Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych

Gdy śródbłonek wyściełający ściany naczyń krwionośnych ulega uszkodzeniu, proces tworzenia i niszczenia zakrzepów, który jest przez niego wspierany, oraz ogólna hemodynamika zostają zaburzone, a to jest jeden z głównych warunków rozwoju zakrzepowego zapalenia żył. Najbardziej cierpią żyły, ponieważ gromadzi się w nich ponad 60% krwi. Każde uszkodzenie wewnętrznych tkanek żył powoduje reakcję zapalną z natychmiastowym przyleganiem (sklejaniem się) płytek krwi w miejscu uszkodzenia, a choroba ta najczęściej lokalizuje się w naczyniach nóg i nazywana jest zakrzepowym zapaleniem żył kończyn dolnych. Jest to choroba układu krążenia, kod według ICD 10 to I80.0-I80.3, I82.1 (klasa IX).

Przyczyny zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych

Patogeneza chorób zapalno-zakrzepowych wiąże się z faktem, że skrzep krwi przyczepia się do wewnętrznej wyściółki żyły (intima), co prowadzi do zapoczątkowania procesu zapalnego w śródbłonku.

Powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych może wystąpić samoistnie lub jako powikłanie interwencji medycznej (np. wlewu dożylnego).

Chociaż prawdziwa etiologia często pozostaje niejasna, zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych dotyczące żył powierzchownych jest zwykle związane z jednym ze składników tzw. triady Virchowa, a mianowicie: uszkodzeniem błony wewnętrznej (które może być spowodowane urazem i infekcją); zmniejszeniem prędkości przepływu krwi żylnej lub zastojem krwi; zmianami w składzie krwi ze wzrostem czynników prokoagulacyjnych, które zwiększają krzepliwość (trombospondyna, endotelina, fibronektyna, aktywator plazminogenu itp.) lub spadkiem czynników przeciwzakrzepowych (prostacyklina, trombomodulina itp.).

Przyczyny zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych w każdym przypadku tkwią w zmianach patologicznych śródbłonka żylnego, gdyż białka i receptory białkowe syntetyzowane przez komórki śródbłonka lub zlokalizowane w jego komórkach zapewniają dynamiczną równowagę całego układu hemostazy.

Wymieniając możliwe przyczyny zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych, w tym żył głębokich, eksperci zaliczają do nich następujące czynniki ryzyka wystąpienia tej patologii:

• rozszerzenie żył z żylakami (u 55-60% chorych z żylakami rozwija się ostatecznie zakrzepowe zapalenie żył);
• zwiększony poziom estrogenu (w czasie ciąży, terapii hormonalnej, długotrwałego stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych);
• genetycznie uwarunkowane zaburzenie krzepnięcia krwi (niedobór czynnika S, białka kompleksu protrombiny krążącego we krwi);
• wrodzona trombofilia (niedobór w osoczu krwi białka przeciwzakrzepowego C, syntetyzowanego przez wątrobę);
• niedobór antytrombiny III;
• dziedziczna nadkrzepliwość (czynnik V Leiden);
• autoimmunologiczny zespół antyfosfolipidowy (zespół antyfosfolipidowy APS lub APLS);
• zaburzenie równowagi czynnika wzrostu pochodzącego z płytek krwi, syntetyzowanego przez komórki szpiku kostnego;
• niewystarczająca synteza heparyny przez wątrobę (trombocytopenia związana z heparyną);
• zapalenie naczyń, w tym choroba Behçeta;
• zapalenie wielotętnicze, zapalenie okołotętnicze, choroba Bürgera;
• toczeń rumieniowaty układowy;
• nadkrwistość (hiperplazja elementów komórkowych szpiku kostnego);
• uszkodzenie ścian naczyń krwionośnych na skutek podwyższonego poziomu homocysteiny we krwi (homocysteinemia);
• dziedziczne zaburzenie metabolizmu metioniny (homocystynuria);
• zwiększone stężenie lipidów we krwi (hiperlipidemia), zakażenia bakteryjne i grzybicze;
• palenie;
• otyłość;
• udar mózgu lub zawał serca;
• rak trzustki, żołądka lub płuc (wędrujące zapalenie żył);
• podeszły wiek;
• długotrwałe unieruchomienie kończyn (np. podczas leżenia w łóżku);
• czynniki jatrogenne (stosowanie leku przeciwrobaczego lewamizolu, fenotiazyn, cytostatyków itp.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych

Pierwsze objawy zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych są odczuwane jako ciężkość nóg i ich obrzęk. Następnie dołącza się do nich zaczerwienienie i bolesność skóry nad dotkniętym naczyniem.

Objawy ostrego zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych objawiają się bólem o różnym nasileniu. W przypadku ostrego zakrzepowego zapalenia żył głębokich występuje silny ból w okolicy dotkniętego naczynia, skóra staje się sina, bolesna, rozwija się obrzęk leżących pod nią tkanek miękkich; temperatura ciała może skoczyć do +39°C. W takich sytuacjach konieczna jest pilna pomoc lekarska, przed którą osoba musi położyć się i bez lekarza nie wolno nic robić, aby nie sprowokować oderwania się skrzepu krwi od ściany naczynia.

W ostrym powierzchownym zakrzepowym zapaleniu żył nóg najczęściej dotknięte są duże żyły podskórne tylnej części piszczeli i uda, skóra nad nimi najpierw staje się czerwona, a następnie niebieska. Przy palpacji żyła jest gęsta i bolesna, noga puchnie, a temperatura ciała wzrasta.

W flebologii klinicznej do typowych objawów zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych zalicza się:

• ból nasilający się przy ruchu; w tym przypadku ból w zakrzepowym zapaleniu żył kończyn dolnych może być tępy, pękający, piekący; może być odczuwany tylko wzdłuż zajętego naczynia lub obejmować całą nogę;

• jednostronny obrzęk tkanek miękkich kończyny;
• wzdłuż chorej żyły zewnętrznej widoczne jest wyraźne przekrwienie i obrzęk, skóra jest ciepła;
• nadwrażliwość skóry nóg lub parestezje (objawiające się drętwieniem i „gęsią skórką”);
• żyły powierzchowne wypełnione są krwią;
• żyła może być rozciągnięta proksymalnie do miejsca przyłączenia się skrzepu do śródbłonka;
• zmiana wyglądu skóry na chorej nodze: początkowo jest ona blada, następnie czerwona lub niebieskofioletowa;
• obecność objawu Pratta (błyszczący wygląd skóry).

Najczęstsze powikłania występują w przypadku powierzchownego zakrzepowego zapalenia żyły odpiszczelowej lub uszkodzenia żył głębokich. Po pierwsze, dochodzi do przerwania zastawek żylnych, co skutkuje przewlekłą niewydolnością żylną (często nazywaną zespołem pozakrzepowym lub pozakrzepowym). Objawia się to bólem nóg, obrzękiem i parestezjami.

W wyniku zaburzenia trofizmu (odżywiania tkanek) mogą pojawić się najpierw powikłania w postaci zmian wypryskowych na powierzchni skóry, a następnie w ich miejsce pojawiają się owrzodzenia troficzne z zakrzepowym zapaleniem żył kończyn dolnych (w 10-15% przypadków).

Najgroźniejsze konsekwencje tej choroby mogą wystąpić, gdy skrzep krwi oderwie się od ściany żyły i dostanie się do krwiobiegu. W takim przypadku zagrożenie zatorowością płucną (zakrzepica tętnicy płucnej) - z możliwym skutkiem śmiertelnym - jest absolutnie realne. Według statystyk klinicznych ryzyko to najczęściej występuje przy zakrzepowym zapaleniu żył podskórnych udowych i głębokich. W tym przypadku objawy zatorowości płucnej obserwuje się u 2-13% pacjentów, a przy braku leczenia śmiertelność z jej powodu sięga 3%.

Klasyfikacja zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych

Pomimo wieloczynnikowego charakteru patogenezy tej choroby, klasyfikacja zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych bierze pod uwagę jedynie lokalizację patologii i postać kliniczną choroby.

Powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych występuje w żyłach odpiszczelowych lub odpiszczelowych, rzadziej w żyle szyjnej zewnętrznej; flebolodzy często definiują je jako zakrzepowe zapalenie żył odpiszczelowych kończyn dolnych (SVL). Według długoterminowych obserwacji, powierzchowne zakrzepowe zapalenie żył przy braku żylaków rozwija się stosunkowo rzadko (5-10% wszystkich przypadków). Specjaliści zauważają, że zakrzepowe zapalenie żył odpiszczelowych (które stanowi średnio 70% przypadków) może przejść do układu żył głębokich.

Zakrzepowe zapalenie żył głębokich kończyn dolnych (DVT) rozwija się w żyłach zlokalizowanych między mięśniami (na przykład w żyle piszczelowej przedniej i tylnej, strzałkowej, udowej). Ten typ choroby można nazwać wewnętrznym zakrzepowym zapaleniem żył kończyn dolnych.

Oba typy zakrzepowego zapalenia żył są rozpoznawane jednocześnie u jednego pacjenta w prawie 57% przypadków. Zazwyczaj mają one charakter przewlekły (obrzęk i ból są nieznacznie wyrażone ze wzrostem po wysiłku fizycznym), ale charakteryzują się nawrotowym przebiegiem (w 15-20% przypadków). Dlatego występuje okresowe zaostrzenie zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych - ze wzrostem manifestacji objawów.

Osobno rozważamy nagle występujące ostre zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, które może być zarówno powierzchowne, jak i głębokie. Ból może rozwijać się i postępować szybko w ciągu kilku godzin; proces patologiczny może obejmować tylko izolowany odcinek żyły lub dotyczyć całego naczynia. Według badaczy ta postać kliniczna choroby jest najczęściej związana z patologiczną hiperkoagulacją.

Jeśli skrzep krwi i tkanki ściany żyły podskórnej ulegną zapaleniu i martwicy, ich ropne topnienie powoduje ropne zapalenie zakrzepowe żył kończyn dolnych (najczęściej przekształca się w nie ostre powierzchowne zapalenie zakrzepowe żył). Septyczne ropne zapalenie zakrzepowe żył można rozpoznać u pacjentów z przewlekłą bezobjawową bakteriemią (obecność bakterii we krwi) lub z zapaleniem okołonaczyniowym.

Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych na tle pourazowym (chemicznym) to choroba, która rozwija się po skleroterapii stosowanej w leczeniu żylaków.

Zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych pourazowe jest następstwem złamań kości lub uszkodzeń tkanek miękkich, np. ich nadmiernego ucisku podczas stłuczeń. W chorobach złośliwych trzustki lub żołądka może rozwinąć się wędrujące zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych (zespół Trousseau) z charakterystycznym pojawieniem się małych skrzepów krwi w różnych miejscach żył powierzchniowych.

Chirurdzy dzielą również zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych w zależności od obecności lub braku żylaków.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych

Wygląd żył podczas ich zwykłego oględzin i badania palpacyjnego nie jest w 100% pewną metodą określania stanu układu żylnego obwodowego, gdyż takie objawy kliniczne jak rumień, obrzęk i ból są typowe dla wielu innych chorób kończyn dolnych.

Współczesna diagnostyka zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych obejmuje badania krwi, w tym koagulogram – badanie krzepliwości krwi, polegające na określeniu stężenia płytek krwi, fibrynogenu, antytrombiny itp. w surowicy. Wykonuje się również badanie krwi w celu wykrycia przeciwciał przeciwko fosfolipidom.

Do kompleksowej diagnostyki instrumentalnej stosuje się:

• angiografia kontrastowa,
• USG zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych - dopplerografia ultrasonograficzna i duplex (jednocześnie w dwóch trybach ultrasonograficznych) angioskanowanie żył obu nóg. Badanie ultrasonograficzne duplex ujawnia obecność, lokalizację i stopień zakrzepicy żylnej, a także pozwala ustalić obecność innych patologii, które mogą być źródłem dolegliwości pacjenta.

Zalecane jest również wykonanie badania USG klatki piersiowej w celu sprawdzenia, czy w tętnicy płucnej nie występuje skrzeplina: według niektórych danych bezobjawową zatorowość płucną wykrywa się u 24% pacjentów.

W przypadku zakrzepowego zapalenia żył konieczna jest diagnostyka różnicowa w celu odróżnienia go od takich patologii, jak zapalenie naczyń chłonnych, zapalenie nerwu, zerwanie głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki, zapalenie ścięgien, lipodermatoskleroza, obrzęk limfatyczny itp.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Leczenie zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych

U zdecydowanej większości pacjentów z powierzchniową lokalizacją choroby (SLT) leczenie zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych jest objawowe i polega na przyjmowaniu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, takich jak ibuprofen, w celu zmniejszenia bólu i złagodzenia stanu zapalnego; przyjmowaniu leków przeciwzakrzepowych (warfaryny lub heparyny), aby zapobiec tworzeniu się nowych skrzepów krwi; dożylnych zastrzyków środka trombolitycznego streptokinazy (altipazy) w celu rozpuszczenia istniejącego skrzepu; podtrzymywaniu żył za pomocą pończoch uciskowych lub bandażowaniu nóg bandażem elastycznym w celu zmniejszenia dyskomfortu. Jeśli występują dowody zakażenia, może zostać przepisana krótka seria antybiotyków.

Zaleca się również stosowanie ciepłych okładów z siarczanu magnezu, smarowanie skóry maścią heparynową oraz nietrzymanie nóg w opuszczonej pozycji.

W każdym przypadku należy wziąć pod uwagę indywidualne czynniki ryzyka pacjenta, w tym zaburzenia krzepnięcia lub nowotwory złośliwe, co pozwala na ustalenie indywidualnego planu leczenia.

W niektórych przypadkach flebolog może zalecić leczenie operacyjne zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych, łącznie z usunięciem uszkodzonego odcinka żyły.

Zalecana przez lekarzy profilaktyka ma na celu zminimalizowanie wpływu czynników, które przyczyniają się do powstawania zakrzepów krwi w żyłach. Aby to zrobić, musisz więcej chodzić i ogólnie się ruszać, zrzucić nadmiarowe kilogramy, nie nosić obcisłych ubrań i nie siedzieć ani nie stać przez długi czas. Co jeszcze możemy zrobić? Przyjrzyj się jeszcze raz sekcji Przyczyny zakrzepowego zapalenia żył kończyn dolnych, a być może Twoja lista środków zapobiegawczych się wydłuży...

A jeśli leczysz zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych zgodnie ze wszystkimi zasadami, to jego rokowanie może być zupełnie akceptowalne, jeśli nie zwrócisz uwagi na powikłania, a raczej postarasz się ich uniknąć.