Wysięk opłucnowy

Wysięk opłucnowy to nagromadzenie płynu w przestrzeni opłucnej. Wysięki mogą mieć różne przyczyny, dlatego są zazwyczaj klasyfikowane jako przesięki lub wysięki. Są identyfikowane poprzez badanie fizykalne i prześwietlenie klatki piersiowej; torakocenteza, a następnie badanie płynu opłucnowego często może zidentyfikować przyczynę wysięku. Bezobjawowe przesięki nie wymagają leczenia. Natomiast objawowe przesięki i prawie wszystkie wysięki wymagają torakocentezy, drenażu, pleurodezy i/lub pleurektomii.

Zwykle 10 do 20 ml płynu opłucnowego, podobnego w składzie do osocza krwi, ale o niższej zawartości białka (< 1,5 g/dl), jest cienko rozprowadzone między opłucną trzewną i ścienną. Jest to konieczne, aby ułatwić ruchy między płucem a ścianą klatki piersiowej. Płyn dostaje się do jamy opłucnej z naczyń włosowatych opłucnej ściennej i jest usuwany do naczyń limfatycznych opłucnej. Gromadzenie się płynu opłucnowego występuje, gdy dostanie się on do jamy opłucnej w znacznym stopniu lub jest usuwany stamtąd zbyt wolno.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Według kilku badań, wysięk opłucnowy diagnozuje się u ponad 20% pacjentów na oddziale intensywnej terapii. Wysięk opłucnowy rzadko jest samodzielną przyczyną hospitalizacji pacjentów na oddziale intensywnej terapii (poza przypadkami masywnego wysięku opłucnowego z ciężką dusznością); stan ten rozwija się jako powikłanie różnych chorób. Tak więc wysięk opłucnowy odnotowuje się w 40-60% przypadków zapalenia płuc, w 40% zatorowości płucnej i w 50% zastoinowej niewydolności serca. Wysięk opłucnowy stwierdza się również u 7-27% pacjentów zakażonych HIV hospitalizowanych w szpitalu.

Wysięk opłucnowy może być wynikiem kilku mechanizmów, w tym zwiększonej przepuszczalności opłucnej, zwiększonego ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc, zmniejszonego ujemnego ciśnienia wewnątrzopłucnowego, zmniejszonego ciśnienia onkotycznego osocza i niedrożności dróg odpływu limfatycznego.

Zwykle jama opłucnowa zawiera nie więcej niż 30 ml płynu, a całkowita produkcja płynu wynosi około 0,3 ml/kg na dobę. Pojawienie się wysięku opłucnowego wskazuje na obecność poważnej patologii pozapłucnej lub patologii płuc. W normalnych warunkach układ drenażowy jam opłucnowych może poradzić sobie z ponad 20-krotnym wzrostem (około 700 ml) napływu płynu do jamy opłucnowej. Ponieważ diagnostyka różnicowa obejmuje szeroki zakres chorób, lekarz musi zapewnić systematyczne podejście do badania takiego pacjenta, aby ustalić prawidłową diagnozę w możliwie najkrótszym czasie, wykonując minimalną liczbę badań inwazyjnych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Co jest przyczyną wysięku opłucnowego?

Wysięki opłucnowe mają wiele przyczyn i są zazwyczaj klasyfikowane jako przesięki lub wysięki na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Przesięk można zazwyczaj leczyć bez dalszych badań, podczas gdy przyczyna wysięku wymaga wyjaśnienia. Wysięki obustronne zazwyczaj mają podobne cechy.

Przyczyny wysięku opłucnowego

Powody	Uwagi
Niewydolność serca	Obustronne (81%), prawostronne (12%), lewostronne (7%). Niewydolność lewej komory zwiększa ciśnienie śródmiąższowe, co prowadzi do przesiąkania płynu i wysięku opłucnowego.
Marskość wątroby z wodobrzuszem (wodniak opłucnowy wątroby)	Prawostronna (70%); lewostronna (15%); obustronna (15%). Płyn otrzewnowy migruje do jamy opłucnej przez ubytki przepony; występuje u około 5% pacjentów z klinicznie widocznym wodobrzuszem
Nerczyca	Niezbyt częste. Obustronne w >90% przypadków; obniżone wewnątrznaczyniowe ciśnienie onkotyczne powoduje przesięk do jamy opłucnej; związane z obrzękiem lub anasarką w innych obszarach
Wodonercze	Zwykle obustronne, często podpłucne; obniżone wewnątrznaczyniowe ciśnienie onkotyczne w połączeniu z hiperwolemią prowadzi do przesiąkania do jamy opłucnej
Zespół żyły głównej górnej	Mocz rozprzestrzenia się zaotrzewnowo do jamy opłucnej, powodując tzw. urinothorax.
Zapalenie osierdzia zaciskające	Nowotwory złośliwe lub zakrzepowe cewniki centralne blokują przewód limfatyczny wewnątrzpiersiowy
Atelektaza	Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne w żyłach; w niektórych przypadkach z towarzyszącym masywnym obrzękiem; mechanizm podobny do wysięku opłucnowego wątroby
Dializa otrzewnowa	Zwiększa ujemne ciśnienie wewnątrzopłucnowe Mechanizm podobny do płynu opłucnowego w wątrobie; płyn opłucnowy ma właściwości podobne do dializatu
Pancerne płuco	Utworzenie torebki włóknistej powoduje jeszcze większy spadek ciśnienia śródopłucnowego
Zespół nieszczelności naczyń włosowatych	Rzadko występuje w połączeniu z obrzękiem i wysiękiem osierdziowym
Obrzęk śluzowaty	Występuje u około 5% chorych; przesięk, jeśli występuje również wysięk osierdziowy; jednak w przypadku izolowanego wysięku opłucnowego może występować zarówno wysięk, jak i przesięk
Zapalenie płuc (wysięk parapneumoniczny)	Może być niepowikłany, fragmentaryczny i/lub ropny (ropniak opłucnej); w celu postawienia diagnozy różnicowej konieczne jest nakłucie opłucnej
Nowotwory złośliwe	Najczęściej rak płuc, międzybłoniak opłucnej i rak piersi, ale wysięk może wystąpić w przypadku każdego nowotworu przerzutującego do opłucnej; ból w klatce piersiowej, zwykle tępy i stały
Zatorowość płucna	Występuje w około 30% przypadków; prawie zawsze - wysiękowy; krwotoczny - mniej niż 50%; podejrzenie zakrzepicy występuje, gdy duszność jest nieproporcjonalna do objętości wysięku
Zakażenie wirusowe	Wysięk, zwykle niewielki, z naciekiem miąższowym lub bez; przeważają objawy ogólne, a nie objawy płucne
Pomostowanie tętnic wieńcowych	Lewa strona lub więcej po lewej stronie (73%); obustronna, równa objętości (20%); prawa strona lub więcej po prawej stronie (7%). W 10% przypadków ponad 25% objętości klatki piersiowej jest wypełnione w ciągu 30 dni po operacji; wysięki krwotoczne są związane z krwawieniem pooperacyjnym i ustępują; wysięki niekrwotoczne nawracają, ich przyczyna często pozostaje nieznana
Gruźlica	Wysięk, zwykle jednostronny lub po stronie nacieku miąższowego; spowodowany reakcją nadwrażliwości na białko Mycobacterium tuberculosis; patogen jest izolowany metodą hodowlaną w mniej niż 20% przypadków.
Sarkoidoza	Wysięk występuje w 1-2% przypadków; u pacjentów występuje rozległe zajęcie miąższu i często zajęcie przestrzeni poza klatką piersiową; w płynie opłucnowym dominują limfocyty
Mocznica	Wysięk występuje u około 3% pacjentów; ponad 50% pacjentów ma objawy kliniczne, zwykle gorączkę (50%), ból w klatce piersiowej (30%), kaszel (35%) i duszność (20%); rozpoznanie ustala się po wykluczeniu innych możliwych przyczyn
Ropień podprzeponowy	Powoduje współczulny wysięk podpłucny; w płynie opłucnowym dominują neutrofile, ale pH i stężenie glukozy są prawidłowe
Zakażenie wirusem HIV	Istnieje kilka możliwych przyczyn: parapneumoniczne, gruźlicze, mięsak Kaposiego płuc, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci (dawniej P. carinii) i inne zakażenia oportunistyczne
Choroby reumatologiczne	Typowy pacjent to osoba starsza z guzkami reumatoidalnymi i deformującym zapaleniem stawów; należy odróżnić je od wysięku parapneumonicznego
Toczeń rumieniowaty układowy	Może być pierwszym objawem SLE; często występuje w SLE wywołanym lekami; diagnoza opiera się na badaniu serologicznym krwi, ale nie płynu opłucnowego
Efekt uboczny terapii lekowej	Wiele leków może powodować wysięk opłucnowy, najczęściej bromokryptyna, dantrolen, nitrofurantoina, interleukina-2 (stosowana w leczeniu raka nerkowokomórkowego i czerniaka) i metysergid. Występuje również w toczniu polekowym
Zespół hiperstymulacji jajników	Utrudnia indukcję owulacji za pomocą gonadotropiny kosmówkowej (hCG), a czasami klomifenu; wysięk rozwija się 7–14 dni po podaniu hCG; wysięk prawostronny obserwuje się w 52% przypadków, a wysięk obustronny w 27% przypadków
Zapalenie trzustki	Ostra: występuje w około 50% przypadków; obustronna (77%); lewostronna (16%); prawostronna (8%). Jest wynikiem transdiafragmatycznego rozprzestrzeniania się wysięku zapalnego i zapalenia przepony. Przewlekła: spowodowana penetracją zawartości pseudotorbieli trzustki przez przeponę do jamy opłucnej; dominują objawy kliniczne z klatki piersiowej, a nie jamy brzusznej, pacjenci wizualnie sprawiają wrażenie chorych na raka
Pęknięcie przełyku	Stan pacjenta jest wyjątkowo ciężki, stan nagły, przyczyną powikłań i zgonu jest zakażenie śródpiersia i jamy opłucnej
Prosta azbestoza	Występuje po upływie 30 lat od pierwszego narażenia; często bezobjawowy, ma tendencję do narastania i zanikania; należy wykluczyć mezoteliomę
Guzy jajników (choroba Meiga)	Mechanizm jest podobny do wodniaka opłucnej wątroby; nie u wszystkich pacjentów z guzami jajników z wodobrzuszem i wysiękiem opłucnowym można przeprowadzić operację
Zespół żółtych paznokci	Triada wysięku opłucnowego, obrzęku limfatycznego i żółtych paznokci; poszczególne elementy zespołu mogą pojawiać się oddzielnie na przestrzeni kilku dekad; płyn opłucnowy ma stosunkowo wysoką zawartość białka, ale niskie stężenie LDH; wysięk ma tendencję do nawrotów, brak bólu w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym

Transudat powstaje w wyniku połączenia zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego i zmniejszonego ciśnienia onkotycznego w krążeniu płucnym lub systemowym. Najczęstszą przyczyną tego schorzenia jest niewydolność serca, rzadziej jest ono spowodowane marskością wątroby z wodobrzuszem i hipoalbuminemią, zwykle wynikającą z zespołu nerczycowego.

Wysięk jest spowodowany lokalnymi procesami, które zwiększają przepuszczalność naczyń włosowatych, powodując wyciek płynu, białka, komórek i innych składników osocza krwi przez ich ściany. Przyczyn jest wiele, a najczęstszymi są zapalenie płuc, nowotwory złośliwe, zatorowość płucna, infekcje wirusowe i gruźlica. Zespół żółtych paznokci to rzadkie zaburzenie, które powoduje przewlekłe wysiękowe wysięki opłucnowe, obrzęk limfatyczny i zmiany dystroficzne paznokci, w wyniku których stają się żółte; wszystkie objawy są uważane za wynik upośledzenia funkcji drenażu naczyń limfatycznych.

Wysięk chłonny (chylothorax) to mlecznobiały wysięk o wysokiej zawartości trójglicerydów, który powstaje w wyniku uszkodzenia przewodu piersiowego w wyniku urazu lub nowotworu (najczęściej chłoniaka).

Wysięk limfatyczny (cholesterolowy lub pseudochyliczny) przypomina wysięk chyliczny, ale ma niską zawartość trójglicerydów i wysoką zawartość cholesterolu. Wysięki limfatyczne prawdopodobnie rozwijają się z powodu uwalniania cholesterolu z lizowanych czerwonych krwinek i neutrofili w długotrwałych wysiękach, gdy wchłanianie wysięku jest upośledzone z powodu pogrubienia opłucnej.

Krwiak opłucnej to stan, w którym w jamie opłucnej gromadzi się krwawy płyn (hematokryt płynu opłucnowego stanowi ponad 50% hematokrytu krwi obwodowej), będący następstwem urazu lub, rzadziej, koagulopatii lub pęknięcia dużych naczyń krwionośnych (np. aorty lub tętnicy płucnej).

Ropniak opłucnej to obecność ropy w jamie opłucnej. Może być powikłaniem zapalenia płuc, torakotomii, ropnia (płuca, wątroby lub podprzeponowego) i urazu penetrującego. Następnie rozwija się rozprzestrzenianie ropy do tkanek miękkich, co prowadzi do zakażenia ściany klatki piersiowej i zewnętrznego drenażu ogniska ropnego.

Pancerne płuco to płuco zamknięte w włóknistej powłoce (pancerzu) z powodu ropniaka lub guza. Ponieważ płuco nie może się rozszerzyć, ciśnienie w jamie opłucnej jest dalej obniżane, co zwiększa przesiąkanie płynu z ściennych naczyń włosowatych opłucnej. Charakterystyka płynu znajduje się na granicy między przesiąkiem a wysiękiem, w tym parametry biochemiczne - w granicach 15% wartości diagnostycznych kryteriów Lighta.
Wysięki jatrogenne mogą być spowodowane migracją lub przemieszczeniem cewnika żywieniowego lub centralnego, co prowadzi do przedostania się pokarmu lub roztworów dożylnych do jamy opłucnej.

Wysięki bez oczywistej przyczyny (idiopatyczne) są często spowodowane cichymi zatorami płucnymi, gruźlicą lub nowotworami złośliwymi. Etiologia nie jest ustalona w około 15% przypadków, nawet po dokładnym zbadaniu; wiele z tych wysięków uważa się za spowodowane infekcjami wirusowymi.

Objawy wysięku opłucnowego

Niektóre wysięki opłucnowe są bezobjawowe i są wykrywane przypadkowo podczas badania fizykalnego lub prześwietlenia klatki piersiowej. Wiele z nich powoduje duszność i/lub ból opłucnowy w klatce piersiowej. Ból opłucnowy, nieokreślony dyskomfort lub ostry ból w klatce piersiowej, który nasila się podczas wdechu, sugeruje zapalenie opłucnej ściennej. Ból jest zwykle odczuwany w obszarze zapalenia, ale tylne i obwodowe części opłucnej przepony są unerwione przez więcej niż sześć dolnych nerwów międzyżebrowych, a podrażnienie w tych obszarach może powodować ból w dolnej części klatki piersiowej lub brzucha, czasami imitując chorobę brzucha. Podrażnienie środkowej części opłucnej przepony, unerwionej przez nerwy przeponowe, powoduje ból promieniujący do szyi i ramion.

Badanie fizykalne ujawnia brak drżenia głosowego, stłumienie opukiwania i zmniejszenie szmerów oddechowych po stronie wysięku. Te wyniki mogą również wynikać z pogrubienia opłucnej. Przy dużym wysięku oddechy są zwykle szybkie i płytkie. Tarcie opłucnowe, choć rzadkie, jest klasycznym objawem fizycznym. Jego nasilenie może się wahać od niewielkiej liczby przerywanych trzasków do intensywnego, rozległego, ostrego tarcia, skrzypienia lub dźwięku marszczenia się skóry, który zbiega się z oddychaniem i jest słyszalny podczas wdechu i wydechu. Tarcie słyszalne w okolicy przedsercowej (tarcie opłucno-osierdziowe) może zmieniać się wraz ze skurczami serca i może być mylone z tarciem osierdziowym. To ostatnie jest najlepiej słyszalne przy lewej krawędzi mostka w trzeciej i czwartej przestrzeni międzyżebrowej jako charakterystyczny dwufazowy dźwięk synchroniczny z biciem serca i w dużej mierze niezależny od oddychania. Czułość i swoistość badania fizykalnego w wykrywaniu wysięku są niskie.

Wysięk parapneumoniczny i ropniak opłucnej

Około 55% wszystkich przypadków zapalenia płuc wymagających hospitalizacji pacjentów towarzyszy powstawaniu wysięku w jamie opłucnej. Nasilenie wysięku parapneumonicznego w jamie opłucnej jest bardzo zróżnicowane - od niepowikłanego wysięku do rozwoju ropniaka opłucnej. Niektóre postacie wysięku parapneumonicznego nie wymagają specjalnej terapii, poza przepisaniem leków przeciwbakteryjnych, natomiast w powikłanym zapaleniu opłucnej często wykonuje się interwencję chirurgiczną. Konwencjonalnie w procesie powstawania wysięku parapneumonicznego wyróżnia się trzy stadia: niepowikłany wysięk parapneumoniczny, powikłany wysięk parapneumoniczny, ropniak opłucnej.

Niepowikłany wysięk parapneumoniczny to jałowy wysięk o charakterze neutrofilowym (liczba neutrofili zwykle przekracza 10x103 ^komórek /ml), który nie wymaga specjalnych procedur ani leczenia i ustępuje wraz z ustępowaniem zapalenia płuc.

Rozwój skomplikowanego wysięku parapneumonicznego (również wysięku neutrofilowego) wiąże się z wnikaniem czynników zakaźnych do jamy opłucnej. Bakterie powodują reorganizację metabolizmu glukozy na szlak beztlenowy, co skutkuje spadkiem stężenia glukozy i rozwojem kwasicy płynu opłucnowego, a w wyniku lizy leukocytów określa się wzrost aktywności LDH wysięku. Bakterie są usuwane z jamy opłucnej dość szybko, pacjentom przepisuje się leczenie przeciwbakteryjne, dlatego skomplikowany wysięk parapneumoniczny jest zwykle jałowy. Uporczywy stan zapalny powoduje odkładanie się włóknika na trzewnej i ściennej warstwie opłucnej i prowadzi do rozwoju zrostów i otoczki wysięku.

Ropniak opłucnej jest definiowany jako obecność ropy w jamie opłucnej. Ten etap wysięku parapneumonicznego charakteryzuje się dużą liczbą bakterii (wykrywaną przez barwienie metodą Grama) i leukocytów (ponad 25x103 ^/ ml, ich obecność determinuje makroskopowy obraz wysięku ropnego). Gdy tworzy się wysięk ropny, na płatach opłucnej prawie zawsze tworzą się skrzepy włóknikowe i błony, a także dochodzi do otoczki wysięku, ponadto w późniejszych stadiach (2-3 tygodnie) obserwuje się migrację fibroblastów do złogów włóknika, co prowadzi do organizacji jamy opłucnej. Gdy rozwija się ropniak, obowiązkowy jest drenaż jamy opłucnej i często chirurgiczne odkorowanie opłucnej.

Występowanie powikłanych wysięków opłucnowych i ropniaków opłucnowych jest najczęściej spowodowane obecnością takich chorób tła jak cukrzyca, alkoholizm, POChP, rozstrzenie oskrzeli, reumatoidalne zapalenie stawów. U mężczyzn te formy zapalenia opłucnej diagnozuje się około dwa razy częściej.

Mikrobiologia wysięków parapneumonicznych odzwierciedla spektrum czynników sprawczych zapalenia płuc. Jak wykazały badania, w ostatnich latach zaszły istotne zmiany we właściwościach drobnoustrojów wywołujących zapalenie opłucnej parapneumonicznej (fakt ten wiąże się ze stosowaniem leków przeciwdrobnoustrojowych w leczeniu zapalenia płuc). Obecnie za główną przyczynę powikłanych wysięków parapneumonicznych uważa się przenikanie bakterii tlenowych Gram-dodatnich (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus) i Gram-ujemnych (Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Klebsiella spp., Pseudomonas spp.) do jamy opłucnej. Mikroorganizmy beztlenowe (zwykle wspólnie z bakteriami tlenowymi) odpowiadają za powstawanie 36-76% wszystkich ropniaków opłucnowych, jednak około 15% wysięków parapneumonicznych występuje wyłącznie w wyniku zakażeń beztlenowych. Prevotella spp., Fusobacterium nucleatum, Streptococcus intermedius, Bacteroides spp. to mikroorganizmy beztlenowe, które najczęściej powodują powstawanie powikłanych wysięków parapneumonicznych.

Wysięk opłucnowy w zatorowości płucnej

Niewielki wysięk opłucnowy występuje u 40% pacjentów przyjętych do szpitala z zatorowością płucną. 80% wysięków to wysięki, 20% to przesięki, a z reguły płyn opłucnowy zawiera krew (w 80% przypadków). Jeśli w płynie opłucnowym wykryto dużą liczbę czerwonych krwinek (ponad 100 000 komórek/mm3 ⁾, należy wykluczyć nowotwór złośliwy, zawał płuca lub uraz. Mniejsza liczba czerwonych krwinek nie ma wartości diagnostycznej. Wysięki spowodowane zatorowością płucną nie mają specyficznych cech. Dlatego rozpoznanie ustala się na podstawie danych klinicznych, które pozwalają podejrzewać zatorowość płucną z dużym prawdopodobieństwem.

Zapalenie opłucnej gruźlicze

Prątki kwasooporne są wykrywane w rozmazach tylko u 10-20% pacjentów z gruźliczym zapaleniem opłucnej, a hodowla płynu opłucnowego pozwala na identyfikację Mycobacterium tuberculosis tylko w 25-50% przypadków. Badanie histologiczne i hodowla biopsji opłucnej poprawiają diagnostykę gruźlicy nawet o 90%. W gruźlicy, w przeciwieństwie do wysięków o innej etiologii, w płynie opłucnowym występuje wzrost aktywności deaminazy adenozyny. Jednak wzrost tego wskaźnika odnotowuje się również w ropniaku opłucnej, reumatoidalnym zapaleniu opłucnej i chorobach nowotworowych, co prowadzi do zmniejszenia wartości diagnostycznej analizy deaminazy adenozyny w krajach o niskiej zapadalności na gruźlicę. Wzrost aktywności deaminazy adenozyny nie występuje u pacjentów zakażonych wirusem HIV cierpiących na gruźlicę.

Wysięk opłucnowy w zakażeniu HIV

Wysięk opłucnowy rozpoznaje się u 7-27% pacjentów zakażonych HIV hospitalizowanych w szpitalu. Mięsak Kaposiego, wysięk parapneumoniczny i gruźlica są głównymi przyczynami uszkodzenia opłucnej u takich pacjentów. Badanie prospektywne objęło 58 osób cierpiących na zakażenie HIV. Wszyscy badani mieli radiograficzne objawy wysięku opłucnowego. Jak wykazało badanie, przyczyną wysięku opłucnowego u jednej trzeciej pacjentów był mięsak Kaposiego, u 28% pacjentów - wysięk parapneumoniczny, a gruźlica i zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis jiroveci - odpowiednio u 14% i 10%. Chłoniaka rozpoznano u 7% pacjentów biorących udział w badaniu.

Chłonkotok i rzekomotok

Prawdziwy wysięk chyloidowy występuje, gdy przewód piersiowy lub jego odgałęzienia pękają, umożliwiając limfie przedostanie się do jamy opłucnej. W około 50% takich przypadków pacjenci mają nowotwory złośliwe (głównie chłoniaki). Obecność urazu (zwłaszcza podczas interwencji chirurgicznych) również powoduje powstawanie prawdziwego wysięku chyloidowego (25% przypadków). Czasami stan ten jest spowodowany chorobami takimi jak gruźlica, sarkoidoza lub amyloidoza.

Chylothorax należy odróżnić od pseudochylothorax, czyli „cholesterolowego zapalenia opłucnej”, które powstaje w wyniku gromadzenia się kryształów cholesterolu w długotrwałym wysięku opłucnowym. W tym przypadku z reguły wykrywa się znaczne pogrubienie opłucnej i jej włóknienie. Za główne przyczyny pseudochylothorax uważa się gruźlicę i reumatoidalne zapalenie stawów. Rozpoznanie chylothorax i pseudochylothorax ustala się na podstawie analizy zawartości lipidów w płynie opłucnowym.

W rzadkich przypadkach obserwuje się mleczny wysięk podobny do chylothoraxu z ropniakiem opłucnej. Stany te rozróżnia się przez wirowanie. Po nim, w przypadku ropniaka opłucnej, tworzy się przezroczysty supernatant, a masa komórkowa osiada. Płyn chłonny zachowuje mleczny wygląd po wirowaniu.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostyka wysięku opłucnowego

Badania diagnostyczne zleca się w celu udokumentowania obecności płynu opłucnowego i ustalenia jego przyczyny.

Pierwszym badaniem wykonywanym w celu potwierdzenia obecności płynu opłucnowego jest prześwietlenie klatki piersiowej. Jeśli podejrzewa się wysięk opłucnowy, należy wykonać boczne prześwietlenie klatki piersiowej u pacjenta w pozycji wyprostowanej. W tym przypadku 75 ml płynu jest zlokalizowane w tylnym kącie przeponowo-żebrowym. Duże wysięki opłucnowe są widoczne jako zacienienia w części klatki piersiowej; wysięki większe niż 4 l mogą powodować całkowite zacienienie, a nawet przemieszczenie śródpiersia.

Miejscowe (otoczone) wysięki to nagromadzenia płynu zlokalizowane między zrostami opłucnowymi lub w obrębie szczeliny międzypłatowej. Jeśli charakter zmętnienia jest niejasny, a także czy podejrzewany wysięk jest otoczony czy wolny, należy wykonać boczne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografię komputerową klatki piersiowej lub USG klatki piersiowej. Badania te są bardziej czułe niż zdjęcia rentgenowskie w pozycji stojącej i mogą wykryć objętości płynu mniejsze niż 10 ml. Otoczony płyn, zwłaszcza w poziomej lub skośnej szczelinie międzypłatowej, może być mylony z litą masą płucną (fałszywy guz). Masa ta może zmieniać kształt i rozmiar wraz ze zmianami pozycji pacjenta i ilości wysięku opłucnowego.

Tomografia komputerowa nie jest badaniem rutynowym, jednak jest przydatna do oceny sąsiadującego miąższu płucnego pod kątem nacieków lub guzów, gdy płuco jest przesłonięte wysiękiem, a także w diagnostyce różnicowej zbiorników płynu otoczonych przez zmiany lite.

Torakocenteza powinna być wykonywana u prawie wszystkich pacjentów z nowym, niewyjaśnionym wysiękiem opłucnowym o grubości większej niż 10 mm na bocznym zdjęciu rentgenowskim lub w badaniu USG. Pomimo powszechnej praktyki, prześwietlenie klatki piersiowej nie powinno być powtarzane po tym zabiegu, chyba że u pacjenta wystąpią objawy sugerujące odmę opłucnową (duszność lub ból w klatce piersiowej) lub powietrze mogło dostać się do przestrzeni opłucnowej podczas zabiegu. Torakocenteza i późniejsze badanie wysięku opłucnowego są również często zbędne w przypadku przewlekłych wysięków opłucnowych o znanej przyczynie i bezobjawowych.

Badanie ultrasonograficzne jest przydatne do lokalizacji płynu opłucnowego przed nakłuciem, gdy ślepa torakocenteza okazała się nieskuteczna.

Badanie płynu opłucnowego wykonuje się w celu zdiagnozowania przyczyny wysięku opłucnowego. Rozpoczyna się ono od oględzin, które różnicują wysięki krwotoczne i mleczanowe (lub podobne do mleczanowych) od innych wysięków; może również zidentyfikować wysięki ropne sugerujące ropniak opłucnej i lepki płyn charakterystyczny dla niektórych mezoteliomów. We wszystkich przypadkach wykonuje się całkowite białko, dehydrogenazę mleczanową, liczbę i skład komórek, mikroskopię po barwieniu metodą Grama oraz hodowlę tlenową i beztlenową. Inne testy (stężenieglukozy, cytologia, markery płynowe gruźlicy (deaminaza adenozyny lub interferon gamma), amylaza, mykobakterie oraz mikroskopia po barwieniu i hodowli grzybów) są stosowane w odpowiednich sytuacjach klinicznych.

Chemia płynów może odróżnić przesięki od wysięków; istnieje wiele kryteriów, z których żadne nie jest uniwersalne. Podczas stosowania kryteriów Lighta krew należy pobrać jak najbliżej czasu torakocentezy, aby określić stężenie LDH w surowicy i całkowite stężenie białka w celu porównania z wartościami płynu opłucnowego. Kryteria Lighta prawidłowo identyfikują prawie wszystkie wysięki, ale błędnie identyfikują około 20% przesięków jako wysięki. Jeśli podejrzewa się przesięk (np. w niewydolności serca lub marskości wątroby) i żaden parametr biochemiczny nie przekracza o więcej niż 15% wartości granicznej kryteriów Lighta, bada się różnicę w stężeniu całkowitego białka w surowicy i płynie opłucnowym. Jeśli różnica wynosi więcej niż 3,1 g/dl, prawdopodobny jest przesięk.

Jeśli po analizie płynu opłucnowego diagnoza pozostaje niejasna, wykonuje się spiralną tomografię komputerową w celu wykrycia zatorów płucnych, nacieków płucnych lub zmian śródpiersia. Wykrycie zatoru płucnego wskazuje na konieczność długotrwałej terapii przeciwzakrzepowej; nacieki miąższowe wymagają bronchoskopii; zmiany masy śródpiersia wymagają biopsji aspiracyjnej przezklatkowej lub mediastinoskopii. Jednak spiralna tomografia komputerowa wymaga wstrzymania oddechu na dłużej niż 24 sekundy, co nie jest możliwe u wszystkich pacjentów. Jeśli spiralna tomografia komputerowa nie jest informacyjna, najlepszą opcją dalszego badania jest obserwacja, chyba że pacjent ma historię nowotworu złośliwego, utratę wagi, uporczywą gorączkę lub inne zmiany, które budzą podejrzenie nowotworu złośliwego lub gruźlicy; w tej ostatniej sytuacji można wykonać torakoskopię. Można wykonać biopsję punkcyjną opłucnej, jeśli torakoskopia jest niemożliwa. Jeśli torakoskopia jest nieinformacyjna, w niektórych przypadkach należy wykonać torakotomię. U większości pacjentów z wysiękowym wysiękiem należy wykonać także próbę tuberkulinową z kontrolą.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Jak leczy się wysięk opłucnowy?

Leczy się podstawowe zaburzenie; sam wysięk nie wymaga leczenia, jeśli jest bezobjawowy, ponieważ wiele z nich ustępuje samoistnie, zwłaszcza te wynikające z niepowikłanego zapalenia płuc, zatorowości płucnej i zabiegu chirurgicznego. Ból opłucnowy zwykle łagodzą doustne środki przeciwbólowe, chociaż czasami wymagany jest krótki cykl doustnych opioidów.

Nakłucie opłucnej z ewakuacją wysięku jest wystarczającym leczeniem w przypadku wielu objawowych wysięków i może być powtórzone, jeśli płyn ponownie się gromadzi. Usunięcie więcej niż 1,5 l płynu opłucnowego na raz jest niedopuszczalne, ponieważ może to prowadzić do obrzęku płuc z powodu szybkiego rozszerzenia się pęcherzyków płucnych wcześniej ściśniętych przez płyn.

Przewlekłe, nawracające wysięki, które są objawowe, można leczyć okresową torakocentezą lub stałym drenażem opłucnej. Wysięki spowodowane zapaleniem płuc i nowotworem złośliwym mogą wymagać dodatkowego, specyficznego leczenia.

Leczenie farmakologiczne

Przesięki zazwyczaj nie wymagają mechanicznego usuwania płynu z jamy opłucnej, z wyjątkiem przypadków masywnych wysięków opłucnowych powodujących ciężką duszność. Zasadniczo za główną metodę leczenia przesięków uważa się leczenie choroby podstawowej, na przykład poprawę kurczliwości mięśnia sercowego i korektę metabolizmu płynów w zastoinowej niewydolności serca. Podawanie leków moczopędnych i roztworu albuminy ma dość dobry efekt w leczeniu pacjentów z przesiękami na tle hipoproteinemii. Korektę ciężkiej hipoproteinemii należy przeprowadzać stopniowo, aby zapobiec szybkiemu wzrostowi objętości płynu wewnątrznaczyniowego. Lepiej jest wykonywać długotrwałe wlewy furosemidu (jednocześnie korygując utratę potasu i magnezu), niż podawać go w bolusie. W ciężkich stanach hipoproteinemicznych zaleca się spironolakton. Postępowanie z pacjentami z wysiękiem opłucnowym parapneumonicznym i ropniakiem opłucnej stanowi szczególny problem.

Leczenie wysięku opłucnowego parapneumonicznego zależy przede wszystkim od jego stadium i ryzyka niekorzystnego wyniku. W 2000 roku na spotkaniu American College of Chest Physicians zaproponowano klasyfikację ABC wysięków opłucnowych parapneumonicznych, opracowaną z uwzględnieniem anatomicznych cech wysięku opłucnowego (A), bakteriologii płynu opłucnowego (B) i danych analizy biochemicznej płynu opłucnowego (C). Na podstawie tej klasyfikacji w grupie wysięku parapneumonicznego wyróżnia się cztery kategorie prognostyczne, określające wskazania do zainstalowania drenażu (koniecznego dla pacjentów w kategorii ryzyka III i IV).

W przypadku niepowikłanego wysięku opłucnowego parapneumonicznego pacjent jest monitorowany i przepisuje się terapię przeciwdrobnoustrojową. W leczeniu pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc zaleca się cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji lub penicyliny chronione inhibitorem.

W przypadku podejrzenia skażenia florą beztlenową przepisuje się terapię skojarzoną metronidazolem lub klindamycyną, penicylinami chronionymi inhibitorem lub karbapenemami. Antybiotyki, które dobrze przenikają do jamy opłucnej, obejmują penicyliny, metronidazol, ceftriakson, klindamycynę, wankomycynę. Aminoglikozydy praktycznie nie przenikają do jamy opłucnej. Obecnie nie ma dowodów na skuteczność bezpośredniego wkraplania leków przeciwbakteryjnych do jamy opłucnej.

Schematy leczenia przeciwbakteryjnego stosowane w początkowej terapii wysięków opłucnowych z ujemnymi wynikami posiewów płynu opłucnowego

Zakażenie pozaszpitalne	Cefuroksym w dawce 1,5 g (3 razy dziennie dożylnie) w skojarzeniu z 400 mg metronidazolu (3 razy dziennie doustnie) lub z 500 mg metronidazolu (3 razy dziennie dożylnie)	Amoksycylina/klawulanian 825/125 mg (3 razy dziennie)
	Amoksycylina/klawulanian 1,2 g (3 razy dziennie dożylnie) w połączeniu z 400 mg cyprofloksacyny (2 razy dziennie dożylnie)	Amoksycylina 1 g (3 razy dziennie) w połączeniu z 400 mg metronidazolu (3 razy dziennie)
	Meropenem w dawce 1 g (3 razy dziennie dożylnie) w skojarzeniu z 400 mg metronidazolu (3 razy dziennie doustnie) lub z 500 mg metronidazolu (3 razy dziennie dożylnie)	Klindamycyna w dawce 300 mg (4 razy dziennie)
Zakażenie szpitalne	Piperacylina/tazobaktam 4,5 g (3 razy dziennie dożylnie)	Oni tego nie używają
	Ceftazydym w dawce 2 g (3 razy dziennie dożylnie)
	Meropenem w dawce 1 g (3 razy dziennie dożylnie) bywa niekiedy łączony z metronidazolem w dawce 400 mg (3 razy dziennie doustnie) lub z metronidazolem w dawce 500 mg (3 razy dziennie dożylnie)

W przypadku powikłanego wysięku opłucnowego zakłada się drenaż lub wykonuje się torakocentezę (w postaci powtarzanych nakłuć). W przypadku ropniaka opłucnej drenaż jamy opłucnej jest uważany za metodę z wyboru. Drenaż jest zwykle zakładany pod kontrolą badania rentgenowskiego, USG lub TK. W przypadku obecności kilku zamkniętych jam stosuje się kilka drenów. Preferowane jest stosowanie drenów o dużej średnicy (24-36 P), zwłaszcza jeśli w jamie opłucnej występuje lepki wysięk. Zazwyczaj podczas manipulacji ustawia się ciśnienie ujemne (10-20 cm H2O). Przy prawidłowym ustawieniu drenażu następuje szybka ewakuacja płynu i wyprostowanie płuca. Gdy wydzielina opłucnowa zmniejszy się (do 50 ml na dobę), dren jest usuwany.

W przypadku obecności zrostów w jamie opłucnej lub wykrycia jam otoczonych torebką, odpowiedni drenaż jamy opłucnej można uzyskać poprzez wprowadzenie do niej leków fibrynolitycznych, które rozpuszczają skrzepy fibrynowe i błony. Najczęściej stosuje się streptokinazę (w dawce 250 000 jednostek) lub urokinazę (w dawce 100 000 jednostek); leki wprowadza się do 100 ml roztworu fizjologicznego, a drenaż blokuje się na 2-4 godziny, po czym usuwa się płyn opłucnowy. W zależności od odpowiedzi klinicznej wlewki fibrynolityczne powtarza się przez 3-14 dni. Doopłucnowe podanie leków fibrynolitycznych nie powoduje systemowej fibrynolizy. Skuteczność leków fibrynolitycznych w leczeniu otoczonych torebką wysięków opłucnowych wynosi 70-90%.

Przeciwwskazania do stosowania leków fibrynolitycznych

• Przeciwwskazania bezwzględne
  • Poprzednie reakcje alergiczne
  • Obecność przetoki oskrzelowo-opłucnowej
  • Uraz lub operacja (w ciągu ostatnich dwóch dni)
• Przeciwwskazania względne
  • Duże operacje przeprowadzone w ciągu ostatnich dwóch tygodni
  • Historia udaru krwotocznego
  • Uraz głowy lub operacja (w ciągu ostatnich dwóch tygodni)
  • Zaburzenia układu krzepnięcia
  • Poprzednia tromboliza streptokinazą (przeciwwskazanie tylko do streptokinazy)
  • Istniejące wcześniej zakażenia paciorkowcowe (przeciwwskazane wyłącznie dla streptokinazy)

Torakoskopia jest alternatywną fibrynolityczną metodą leczenia wysięków opłucnowych. Skuteczność torakoskopii w drenażu ropniaka opłucnej sięga 90%. Jeśli drenaż jamy opłucnej, terapia fibrynolityczna i torakoskopia nie przynoszą efektu, stosuje się drenaż chirurgiczny - otwartą torakotomię i dekortykację płuca.

Leczenie chirurgiczne

Metody chirurgiczne cechują się wysoką skutecznością (nawet 95%), jednak ich stosowanie wiąże się z pewnym ryzykiem operacyjnym.

Wysięk parapneumoniczny

W przypadku niekorzystnych czynników prognostycznych (pH < 7,20; stężenie glukozy < 60 mg/dl; zawartość dehydrogenazy mleczanowej > 1000 IU/l; wykrycie mikroorganizmów w mikroskopii po barwieniu metodą Grama lub przez hodowlę na podłożu odżywczym; ropniak opłucnej) konieczne jest całkowite usunięcie płynu poprzez drenaż opłucnej lub nakłucie. Jeśli całkowity drenaż jest niemożliwy, podaje się śródopłucnowe środki fibrynolityczne (np. urokinazę w dawce 100 000 U na 100 ml soli fizjologicznej). Jeśli to leczenie jest nieskuteczne, wykonuje się torakoskopię w celu zniszczenia zrostów i zapewnienia drenażu zmiany. Jeśli jest to nieskuteczne, wykonuje się torakotomię i dekortykację płuca (z usunięciem zrostów, skrzepów lub włóknistej torebki otaczającej płuco).

Wysięk opłucnowy w nowotworach złośliwych

Jeżeli duszność spowodowana wysiękiem opłucnowym złośliwym ustępuje po torakocentezie, ale nadal gromadzi się płyn, zakłada się stały drenaż opłucnej lub wykonuje pleurodezę; wysięki bezobjawowe i wysięki oporne na torakocentezę nie wymagają dodatkowego leczenia.

Stały drenaż jest preferowanym leczeniem dla pacjentów ambulatoryjnych, ponieważ można go wykonać ambulatoryjnie, a płyn opłucnowy jest ewakuowany bezpośrednio do butelek próżniowych. Przetoczenie płynu opłucnowego do jamy otrzewnowej (przetoka opłucnowo-otrzewnowa) jest stosowane u pacjentów z wysiękami złośliwymi, gdy pleurodeza nie powiedzie się lub gdy rozwinie się płuco skorupowe.

Pleurodeza jest wykonywana poprzez wprowadzenie środka obliterującego do jamy opłucnej w celu wywołania zrostu opłucnej trzewnej i ściennej oraz obliteracji jamy opłucnej. Najbardziej skutecznymi i powszechnie stosowanymi środkami obliterującymi są talk, doksycyklina i bleomycyna, podawane przez dren klatki piersiowej lub podczas torakoskopii. Pleurodeza jest przeciwwskazana w przypadkach przesunięcia śródpiersia w kierunku wysięku i braku ponownego rozszerzenia płuca po umieszczeniu drenażu klatki piersiowej.

Jakie są rokowania w przypadku wysięku opłucnowego?

Rokowanie w przypadku wysięku opłucnowego zależy głównie od jego charakteru. Można jednak założyć, że powstanie wysięku opłucnowego pogarsza rokowanie choroby podstawowej. Wysięk opłucnowy jest jednym z niezależnych czynników prognostycznych pozaszpitalnego zapalenia płuc, który jest częścią niektórych wskaźników prognostycznych. Jak wykazały badania, wysięk opłucnowy jest niekorzystnym objawem prognostycznym, szczególnie u pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez Legionellę i u pacjentów zakażonych wirusem HIV.