Zapalenie pęcherza moczowego u dzieci

Zapalenie pęcherza moczowego to stan zapalny pęcherza, zwykle spowodowany infekcją pęcherza. Jest to powszechny rodzaj zakażenia dróg moczowych (UTI), zwłaszcza u dziewcząt, i zwykle jest bardziej uciążliwe niż powodem do poważnych obaw.

Łagodne przypadki często ustępują samoistnie w ciągu kilku dni. Jednak niektóre dzieci mają częste epizody zapalenia pęcherza moczowego i mogą wymagać regularnego lub długoterminowego leczenia.

Istnieje również ryzyko, że w niektórych przypadkach zapalenie pęcherza moczowego może prowadzić do poważniejszej infekcji nerek, dlatego ważne jest, aby zwrócić się o pomoc lekarską, jeśli objawy nie ulegną poprawie.

Zakażenia układu moczowego (ZUM) są częstą przyczyną ostrych chorób u niemowląt i dzieci. Wytyczne i zalecenia dotyczące leczenia ZUM zostały ostatnio opublikowane przez Kanadyjskie Towarzystwo Pediatryczne (CPS) w 2004 roku. [ 1 ] Od tego czasu opublikowano przeglądy metaanalityczne badające przydatność testów diagnostycznych, oceny radiologicznej i randomizowanych badań kontrolnych metod leczenia. [ 2 ], [ 3 ] W 2011 roku Amerykańska Akademia Pediatrii znacząco zrewidowała swoje wytyczne dotyczące praktyki klinicznej dotyczące diagnostyki i leczenia początkowego gorączkowego ZUM u małych dzieci. [ 4 ]

Epidemiologia

W systematycznym przeglądzie z 2008 r. około 7% dzieci w wieku od 2 do 24 miesięcy z gorączką bez określonego źródła i 8% dzieci w wieku od 2 do 19 lat z możliwymi objawami ze strony układu moczowego zdiagnozowano ZUM. [ 5 ] Częstość występowania była bardzo zróżnicowana w zależności od wieku, płci i rasy. Wskaźnik u nieobrzezanych chłopców z gorączką poniżej 3 miesiąca życia wynosił 20,7% w porównaniu z 2,4% u obrzezanych chłopców i spadł odpowiednio do 7,3% i 0,3% u chłopców w wieku od 6 do 12 miesięcy. Jednak zanieczyszczenie jest bardzo powszechne w przypadku pobierania próbki moczu od mężczyzny, gdy nie można odciągnąć napletka, a wskaźniki u nieobrzezanych mężczyzn są z pewnością przeszacowane. Wśród dziewczynek z gorączką, u około 7,5% w wieku <3 miesięcy, 5,7% w wieku od 3 do 6 miesięcy, 8,3% w wieku od 6 do 12 miesięcy i 2,1% w wieku od 12 do 24 miesięcy przyczyną gorączki było zakażenie układu moczowego.

Przyczyny zapalenie pęcherza moczowego u dziecka

W etiologii zapalenia pęcherza moczowego u dzieci rolę odgrywają czynniki zakaźne (bakteryjne, wirusowe, grzybicze), chemiczne, toksyczne, lecznicze i inne.

Zakażenie pęcherza może wystąpić drogą zstępującą, wstępującą, krwiopochodną i limfoidalną; dwie ostatnie drogi są szczególnie ważne u noworodków, niemowląt i małych dzieci. Jednak w większości przypadków zakażenie pęcherza występuje drogą wstępującą.

Błona śluzowa pęcherza moczowego zdrowego dziecka jest wystarczająco odporna na rozwój infekcji. Prawidłowy przepływ moczu pomaga oczyścić błonę śluzową pęcherza moczowego i cewki moczowej z drobnoustrojów. Ponadto śluz pokrywający nabłonek cewki moczowej ma działanie bakteriobójcze i zapobiega wstępującemu rozprzestrzenianiu się infekcji. Niemałe znaczenie w ochronie błony śluzowej pęcherza moczowego mają czynniki odporności miejscowej (wydzielnicza immunoglobulina A, lizozym, interferon itp.).

Rozwój procesu zapalnego drobnoustrojów w błonie śluzowej pęcherza moczowego zależy zasadniczo od dwóch czynników: rodzaju patogenu i jego wirulencji oraz zmian morfo-funkcjonalnych w pęcherzu. Samo wniknięcie drobnoustroju do pęcherza nie wystarczy, aby wywołać stan zapalny, ponieważ aby zrealizować jego działanie patogenne, konieczne jest przywarcie do powierzchni błony śluzowej, rozpoczęcie namnażania się i kolonizacji nabłonka. Taka kolonizacja jest możliwa tylko przy spełnieniu pewnych warunków wstępnych ze strony makroorganizmu.

Czynniki ryzyka

Czynnikami predysponującymi do rozwoju zapalenia pęcherza moczowego ze strony makroorganizmu są:

1. zaburzenia urodynamiki dolnych dróg moczowych (nieregularne i niepełne opróżnianie pęcherza);
2. naruszenie integralności warstwy nabłonkowej pęcherza moczowego (na skutek uszkodzenia toksycznego lub mechanicznego, zaburzeń krążenia itp.);
3. obniżona lokalna ochrona immunologiczna (objawiająca się zmniejszoną ogólną reaktywnością organizmu dziecka, hipotermią, zaburzeniami krążenia krwi w miednicy itp.)

Wśród mikroorganizmów wiodącą rolę w rozwoju zapalenia pęcherza moczowego odgrywają bakterie. Najczęstszym czynnikiem wywołującym zapalenie pęcherza moczowego jest Escherichia coli (około 80% przypadków). Innymi czynnikami wywołującymi są gronkowce saprofityczne, enterokoki, Klebsiella, Proteus. Możliwe jest zakażenie „szpitalne” Pseudomonas aeruginosa (podczas manipulacji instrumentalnych w szpitalu). W przypadku niedoboru odporności przyczyną zapalenia pęcherza moczowego mogą być grzyby.

Rola wirusów w rozwoju krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego jest powszechnie uznawana, natomiast w innych postaciach choroby infekcja wirusowa odgrywa ewidentnie rolę czynnika predysponującego.

Zapalenie pęcherza moczowego o charakterze niezakaźnym może rozwinąć się w wyniku zaburzeń metabolicznych (krystaluria w przypadku dysmetabolicznej nefropatii), uszkodzeń wywołanych lekami (sulfonamidy, środki kontrastowe, cytostatyki itp.), reakcji alergicznych itp.

Objawy zapalenie pęcherza moczowego u dziecka

Najczęstszymi zespołami objawów zapalenia pęcherza moczowego są dysuria i zespół moczowy (neutrofilowa leukocyturia bakteryjna i krwiomocz, zwykle terminalny)

Charakterystycznymi objawami ostrego zapalenia pęcherza moczowego i zaostrzenia przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego są częste (częstomocz), bolesne oddawanie moczu, ból pęcherza moczowego, możliwe nietrzymanie moczu, a u dzieci w pierwszych miesiącach życia - zatrzymanie moczu.

Ponieważ zapalenie pęcherza moczowego jest miejscowym procesem zapalnym, ogólne objawy zatrucia zwykle nie występują, ale można je zaobserwować u niemowląt.

Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego, poza okresami zaostrzeń, przebiega zwykle bezobjawowo lub z niewielką liczbą objawów, ewentualnie z leukocyturią, a jedynie w okresie zaostrzenia pojawia się charakterystyczny obraz kliniczny.

Formularze

W zależności od przyczyny rozróżnia się pierwotne i wtórne zapalenie pęcherza moczowego. Pierwotne zapalenie pęcherza moczowego występuje przy braku zmian morfo-czynnościowych pęcherza moczowego. Wiodącą rolę w genezie pierwotnego zapalenia pęcherza moczowego odgrywa spadek miejscowej odporności błony śluzowej z powodu niedoborów odporności, hipotermii, zaburzeń krążenia itp. Wtórne zapalenie pęcherza moczowego występuje na tle strukturalnych i czynnościowych zaburzeń pęcherza moczowego, prowadząc do niedrożności. Najczęstszą przyczyną wtórnego zapalenia pęcherza moczowego u dzieci jest dysfunkcja neurogenna pęcherza moczowego, a także anomalie, wady rozwojowe, zaburzenia metaboliczne itp.

W zależności od przebiegu, zapalenie pęcherza moczowego może być ostre lub przewlekłe. Ostre zapalenie pęcherza moczowego jest często pierwotne i charakteryzuje się w większości przypadków płytkim (powierzchownym) uszkodzeniem ściany pęcherza moczowego z udziałem błony śluzowej i warstwy podśluzowej. Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego z reguły występuje na tle innych schorzeń i jest wtórne, a morfologicznie charakteryzuje się głębszym uszkodzeniem ściany pęcherza moczowego (błony śluzowej, podśluzowej i mięśniowej).

Klasyfikacja zapalenia pęcherza moczowego u dzieci

Według formularza	Z prądem	Ze względu na charakter zmian w błonie śluzowej	Według rozpowszechnienia	Obecność powikłań
Podstawowy	Pikantny	Kataralny	Ogniskowy:	Bez komplikacji
Wtórny	Chroniczny:	Pęcherzowy	- szyjny	Z powikłaniami:
	- utajony	Ziarnisty	- trygonit	-PMR-
	- nawracający	Pęcherzowo-włóknisty Krwotoczny Flegmoniczny Gangrenowaty Martwiczy Inkrustacja Śródmiąższowy Polipowaty	Rozproszony	- odmiedniczkowe zapalenie nerek - zwężenie cewki moczowej - stwardnienie szyi pęcherza moczowego - zapalenie cewki moczowej - zapalenie przypęcherzykowe - zapalenie otrzewnej

Ostre zapalenie pęcherza moczowego ma morfologicznie częściej charakter nieżytowy (błona śluzowa jest przekrwiona, przepuszczalność naczyń jest zwiększona) lub krwotoczny (obszary krwawienia z złuszczaniem się błony śluzowej); obserwuje się także zapalenie pęcherza moczowego włóknikowe, wrzodziejące i martwicze.

Przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego może mieć charakter nieżytowy, ziarnisty i pęcherzowy, z wyraźnym naciekaniem ściany pęcherza, aż do powstania nacieków ropnych.

Komplikacje i konsekwencje

Jeśli leczenie nie zostanie podjęte na czas, terapia jest nieskuteczna, a w układzie moczowym występują nieprawidłowości strukturalne, mogą rozwinąć się powikłania w postaci odmiedniczkowego zapalenia nerek, odpływu pęcherzowo-moczowodowego, stwardnienia szyi pęcherza moczowego, perforacji ściany pęcherza moczowego i zapalenia otrzewnej.

Diagnostyka zapalenie pęcherza moczowego u dziecka

Ogólna analiza moczu ujawnia leukocyturię i erytrocyturię (zwykle niezmienione erytrocyty) o różnym stopniu nasilenia oraz bakteriurię.

W badaniu USG pęcherza moczowego można wykryć pośrednie objawy zapalenia pęcherza moczowego: pogrubienie ścian pęcherza moczowego, obecność zalegającego moczu.

Główną metodą diagnozowania zapalenia pęcherza moczowego jest cystoskopia, której wyniki mogą posłużyć do określenia charakteru zmian w błonie śluzowej pęcherza moczowego. Cystoskopię wykonuje się, gdy wyniki badań moczu ulegną normalizacji, a bolesne objawy podczas oddawania moczu zostaną wyeliminowane.

Cystografię mikcyjną wykonuje się również po ustąpieniu stanu zapalnego. Pozwala ona na identyfikację anatomicznych i czynnościowych przesłanek rozwoju przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego, a także na diagnostykę różnicową.

Do metod badań funkcjonalnych zalicza się cystometrię i uroflowmetrię, które umożliwiają identyfikację neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego i określenie parametrów hydrodynamicznych.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową zapalenia pęcherza moczowego przeprowadza się w przypadku ostrego zapalenia cewki moczowej, zapalenia wyrostka robaczkowego, zapalenia przyodbytniczego, guzów, anomalii naczyniowych, przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Leczenie zapalenie pęcherza moczowego u dziecka

Leczenie zapalenia pęcherza moczowego jest złożone i obejmuje działania ogólne i miejscowe. Terapia powinna być ukierunkowana na normalizację zaburzeń oddawania moczu, eliminację patogenu i stanu zapalnego oraz eliminację bólu.

W ostrej fazie choroby zaleca się leżenie w łóżku aż do ustąpienia objawów dysurycznych. Wskazane jest ogólne ogrzewanie pacjenta. Na obszar pęcherza stosuje się suche ciepło.

Dietoterapia obejmuje łagodny reżim z wykluczeniem pikantnych, gorących potraw, przypraw i substancji ekstraktywnych. Wskazane są produkty mleczne i warzywne, owoce, które sprzyjają alkalizacji moczu. W diecie pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego wskazane jest stosowanie jogurtów wzbogaconych o pałeczki kwasu mlekowego, co może zapobiec nawrotowi bakteryjnego procesu zapalnego w drogach moczowych. Po złagodzeniu zespołu bólowego zaleca się picie dużej ilości płynów (słabo zasadowych wód mineralnych, napojów owocowych, kompotów o niskim stężeniu). Zwiększenie diurezy zmniejsza drażniące działanie moczu na zapaloną błonę śluzową, sprzyja wypłukiwaniu produktów zapalnych z pęcherza. Przyjmowanie wody mineralnej (Slavyanovskaya, Smirnovskaya, Essentuki) w ilości 2-3 ml/kg 1 godzinę przed posiłkiem ma słabe działanie przeciwzapalne i rozkurczowe, zmienia pH moczu.

Leczenie farmakologiczne zapalenia pęcherza moczowego polega na stosowaniu środków rozkurczowych, uroseptycznych i przeciwbakteryjnych.

W przypadku zespołu bólowego wskazane jest stosowanie odpowiednich do wieku dawek no-shpa, papaweryny, belladonny i baralginu.

Terapia antybakteryjna jest zazwyczaj przepisywana empirycznie do momentu otrzymania wyników badania bakteriologicznego. Przy przepisywaniu leków przeciwdrobnoustrojowych należy kierować się następującymi zasadami: droga podania, wrażliwość, optymalne wartości pH moczu, możliwe działania niepożądane, ciężkość stanu pacjenta.

Badania są ograniczone, ale dwu- lub czterodniowa kuracja antybiotykowa doustna, oparta na lokalnej wrażliwości na E. coli, prawdopodobnie będzie skuteczna.[ 13 ]

W ostrym niepowikłanym zapaleniu pęcherza moczowego wskazane jest stosowanie doustnych leków przeciwbakteryjnych, które są wydalane głównie przez nerki i tworzą maksymalne stężenie w pęcherzu moczowym. Początkowymi lekami w terapii ostrego niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego mogą być „chronione” penicyliny na bazie amoksycyliny z kwasem klawulanowym. Alternatywnie można stosować doustne cefalosporyny II–III generacji lub kotrimoksazol. Jednak stosowanie tych ostatnich powinno być ograniczone do przypadków, w których istnieje bakteriologiczne potwierdzenie wrażliwości. W przypadku wykrycia flory atypowej stosuje się makrolidy, a w przypadku grzybów – leki przeciwgrzybicze.

Kryteriami czasu trwania terapii antybakteryjnej są stan pacjenta, charakter flory bakteryjnej, jej skuteczność i obecność powikłań bakteryjnego procesu zapalnego. Minimalny cykl leczenia wynosi 7 dni. W przypadku braku dezynfekcji moczu na tle terapii antybakteryjnej wymagane jest dodatkowe badanie dziecka.

Terapia uroseptyczna obejmuje stosowanie leków z serii nitrofuranu (furagin), niefluorowanych chinolonów (leki kwasów nalidyksowego i pipemidowego, pochodne 8-oksychinoliny). Opisano jednak niską skuteczność niefluorowanych chinolonów ze względu na ich niewystarczające stężenie we krwi (poniżej maksymalnego stężenia patogenu w osoczu).

Obiecującym lekiem w leczeniu zapalenia pęcherza moczowego jest monural, który charakteryzuje się szerokim spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego.

W ostrym okresie choroby stosuje się fitoterapię o działaniu przeciwbakteryjnym, opalającym, regenerującym i przeciwzapalnym. Skład naparów ziołowych zależy od nasilenia objawów klinicznych, okresu choroby oraz obecności lub braku bakteriurii. Jako środki przeciwzapalne stosuje się liście i owoce borówki brusznicy, korę dębu, dziurawiec, nagietek, pokrzywę, podbiał, babkę lancetowatą, rumianek, borówki itp. Jęczmień, pokrzywa, liście borówki brusznicy mają działanie regenerujące.

Terapia przeciwbakteryjna przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego jest długotrwała i powinna być łączona z miejscowym leczeniem w postaci wlewów do pęcherza moczowego. Leki stosowane w tym celu dobiera się w zależności od postaci morfologicznej zapalenia pęcherza moczowego. W nieżytowym zapaleniu pęcherza moczowego stosuje się wodny roztwór furacyliny, rokitnika zwyczajnego i oleju z dzikiej róży oraz emulsję syntomycyny. W krwotocznym zapaleniu pęcherza moczowego stosuje się wlewy antybiotyków i uroseptyków. W leczeniu postaci pęcherzowej i ziarnistej stosuje się roztwór kolargolu i azotanu srebra. Czas trwania kuracji wynosi 8-10 zabiegów o objętości 15-20 ml, nieżytowe zapalenie pęcherza moczowego wymaga 1-2 kursów wlewów, ziarniste i pęcherzowe - 2-3 kursów, odstęp między kursami wynosi 3 miesiące. Wraz z wlewami zaleca się wykonywanie mikrowlewów ciepłych roztworów eukaliptusa i rumianku w celu poprawy mikrokrążenia w narządach miednicy.

W przypadku częstych nawrotów możliwe jest zastosowanie leków immunomodulujących. Można stosować wlewki tomicydu (produktu życiowej aktywności paciorkowców niepatogennych), który ma również działanie bakteriobójcze. Tomicide zwiększa zawartość slgA w błonie śluzowej pęcherza moczowego.

Fizjoterapia jest obowiązkowa. Stosuje się elektroforezę, pole elektryczne o ultrawysokiej częstotliwości, azokeryt lub aplikacje parafinowe. Zaleca się wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych co 3-4 miesiące.

Po wyeliminowaniu bakteriurii w przewlekłym zapaleniu pęcherza moczowego stosuje się profilaktycznie preparaty ziołowe.

Schemat leczenia zapalenia pęcherza moczowego

Zakraplanie do pęcherza moczowego 0,1% roztworem AgNO3 10,0 ml lub 1% roztworem dioksydyny - 10,0 ml raz dziennie - 3 kursy po 10 dni w odstępie 2-3 miesięcy między kursami.

Leczenie fizjoterapeutyczne - 3 serie po 10 zabiegów w odstępach 2-3 miesięcy.

Terapia antybakteryjna w zaostrzeniach.

W okresie ustępowania stanu zapalnego w pęcherzu moczowym zaleca się stosowanie terapii ziołowej: ziół i naparów o działaniu przeciwzapalnym i antyseptycznym.

Miesiąc po 3. cyklu wlewów do pęcherza moczowego i fizjoterapii zaleca się badanie kontrolne, obejmujące oprócz ogólnych i biochemicznych badań krwi i moczu, USG nerek i pęcherza moczowego, cystografię i cystoskopię. Jeśli na podstawie wyników tych badań nie stwierdzi się zmian patologicznych, dziecko zostaje wypisane z rejestru ambulatoryjnego.

Jako lek zwiększający skuteczność terapii antybakteryjnej, w niektórych przypadkach ją zastępujący, należy rozważyć nowy immunostymulant Uro-Vaxom, który zawiera lizat bakteryjny 18 szczepów E. coli. Efekt terapeutyczny Uro-Vaxomu wynika ze stymulacji odporności limfocytów T, zwiększonej produkcji endogennego interferonu i tworzenia wysokiego poziomu IgA w moczu. Dzięki stymulacji swoistego i nieswoistego układu odpornościowego Uro-Vaxom pozwala zmniejszyć częstość zaostrzeń zakażeń dróg moczowych, łagodzi objawy zaostrzeń i zapobiega nawrotom przez długi czas.

Lek jest kompatybilny z antybiotykami i innymi lekami i może być stosowany w kompleksowym leczeniu ostrych infekcji. Uro-Vaxom można stosować u dzieci od 6 miesiąca życia.

Uro-Vax przepisuje się 1 kapsułkę dziennie rano na czczo przez 10 dni w przypadku ostrego zapalenia pęcherza moczowego, a w celu zapobiegania kolejnym zaostrzeniom - przez 3 miesiące.

Biorąc pod uwagę, że główną przyczyną chorób zakaźnych i zapalnych układu moczowego jest bakteria E. coli, zastosowanie specjalnie ukierunkowanego leku, który nie jest antybiotykiem, jest bardzo obiecujące.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]