Zakażenie meningokokowe u dzieci

Zakażenie meningokokowe jest ostrą chorobą zakaźną, której objawy kliniczne wahają się od zapalenia nosogardła i bezobjawowego nosicielstwa do postaci uogólnionych - ropnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu oraz meningokokemii z uszkodzeniem różnych narządów i układów.

Kod ICD-10

• A39.0 Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych wywołane przez meningokoki.
• A39.1 Zespół Waterhouse'a-Friderichsena (meningokokowe krwotoczne zapalenie nadnerczy, zespół meningokokowy nadnerczy).
• A39.2 Ostra meningokokemia.
• A39.3 Przewlekła meningokokemia.
• A39.4 Meningokokemia, nieokreślona (bakteriemia meningokokowa).
• A39.5 Choroba serca wywołana przez meningokoki (meningokokowe zapalenie serca, zapalenie wsierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, zapalenie osierdzia).
• A39.8 Inne zakażenia meningokokowe (meningokokowe zapalenie stawów, zapalenie spojówek, zapalenie mózgu, zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie stawów po meningokokach).
• A39.9 Zakażenie meningokokowe, nieokreślone (choroba meningokokowa).

Epidemiologia

Źródłem zakażenia są chorzy i nosiciele bakterii. Osoba chora jest najbardziej zakaźna na początku choroby, zwłaszcza gdy występują zjawiska nieżytowe w nosogardzieli. Zdrowi nosiciele bez ostrych zjawisk zapalnych nosogardzieli są mniej niebezpieczni, częstość występowania nosicielstwa przekracza częstość występowania chorób 1000 razy lub więcej.

Zakażenie przenoszone jest drogą kropelkową (aerozole). Podatność jest niska. Wskaźnik zaraźliwości wynosi 10-15%. Istnieje rodzinna predyspozycja do zakażenia meningokokami. Okresowe wzrosty zachorowań odnotowuje się co 8-30 lat, co zwykle tłumaczy się zmianą patogenu (większość poważnych epidemii była związana z meningokokami grupy A; w ostatnich latach wzrosty zachorowań są często spowodowane meningokokami grupy B i C). Zwiastunem wzrostu zachorowań jest wzrost liczby nosicieli meningokoków.

Wskaźnik zapadalności osiąga szczyt w lutym-maju; 70-80% wszystkich przypadków występuje u dzieci poniżej 14 roku życia, a wśród nich najwięcej przypadków dotyczy dzieci poniżej 5 roku życia. Dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia rzadko chorują. Przypadki choroby opisano również w okresie noworodkowym. Możliwe jest zakażenie wewnątrzmaciczne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny zakażenie meningokokowe

Czynnikiem wywołującym zakażenie meningokokowe jest meningokok z rodzaju Neisseria - Neisseria meningitidis, Gram-ujemny dwoinka posiada endotoksynę i substancję alergenną. Właściwości serologiczne poszczególnych szczepów meningokoków są niejednorodne. Zgodnie z reakcją aglutynacji meningokoki dzielą się na serogrupy N, X, Y i Z, 29E i W135.

Najbardziej wirulentne szczepy meningokoków należą do serogrup A, które są szczególnie inwazyjne. Udowodniono zdolność meningokoków do tworzenia form L, co może powodować przewlekły przebieg meningokokowego zapalenia opon mózgowych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Patogeneza

W patogenezie zakażenia meningokokowego rolę odgrywają patogen, jego endotoksyna i substancja alergizująca.

Bramą wejściową dla meningokoków są błony śluzowe nosogardła i gardła środkowego. W większości przypadków w miejscu wniknięcia meningokoków nie występują żadne zjawiska patologiczne. Jest to tzw. zdrowe nosicielstwo. W innych przypadkach pojawiają się zmiany zapalne w błonie śluzowej nosogardła - meningokokowe zapalenie gardła i krtani. U niektórych pacjentów meningokoki pokonują lokalne bariery i przedostają się do krwi. Może to być przejściowa bakteriemią, której nie towarzyszą objawy kliniczne, lub występuje meningokokemia (sepsa meningokokowa). W takich przypadkach meningokoki są przenoszone przez krwiobieg do różnych narządów i tkanek: skóry, stawów, nadnerczy, naczyniówki, nerek, wsierdzia, płuc itp. Meningokoki mogą pokonać barierę krew-mózg i spowodować uszkodzenie opon mózgowych i tkanki mózgowej z rozwojem obrazu klinicznego ropnego zapalenia opon mózgowych lub zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu.

Objawy zakażenie meningokokowe

Okres inkubacji wynosi od 2-4 do 10 dni.

Ostre zapalenie nosogardła

Ostre zapalenie gardła jest najczęstszą postacią zakażenia meningokokowego, stanowiącą do 80% wszystkich przypadków zakażenia meningokokowego. Choroba zaczyna się ostro, najczęściej ze wzrostem temperatury ciała do 37,5-38,0 °C. Dziecko skarży się na ból głowy, czasami zawroty głowy, ból gardła, ból przy połykaniu, przekrwienie nosa. Obserwuje się letarg, adynamię i bladość. Podczas badania gardła stwierdza się przekrwienie i obrzęk tylnej ściany gardła, jego ziarnistość - przerost grudek chłonnych, obrzęk bocznych wyrostków. Na tylnej ścianie gardła może być niewielka ilość śluzu.

Często choroba przebiega przy prawidłowej temperaturze ciała, zadowalającym stanie ogólnym i bardzo słabych objawach nieżytowych w nosogardzieli. Czasami obserwuje się umiarkowaną leukocytozę neutrofilową we krwi obwodowej. W połowie przypadków obraz krwi nie ulega zmianie.

[ 11 ], [ 12 ]

Meningokokemia

Meningokokemia (bakteriemia meningokokowa, posocznica meningokokowa) to postać kliniczna zakażenia meningokokowego, w której oprócz skóry, zajęte mogą być różne narządy (stawy, oczy, śledziona, płuca, nerki, nadnercza).

Choroba zaczyna się ostro, często nagle, ze wzrostem temperatury ciała do wysokich wartości. Mogą wystąpić dreszcze, powtarzające się wymioty, silny ból głowy, który u małych dzieci objawia się przenikliwym krzykiem. W cięższych przypadkach możliwa jest utrata przytomności, u małych dzieci - drgawki. Wszystkie objawy kliniczne nasilają się w ciągu 1-2 dni. Pod koniec 1. - na początku 2. dnia choroby na skórze pojawia się krwotoczna wysypka. Pojawia się na całym ciele naraz, ale bardziej obficie na nogach i pośladkach. Wielkość elementów wysypki waha się od punktowych krwotoków do dużych krwotoków o nieregularnym kształcie gwiazdy z martwicą w środku. W miejscach rozległych zmian martwica jest następnie odrzucana i tworzą się ubytki i blizny. W szczególnie ciężkich przypadkach możliwa jest gangrena opuszków palców, stóp i uszu. W tych przypadkach gojenie jest powolne. Występują krwotoki w twardówce, spojówce, błonach śluzowych jamy ustnej. Często wysypka krwotoczna łączy się z różyczką lub wysypką różyczkowo-grudkową.

Możliwe jest uszkodzenie stawów w postaci zapalenia błony maziowej lub zapalenia stawów.

Zapalenie błony naczyniowej oka i zapalenie tęczówki i cyklochoroiditis rozwijają się w naczyniówce oka. W przypadku zapalenia błony naczyniowej oka naczyniówka staje się brązowa (rdzawa). Proces ten jest zazwyczaj jednostronny. Opisano przypadki panoftalmitis. W rzadkich przypadkach meningokokemia może powodować zapalenie opłucnej, zapalenie miedniczek nerkowych, zakrzepowe zapalenie żył, ropne zmiany w wątrobie, zapalenie wsierdzia, mięśnia sercowego i osierdzia. W przypadku uszkodzenia serca pojawiają się duszność, sinica, stłumione tony serca, poszerzenie jego granic itp.

Wykrywa się także patologię nerek w postaci ogniskowego kłębuszkowego zapalenia nerek aż do rozwoju niewydolności nerek; wyraźnie określa się zespół wątrobowo-śledzionowy.

Zmiany we krwi obwodowej w przebiegu meningokokcemii objawiają się wysoką leukocytozą, przesunięciem neutrofili w stronę młodych i mielocytów, aneozynofilią i podwyższeniem OB.

Istnieją łagodne, umiarkowane i ciężkie postacie choroby. Szczególnie ciężka jest tzw. piorunująca postać meningokokcemii (superostra sepsa meningokokowa).

Zapalenie opon mózgowych wywołane przez meningokoki

Choroba zaczyna się ostro od wzrostu temperatury ciała do 39-40 °C, silnych dreszczy. Starsze dzieci skarżą się na silny ból głowy, zwykle rozproszony, bez wyraźnej lokalizacji, ale ból może być szczególnie silny w czole, skroniach, potylicy. Dzieci jęczą, trzymają się za głowy, stają się bardzo niespokojne, krzyczą, ich sen jest całkowicie zaburzony. Ból głowy nasila się przy ruchu, obracaniu głowy, silnych bodźcach świetlnych i dźwiękowych. U niektórych pacjentów pobudzenie zostaje zastąpione zahamowaniem, obojętnością na otoczenie. Możliwe są bolesne odczucia wzdłuż kręgosłupa, szczególnie wyraźne przy uciskaniu wzdłuż pni nerwowych i korzeni nerwowych. Każdy, nawet lekki dotyk powoduje u pacjenta ostry niepokój i nasilenie bólu. Jednym z głównych objawów ropnego zapalenia opon mózgowych jest hiperestezja.

Równie charakterystycznym początkowym objawem zapalenia opon mózgowych są wymioty. Zaczynają się one pierwszego dnia i nie są związane z przyjmowaniem pokarmu. Większość pacjentów doświadcza powtarzających się wymiotów, czasami wielokrotnych, częściej w pierwszych dniach choroby. Wymioty są pierwszym widocznym objawem rozpoczynającego się zapalenia opon mózgowych.

Ważnym objawem meningokokowego zapalenia opon mózgowych u małych dzieci są drgawki. Zazwyczaj są one kloniczno-toniczne i często występują pierwszego dnia choroby.

Objawy oponowe są zauważane w 2.-3. dniu, ale mogą być różne od tych z 1. dnia choroby. Najczęściej określa się sztywność mięśni potylicznych, objaw Kerniga i górny objaw Brudzinskiego.

Odruchy ścięgniste są często zwiększone, ale w ciężkim zatruciu mogą być nieobecne, często determinując klonus stóp, pozytywny objaw Babińskiego, hipotonię mięśniową. Możliwe jest szybkie uszkodzenie nerwów czaszkowych (zwykle par III, VI, VII, VIII). Pojawienie się objawów ogniskowych wskazuje na obrzęk i puchnięcie mózgu.

Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym mają duże znaczenie dla diagnozy. W pierwszym dniu choroby płyn może być jeszcze przezroczysty lub lekko opalizujący, ale szybko staje się mętny i ropny ze względu na wysoką zawartość neutrofili. Pleocytoza sięga kilku tysięcy w 1 μl. Zdarzają się jednak przypadki, gdy pleocytoza jest niewielka, ilość białka jest zwiększona, a zawartość cukru i chlorków zmniejszona.

Meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych

Meningokokowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje głównie u małych dzieci. W tej postaci objawy zapalenia mózgu pojawiają się i dominują od pierwszych dni choroby: pobudzenie ruchowe, zaburzenia świadomości, drgawki, uszkodzenie nerwów III, VI, V, VIII i rzadziej innych nerwów czaszkowych. Możliwe są niedowłady połowicze i monoparezy. Mogą wystąpić porażenia opuszkowe, ataksja móżdżkowa, zaburzenia okoruchowe i inne objawy neurologiczne. Zjawiska oponowe w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych nie zawsze są wyraźnie wyrażone. Choroba jest szczególnie ciężka i często kończy się niepomyślnie.

Meningokokowe zapalenie opon mózgowych i meningokokemia

Większość pacjentów ma połączoną postać zakażenia meningokokowego - zapalenie opon mózgowych z meningokokiememią. W objawach klinicznych postaci mieszanych mogą dominować objawy zarówno zapalenia opon mózgowych, jak i zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu, a także meningokokówemii.

Formularze

Rozróżnia się następujące formy:

• postać miejscowa - ostre zapalenie nosogardła;
• postacie uogólnione - meningokokemia, zapalenie opon mózgowych;
• postać mieszana - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych połączone z zakażeniem meningokokowym;
• rzadkie formy - meningokokowe zapalenie wsierdzia, meningokokowe zapalenie płuc, meningokokowe zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego itp.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostyka zakażenie meningokokowe

W typowych przypadkach nie sprawia żadnych trudności. Zakażenie meningokokowe charakteryzuje się ostrym początkiem, wysoką temperaturą ciała, bólem głowy, wymiotami, przeczulicą, objawami podrażnienia opon mózgowych, krwotoczną wysypką gwiaździstą.

Punkcja lędźwiowa jest kluczowa w diagnozowaniu meningokokowego zapalenia opon mózgowych. Jednak płyn może być przezroczysty lub lekko opalizujący, pleocytoza w obrębie 50 do 200 komórek z przewagą limfocytów. Są to tzw. surowicze postacie meningokokowego zapalenia opon mózgowych, zwykle występują przy wczesnym leczeniu. W takich przypadkach terapia antybiotykowa przerywa proces na etapie surowiczego zapalenia.

Najważniejsze jest badanie bakteriologiczne płynu mózgowo-rdzeniowego i rozmazów krwi (gruba kropla) na obecność meningokoków. Spośród metod serologicznych najbardziej czułe są RPGA i reakcja przeciwimmunoelektroosmoforezy. Reakcje te są bardzo czułe i pozwalają wykryć nieznaczne poziomy swoistych przeciwciał i minimalne stężenia toksyny meningokokowej we krwi pacjentów.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka różnicowa

Zakażenie meningokokowe, występujące pod postacią meningokokemii, należy różnicować z chorobami zakaźnymi przebiegającymi z wysypką (odra, szkarlatyna, jersinioza), krwotocznym zapaleniem naczyń, posocznicą, stanami małopłytkowymi itp.

Postacie choroby przebiegające z uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego rozróżnia się od toksycznej grypy, innych ostrych infekcji wirusowych układu oddechowego przebiegających z objawami oponowymi i zapaleniem mózgu, a także od innych chorób zakaźnych (ciężkiej czerwonki, salmonellozy, duru brzusznego itp.) z towarzyszącymi objawami oponowymi.

Leczenie zakażenie meningokokowe

Wszyscy pacjenci z zakażeniem meningokokowym lub podejrzeniem zakażenia podlegają obowiązkowej i natychmiastowej hospitalizacji w specjalistycznym oddziale lub gabinecie diagnostycznym. Kompleksowe leczenie przeprowadza się z uwzględnieniem ciężkości choroby.

Terapia antybakteryjna w zakażeniu meningokokowym

W przypadku uogólnionego zakażenia meningokokowego, terapia penicyliną w dużych dawkach jest nadal skuteczna. Sól potasową benzylopenicyliny podaje się domięśniowo w dawce 200 000-300 000 U/kg na dobę. Dla dzieci poniżej 3-6 miesięcy dawka wynosi 300 000-400 000 U/kg na dobę. Dawkę dzienną podaje się w równych częściach co 4 godziny bez przerwy nocnej. Dla dzieci w pierwszych 3 miesiącach życia zaleca się skrócenie odstępów do 3 godzin.

W przypadku ciężkiego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, a zwłaszcza zapalenia wyściółki, wskazane jest dożylne podawanie benzylopenicyliny. Wyraźny efekt kliniczny stwierdza się już po 10-12 godzinach od rozpoczęcia leczenia penicyliną. Nie zaleca się zmniejszania dawki penicyliny do czasu zakończenia pełnego cyklu (5-8 dni). W tym czasie następuje poprawa ogólnego stanu, normalizacja temperatury ciała i zanik zespołu oponowego.

Uznając skuteczność leczenia zakażeń meningokokowych penicylinami, należy nadal preferować antybiotyk cefalosporynowy ceftriakson (rocephin), który dobrze przenika do płynu mózgowo-rdzeniowego i jest powoli wydalany z organizmu. Pozwala to ograniczyć jego podawanie do 1, maksymalnie 2 razy dziennie w dawce 50-100 mg/kg na dobę.

Aby kontrolować skuteczność leczenia antybiotykami, wykonuje się nakłucie lędźwiowe. Jeśli cytoza płynu nie przekracza 100 komórek na 1 mm3 ⁱ jest limfocytarna, leczenie jest przerywane. Jeśli pleocytoza pozostaje neutrofilowa, antybiotyk należy kontynuować w tej samej dawce przez kolejne 2-3 dni.

Łączenie dwóch antybiotyków nie jest zalecane, ponieważ nie zwiększa skuteczności leczenia. Łączone stosowanie antybiotyków można stosować tylko wtedy, gdy występuje infekcja bakteryjna (gronkowiec, proteus itp.) i występują powikłania ropne - zapalenie płuc, zapalenie kości i szpiku itp.

W razie konieczności można przepisać lewomycetynę sodową bursztynianu w dawce 50–100 mg/kg na dobę. Dzienną dawkę podaje się w 3–4 dawkach. Leczenie trwa 6–8 dni.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Leczenie objawowe zakażenia meningokokowego

Równocześnie z terapią etiotropową zakażenia meningokokowego przeprowadza się szereg działań patogenetycznych w celu zwalczania zatrucia i normalizacji procesów metabolicznych. W tym celu pacjentom podaje się optymalną ilość płynów w postaci picia i dożylnych wlewów 1,5% roztworu reamberiny, reopoliglucziny, 5-10% roztworu glukozy, osocza, albuminy itp. Płyn podaje się dożylnie kroplówką w dawce 50-100-200 mg/kg na dobę w zależności od wieku, ciężkości stanu, równowagi wodno-elektrolitowej i funkcji nerek. Wskazane jest wprowadzenie immunoglobuliny dawcy, przepisuje się probiotyki (acipole itp.).

W bardzo ciężkich postaciach meningokokcemii, występujących z zespołem ostrej niewydolności nadnerczy, równocześnie z zastosowaniem antybiotyków należy rozpocząć leczenie dożylnym podawaniem płynów (hemodez, reopolyglucyna, 10% roztwór glukozy) do momentu pojawienia się tętna i podać hydrokortyzon (20-50 mg). Dzienną dawkę glikokortykosteroidów można zwiększyć do 5-10 mg/kg prednizolonu lub 20-30 mg/kg hydrokortyzonu. Po pojawieniu się tętna konieczne jest przejście na kroplówkę.

Zapobieganie

W systemie środków zapobiegawczych kluczowe znaczenie ma wczesna izolacja pacjenta lub nosiciela. Pacjenci z meningokokemią i ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych są natychmiast hospitalizowani. O każdym przypadku zachorowania wysyłane jest do SES powiadomienie alarmowe. Grupy, w których zidentyfikowano przypadki zachorowania, nie przyjmują nowych osób przez 10 dni i zabraniają przenoszenia dzieci z jednej grupy do drugiej. Badanie bakteriologiczne osób mających kontakt z chorym przeprowadza się dwukrotnie w odstępie od 3 do 7 dni.

Hospitalizacja chorych z zapaleniem nosogardła odbywa się zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i epidemiologicznymi. Tacy pacjenci są leczeni chloramfenikolem przez 5 dni. Jeżeli chory z zapaleniem nosogardła nie jest hospitalizowany, to osoby, które miały z nim kontakt, nie są wpuszczane do przedszkoli i innych zamkniętych placówek do czasu uzyskania ujemnego wyniku badania bakteriologicznego śluzu z nosogardła. Zdrowi nosiciele meningokoków nie podlegają hospitalizacji. Osoby, które miały kontakt z chorym z uogólnioną postacią choroby lub zapaleniem nosogardła w rodzinie lub mieszkaniu, nie są wpuszczane do ww. placówek do czasu uzyskania choć jednego ujemnego wyniku badania bakteriologicznego śluzu z nosogardła.

Wypisanie rekonwalescentów po uogólnionym zakażeniu meningokokowym jest dopuszczalne po wyzdrowieniu klinicznym i dwukrotnym ujemnym wyniku badania bakteriologicznego śluzu nosogardłowego. Badanie bakteriologiczne rozpoczyna się po ustąpieniu objawów klinicznych, nie wcześniej niż 3 dni po zakończeniu leczenia antybiotykami, w odstępie 1-2 dni. Chorzy z zapaleniem nosogardła wypisywani są ze szpitala po wyzdrowieniu klinicznym i jednorazowym ujemnym wyniku badania bakteriologicznego, przeprowadzonego nie wcześniej niż 3 dni po zakończeniu leczenia.

Duże znaczenie profilaktyczne mają ogólne środki higieny: rozdzielanie grup dziecięcych, częste wietrzenie pomieszczeń, traktowanie przedmiotów gospodarstwa domowego roztworami zawierającymi chlor, naświetlanie pomieszczeń promieniami ultrafioletowymi, gotowanie zabawek, naczyń itp. Kwestia skuteczności profilaktyki gamma-globulinami wymaga dalszych badań.

Proponuje się szczepionki zabite i polisacharydowe w celu wytworzenia odporności czynnej. W naszym kraju dopuszczone są do stosowania dwie szczepionki: polisacharydowa sucha szczepionka przeciwko meningokokom grupy A i polisacharydowa szczepionka przeciwko meningokokom A+C firmy Sanofi Pasteur (Francja).

Szczepienie przeciwko zakażeniom meningokokowym stosuje się u osób powyżej 1 roku życia w ogniskach zakażenia, a także do masowych szczepień w czasie epidemii. Cykl szczepień składa się z 1 zastrzyku. Uzyskana odporność zapewnia niezawodną ochronę przez co najmniej 2 lata.

W profilaktyce poekspozycyjnej zakażenia meningokokowego normalna immunoglobulina ludzka może być stosowana jednorazowo u dzieci z miejsca zakażenia meningokokowego w wieku poniżej 7 lat, nie później niż 7 dni po kontakcie w dawkach 1,5 ml (dla dzieci poniżej 2 lat) i 3 ml (powyżej 2 lat). Nosicielom meningokoków podaje się chemioprofilaktykę ampicyliną lub ryfampicyną przez 2-3 dni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu rokowanie w przypadku zakażenia meningokokowego jest korzystne. Jednak nawet teraz śmiertelność pozostaje wysoka i wynosi średnio około 5%. Rokowanie zależy od wieku dziecka i postaci choroby. Im młodsze dziecko, tym wyższa śmiertelność. Rokowanie pogarsza się w przypadku meningokokowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

[ 32 ]