Zakażenie HIV u kobiet w ciąży

Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) to infekcja antroponotyczna charakteryzująca się postępującym uszkodzeniem układu odpornościowego, prowadząca do rozwoju zespołu nabytego niedoboru odporności (AIDS) i śmierci z powodu chorób wtórnych. Patogen należy do rodziny retrowirusów (Retroviridae), podrodziny powolnych wirusów (Lentivirus).

Epidemiologia

Zakażenie wirusem HIV wśród kobiet w ciąży stało się globalnym problemem zdrowia publicznego, który ma poważne konsekwencje zdrowotne, ekonomiczne i społeczne. W 2019 r. szacunkowo 19,2 mln kobiet żyło z wirusem HIV, co stanowiło 52% wszystkich dorosłych żyjących z zakażeniem. Zakażenie wirusem HIV w czasie ciąży stało się główną przyczyną śmierci kobiet w wieku rozrodczym. [ 1 ] Chociaż sama ciąża w niewielkim stopniu przyczynia się do postępu zakażenia wirusem HIV u kobiet bezobjawowych lub z wczesnym zakażeniem,4 stwarza ona znaczne ryzyko dla niemowląt, rodzin i pracowników służby zdrowia. [ 2 ]

W przypadku braku terapii antyretrowirusowej (ART) lub profilaktyki ryzyko przeniesienia wirusa HIV z matki na dziecko wynosi około 15–20% w Europie, 15–30% w Stanach Zjednoczonych (US) i 25–35% w Afryce ( MTCT Working Group, 1995, Volmink i in., 2007 ). Chociaż wskaźniki przenoszenia poprawiły się wraz z wprowadzeniem terapii antyretrowirusowej w celu zapobiegania przeniesieniu wirusa z matki na dziecko (PMTCT), tylko mniejszość kobiet otrzymuje PMTCT (WHO, 2008).

Patogeneza

Do zakażenia wirusem HIV może dojść w następujący sposób:

• seksualny (podczas kontaktów heteroseksualnych i homoseksualnych);
• wstrzyknięcie (podawanie leków przy użyciu wspólnych igieł i strzykawek);
• instrumentalne (dotyczy stosowania niesterylnych narzędzi medycznych: endoskopów, narzędzi chirurgicznych, luster ginekologicznych, wierteł stomatologicznych, a także rękawiczek itp.);
• hemotransfuzja (przetaczanie krwi zakażonego dawcy lub jej składników);
• transplantacja (w przypadku transplantacji narządów od dawcy, sztuczne zapłodnienie nasieniem od dawcy, który znajduje się w okresie „okienka” seronegatywnego);
• zawodowe (zakażenie pracowników służby zdrowia poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe w wyniku kontaktu z zakażoną krwią lub innymi wydzielinami osób zakażonych wirusem HIV);
• okołoporodowe (pionowe - przeniesienie zakażenia z matki na dziecko w czasie ciąży i porodu, poziome - w czasie karmienia piersią, a także przeniesienie wirusa HIV z zakażonego dziecka na zdrową kobietę karmiącą je piersią).

Główne drogi rozprzestrzeniania się zakażeń na świecie to droga płciowa, iniekcje i droga okołoporodowa.

Do przeniesienia wirusa z zakażonej matki na dziecko może dojść:

• prenatalne (przezłożyskowe, przez błony owodniowe i płyn owodniowy, w trakcie diagnostycznych zabiegów inwazyjnych);
• śródporodowo (podczas porodu);
• po urodzeniu (w czasie karmienia piersią).

Wewnątrzmaciczne zakażenie HIV może wystąpić na każdym etapie ciąży: HIV został wyizolowany z tkanek poronień w 10-15 tygodniu ciąży, płynu owodniowego w pierwszym i drugim trymestrze ciąży oraz z tkanki łożyska po porodzie donoszonym. Dowody wewnątrzmacicznego przeniesienia (począwszy od 8. tygodnia ciąży) mogą obejmować wykrycie HIV-1 i antygenów wirusowych (p24) w próbkach płodowych i tkance łożyska; wyizolowanie wirusa u niektórych zakażonych niemowląt przy urodzeniu, co sugeruje jego przeniesienie przed urodzeniem; fakt, że choroba rozwija się bardzo wcześnie u niektórych zakażonych noworodków, co sugeruje, że nabyły zakażenie w macicy. Gdy zarodek zostanie zakażony w pierwszym trymestrze, ciąża najczęściej kończy się samoistnie, a gdy zakażenie nastąpi w późniejszym etapie, jest przedłużona. Wewnątrzmaciczne zakażenie występuje głównie w późnych stadiach ciąży, na krótko przed porodem.

Jednakże najczęstszym momentem transmisji HIV jest poród. Wniosek ten opiera się na braku zespołu dysmorfii związanej z HIV i objawach zakażenia HIV przy urodzeniu, a także na obserwacji, że 50% dzieci, u których nie zdiagnozowano HIV w pierwszym tygodniu życia, jest faktycznie zakażonych, gdy zostaną zbadane później. Karmienie piersią odpowiada za około 20% wszystkich przypadków zakażenia u dzieci.

Co roku na świecie około 600–800 tysięcy noworodków zostaje zarażonych przez chore matki; całkowita liczba dzieci zakażonych wirusem HIV/AIDS przekroczyła 3 miliony; około 500 tysięcy dzieci umiera z powodu wirusa HIV/AIDS każdego roku.

Współczynnik okołoporodowego przenoszenia wirusa HIV jest różny:

• od 24 do 40% w krajach rozwijających się, w których występuje karmienie piersią i nie stosuje się innych środków zapobiegawczych;
• od 2 do 10% w krajach rozwiniętych przy wdrażaniu szeregu środków zapobiegawczych.

Powodem, dla którego nie zawsze dochodzi do pionowego przenoszenia zakażenia HIV, jest złożoność i różnorodność czynników, które przyczyniają się do przenoszenia wirusa z matki na dziecko. Są to różne stany patologiczne matki i płodu, zaburzenie funkcji ochronnej łożyska oraz osobliwości przebiegu porodu.

Oczywiście, ogólny stan zdrowia matki jest ważny. Negatywny wpływ ma nadużywanie narkotyków i alkoholu, rozwiązły seks w czasie ciąży i złe odżywianie. Ryzyko zakażenia okołoporodowego wzrasta w ostrej fazie zakażenia HIV i postępu choroby, gdy obserwuje się wysoki poziom wiremii - ponad 10 000 kopii w 1 μl. Wykazano, że ponad połowa kobiet przenosiła zakażenie przy mianie wirusa powyżej 50 000 kopii w 1 μl. Ryzyko wzrasta wraz ze spadkiem liczby limfocytów CD4 do mniej niż 500 w 1 μl krwi, a także w przypadku występowania patologii pozagenitalnej u matki (choroby nerek, choroby układu krążenia, cukrzyca) i chorób przenoszonych drogą płciową.

Genotyp i fenotyp wirusa mają pewne znaczenie. Ustanowiono szereg podtypów HIV-1 o różnych strefach zasięgu geograficznego. W przypadku zakażenia HIV-2 częstość transmisji pionowej jest znacznie niższa.

Ogromne znaczenie ma stan łożyska, jego integralność, obecność uszkodzeń komórek i wrażliwość komórek na wirusa. Udowodniono korelację między wzrostem częstości transmisji HIV a występowaniem zapalenia błon płodowych, niewydolności łożyska, a także w przypadku przedwczesnego odklejenia się łożyska i krwawienia.

Należy wziąć pod uwagę wiek ciążowy płodu w chwili urodzenia: zakażenie wcześniaków jest wyższe. Zakażenie wirusem HIV może być przyczyną porodu przedwczesnego w przypadku zakażenia przedporodowego. Podczas porodu wcześniak jest również narażony na większe ryzyko ze względu na niedojrzałość układu odpornościowego. Dodatkowym czynnikiem ryzyka jest naruszenie integralności skóry i błon śluzowych noworodka.

Nieprawidłowości porodu, czas trwania porodu dłuższy niż 12 godzin, okres bezwodny dłuższy niż 4 godziny, duża liczba badań pochwy, stosowanie amniotomii, nacięcia krocza, perineotomii, stosowanie kleszczy położniczych, monitorowanie za pomocą metod inwazyjnych w czasie porodu zwiększają prawdopodobieństwo przeniesienia wirusa.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Formularze

Klasyfikacja zakażeń wirusem HIV

Według klasyfikacji VI Pokrowskiego (opracowanej w 1989 r., zmodyfikowanej w 2001 r.) wyróżnia się następujące stadia zakażenia wirusem HIV:

1. Faza inkubacji to okres od momentu zakażenia do momentu wystąpienia objawów ostrej infekcji i/lub wytworzenia przeciwciał.
2. Wczesny etap zakażenia HIV jest główną reakcją organizmu na wprowadzenie patogenu w postaci objawów klinicznych i/lub produkcji przeciwciał. Opcje kursu:
   • bezobjawowa serokonwersja;
   • ostre zakażenie wirusem HIV bez objawów wtórnych.
3. Stadium subkliniczne – powolny postęp niedoboru odporności ze stopniowym spadkiem poziomu limfocytów CD4, umiarkowaną replikacją wirusa i niewielką limfadenopatią.
4. Etap chorób wtórnych to trwająca replikacja HIV, prowadząca do śmierci limfocytów CD4 i wyczerpania ich populacji, rozwój chorób wtórnych (oportunistycznych), zakaźnych i/lub onkologicznych na tle niedoboru odporności. W zależności od ciężkości chorób wtórnych rozróżnia się stadia IVA, IVB, IVB.
5. Stadium terminalne - choroby wtórne stają się nieodwracalne, terapia nie przynosi rezultatów, chorzy umierają w ciągu kilku miesięcy. U dorosłych czas od zakażenia do pojawienia się objawów klinicznych choroby wynosi zwykle 2-4 tygodnie, ale opisano przypadki dłuższego okresu inkubacji - do 10 miesięcy.

Serokonwersja, czyli pojawienie się przeciwciał przeciwko wirusowi HIV, następuje w ciągu 3–12 tygodni po zakażeniu.

Czas trwania fazy pierwotnych objawów klinicznych wynosi 5–44 dni (u 50% chorych 1–2 tygodnie).

Okres utajony następujący po stadium pierwotnych objawów klinicznych może trwać wiele lat (od 2 do 20 lat i więcej).

Według definicji amerykańskiego Centrum Kontroli Chorób, AIDS diagnozuje się u pacjentów, u których występują przeciwciała przeciwko HIV, liczba limfocytów CD4 jest mniejsza niż 200 na 1 μl, a u których występuje jedna z chorób wskazujących na AIDS. Najczęstszymi chorobami wskazującymi na AIDS w naszym kraju są:

• gruźlica;
• kandydoza przełyku, tchawicy, oskrzeli i płuc;
• zakażenie cytomegalowirusem;
• mięsak Kaposiego;
• zapalenie płuc wywołane przez pneumocystozę;
• toksoplazmoza.

Wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa może zatrzymać naturalny postęp infekcji. Poprzez poprawę stanu odpornościowego, zapobiega się infekcjom oportunistycznym lub je leczy, a oczekiwana długość życia pacjentów wzrasta. Jednak nie wszyscy pacjenci otrzymujący terapię antyretrowirusową reagują na leczenie: może u nich wystąpić postęp choroby wraz z rozwojem chorób wtórnych i oportunistycznych.

Do zakażenia wirusem HIV może dojść w następujący sposób:

• seksualny (podczas kontaktów heteroseksualnych i homoseksualnych);
• wstrzyknięcie (podawanie leków przy użyciu wspólnych igieł i strzykawek);
• instrumentalne (dotyczy stosowania niesterylnych narzędzi medycznych: endoskopów, narzędzi chirurgicznych, luster ginekologicznych, wierteł stomatologicznych, a także rękawiczek itp.);
• hemotransfuzja (przetaczanie krwi zakażonego dawcy lub jej składników);
• transplantacja (w przypadku transplantacji narządów od dawcy, sztuczne zapłodnienie nasieniem od dawcy, który znajduje się w okresie „okienka” seronegatywnego);
• zawodowe (zakażenie pracowników służby zdrowia poprzez uszkodzoną skórę i błony śluzowe w wyniku kontaktu z zakażoną krwią lub innymi wydzielinami osób zakażonych wirusem HIV);
• okołoporodowe (pionowe - przeniesienie zakażenia z matki na dziecko w czasie ciąży i porodu, poziome - w czasie karmienia piersią, a także przeniesienie wirusa HIV z zakażonego dziecka na zdrową kobietę karmiącą je piersią).

Zakażenie HIV u kobiet w ciąży - Epidemiologia

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka Zakażenie HIV u kobiet w ciąży

Diagnoza zakażenia wirusem HIV obejmuje 2 etapy:

• ustalenie faktycznego faktu zakażenia wirusem HIV;
• określenie stadium, charakteru przebiegu i rokowania choroby.

Rozpoznanie ustala się na podstawie kompleksowej oceny danych epidemiologicznych, wyników badania klinicznego i badań laboratoryjnych.

Badania laboratoryjne

• Immunoanaliza enzymatyczna to test przesiewowy, który wykrywa przeciwciała HIV w surowicy krwi i jest wykonywany podczas dobrowolnego badania, w połączeniu z badaniem diagnostycznym pacjentów, a także zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. W przypadku wyniku dodatniego analiza w laboratorium jest wykonywana dwukrotnie (z tą samą surowicą), a jeśli uzyskany zostanie co najmniej jeden wynik dodatni, surowica jest wysyłana do testu potwierdzającego.
  • Najwcześniej przeciwciała można wykryć po 2 tygodniach od momentu zakażenia.
  • U 90–95% pacjentów przeciwciała pojawiają się w ciągu 3 miesięcy.
  • U 5–9% chorych – po 6 miesiącach.
  • U 0,5–1% chorych – w terminie późniejszym.
• Ważne jest, aby pamiętać, że negatywny wynik testu immunoenzymatycznego obserwuje się u osoby niedawno zakażonej, znajdującej się w tzw. okresie „okna”, ale będącej już źródłem zakażenia.
• Immunoblotting to metoda sprawdzania swoistości wyników immunoenzymatycznego testu. Zasada metody polega na wykrywaniu przeciwciał przeciwko określonym białkom wirusowym. Dopóki nie zostanie uzyskany wynik pozytywny, a przy wyniku negatywnym tego testu, osobę uważa się za zdrową.
• Reakcja łańcuchowa polimerazy (PCR) jest stosowana w celu wyjaśnienia prognozy i ciężkości zakażenia HIV. Pozwala ona na określenie ładunku wirusowego - liczby kopii kwasu rybonukleinowego (RNA) HIV w surowicy krwi.

Wskaźnik wiremii służy do szybkiej oceny skuteczności terapii antyretrowirusowej. Za istotną zmianę stężenia RNA HIV uważa się różnicę co najmniej 3-krotną. Przy skutecznej terapii antyretrowirusowej spadek poziomu RNA HIV o 3-5 razy jest zauważalny w 4-8 tygodniu. W 12-16 tygodniu poziom RNA HIV staje się niewykrywalny u większości pacjentów.

PCR jest z powodzeniem stosowany w diagnostyce zakażenia wirusem HIV u dzieci urodzonych przez matki zakażone wirusem HIV, ponieważ przeciwciała matczyne, oznaczane metodą immunoenzymatyczną, krążą u dzieci do 18. miesiąca życia.

Zaletą PCR jest to, że pozwala na wykrycie wirusa w okresie inkubacji i na wczesnym etapie klinicznym, kiedy przeciwciała mogą nie być obecne.

Oprócz specyficznych metod diagnostycznych, w celu określenia stopnia zaawansowania choroby stosuje się metody immunologiczne na podstawie:

• całkowita liczba limfocytów;
• liczba komórek pomocniczych T (CD4);
• liczba supresorów T (CD8);
• indeks immunoregulacyjny - stosunek CD4/CD8.

U większości zdrowych dorosłych minimalna liczba limfocytów CD4 wynosi około 1400/μl.

• Spadek liczby limfocytów T pomocniczych do 500 w 1 μl świadczy o rozwijającej się immunosupresji, w stadium AIDS może ich być mniej niż 200.
• Zawartość limfocytów T pomocniczych jest ważnym objawem prognostycznym: ryzyko zachorowania na AIDS i zgonu w ciągu następnych 24 miesięcy u pacjentów z liczbą limfocytów CD4 mniejszą niż 500 w 1 μl wynosi 5%, a u osób z liczbą mniejszą niż 50 w 1 μl – 70%.
• Poziom limfocytów T pomocniczych pomaga ocenić konieczność wdrożenia terapii antyretrowirusowej, a wzrost poziomu limfocytów T pomocniczych po 1 miesiącu od rozpoczęcia terapii jest uważany za kryterium jej skuteczności.
• U zdrowych osób stosunek CD4/CD8 wynosi 1,8–2,2, a obniżenie tego stosunku świadczy o immunosupresji.

Podczas diagnozowania zakażenia wirusem HIV zawsze określa się stadium choroby i szczegółowo opisuje choroby wtórne.

Zgodnie z przyjętymi standardami opieki medycznej, kobiety w ciąży są badane po raz pierwszy, gdy rejestrują się na ciążę (podczas pierwszej wizyty), a drugi raz - w 30-32 tygodniu ciąży. W niektórych szpitalach położniczych trzecie badanie wykonuje się, gdy kobieta jest przyjmowana do porodu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Podwójne badanie z zastosowaniem testu immunoenzymatycznego i potwierdzenie wyniku metodą immunoblottingu pozwala na postawienie diagnozy zakażenia wirusem HIV z niemal 100% pewnością.

Leczenie Zakażenie HIV u kobiet w ciąży

Głównym celem leczenia pacjentów zakażonych wirusem HIV jest przedłużenie życia przy maksymalnym zachowaniu jego jakości.

Podstawowe zasady leczenia

• Stworzenie ochronnego reżimu psychologicznego.
• Wczesne rozpoczęcie skutecznej terapii antyretrowirusowej i zapobieganie chorobom wtórnym.
• Staranny dobór wymaganego minimum leków.
• Wczesna diagnostyka i terminowe leczenie chorób wtórnych. W leczeniu zakażenia HIV i AIDS stosuje się leki z następujących grup:
  • Inhibitory odwrotnej transkryptazy HIV;
  • Inhibitory proteazy HIV;
  • leki z grupy induktorów interferonu, które wykazują niespecyficzne działanie przeciwwirusowe.

Cechy terapii antyretrowirusowej w czasie ciąży

Istnieją dwie główne grupy wskazań do stosowania terapii antyretrowirusowej u kobiet w ciąży:

• terapia antyretrowirusowa w przypadku zakażenia wirusem HIV;
• chemioprofilaktyka okołoporodowego przeniesienia wirusa HIV.

Jest to fundamentalnie ważne, ponieważ terapię antyretrowirusową w przypadku zakażenia HIV należy traktować jako terapię stosowaną ze wskazań życiowych. Podejmując decyzję o jej podaniu, należy przestrzegać zasady pierwszeństwa zachowania życia matki nad zachowaniem płodu.

Chemioprofilaktykę okołoporodowego przeniesienia zakażenia prowadzi się w interesie płodu, gdyż stan matki w tym czasie nie wymaga stosowania leków antyretrowirusowych.

W niektórych przypadkach leczenie zakażenia wirusem HIV u matki służy także zapobieganiu zakażeniu płodu.

Opcje leczenia w zależności od statusu HIV kobiety

1. Gdy zakażenie HIV zostanie wykryte we wczesnym stadium ciąży (pierwszy trymestr), jeśli kobieta planuje kontynuować ciążę, kwestia rozpoczęcia terapii jest niezwykle trudna ze względu na prawdopodobieństwo wystąpienia skutków embriotoksycznych i teratogennych, ale przy wysokim mianie wirusa opóźnienie w przepisaniu terapii antyretrowirusowej pogorszy rokowanie choroby u matki i zwiększy ryzyko zakażenia płodu. Dlatego w takich przypadkach wskazane jest zaproponowanie kobiecie przerwania ciąży.

Wskazania do terapii antyretrowirusowej ustala się biorąc pod uwagę:

• stadia zakażenia wirusem HIV;
• Poziom limfocytów CD4;
• liczba kopii wirusa;
• okres ciąży.

Jeżeli okres ciąży trwa do 10 tygodni, leczenie należy rozpocząć:

• w stadium IIA, IIB i IIB z ładunkiem wirusa powyżej 100 000 kopii w 1 ml;
• w stadiach III i IVA z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 100 w 1 μl i ładunkiem wirusowym powyżej 100 000 kopii w 1 ml;
• w stadium IVB, niezależnie od liczby komórek CD4 i poziomu wiremii.

Jeżeli leczenie przeprowadza się w pierwszych 14 tygodniach ciąży, preferowane są schematy leczenia zawierające didanozynę i fosfazyd - leki, które są najmniej niebezpieczne dla płodu w tym okresie.

Spośród inhibitorów proteazy preferowany jest nelfinawir. Teoretycznie wszystkie obecnie znane inhibitory proteazy mogą zwiększać ryzyko cukrzycy lub przynajmniej hiperglikemii u kobiet w ciąży. Dlatego kobiety w ciąży otrzymujące inhibitory proteazy powinny zostać poinstruowane o objawach hiperglikemii. Monitorowanie poziomu cukru we krwi powinno być wykonywane co najmniej raz na 2 tygodnie.

Jeżeli zajdzie w ciążę w trakcie trwania leczenia, zaleca się jego kontynuację, jeżeli zakażenie HIV znajduje się w stadium IIB, IIB, IVB i IVB.

W takim przypadku należy wziąć pod uwagę ryzyko dla płodu i dostosować schematy leczenia. Należy wyjaśnić kobiecie wysokie prawdopodobieństwo działania teratogennego leków stosowanych we wczesnych stadiach embriogenezy. Najlepszą opcją w tej sytuacji powinno być rozważenie przerwania ciąży.

W przypadku kontynuacji wcześniej zaleconego leczenia zaleca się zastąpienie zydowudyny lub stawudyny fosfazydem, a zalcytabiny lub lamiwudyny didanozyną.

Intensywność terapii ustala się na podstawie dostępnych wskazań klinicznych, immunologicznych i wirusologicznych oraz danych dotyczących specyficznego wpływu leków na organizm kobiety ciężarnej i płodu.

W korzystniejszych stadiach choroby, jeśli poziom limfocytów CD4 wynosi co najmniej 200 w 1 μl, leczenie należy przerwać przed końcem 13. tygodnia ciąży. Jeśli jednak choroba postępuje w tym okresie, leczenie należy wznowić.

Ważne jest, aby pamiętać, że w przypadku planowanej ciąży, stosowanie leków antyretrowirusowych powinno zostać przerwane przed rozpoczęciem płodnego cyklu menstruacyjnego kobiety, aby uniknąć embriotoksycznych efektów. Zaprzestanie przyjmowania leków po pominięciu okresu jest mniej skuteczne, ponieważ procesy wczesnej embriogenezy zostały już zakończone.

Chemioprofilaktyka przenoszenia wirusa HIV z matki na dziecko

Aby ograniczyć ryzyko przeniesienia wirusa HIV z matki na dziecko w czasie porodu, opracowano kilka schematów chemioprofilaktyki:

1. Schemat leczenia zydowudyną: chemioprofilaktyka rozpoczyna się w 28. tygodniu ciąży. Jeśli zakażenie HIV u kobiety w ciąży wykryto na późniejszym etapie, chemioprofilaktyka rozpoczyna się tak wcześnie, jak to możliwe (od momentu diagnozy):
   • zydowudyna doustnie 200 mg 3 razy dziennie przez cały okres ciąży;
   • w przypadku nietolerancji - fosfazyd 200 mg 3 razy dziennie przez cały okres ciąży.
2. Schemat dawkowania z newirapiną: tabletka 0,02 g jednorazowo na początku porodu (jeśli pacjentka przyjmowała zydowudynę w czasie ciąży, nie należy przerywać jej podawania aż do zakończenia porodu).

Schemat z dożylnym podaniem zydowudyny: w postaci roztworu do podawania dożylnego przepisuje się go na początku porodu. W ciągu 1 godziny podaje się go w dawce 0,002 g/kg, następnie (w razie potrzeby) - w dawce 0,001 g/(kg × h) do zakończenia porodu.

Schemat newirapiny jest prostszy w użyciu i tańszy. Ponadto dodanie nowego leku, newirapiny, pomaga przezwyciężyć oporność na zydowudynę, która może rozwinąć się w wyniku długotrwałego stosowania w czasie ciąży. Dożylny schemat zydowudyny jest zalecany do stosowania przede wszystkim u pacjentów, którzy nie otrzymywali leku w czasie ciąży, a także u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali newirapinę.

Ponadto proponowane są tzw. schematy zapasowe. Są one zalecane, jeśli z jakiegoś powodu nie można użyć jednego z głównych schematów.

Schemat doustnego podawania zydowudyny: 0,3 g na początku porodu, następnie 0,3 g co 3 godziny do momentu rozwiązania.

Schemat leczenia fosfazydem: 0,6 g doustnie na początku porodu, następnie 0,4 g co 4 godziny. Jeśli pacjentka przyjmowała zydowudynę w czasie ciąży, należy ją przerwać.

Ocena skuteczności leczenia

Kryterium skuteczności chemioprofilaktyki jest zapobieganie zakażeniom u dziecka.

Chemioprofilaktyka może zmniejszyć prawdopodobieństwo zakażenia dziecka o 3-4 razy. Jednak obecnie nie jest możliwe całkowite zabezpieczenie dziecka przed transmisją HIV.

W trakcie stosowania chemioprofilaktyki konieczne są badania kontrolne, których celem jest:

• ocenić, w jakim stopniu kobieta w ciąży stosuje się do schematu leczenia;
• ocena bezpieczeństwa (identyfikacja skutków ubocznych leków stosowanych w chemioterapii);
• ocenić przebieg zakażenia wirusem HIV;
• określić wskazania do przepisania terapii antyretrowirusowej.

Pierwsze badanie kontrolne wykonuje się po 2 tygodniach, drugie - po 4 tygodniach od rozpoczęcia chemioprofilaktyki, następnie co 4 tygodnie. Wszystkie badania obejmują poradnictwo dla pacjenta i badanie fizykalne. Podczas każdego badania kontrolnego konieczne jest wykonanie badania krwi w celu określenia poziomu hemoglobiny, czerwonych krwinek, płytek krwi i liczby białych krwinek. Pod koniec 4., 8., 12. i 20. tygodnia terapii, a także 4 tygodnie przed przewidywaną datą porodu, oznacza się poziom limfocytów CD4.

Po 4 i 12 tygodniach chemioprofilaktyki i 4 tygodnie przed przewidywaną datą porodu określa się ładunek wirusowy. Jeśli liczba limfocytów CD4 jest niższa niż 300 w 1 ml lub ładunek wirusowy jest wyższy niż 30 000 kopii w 1 ml, zaleca się powtórzenie tych badań po 2 tygodniach i, jeśli uzyska się takie same wyniki, rozpoczęcie intensywnej terapii antyretrowirusowej. Należy ją również rozpocząć zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, jeśli u pacjentki rozwijają się choroby wtórne związane z zakażeniem HIV.

Skutki uboczne leczenia

Nie udowodniono bezpieczeństwa stosowania większości leków antyretrowirusowych dla płodu w ciągu pierwszych 13 tygodni ciąży.

W badaniach na zwierzętach wykazano, że didanozyna, zydowudyna, lamiwudyna, newirapina, nelfinawir i sakwinawir nie wywierają toksycznego wpływu na płód, jednak nie przeprowadzono badań klinicznych.

Badania eksperymentalne na zwierzętach wykazały, że indinavir, efavirenz mogą być potencjalnie niebezpieczne dla płodu w pierwszym trymestrze ciąży. Efavirenz jest najbardziej toksyczny dla płodu.

Najczęstszymi poważnymi powikłaniami leczenia zydowudyną są niedokrwistość, granulocytopenia i (rzadziej) trombocytopenia.

Ze względu na wyraźny toksyczny wpływ na płód, kobietom planującym kontynuację ciąży nie należy przepisywać schematów leczenia zawierających efavirenz i indinavir. Jeśli leczenie tymi lekami jest już prowadzone, należy je zastąpić analogami.

Prognoza

Do tej pory nie ma możliwości całkowitego wyleczenia pacjentów zakażonych wirusem HIV. Średni czas trwania choroby od momentu zakażenia wirusem HIV-1 do zgonu wynosi 11-13 lat. Niektórzy pacjenci, zwłaszcza prowadzący aspołeczny tryb życia, umierają znacznie wcześniej, podczas gdy niektóre osoby żyją 15 lat i więcej od momentu zakażenia.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]