Śpiączka niedoczynności tarczycy

Jednym z najniebezpieczniejszych powikłań niedoczynności tarczycy jest śpiączka niedoczynnościowa. Najczęściej pojawia się u pacjentów cierpiących na niedoczynność tarczycy w wieku podeszłym i starczym, a w większości przypadków dotyczy kobiet. Śpiączka rozwija się u pacjentów z ciężką niedoczynnością tarczycy, którzy przez długi czas nie otrzymywali niezbędnego leczenia lub otrzymali je przedwcześnie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny śpiączki niedoczynności tarczycy

Niewłaściwe lub przedwczesne leczenie niedoczynności tarczycy jest w większości przypadków tłumaczone późnym rozpoznaniem choroby. Zaostrzenie niedoboru hormonu tarczycy obserwuje się również z powodu przerwania terapii zastępczej lewotyroksyną (na przykład u pacjentów o niskich dochodach) lub w wyniku znacznego wzrostu zapotrzebowania organizmu na hormony z pewnych powodów, takich jak:

• z powodu hipotermii;
• z powodu chorób współistniejących (zapalenie płuc, zawał serca, udar mózgu, choroby wirusowe, zakażenie układu moczowo-płciowego itp.);
• z powodu urazów, masywnego krwawienia, operacji, radioterapii;
• po badaniu rentgenowskim;
• po zażyciu leków hamujących funkcje ośrodkowego układu nerwowego;
• w wyniku przyjęcia dużej dawki alkoholu;
• z powodu hipoglikemii;
• po stanie niedotlenienia.

Gwałtowny spadek poziomu hormonów tarczycy prowadzi do zmniejszenia aktywności procesów metabolicznych w mózgu. W rezultacie niedotlenienie wzrasta wraz ze znacznym zaburzeniem wszystkich rodzajów metabolizmu i funkcji większości narządów.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy śpiączki niedoczynności tarczycy

Śpiączka niedoczynności tarczycy występuje powoli, stopniowo postępuje i narasta. Na początku występuje uczucie zmęczenia, letargu, apatii, następnie można zaobserwować zimne kończyny, bladą skórę, obrzęki i suchość stóp. Z czasem oddech zwalnia, zaczynają się problemy z oddawaniem moczu (aż do bezmoczu), rozwija się niewydolność serca, spada ciśnienie krwi, zanikają odruchy ścięgniste.

Podczas badania pacjenta lekarz może zwrócić uwagę na następujące objawy:

• pogorszenie procesów metabolicznych (wzrost masy ciała, spowolnienie krążenia krwi przy spadku temperatury poniżej 35°C);
• zaburzenia układu sercowo-naczyniowego (wolna czynność serca, tętno słabsze, wodobrzusze, obniżone ciśnienie krwi);
• zaburzenia oddychania (zmniejszenie liczby wdechów i wydechów, obniżenie saturacji krwi tlenem, chwilowe zatrzymanie oddechu w czasie snu);
• dysfunkcja układu nerwowego (postępujące otępienie, zanik odruchów ścięgnistych);
• objawy dermatologiczne (suchość skóry, bladość i woskowaty odcień, pogorszenie kondycji włosów i paznokci, nadmierne rogowacenie stawowe);
• wyraźny obrzęk twarzy i kończyn, spadek poziomu sodu we krwi;
• wzrastająca anemia i towarzyszące jej objawy;
• hipoglikemia;
• zaburzenia czynności narządów trawiennych (powiększenie wątroby, rozwój dynamicznej niedrożności jelit).

Rozpoznanie śpiączki niedoczynności tarczycy

Charakterystyczne objawy śpiączki niedoczynności tarczycy zazwyczaj nie pozostawiają wątpliwości przy ustalaniu rozpoznania, zwłaszcza jeśli odpowiednie objawy rozwinęły się na tle leczenia zastępczego lewotyroksyną, terapii radiojodem lub po operacji resekcji tarczycy.

Czasami trudności z diagnostyką mogą być związane z ogólnym stanem pacjentów, gdy nie jest możliwe przeprowadzenie pełnego badania i niektórych badań. Często lekarz jest zmuszony rozpocząć udzielanie pomocy doraźnej jeszcze przed otrzymaniem wyników badania.

W rzadkich przypadkach obraz kliniczny choroby może być nietypowy, co z pewnością komplikuje diagnozę. Przykładowo, niektóre z kluczowych objawów mogą być nieobecne, takie jak spadek temperatury lub ciśnienia - dzieje się tak zazwyczaj w przypadku jednoczesnej choroby zakaźnej lub przewlekłego nadciśnienia.

Przeprowadzane są dodatkowe badania, aby pomóc w postawieniu prawidłowej diagnozy. Podczas śpiączki niedoczynności tarczycy ujawnia się:

• spadek zawartości T4 i T3 we krwi, wzrost TSH;
• anemia, leukopenia, podwyższony hematokryt;
• hipoglikemia, obniżone stężenie sodu we krwi, podwyższony poziom cholesterolu;
• zwiększona produkcja fosfokinazy kreatynowej, aminotransferazy;
• rozwój kwasicy oddechowej;
• rozwój wodobrzusza, obrzęku płuc, wodobrzusza;
• w badaniu – zmniejszenie objętości tarczycy lub jej brak;
• zmniejszenie ilości kortyzolu.

Przeprowadza się diagnostykę szczególną:

• z niewydolnością nerek i serca;
• z zaburzeniami krążenia mózgowego;
• z ogólnym upojeniem;
• z mechaniczną niedrożnością jelit;
• z niewystarczającą funkcją kory nadnerczy.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Leczenie śpiączki niedoczynności tarczycy

Leczenie śpiączki przeprowadza się etapowo, oddziałując we wszystkich kierunkach.

• Terapia hormonalna zastępcza glikokortykosteroidami jest główną metodą leczenia pacjentów. Zwykle przepisuje się kombinację leków tarczycowych i glikokortykosteroidowych, zaczynając od L-tyroksyny, którą podaje się dożylnie w dawce 250 mg co 6 godzin. Drugiego dnia prowadzi się terapię podtrzymującą w dawce do 100 mg/dobę. Działanie L-tyroksyny staje się zauważalne dopiero po kilku godzinach, dlatego dodatkowo przepisuje się trójjodotyroninę w ilości do 50 mcg. Jednocześnie stosuje się prednizolon lub hemisukcynian hydrokortyzonu. Po odzyskaniu przytomności przez pacjenta i poprawie jego stanu odstawia się leki glikokortykosteroidowe.
• Leczenie hipoglikemii jest również ważnym krokiem w poprawie stanu pacjenta, ponieważ normalizacja poziomu cukru we krwi pomaga przywrócić funkcjonowanie mózgu, serca i układu moczowego. W leczeniu hipoglikemii stosuje się dożylne wstrzyknięcie 20-30 ml roztworu glukozy (40%) i kroplówkę 500-1000 ml roztworu glukozy (5%), z obowiązkowym monitorowaniem ciśnienia krwi i oddawania moczu.
• Leczenie zaburzeń oddechowych jest obowiązkowym etapem terapii, ponieważ oddech pacjentów w śpiączce staje się słaby i rzadki. Stosuje się inhalacje tlenowe przez nos, a w ciężkich przypadkach - sztuczną wentylację płuc. Jeśli stan pacjenta gwałtownie się pogorszył, podaje się mu dożylnie do 4 ml kordiaminy - środka pobudzającego czynność oddechową. Wstrzyknięcia kordiaminy powtarza się 3-4 razy, jeśli to konieczne, monitorując wskaźniki ciśnienia tętniczego.
• Leczenie zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, w szczególności niskiego ciśnienia krwi, przeprowadza się za pomocą reopoliglucyny, 10% albuminy. Stosowanie sympatykotoników jest wysoce odradzane, ponieważ wraz z leczeniem środkami tarczycy może to spowodować zawał mięśnia sercowego. Aby znormalizować ciśnienie krwi, podaje się kroplowo angiotensynamid, który zwiększa obwodowy opór naczyniowy. Jeśli niewydolność serca rozwija się na tle niskiego ciśnienia krwi, podaje się środki nasercowe, takie jak strofantyna.
• Normalizacja temperatury jest bardzo ważna dla poprawy stanu pacjenta, który przeżył śpiączkę tyreotoksyczną. Na początek należy pacjenta rozgrzać: lepiej w tym celu użyć koców. Aktywne ogrzewanie za pomocą termoforów nie jest zalecane. Z czasem, gdy pojawi się działanie hormonów tarczycy, wskaźniki temperatury ulegną normalizacji.
• Normalizacja obrazu krwi, eliminacja anemii polega na transfuzji krwi lub masy czerwonych krwinek, a takie zabiegi można wykonywać więcej niż jeden raz. Pozbycie się anemii zmniejsza stan niedotlenienia tkanek organizmu, w tym struktur mózgowych.

Opieka doraźna w przypadku śpiączki niedoczynności tarczycy

W przypadku śpiączki niedoczynności tarczycy pacjent jest pilnie hospitalizowany na oddziale endokrynologicznym lub oddziale intensywnej terapii.

Jako pomoc doraźną przeprowadza się pilne podanie trójjodotyroniny w ilości 100 mcg w ciągu pierwszej godziny. Dodatkowo przepisuje się tlenoterapię. Zaleca się dożylne wstrzyknięcia hydrokortyzonu (100 mg), prednizolonu (do 50 mg), a także podawanie leków sercowo-naczyniowych.

Po pół godzinie lub godzinie podaje się ATP, witaminy z grupy B i roztwór witaminy C (5% do 4 ml). Jeśli ciśnienie skurczowe przekracza 90 mm Hg, podaje się lasix. Jeśli ciśnienie skurczowe jest niższe niż 90 mm Hg, stosuje się kordiaminę, mezaton, korazol i leki nasercowe.

Następnie co 4 godziny podaje się dożylnie trójjodotyroninę w ilości 25 mcg (w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego lub niewydolności serca – nie więcej niż 10 mcg dwa razy dziennie). Po unormowaniu się wskaźników temperatury i ustabilizowaniu się częstości akcji serca zmniejsza się dawkę trójjodotyroniny. Kontynuuje się tlenoterapię, stosowanie oksybutyratu sodu i bierne ogrzewanie pacjenta.

W przypadku wystąpienia zespołu drgawkowego zaleca się dożylne podanie seduxenu (2 ml).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zapobieganie śpiączce niedoczynności tarczycy

Warunki życia wielu współczesnych ludzi, zanieczyszczone środowisko, promieniowanie, złe odżywianie, sprawiają, że coraz więcej pacjentów cierpi na choroby tarczycy. Jednak większość ludzi, niestety, nie spieszy się z profilaktyką, dopóki choroba nie zacznie postępować i powodować dyskomfortu i bólu. Oczywiście, jest to błąd, ponieważ profilaktyka chorób tarczycy ma ogromne znaczenie w każdym wieku.

Jeśli w organizmie rozwinęła się już niedoczynność tarczycy, ważne jest, aby ściśle przestrzegać wszystkich zaleceń i instrukcji lekarza. Terapia zastępcza hormonami tarczycy powinna być prowadzona ściśle według schematu opracowanego przez lekarza dla każdego pacjenta indywidualnie. Odstępstwa od tego schematu, a także samodzielne odstawianie lub zastępowanie leków są niedopuszczalne, ponieważ wszystkie te działania predysponują do wystąpienia śpiączki niedoczynności tarczycy.

Jeśli z jakichkolwiek powodów chcemy zmienić leczenie, nie możemy tego zrobić bez konsultacji z lekarzem, gdyż wystąpienie stanu śpiączki jest zbyt wysoką ceną za naszą nieostrożność.

Rokowanie w śpiączce niedoczynności tarczycy

Śpiączka niedoczynności tarczycy jest jedną z najbardziej krytycznych sytuacji, trudną do leczenia. Pomimo tego, że procedura intensywnej terapii i opieki doraźnej w śpiączce została opracowana od dawna, liczba śmiertelnych wyników sięga 40-60%, niezależnie od terminowości środków leczniczych.

Rokowanie jest gorsze u pacjentów w podeszłym wieku, a także u osób z utrzymującym się spowolnieniem akcji serca i narastającą hipotermią.

Niedoczynność tarczycy w większości przypadków jest następstwem zaniedbań w leczeniu niedoczynności tarczycy, dlatego pacjenci z tą chorobą powinni uważnie monitorować przestrzeganie schematu leczenia i w razie potrzeby skonsultować się z lekarzem.