Zakrzepica zatoki jamistej

Jeśli w obszarze zatoki jamistej, zlokalizowanym po bokach siodła tureckiego, dojdzie do zablokowania naczyń przez skrzeplinę, wówczas mówimy o zakrzepicy zatoki jamistej. Patologia rozwija się w wyniku reakcji zapalnej - na przykład przy różnych infekcjach. Zakrzepica zatoki jamistej jest uważana za rzadkie schorzenie, a jednocześnie dość niebezpieczne, ponieważ istnieje znaczne ryzyko rozprzestrzenienia się stanu zapalnego na obszar struktur mózgowych. Chorobie towarzyszy zaburzenie krążenia krwi w mózgu, a jeśli nie zostanie zapewniona opieka medyczna, pacjent może umrzeć. [ 1 ]

Wczesne rozpoznanie zakrzepicy zatoki jamistej, która często objawia się gorączką, bólem głowy, zaburzeniami widzenia, takimi jak obrzęk okołooczodołowy i oftalmoplegia, ma kluczowe znaczenie dla dobrego wyniku. Pomimo nowoczesnego leczenia antybiotykami i lekami przeciwzakrzepowymi ryzyko długoterminowych następstw, takich jak utrata wzroku, podwójne widzenie i udar, pozostaje znaczące. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologia

Zakrzepica zatoki jamistej, jako patologia, jest znana od dawna. Choroba została opisana przez kilku naukowców z różnych czasów: w XVIII wieku dokonał tego irlandzki chirurg-anatom William Dease, a w XIX wieku szkocki lekarz, profesor Andrew Duncan.

Choroba jest uważana za rzadką: wśród pacjentów dorosłych częstość występowania wynosi około 3-4 przypadków na milion populacji, a wśród pacjentów pediatrycznych (dzieci i młodzież) - około 7 przypadków na milion.

Zakrzepica zatoki jamistej występuje najczęściej u osób w wieku 20-40 lat, częściej u kobiet. [ 4 ]

W 5–25% przypadków choroby dochodzi do zgonu. [ 5 ]

Przyczyny zakrzepica zatoki jamistej

Zakrzepica zatoki jamistej zawsze rozwija się jako konsekwencja jakiegoś innego procesu patologicznego. W powstaniu choroby, pierwotnym źródłem może być kilka zaburzeń w tym samym czasie. Niektórzy eksperci uważają, że zakrzepica zatoki jamistej może również wystąpić niezależnie, ale wielu naukowców jest przekonanych, że istnieje przyczyna prowokująca we wszystkich przypadkach, po prostu nie zawsze jest możliwe jej ustalenie. [ 6 ]

Różne organizmy zakaźne mogą powodować zakrzepicę zatoki jamistej, chociaż większość z nich jest bakteryjna. Staphylococcus aureus może odpowiadać za dwie trzecie przypadków, a należy wziąć pod uwagę oporność na metycylinę. Inne powszechne organizmy obejmują gatunki Streptococcus (około 20% przypadków), pneumokoki (5%), gatunki Gram-ujemne, takie jak Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides i gatunki Gram-dodatnie, takie jak Corynebacterium i Actinomyces. Niektóre z nich (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) są beztlenowe. Zakażenie grzybicze w zakrzepicy zatoki jamistej jest mniej powszechne, ale może obejmować aspergilozę (najczęściej występującą), zygomykozę (np. mukormykozę) lub kokcydioidomykozę u osób z obniżoną odpornością. Do rzadkich czynników powodujących zakrzepicę zatoki jamistej zalicza się pasożyty, takie jak toksoplazmoza, malaria i włośnica, a także przyczyny wirusowe, takie jak opryszczka pospolita, cytomegalowirus, odra i zapalenie wątroby.

Najczęściej choroba ta jest związana z następującymi przyczynami:

• Reakcje zakaźne i zapalne – w szczególności zmiany zakaźne górnych dróg oddechowych i narządów wzroku (ropowica oczodołowa, czyrak, ropień zaoczodołowy, różne postacie zapalenia ucha, zapalenie zatok, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie wyrostka sutkowatego). W niektórych przypadkach „winowajcą” jest ostra infekcja wirusowa dróg oddechowych, zakażenie grzybicze, ogólne zakażenie krwi.
• Niezakaźne choroby ośrodkowego układu nerwowego, którym towarzyszy miejscowe uszkodzenie tkanki mózgowej i zatok żylnych - w szczególności po operacjach neurochirurgicznych, pourazowych uszkodzeniach mózgu, procesach nowotworowych (w tym przerzutowych).
• Zaburzenia hemodynamiczne, uszkodzenia układu żylnego – na przykład ciężkie odwodnienie, niewydolność serca, zespół antyfosfolipidowy, długotrwałe cewnikowanie z tworzeniem się skrzepu w naczyniu żylnym centralnym, zakrzepowe zapalenie żył głowy.
• Patologie tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty układowy, zespół „suchości”, układowe zapalenie naczyń).
• Zaburzenia hormonalne, w tym te związane z długotrwałym stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych, ciążą itp.
• Trombofilia spowodowana wrodzonymi mutacjami lub zmianami w zawartości czynników krzepnięcia V, substancji białkowych C i S, protrombiny i antytrombiny, homocysteiny, a także niedoborem plazminogenu lub czynnika XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Czynniki ryzyka

Do rozwoju zakrzepicy zatoki jamistej przyczyniają się następujące czynniki:

• procesy autoimmunologiczne w organizmie (toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.);
• dziedziczna skłonność do tworzenia się skrzepów krwi w naczyniach krwionośnych;
• cukrzyca, zwłaszcza jej późne stadia;
• guzy o różnej etiologii w strefie zatokowej mózgu;
• patologie zakaźne i zapalne w obrębie twarzy i głowy (zapalenie przyzębia, zapalenie zatok, zapalenie ucha środkowego, zapalenie mezotympanium itp.);
• choroby układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu serca, choroba wieńcowa, zawały serca);
• urazy mózgu związane z uciskiem zatok. [ 11 ]

Patogeneza

Rozwój zakrzepicy zatoki jamistej wynika z anatomicznych cech mechanizmu żylnego mózgu: żyły mózgu nie mają ściany mięśniowej i układu zastawek. Ponadto żyły mózgowe charakteryzują się „rozgałęzieniem”. Występują liczne zespolenia, a jedno naczynie żylne jest zdolne do przepuszczania krwi przez siebie, pochodzącej z kilku zbiorników tętniczych.

Żyły mózgu dzielą się na powierzchowne i głębokie, uchodzą do zatok opony twardej. W tym przypadku sieć powierzchowna uchodzi głównie do zatoki strzałkowej górnej, a głęboka – do wielkiej żyły mózgu i zatoki prostej.

Zakrzepica zatoki jamistej rozwija się poprzez dwa mechanizmy, które determinują obraz kliniczny zmiany. Zgodnie z pierwszym mechanizmem, naczynia żylne mózgu są zablokowane, co prowadzi do obrzęku mózgu i zaburzenia przepływu krwi żylnej. Drugim etapem jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego w wyniku zablokowania dużych zatok żylnych. U zdrowej osoby płyn mózgowo-rdzeniowy przechodzi z komór mózgowych przez przestrzeń podpajęczynówkową dolnej i górnej bocznej powierzchni półkul mózgowych, jest wchłaniany w splotach pajęczynówkowych i przepływa do zatoki strzałkowej górnej. W przypadku zakrzepicy zatoki jamistej wzrasta ciśnienie żylne: w wyniku tego przepływ płynu mózgowo-rdzeniowego jest zaburzony i następuje wzrost ciśnienia śródczaszkowego. [ 12 ]

Objawy zakrzepica zatoki jamistej

Stopień nasilenia obrazu klinicznego zakrzepicy zatoki jamistej jest różny i zależy od przyczyny leżącej u podłoża patologii, szybkości narastania zaburzeń krążenia oraz wieku i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. [ 13 ]

U większości pacjentów pierwszym „sygnałem alarmowym” jest ból głowy: ostry lub narastający, ogniskowy lub rozproszony, bolesny lub okresowy, czasami z nudnościami (aż do wymiotów). Zakaźnej postaci zakrzepicy towarzyszy nasilenie bólu głowy w pozycji leżącej (np. w nocy), wzrost temperatury ciała i inne objawy zatrucia.

Obraz patologiczny oka objawia się obrzękiem, bólem przy ucisku okolicy okołooczodołowej, ogólnymi bolesnymi odczuciami w gałce ocznej. Obserwuje się obrzęk spojówek, wytrzeszcz o różnym nasileniu (najczęściej obustronny). Pacjenci skarżą się na nagłe zamglenie widzenia. [ 14 ] W niektórych przypadkach można wyczuć palpacyjnie żyły powieki górnej. Głównymi objawami zewnętrznymi są: zaczerwienienie lub sinica skóry, obrzęk czoła i skroni, policzków i trójkąta nosowo-wargowego. Charakterystycznym objawem jest obrzęk wyrostka sutkowatego kości skroniowej.

Ogólne samopoczucie może być upośledzone, od szumów usznych do stanu śpiączki. U niektórych pacjentów występuje pobudzenie psychoruchowe, które jest szczególnie charakterystyczne dla pacjentów z zawałami serca i udarami. Później pojawia się ogniskowy obraz neurologiczny, reprezentowany przez afazję wrażliwą na ruchy, niedowład i porażenie, napady drgawkowe. [ 15 ], [ 16 ] Rzadziej obserwuje się objawy oponowe.

Miejscowy obraz neurologiczny obejmuje opadanie górnej powieki, ograniczoną kontrolę motoryczną gałki ocznej i pogorszenie czucia powierzchniowego w obszarze unerwienia uszkodzonych nerwów. W niektórych przypadkach obserwuje się zeza.

Gradacja

Zakrzepica zatoki jamistej w swoim przebiegu przechodzi przez etap objawów bezpośrednich (pierwszych) i wtórnych (pośrednich).

Wczesne objawy obejmują:

• nagłe pogorszenie wzroku, aż do jego utraty;
• wysunięcie gałki ocznej do przodu, z następowym przemieszczeniem;
• obrzęk nerwu wzrokowego i powiek;
• silny ból szyi, ograniczenie ruchu w tej okolicy;
• silny ból głowy. [ 17 ], [ 18 ]
• Do objawów pośrednich zalicza się:
• nudności aż do wymiotów;
• wysoka temperatura ciała;
• mimowolne drganie mięśni, głównie kończyn górnych i twarzy;
• zaburzenia procesów myślowych, dezorientacja. [ 19 ]

Gdy pojawiają się objawy pośrednie, istnieje ryzyko rozwoju stanu przedśpiączkowego i śpiączki. Dlatego w drugim etapie niezwykle ważne jest zapewnienie pacjentowi doraźnej opieki medycznej.

Formularze

Pod względem patogenetycznym rozróżnia się zakrzepicę aseptyczną (niezakaźną) zatoki jamistej oraz zakrzepicę zakaźną (septyczną). [ 20 ]

Postać aseptyczną spotyka się nieco częściej w praktyce klinicznej i jest ona spowodowana przez:

• urazowe uszkodzenie mózgu;
• powikłania w trakcie zabiegów chirurgicznych (neurochirurgicznych);
• procesy nowotworowe w mózgu;
• niedrożność żyły szyjnej wewnętrznej;
• powikłania znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego;
• zaburzenia hormonalne;
• niewydolność serca, arytmia, wady serca;
• zespół nerczycowy; [ 21 ]
• poważne odwodnienie;
• choroby układu krzepnięcia krwi;
• trombofilia;
• choroby wątroby (marskość) itp.

Z kolei forma zakaźna może być bakteryjna, wirusowa, grzybicza. Taką patologię mogą wywołać takie zaburzenia:

• ropnie wewnątrzczaszkowe;
• zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze;
• choroby pasożytnicze.

Komplikacje i konsekwencje

Zakrzepica zatoki jamistej może powodować wiele powikłań. Ważne jest, aby pamiętać, że im szybciej pacjent zgłosi się do lekarza i rozpocznie leczenie, tym mniejsze jest prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych. Wczesne skutki obejmują zawał serca, obrzęk mózgu i napady ogniskowe. [ 22 ] Do najczęstszych długotrwałych skutków należą:

• surowicze zapalenie błony pajęczej (arachnoiditis);
• pogorszenie wzroku;
• anizokoria (źrenice różnej wielkości);
• porażenie nerwu odwodzącego, który odpowiada za skurcz mięśnia prostego bocznego, biorącego udział w rotacji oka na zewnątrz;
• opadająca powieka;
• udar mózgu, udar mózgu;
• zaburzenia równowagi hormonalnej w mechanizmie podwzgórzowo-przysadkowym. [ 23 ]

Zakrzepica zatoki jamistej u dzieci jest szczególnie niebezpieczna, gdyż może powodować upośledzenie umysłowe i różne zaburzenia nerwowe. Często takie odchylenia znacząco wpływają na przyszłą jakość życia dziecka. [ 24 ], [ 25 ]

Śmiertelność spowodowana zakrzepicą zatoki jamistej wynosi około 20%.

Prawdopodobieństwo nawrotu zakrzepicy zależy od wielu czynników, w szczególności od pełnego okresu rekonwalescencji i przestrzegania wszystkich zaleceń lekarskich. Okres rehabilitacji jest zazwyczaj długi i trwa kilka miesięcy. Po zakończeniu głównego cyklu leczenia i przekazaniu pacjenta do leczenia ambulatoryjnego ważne jest zachowanie maksymalnego odpoczynku, nieobciążanie organizmu wysiłkiem fizycznym, nieobjadanie się, niepalenie [ 26 ] i niepicie alkoholu. Wspomaganie farmakologiczne na tym etapie przepisuje lekarz indywidualnie. [ 27 ]

Diagnostyka zakrzepica zatoki jamistej

Rozpoznanie zakrzepicy zatoki jamistej można nazwać trudnym - przede wszystkim z powodu braku specyficznych objawów patologii. Często na pierwszym miejscu stawia się diagnostykę różnicową, a wstępne rozpoznanie ustala się, wykluczając inne możliwe patologie.

Schemat diagnostyczny w przypadku podejrzenia zakrzepicy zatoki jamistej obejmuje następujące procedury:

• Zbieranie informacji o chorobie, badanie i wywiad z pacjentem. Wstępny wywiad przeprowadza neurolog: dokładnie bada dolegliwości, określa czas pojawienia się nieprzyjemnych objawów, stwierdza obecność innych objawów i towarzyszących patologii. Następnie przeprowadza diagnostykę fizykalną w celu ustalenia zewnętrznych objawów zaburzenia.
• Sprawdzanie stanu neurologicznego. U wielu pacjentów z zakrzepicą zatoki jamistej występują stłumione odruchy źreniczne i rogówkowe, zmniejszona lub utracona wrażliwość w okolicy powieki, przesunięcie gałki ocznej do przodu (wytrzeszcz), porażenie mięśni oka i zez. Rozprzestrzenianie się procesu zapalnego na struktury mózgu objawia się zaburzeniami opuszkowymi, centralnym niedowładem i porażeniem oraz pozytywnymi objawami oponowymi.
• Badanie okulistyczne. Podczas badania niekiedy stwierdza się silny obrzęk spojówek i utratę pola widzenia w postaci częściowej ślepoty (hemianopsji). Okulista stwierdza niejasne kontury tarczy nerwu wzrokowego i poszerzone żyły dna oka. [ 28 ]

Następnie pacjentowi wykonuje się następujące badania laboratoryjne:

• ogólne badanie krwi (zakrzepica zatoki jamistej charakteryzuje się leukocytozą neutrofilową, podwyższonym OB, niskim poziomem hemoglobiny, umiarkowaną limfopenią, a rzadziej trombocytopenią);
• ogólna analiza moczu;
• badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (w przypadku zakrzepicy zatoki jamistej obserwuje się podwyższone stężenie białka, obecność krwinek, rzadziej - płyn mózgowo-rdzeniowy bez zmian).

Diagnostykę instrumentalną najczęściej reprezentują zdjęcia rentgenowskie, [ 29 ] tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. [ 30 ]

MRI w trybie T1 uwidacznia skrzeplinę jako strefę o intensywności miąższu mózgu, a w trybie T2 – jako strefę hipointensywną. W przebiegu podostrym wszystkie tryby wykazują wzrost sygnału rezonansu magnetycznego w obszarze zakrzepowym. [ 31 ]

Zakrzepica zatoki jamistej widoczna jest jako obszar o dużej gęstości na tomografii komputerowej. Wykrywane są ogniska hepodense, zwężone zbiorniki mózgowe i komory. W obrazowaniu z kontrastem widoczny jest zakrzep zatoki jamistej, a także objaw „pustej delty”, charakteryzujący się brakiem gromadzenia się kontrastu w zamkniętym obszarze zatoki żylnej. [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostyka różnicowa

W przypadku podejrzenia zakrzepicy zatoki jamistej konieczna jest diagnostyka różnicowa z chorobami ogólnymi i okulistycznymi, w szczególności obejmująca:

• Stan septyczny, który występuje niezależnie od głównego ogniska. Pacjent jest badany pod kątem bakteriemii.
• Zakrzepica zatoki esowatej, będąca powikłaniem chorób uszu.
• Zakrzepowe zapalenie żył mózgowych, z typowymi powtarzającymi się atakami intulnymi, migracją zmian ogniskowych, szybkim zanikaniem objawów neurologicznych. Charakterystyczne są również ostre bóle głowy, wymioty, bradykardia, przekrwienie tarcz nerwu wzrokowego, nadciśnienie rdzeniowe z miejscowymi atakami drgawkowymi.
• Patologie oczodołu, w tym ropowica oczodołowa, krwotok pozagałkowy, mięsak i inne zaburzenia z towarzyszącym wytrzeszczem. Obecność infekcji i objawów neurologicznych wskazuje na zakrzepicę zatoki jamistej. Przy obrzęku i bólu w okolicy oka, zmniejszeniu ostrości wzroku można podejrzewać ropowicę oczodołową. Dodatkowo wykonuje się diagnostykę rentgenowską.

Typowym objawem zakrzepowego zapalenia żył jamistych jest obustronny wytrzeszcz z unieruchomieniem gałek ocznych.

Leczenie zakrzepica zatoki jamistej

Procedury leczenia zakrzepicy zatoki jamistej mogą się różnić w zależności od wieku pacjenta, nasilenia objawów patologicznych i przyczyny choroby. Jeśli farmakoterapia jest nieskuteczna, zaleca się leczenie operacyjne z późniejszymi działaniami rehabilitacyjnymi. [ 34 ]

Głównym celem leczenia jest przywrócenie drożności zatoki jamistej. Znane są przypadki skutecznego zastosowania trombolizy, jednak na jej tle ryzyko rozwoju krwotoku znacznie wzrasta. Obecnie leki przeciwzakrzepowe stanowią pierwszą linię leczenia – na przykład heparyny drobnocząsteczkowe. [ 35 ] Jak podkreślają eksperci, stosowanie bezpośrednich leków przeciwzakrzepowych w ostrej fazie zakrzepicy znacząco optymalizuje rokowanie i zmniejsza odsetek śmiertelności i niepełnosprawności wśród pacjentów. [ 36 ]

W przypadku zakrzepicy zatoki jamistej wywołanej zakażeniem stosuje się antybiotykoterapię w dużych dawkach, stosując leki o szerokim działaniu przeciwbakteryjnym – w szczególności cefalosporyny:

• Ceftriakson w ilości 2 g na dobę w postaci wlewu dożylnego;
• Meropenem, ceftazydyna 6 g dziennie w postaci wlewów dożylnych;
• Wankomycyna 2 g dziennie dożylnie.

Należy koniecznie zbadać i podjąć działania w pierwotnym ognisku zakażenia: w razie konieczności należy skorzystać z pomocy chirurgicznej (zabieg nie powinien poprzedzać antybiotykoterapii). [ 37 ]

Po ostrej fazie zakrzepicy zatoki jamistej przepisuje się pośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe (warfaryna, acenokumarol), zwracając uwagę na INR w zakresie 2-3. Bezpośrednie leki przeciwzakrzepowe należy stosować do czasu osiągnięcia takich wskaźników międzynarodowego współczynnika znormalizowanego. [ 38 ]

W aseptycznej postaci patologii heparynę stosuje się w ilości 2,5-5 tysięcy jednostek w postaci iniekcji dożylnych lub podskórnych. Dawkowanie stopniowo zwiększa się do 70 tysięcy jednostek na dobę. Terapię kontynuuje się do uzyskania pozytywnej dynamiki objawowej.

Oprócz głównego leczenia stosuje się środki zapobiegające rozwojowi powikłań – na przykład drgawek lub wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. W tym celu stosuje się leki przeciwdrgawkowe, wykonuje się sztuczną wentylację płuc (hiperwentylację z (+) ciśnieniem na wydechu), przepisuje się leki moczopędne osmotyczne. Przyjmując leki moczopędne należy wziąć pod uwagę, że nadmierne wydalanie płynów może niekorzystnie wpływać na właściwości reologiczne krwi, co może nasilać powstawanie zakrzepów. [ 39 ]

W niektórych przypadkach, szczególnie w obrzęku mózgu, stosuje się glikokortykoidy, chociaż ich skuteczność pozostaje wątpliwa.

W szczególnie ciężkich przypadkach zakrzepicy zatoki jamistej, z uciskiem struktur mózgowych, wykonuje się dekompresję w formie hemikraniotomii, w zależności od wskazań. [ 40 ]

Zapobieganie

Głównym punktem profilaktyki zakrzepicy zatoki jamistej jest terminowe leczenie wszelkich procesów zakaźnych i zapalnych w organizmie, a zwłaszcza tych, które dotyczą układu oddechowego. Osoby z częstymi chorobami układu oddechowego, przewlekłymi patologiami układu oddechowego powinny zgłaszać się do lekarza prowadzącego w celach profilaktycznych co najmniej raz na 6 miesięcy.

Należy podjąć działania wzmacniające ścianę naczyń. Ważne jest spożywanie zdrowej, naturalnej żywności, picie wystarczającej ilości płynów dziennie, okresowe przyjmowanie multiwitamin według uznania lekarza.

Jednym z czynników wywołujących zakrzepicę są procesy zakaźne w organizmie. W szczególności niebezpieczne mogą być infekcje wirusowe, bakteryjne i grzybicze. Gdy choroba się rozwinie, ważne jest, aby poddać się terminowemu i pełnemu leczeniu, stosując się do wszystkich zaleceń lekarza. W żadnym wypadku nie należy przerywać leczenia bez jego ukończenia, a tym bardziej - samodzielnie przepisywać i odwoływać leki, zmieniać dawki przepisane przez lekarza.

Prognoza

Najkorzystniejsze rokowanie obserwuje się w przypadkach zakrzepicy zatoki jamistej wykrytej we wczesnych stadiach rozwoju, pod warunkiem zastosowania właściwego i terminowego leczenia. Farmakoterapia pozwala na zatrzymanie procesu zapalnego, wyeliminowanie zakrzepu i przywrócenie prawidłowego krążenia krwi. Późne rozpoznanie wymaga poważniejszych działań leczniczych. [ 41 ]

Najczęstszymi powikłaniami zakrzepicy są zawały i krwotoki mózgowe, obrzęk mózgu. Takie problemy występują u około co drugiego pacjenta. Do rzadszych powikłań można zaliczyć stan padaczkowy, zatorowość płucną. W wyniku zapalenia infekcyjnego rozwijają się niekiedy ropnie (m.in. wątroby, płuc, mózgu), ropne zapalenie opon mózgowych, procesy zapalne w płucach. [ 42 ], [ 43 ]

Zakrzepica zatoki jamistej jest również niebezpieczna, ponieważ ognisko patologiczne znajduje się w bliskim sąsiedztwie struktur mózgu. Dlatego ważne jest, aby jak najszybciej zwrócić się o pomoc lekarską, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się reakcji zapalnej na tkankę mózgową i naczynia krwionośne. [ 44 ] Wczesna diagnoza i leczenie pomogą przywrócić zdrowie i zapobiegną rozwojowi powikłań.