Cystometria

Cystometrię - metoda badań podstawowych urodynamiczne, w którym obie fazy odkrywania cykl oddawania moczu - wypełnienie (wzrost) i opróżniania badania dopęcherzowe ciśnienia zależności od stopnia napełnienia pęcherza. Cystometria umożliwia ocenę funkcji wypieracza i cewki moczowej w różnych okresach. Tak więc, zwykle w fazie napełniania, pęcherz nie kurczy się i jest pasywny, a cewka moczowa jest zamknięta (skrócona). W fazie opróżniania pęcherz kurczy się, a cewka moczowa relaksuje, co zapewnia normalny przepływ moczu. Napełnianie ocenia się pod kątem wrażliwości, zdolności, stabilności zgodności i kompetencji: oznacza to badanie zarówno silnika / silnika jak i wrażliwych składników odruchu moczu.

Cystometria jest badaniem inwazyjnym. Przed wdrożeniem należy zbadać historię medyczną, przeprowadzić badanie fizykalne, ocenić dziennik dotyczący oddawania moczu i wyniki ogólnego badania moczu. Fizyczne badanie swoistości można nazwać neuro-urologicznym i urogynecologicznym. Określ niektóre refleksy (anal, bulwiasto-jamiste), funkcje poznawcze. W przypadku kobiet wymagane jest badanie pochwy, ocena mięśni dna miednicy, jak również test Q-Tip lub bezpośredni test cewnika w celu określenia ruchliwości cewki moczowej, test z podkładkami. Dla mężczyzn - badanie odbytnicy cyfrowej, a jeśli to konieczne - badanie ultrasonograficzne (USG) gruczołu krokowego.

Wskazania do cystometrii

• pollakiuria,
• nokturia,
• Pilna potrzeba oddania moczu,
• moczenie,
• trudności z "rozpoczęciem" oddawania moczu,
• nietrzymanie moczu,
• obecność resztkowego moczu w pęcherzu (zatrzymanie),
• dysuria w przypadku braku procesu zapalnego w układzie moczowym.

Główne kryteria oceny cystometrii

Kryteria	Charakterystyka
Czułość	Subiektywne odczucia powstające podczas napełniania pęcherza. Określ od momentu pierwszego wrażenia napełnienia do silnego popędu
"Stabilność" (w starej terminologii) lub brak mimowolnych cięć wypieracza	Podczas fazy napełniania pęcherz jest zahamowany i nie kurczy się. Oddawanie moczu rozpoczyna się od arbitralnie rozpoczętej redukcji wypieracza
Kompatybilność	Właściwością pęcherza jest utrzymywanie niskiego ciśnienia wewnątrz światła w różnych objętościach jego wypełnienia. Określ według wzoru C = V / P wypieracz (ml / cm wody)
Pojemność	Cystometryczny - objętość pęcherza moczowego, który ma oddać mocz. Maksymalna cystometryczna - objętość, przy której pacjent nie może dłużej utrzymywać chęci oddania moczu
Kompetencja (cewka moczowa)	Zdolność do utrzymania i, jeśli to konieczne, zwiększenia ciśnienia w obszarze zamknięcia, zapewniając stałą różnicę w cewce moczowej i ciśnieniu brodawkowym na jego korzyść (zapewnienie zatrzymania moczu podczas napełniania)

Cystometria może być prosta jednokanałowa, gdy rejestruje się tylko ciśnienie wewnątrzpęcherzowe. Takie badanie przeprowadza się w dwóch trybach: przerywanym. Gdy napełnia się pęcherz sterylnym roztworem / wodą naprzemiennie z okresami rejestracji ciśnienia (stosuje się jednokanałowy cewnik) lub trwały, gdy napełnianie i rejestrowanie odbywa się jednocześnie (przy użyciu dwukanałowego cewnika).

W tej chwili dwukanałowa cystometria jest uznawana za standard, gdy jednocześnie rejestruje się wskaźniki ciśnienia śródpęcherzowego i śródbrzusznego. Cewnik dwukanałowy służy do pomiaru ciśnienia wewnątrzpęcherzowego (zwykle 6 do 10 CH) i doodbytniczego cewnika balonowego do pomiaru ciśnienia w jamie brzusznej.

Można używać cewników wypełnionych wodą, powietrzem i cewnikami typu "mikro", z czujnikiem piezoelektronicznym na końcu. Najpowszechniej dostępne i szeroko stosowane cewniki wodne. W przyszłości możliwe jest przełączanie na cewniki powietrzne lub "mikrotypowe", które zapewniają dokładniejsze pomiary, bez wpływu składnika hydrostatycznego. Cewniki są podłączone do czujników ciśnienia i systemu komputerowego, który rejestruje odczyty. Badanie przeprowadza się w pozycji stojącej, siedzącej lub leżącej. Czujniki ciśnienia muszą znajdować się na poziomie artykulacji łonowej. W laboratoriach klasy eksperckiej liczba kanałów pomiarowych jest czasami zwiększana do sześciu, łącząc cystometię z EMG i stałą kontrolą RTG (badanie wideo-dynamiczne).

International Continence Society (ISC) zaleca minimalny wykaz wymagań dotyczących wyposażenia do cystometrii:

• dwa kanały pomiaru ciśnienia z wyświetlaczem i bezpieczne zachowanie trzech wskaźników ciśnienia (pęcherz, brzuszny, wypieracz);
• jeden kanał mierzący przepływ moczu z ekspozycją i przechowywaniem informacji;
• rejestracja wskaźników wprowadzonej objętości i objętości przydzielonego moczu (w formie graficznej i cyfrowej);
• odpowiednie skale i skale pomiarowe bez utraty informacji wykraczających poza granice skali;
• rozliczanie standardowego zapisu informacji.

Metoda cystometrii

Badanie rozpoczyna się od umieszczenia pacjenta na krześle lub na leżance zabiegowej, instalacji cewników, podłączenia ich do czujników, sprawdzenia adekwatności ich pracy. Pęcherz powinien być pusty. W przypadku nieruchomej urodynamiki napełnianie odbywa się z szybkością 10-100 ml / min (w zależności od wieku pacjenta i pojemności pęcherza). Ambulatoryjne badania urodynamiczne obejmują naturalne wypełnienie pęcherza. Objętość nadzienia obliczana jest na podstawie pojemności: dla dorosłych - 400-500 ml. Dla dzieci - według wzoru 30 + 30p, gdzie n jest wiekiem pacjenta w latach.

Podczas napełniania rejestrowane są odczucia pacjenta, parametry ciśnienia i objętości. Główne parametry rejestrowane podczas oddawania moczu (cystometria opróżniania) to ciśnienie, natężenie przepływu i objętość. Podczas badania na wykresie zaznacz główne wydarzenia:

• kaszel, aby potwierdzić, że przeniesienie ciśnienia jest prawidłowe (przeprowadzane na początku, na końcu i na każde 100 ml nadzienia):
• początek infuzji;
• pierwsze wrażenie;
• pierwsza potrzeba oddania moczu;
• normalna potrzeba oddawania moczu;
• silna potrzeba oddania moczu;
• Spontaniczne i prowokowane przez kaszel lub nadwyrężanie wycieków moczu;
• maksymalna pojemność cystometryczna;
• przerwać infuzję i rozpocząć oddawanie moczu;
• niespecyficzne odczucia, ból, nagłość;
• artefakty (można skomentować).

W raporcie z badania wszystkie wydarzenia powinny być szczegółowe, zgodnie ze wskaźnikami ciśnienia wszystkich kanałów rejestracji i objętością wypełnienia w momencie zdarzenia.

Wyjaśnienie wyników

Zaburzenia urodynamiczne, określone za pomocą cystometrii:

• nadwrażliwość - pojawienie się we wczesnym stadium napełniania pierwszego odczucia lub potrzeby, silna długotrwała potrzeba oddawania moczu;
• zmniejszona czułość 
• zmniejszona czułość podczas napełniania;
• brak wrażliwości - podczas całej fazy wypełniania pęcherza nie ma wrażliwości;
• zmniejszona podatność - naruszenie zdolności do utrzymania niskiego ciśnienia wewnątrzpochodnego podczas napełniania, co prowadzi do zmniejszenia pojemności cystometrycznej;
• nadpobudliwość wypieracza - mimowolne wzrosty ciśnienia wypieracza o różnej amplitudzie. Może być neurogenny (przyczyna neurologiczna) i ideopatyczny. Dla neurogennej hiperaktywności wypieracza charakterystyczna jest wyższa amplituda skurczów, 
• nietrzymanie moczu z powodu nadpobudliwości wypieracza (obowiązkowe nietrzymanie moczu):  
• wysiłkowe nietrzymanie moczu: utrata moczu z powodu zwiększonego ciśnienia w jamie brzusznej / w jamie brzusznej:
• Wzrost IVO ciśnienia detonacji i zmniejszenie prędkości przepływu podczas rejestracji synchronicznej (standaryzowane tylko dla mężczyzn dla kobiet, jasne kryteria nie zostały jeszcze ustalone). IVO jest często spowodowane zwiększeniem gruczołu krokowego u mężczyzn, wypadaniem narządów miednicy u kobiet (patrz "Badanie stosunku ciśnienie-przepływ");
• dysfunkcjonalny oddawanie moczu (psevdodissinergnya) nieskoordynowany rozluźnienie mięśni dna miednicy i skurcz mięśnia wypieracza podczas mikcji w przypadku braku zaburzenia neurologiczne, która prowadzi do zaburzeń opróżniania pęcherza. Aby zdiagnozować takie zaburzenie, cystometria jest połączona z EMG mięśni dna miednicy;
• dysynergia wypieracza-zwieracza - konkurencyjna redukcja wypieracza w cewce moczowej i mięśniach prążkowanych pobranych podczas opróżniania. W takim przypadku przepływ moczu może zostać przerwany. Określ tylko u pacjentów z uszkodzeniami rdzenia kręgowego. Aby zdiagnozować dysynergię wypieracza-zwieracza, cystometria jest uzupełniana EMG i / lub przeprowadzana w ramach badania wideo-dynamicznego.

Tak więc cystometria ma ogromne znaczenie kliniczne, ponieważ pomaga prawidłowo interpretować objawy zaburzeń układu moczowego i wybierać najbardziej skuteczny rodzaj leczenia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Badanie stosunku ciśnienia do przepływu

Polega na pomiarze ciśnienia śródpęcherzowego, ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej i objętościowego natężenia przepływu podczas całej fazy oddawania moczu. Badanie służy do analizy naruszenia opróżniania i określenia jego przyczyny (w rzeczywistości IVO lub naruszenia kurczliwości pęcherza).

Z punktu widzenia fizjologii oddawania moczu uważa się, że przepływ moczu gromadzi prędkość, gdy ciśnienie wypieracza zaczyna przekraczać ciśnienie cewki moczowej. Ta wartość nazywana jest ciśnieniem otwarcia cewki moczowej (P _det, open). Co więcej, natężenie przepływu osiąga maksimum (Qmax), które jest określane przez stosunek ciśnienia wypieracza i cewki moczowej. Gdy ciśnienie wypieracza przestaje przekraczać ciśnienie w cewce moczowej, pęcherz moczowy nie jest w stanie wydalić moczu, a natężenie przepływu staje się zerowe.

Pełne opróżnienie pęcherza zapewnia trzy elementy:

• wystarczająca amplituda i czas trwania redukcji wypieracza;
• odpowiednie i terminowe zmniejszenie oporu cewki moczowej (otwarcie zwieracza);
• brak mechanicznej przeszkody.

Ponadto, aby ocenić koordynację mięśni dna miednicy i wycięcia wypieracza, można wykonać EMG, zgodnie ze specjalnymi wskazaniami - badanie wideo-dynamiczne.

Badanie stosunku przepływ / objętość przeprowadza się po cystometrii wypełnienia, gdy pacjent wyraża chęć oddania moczu, a zapełnianie pęcherza ustaje. Zalecany rozmiar cewnika to 7-8 CH, aby nie stworzyć dodatkowej przeszkody dla przepływu moczu. Uroplometr jest umieszczony jak najbliżej zewnętrznego otworu cewki moczowej w celu zarejestrowania przepływu bez sztucznego opóźnienia. Badanie prowadzone jest w najbardziej komfortowych warunkach, bez zewnętrznych bodźców i prowokacji. Do interpretacji stosuje się następujące wskaźniki:

• ciśnienie dopęcherzowe - Pves (mm.v.st.);
• ciśnienie brzucha / ciśnienie w jamie brzusznej - Pabd (mm.v.st.);
• ciśnienie detrusornoe - Pdet (mm.v.st.)
• maksymalne ciśnienie wypieracza (cmW.woda);
• ciśnienie wypieracza przy maksymalnym przepływie (cm Hg);
• objętość resztkowego moczu.

Badanie stosunku strumienia do objętości jest jedynym sposobem na rozdzielenie mężczyzn z niskim Qmax z powodu upośledzonej funkcji wypieracza u pacjentów z prawidłową IVO. W tym przypadku na obecność IVO wskazują niskie wartości Qmax na tle wysokiego ciśnienia śródpęcherzykowego. Z drugiej strony. Połączenie niskiego ciśnienia śródpęcherzowego ze stosunkowo wysokim Qmax wskazuje na bezobjawowe oddawanie moczu. U pacjentów z niskimi wartościami ciśnienia wewnątrzoponowego i Qmax można podejrzewać naruszenie kurczliwości mięśnia wypieracza: pierwotne lub uwarunkowane IVO.

Dla wygody oceny parametrów niedrożności i kurczliwości zaproponowano dużą liczbę nomogramów. Najczęściej używane są dwa z nich.

Nomogram Abrams-Griffiths (1979). Aby go zbudować, autorzy wykorzystali wykresy współczynnika ciśnienia / przepływu do identyfikacji pacjentów z IVO. Nomopharma pozwala zdefiniować oddawanie moczu jako zaporowe (wysokie ciśnienie, niska prędkość), bez przeszkód (niskie ciśnienie i duża prędkość) lub jako niejednoznaczne. Granice między trzema strefami nomoframu określono empirycznie.

Nominogram Schafer (1985) jest alternatywną metodą interpretacji stopnia niedrożności. Autor stosuje te same podstawowe zasady, co przy tworzeniu nomogramu Abramsa-Griffitha. Stosunek ciśnienia do przepływu został oceniony z uwzględnieniem koncepcji sprężystości i rozciągliwości cewki moczowej. Przeprowadzona analiza pozwoliła na wprowadzenie koncepcji "pasywnej cewki oporowej", ilościowo interpretującej dane ciśnienia / przepływu. Bierny opór cewki określa się jako stosunek minimalnej otworu ciśnienia cewki i stałego C. Parametry te pokazują optymalne warunki dla przepływu moczu z pęcherza aktu oddawania moczu w ciągu swobodnej cewki moczowej i cewki najmniejszej oporności. Lokalizacja wykresu i kształt pętli liniowego współczynnika biernego oporu cewki moczowej zależy od charakteru i stopnia niedrożności. Przenosząc uproszczoną kartę ciśnienia / przepływu na nomogram, stało się możliwe oszacowanie stopnia niedrożności w 7-stopniowej skali (od 0 do VI). Porównanie proponowanych metod z kliniczną oceną przeszkody wykazało ich całkowitą koincydencję, co dowodzi słuszności podstawowych przesłanek teoretycznych.

Stosunek przepływu do objętości moczu jest znormalizowany tylko dla mężczyzn, w celu oceny funkcji moczu, z którego stworzono nomogramy. Trwają prace nad metodami oceny niedrożności u kobiet. W chwili obecnej następujące kryteria urodynamiczne służą do określenia niedrożności kobiety: Pdet / Qmax> 35 cm wody. Przy Qmax <15 ml / s.

Podczas badania mężczyzn stosunek przepływu moczu do objętości jest "złotym standardem". Terminowe identyfikacji charakteru zaburzeń urodynamicznych (głównie IVO) ma praktyczne znaczenie w leczeniu BPH, ponieważ bez uwzględnienia tego czynnika znacząco pogorszyć funkcjonalne wyniki leczenia chirurgicznego. Uważa się, że 25-30% pacjentów określone działania wyników badania złożonych urodynamicznym kryteria spełniają przeszkody związane z chorobą prostaty i do 30% pacjentów z niską kurczliwość mięśnia wypieracza bez objawów niedrożności poddaje się operacji.

W chwili obecnej Europejskie Stowarzyszenie Urologii opracowało rygorystyczne wskazania do badania przepływu / objętości u pacjentów planujących operacyjną interwencję w gruczolaku prostaty:

• wiek poniżej 50 lat;
• wiek powyżej 80 lat;
• objętość resztkowego moczu jest większa niż 300 ml;
• Qmax> 15мл / с;
• podejrzenie dysfunkcji neurogennej;
• przeniesiona radykalna operacyjna interwencja na narządach miednicy;
• przy niezadowalających wynikach poprzedniego leczenia chirurgicznego

Proponuje się na liście oznaczeń dodatkowego przedmiotu - dolegliwości niedopasowanie poziom (z zastosowaniem całkowitej punktacji objawów chorób prostaty, międzynarodowy system (IPSS)] i danych urofloumetricheskogo przesiewowe podstawowej (wyrażone drobne dolegliwości i zaburzeń oddawania moczu lub niewielkie skargi, gdy wyrażone zaburzenia mikcji zdefiniowane Uroflowmeter).

Łączne badanie urodynamiczne zaleca się również pacjentom ze współistniejącą cukrzycą, przed planowanym zabiegiem chirurgicznym lub minimalnie inwazyjnym. Terminowe badanie przepływu / objętości znacznie poprawia wyniki leczenia chirurgicznego, pozwala uniknąć błędów diagnostycznych, a tym samym podnosi jakość życia pacjentów.

Badanie "ciśnienia w punkcie przecieku"

Prowadzony jest u pacjentów z niewystarczającą funkcją czopowania cewki moczowej z różnych powodów. Przyporządkuj ciśnienie brzucha i wypieracza w punkcie przecieku. Ciśnienie brzucha mierzy się kaszlem lub wysiłkiem. Pomiar jest bardziej zalecany przy obciążaniu, ponieważ konieczne jest określenie minimalnego ciśnienia prowadzącego do wycieku. W teście na kaszel amplituda jest zwykle wyższa niż wymagane minimum. Najważniejszym parametrem jest ciśnienie wypieracza, gdy występuje wyciek moczu z powodu wzrostu ciśnienia wypieracza bez "stresującej" prowokacji lub wysiłku. Mierzone na początku oddawania moczu / wycieku, ciśnienie wewnątrzpęcherzowe definiuje się jako ciśnienie otwarcia.

U pacjentów z IVO wskaźnik ten jest dość wysoki. W wielu obserwacjach z niedrożnością ciśnienie wypieracza przekracza 80 cm wody. (jeden ze wskaźników IWO). W tej sytuacji jest to odbicie oporu cewki moczowej, a nie charakterystyka funkcji retencji. Pacjenci z patologicznie wysokim wyciekiem wypieracza mogą jednocześnie mieć niski wskaźnik ciśnienia w jamie brzusznej. Mężczyźni z uszkodzeniem zwieracza poprzecznie prążkowanego (na przykład po radykalnej prostatektomii) mają niskie ciśnienie wypieracza w punkcie przecieku, a także zdrowe kobiety z krótką, łatwo otwartą cewką moczową. Tak więc, zgodnie z tym wskaźnikiem, trudno jest ocenić funkcję samego wypieracza.

Znaczenie kliniczne z definicji szczelności wypieracza ciśnienia punktu jest przewidzieć sytuację w niedrożności górnych dróg moczowych w równoczesnej obecności (większość) i funkcjonalną nietrzymania moczu u pacjentów z neurogenne zaburzenia pęcherza moczowego. U takich pacjentów zmniejsza się podatność pęcherza, diagnozuje się nadmierną aktywność wypieracza o wysokiej amplitudzie, co prowadzi do wstecznego ciśnienia hydraulicznego i uszkodzenia VMP. Wartości krytyczne są większe niż 40 cm wody. Art. W przypadku tej grupy pacjentów pomiar ciśnienia wypływu wypieracza jest właściwy w kontekście badania wideo-dynamicznego.

Ciśnienie jamy brzusznej stosowane jest głównie w diagnostyce wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet:

• typ III charakteryzuje się ciśnieniem poniżej 80 cm wody. (z powodu niewydolności wewnętrznego zwieracza);
• dla typu II - powyżej 80 cm wody. (z powodu nadmiernej ruchliwości cewki moczowej).

Standardowe wyposażenie, dowolny typ cewnika (woda, powietrze napełniony, "mikrotyp") o najmniejszym możliwym rozmiarze do pomiaru ciśnienia wewnątrzpochodnego i standardowy cewnik do odbytnicy są używane do badania. Podczas interpretacji danych ważne jest prawidłowe obliczenie parametrów, biorąc pod uwagę pozycję pacjenta, ciśnienie początkowe i możliwe artefakty.

Profil ciśnienia wewnątrzgałkowego

Jest to pomiar i przedstawienie graficzne ciśnienia wewnątrz światła na całej długości cewki moczowej. Istnieją dwie główne metody pomiaru: statyczna i dynamiczna. W przypadku pomiaru statycznego podstawą teoretyczną jest twierdzenie, że. że ciśnienie przepływu moczu powinno być siłą niezbędną do otwarcia cewki moczowej i rozpoczęcia oddawania moczu. Tak więc, ciśnienie / rezystancja jest mierzona w każdym punkcie wzdłuż całej długości cewki moczowej. W statycznej pasywnej profilometrii pacjent jest w spoczynku. W profilometrii napięciowej pacjentowi proponuje się okresowy kaszel i nadwyrężenie, podczas którego mierzy się oporność cewki moczowej.

Dynamiczny pomiar profilu ciśnienia wewnątrzzębowego jest wykonywany w czasie oddawania moczu. Zmierzone parametry:

• ciśnienie zamknięcia cewki moczowej - różnica cewki moczowej i ciśnienia torbieli;
• cewki moczowej ciśnienie zamknięcia (stres) - różnica cewki moczowej i ciśnienia torbielowatego podczas kaszlu;
• maksymalne ciśnienie cewki moczowej - maksymalne zarejestrowane ciśnienie w strefie pomiaru;
• maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki moczowej to ciśnienie w punkcie, w którym ciśnienie cewki moczowej przekracza ciśnienie pęcherzyków;
• maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki moczowej (ciśnienie) w punkcie, w którym ciśnienie cewki moczowej jest największe niż ciśnienie pęcherza podczas kaszlu;
• ciśnienie cewki moczowej profiluje różnicę cewki moczowej i ciśnienia torbielowatego we wszystkich punktach wzdłuż cewki moczowej podczas kaszlu. Dodatnie piki odpowiadają strefom retencji moczu (ciśnienie w cewce moczowej nad pęcherzykiem), a ujemne piki odpowiadają strefom nietrzymania moczu (ciśnienie pęcherzyków jest wyższe niż ciśnienie cewki moczowej);
• długość funkcjonalna profilu długość cewki moczowej, gdzie ciśnienie cewki moczowej jest powyżej pęcherzyka;
• transmisja ciśnienia - jest określona przez stosunek wzrostu ciśnienia wewnątrz pęcherzyków do wzrostu ciśnienia w cewce moczowej podczas kaszlu, wyrażony w procentach. Zwykle stosunek wynosi 1: 1 (100%). Przy nadmiernej ruchliwości cewki moczowej, gdy jej proksymalna część traci normalną pozycję śródbrzuszną i znajduje się poza strefą transmisji, wskaźnik maleje.

Badanie profila ciśnienia wewnątrzgałkowego wykonuje się na standardowym sprzęcie za pomocą cewnika trójdrożnego z kanałami infuzyjnymi, mierząc ciśnienie śródpęcherzowe i cewki moczowej. Preferowany jest cewnik typu "mikro". Aby przesunąć cewnik przez cewkę ze stałą prędkością i przymocować ją przy zewnętrznym otworze, należy użyć specjalnego urządzenia - ściągacza.

Badanie profilu ciśnienia wewnątrzgałkowego zawarte jest w standardzie badania kobiet cierpiących na nietrzymanie moczu. Mniej powszechne u mężczyzn (głównie z dekompensacją zwieracza zewnętrznego i pooperacyjnego nietrzymania moczu).

Badanie profilu ciśnienia wewnątrzotrzewnowego w celu określenia urodynamiki nie ma jednoznacznej opinii. Różni specjaliści preferują tę lub inną metodę pomiaru, a niektórzy odmawiają jej wykonania. Niemniej jednak, w wielu sytuacjach klinicznych, badania te są konieczne i pozwalają nam wspólnie ocenić sytuację urodynamiczną, a zatem. Bardziej precyzyjnie.