Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe są rzadkimi ogólnoustrojowymi chorobami reumatycznymi charakteryzującymi się zapalną i zwyrodnieniową zmianą mięśni (zapalenie wielomięśniowe) lub mięśni i skóry (zapalenie skórno-mięśniowe). Najbardziej charakterystyczną manifestacją skóry jest wysypka heliotropowa.

Zmiany mięśniowe są symetryczne i obejmują osłabienie, bolesność i następującą po niej atrofię mięśni proksymalnych pasa górnej kończyny. Powikłania mogą obejmować uszkodzenie narządów wewnętrznych i złośliwość. Rozpoznanie opiera się na analizie obrazu klinicznego i oceny zaburzeń mięśniowych poprzez określenie stężenia odpowiednich enzymów, wykonywanie MRI, elektromiografię i biopsję tkanki mięśniowej. W leczeniu stosuje się glukokortykoidy, czasami w połączeniu z immunosupresantami lub immunoglobulinami podawanymi dożylnie.

Kobiety chorują dwa razy częściej niż mężczyźni. Choroba może wystąpić w każdym wieku, ale jest częściej wykrywana w przedziale od 40 do 60 lat; u dzieci w wieku od 5 do 15 lat.

[1], [2], [3]

Co powoduje zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe?

Przyczyną choroby jest reakcja autoimmunologiczna na tkankę mięśniową u osób predysponowanych genetycznie. Choroba występuje częściej w obecności obciążonej historii rodziny i nosicieli niektórych antygenów HLA (DR3, DR52, DR56). Możliwe czynniki początkowe to wirusowe zapalenie mięśni i złośliwe nowotwory. Istnieją doniesienia o wykrywaniu w komórkach mięśniowych struktur podobnych do pikornawirusów; Ponadto wirusy mogą wywoływać podobne choroby u zwierząt. Stowarzyszenie nowotwory z zapaleniem skórno-mięśniowym (znacznie mniej niż zapalenie wielomięśniowe), sugeruje, że wzrost guza może być również mechanizm wywoływania chorób w wyniku uruchomienia autoimmunizacji o wspólne antygeny nowotworowe i tkanki mięśniowej.

W ścianach naczyń krwionośnych mięśni szkieletowych wykrywane są złogi IgM, IgG i trzeciego składnika dopełniacza; jest to szczególnie prawdziwe u dzieci z zapaleniem skórno-mięśniowym. Pacjenci z zapaleniem wielomięśniowym mogą również rozwijać inne procesy autoimmunologiczne.

Patofizjologia zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe

Zmiany patologiczne obejmują uszkodzenie komórek i ich atrofię na tle stanu zapalnego o różnym nasileniu. Mięśnie kończyn górnych i dolnych, a także twarz, są mniej podatne na działanie niż inne mięśnie szkieletowe. Klęska mięśnia trzewnego gardła i górnych części przełyku, rzadziej serca, żołądka lub jelit, może prowadzić do zakłóceń w funkcjonowaniu tych narządów. Wysokie stężenia mioglobiny, spowodowane rabdomiolizą, mogą powodować uszkodzenie nerek. Mogą również występować zmiany zapalne w stawach i płucach, szczególnie u pacjentów z przeciwciałami antysyntetycznymi.

Objawy zapalenia skórno-mięśniowego i zapalenia wielomięśniowego

Początek zapalenia wielomięśniowego może być ostry (szczególnie u dzieci) lub podostry (zwykle u dorosłych). Ostra infekcja wirusowa czasami poprzedza lub jest początkowym czynnikiem manifestacji choroby, której najczęstszymi objawami są osłabienie mięśni proksymalnych lub wysypki skórne. Uczucie bólu jest mniej wyrażone niż słabość. Być może rozwój wieloogniskowy, zjawisko Raynauda, dysfagia, naruszenia płuc, częste objawy (gorączka, obniżenie masy, osłabienie). Zjawisko Reynaud często występuje u pacjentów, u których współistnieją choroby tkanki łącznej.

Osłabienie mięśni może postępować przez kilka tygodni lub miesięcy. Jednak ze względu na kliniczną manifestację osłabienia mięśni należy wpłynąć na minimum 50% włókien mięśniowych (dlatego obecność osłabienia mięśni wskazuje na progresję zapalenia mięśni). Pacjenci mogą odczuwać trudności z uniesieniem ramion powyżej poziomu ramion, chodzeniem po schodach, wstaniu z siedzenia. Ze względu na wyraźne osłabienie mięśni miednicy i obręczy barkowej pacjenci mogą zostać przynitowani do wózka inwalidzkiego lub łóżka. Przy porażce zginacza szyi niemożliwe jest oderwanie głowy od poduszki. Klęska mięśni gardła i górnych części przełyku prowadzi do naruszenia połykania i niedomykalności. Mięśnie dolnej, górnej kończyny i twarzy zazwyczaj nie są dotknięte. Jednak możliwy jest rozwój przykurczów kończyn.

Erupcje skóry, stwierdzone w przypadku zapalenia skórno-mięśniowego, mają zazwyczaj ciemną barwę i charakter rumieniowaty. Objawia się również obrzęk okołowierzchołkowy o purpurowym zabarwieniu (wysypka heliotropowa). Wysypki skórne mogą nieznacznie wznieść się ponad poziom skóry i być gładkie lub pokryte łuskami; lokalizacja uszkodzeń - czoło, szyję, ramiona, klatka piersiowa, z tyłu przedramienia, dolne części brwi ud, obszar kolana, kostki przyśrodkowej, tylna powierzchnia międzypaliczkowym i stawów śródręcznopaliczkowych ze ściany bocznej (Gottrona objawów). Możliwe przekrwienie podstawy lub obrzeża paznokci. Na skórze bocznej powierzchni palców rozwija się złuszczające zapalenie skóry, któremu towarzyszy pojawienie się pęknięć. Podstawowe zmiany skórne często ustąpiły bez następstw, ale może prowadzić do rozwoju wtórnych zmian w postaci ciemnej pigmentacji, blizny zanikowe lub bielactwa. Możliwe powstawanie podskórnych zwapnień, szczególnie u dzieci.

U około 30% pacjentów występuje wieloczynnikowa lub wielostawowa, której często towarzyszy obrzęk i wysięk stawów. Niemniej jednak, nasilenie objawów stawowych jest niskie. Częściej występują one, gdy pacjenci mają przeciwciała przeciwko Jo-1 lub innym syntetazom.

Klęska narządów wewnętrznych (z wyjątkiem gardła i górnego przełyku) w zapaleniu wielomięśniowym występuje rzadziej niż w innych chorobach reumatycznych (w szczególności w SLE i sklerodermii układowej). Rzadko, zwłaszcza w przypadku zespołu antysyntetycznego, choroba objawia się śródmiąższowym zapaleniem płuc (w postaci duszności i kaszlu). Mogą rozwinąć się arytmie serca i zaburzenia przewodzenia, ale zwykle są bezobjawowe. Manifestacje z przewodu pokarmowego są częstsze u dzieci, które również cierpią na zapalenie naczyń i mogą obejmować wymioty z domieszką krwi, meleną i perforacją jelita.

Klasyfikacja zapalenia wielomięśniowego

Istnieje 5 wariantów zapalenia wielomięśniowego.

1. Pierwotne idiopatyczne zapalenie wielomięśniowe, które może wystąpić w każdym wieku. Dzięki nie ma żadnej zmiany skórnej.
2. Pierwotne idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe jest podobne do pierwotnego idiopatycznego zapalenia wielomięśniowego, ale wraz z nim występuje zmiana skórna.
3. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe związane z nowotworami złośliwymi mogą występować u pacjentów w każdym wieku; najczęściej obserwowane u pacjentów w podeszłym wieku, a także u pacjentów z innymi chorobami tkanki łącznej. Rozwój nowotworów złośliwych można zaobserwować zarówno w ciągu 2 lat przed, jak iw ciągu 2 lat od dezyn- fekcji zapalenia mięśni.
4. Dziecięce zapalenie wielomięśniowe lub zapalenie skórno-mięśniowe jest związane z ogólnoustrojowym zapaleniem naczyń.
5. Zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe może również występować u pacjentów cierpiących na inne choroby tkanki łącznej, najczęściej z postępującą twardziną układową, mieszaną chorobą tkanki łącznej i SLE.

Włączenie mięśnia tułowia do grupy zapalenia wielomięśniowego zapalenia mięśni jest nieprawidłowe, ponieważ ta ostatnia jest odrębną chorobą charakteryzującą się objawami klinicznymi podobnymi do objawów przewlekłego idiopatycznego zapalenia wielomięśniowego. Jednak rozwija się on na starość, często wpływa na mięśnie dystalnych części ciała (na przykład kończyn górnych i dolnych), ma dłuższy czas, słabo reaguje na leczenie i charakteryzuje się typowym obrazem histologicznym.

[4], [5], [6], [7], [8]

Rozpoznanie zapalenia skórno-mięśniowego i zapalenia wielomięśniowego

U pacjentów z objawami osłabienia mięśni proksymalnych należy podejrzewać zapalenie poliomyszczycy, któremu towarzyszy ból lub brak bólu. Test na zapalenie skórno jest niezbędne dla pacjentów skarżył wysypki przypominającej heliotrop lub objawu Gottrona, jak również u pacjentów z objawami zapalenia wielomięśniowego, w połączeniu z dowolnymi uszkodzeniami skóry, zapalenie skórno-mięśniowe odpowiednie. Objawy kliniczne zapalenie wielomięśniowe i zapalenie skórno-mięśniowe mogą przypominać te z twardziną układową, rzadziej - SLE lub zapalenie naczyń. Wiarygodność diagnozy zwiększa się, dopasowując możliwie największą liczbę spośród tych pięciu kryteriów:

1. osłabienie mięśni proksymalnych;
2. charakterystyczne wysypki skórne;
3. zwiększona aktywność enzymów tkanki mięśniowej (kinazy kreatynowej lub, przy braku wzrostu aktywności, aminotransferaz lub aldolazy);
4. charakterystyczne zmiany w obrazie lub MRI;
5. charakterystyczne zmiany histologiczne w biopsji tkanki mięśniowej (kryterium absolutne).

Biopsja mięśnia może wykluczyć niektóre klinicznie podobne stany, takie jak mięsień tułowia mięśni i rabdomioliza wywołana infekcją wirusową. Zmiany ujawnione w badaniu histologicznym mogą być inne, ale typowe są przewlekłe stany zapalne, ogniska zwyrodnienia i regeneracji mięśni. Przed wystąpieniem potencjalnie toksycznego leczenia należy postawić dokładną diagnozę (zwykle na podstawie weryfikacji histologicznej). Za pomocą MRI można zidentyfikować ogniska obrzęku i stanu zapalnego w mięśniach, a następnie celowaną biopsję.

Testy laboratoryjne umożliwiają wzmocnienie, a wręcz przeciwnie, wyeliminowanie podejrzenia obecności choroby, a także przydatność w ocenie jej ciężkości, możliwość łączenia z inną podobną patologią i diagnozowanie powikłań. Pomimo faktu, że przeciwciała przeciwjądrowe są wykrywane u niektórych pacjentów, to zjawisko jest bardziej typowe dla innych chorób tkanki łącznej. Około 60% pacjentów ma przeciwciała przeciwko antygenowi jądrowemu (PM-1) lub całe komórki grasicy i Jo-1. Rola autoprzeciwciał w patogenezie choroby pozostaje niejasny, chociaż wiadomo, że przeciwciała przeciwko Jo-1 jest specyficzny znacznik zawierający zespół antisintetaznogo włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych, zwłóknienie płuc, zapalenie stawów, choroba Raynauda.

Okresowa ocena aktywności kinazy kreatynowej jest przydatna do monitorowania leczenia. Niemniej jednak, przy silnej atrofii mięśni, aktywność enzymu może być normalna, pomimo obecności przewlekłego aktywnego zapalenia mięśni. Dane MRI, biopsje mięśni lub wysokie wartości aktywności kinazy kreatynowej często pomagają w rozróżnieniu nawrotu zapalenia wielomięśniowego i miopatii wywołanej przez glukokortykoidy.

Ponieważ wielu pacjentów z rakiem nierozpoznaną, niektórzy autorzy zalecają badania przesiewowe wszystkich dorosłych pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym, a osób cierpiących na zapalenie wielomięśniowe, w wieku 60 lat, co następuje: badanie fizykalne, badanie piersi, vkpyuchayuschy badanie miednicy i badanie odbytnicy ( w tym badanie kału dla krwi utajonej); kliniczny test krwi; biochemiczne badania krwi; mammografia; oznaczanie antygenu zarodkowego raka; ogólna analiza moczu; RTG klatki piersiowej. Potrzeba takich badań przesiewowych dla młodszych pacjentów, którzy nie mają klinicznych objawów nowotworów złośliwych, została zakwestionowana przez niektórych autorów.

[9], [10], [11], [12]

Leczenie zapalenia skórno-mięśniowego i zapalenia wielomięśniowego

Przed zatrzymaniem stanu zapalnego należy ograniczyć aktywność fizyczną. Glukokortykoidy są lekami pierwszego rzutu. W ostrym stadium choroby dorośli pacjenci wymagają stosowania prednizolonu (w środku) w dawce od 40 do 60 mg na dobę. Regularne wykrywanie aktywności kinazy kreatynowej jest wczesnym wskaźnikiem skuteczności: u większości pacjentów jego zmniejszenie lub normalizacja następuje w ciągu 6-12 tygodni po zwiększeniu siły mięśni. Po normalizacji aktywności enzymu, dawka prednizolonu zmniejsza się: najpierw około 2,5 mg na dzień w ciągu tygodnia, następnie szybciej; gdy aktywność enzymów mięśniowych wzrasta, dawka hormonu wzrasta ponownie. Odzyskani pacjenci mogą wykonywać leczenie bez glikokortykoidów, ale częściej pacjenci dorośli wymagają długotrwałej terapii glikokortykosteroidami (10-15 mg prednizolonu na dobę). Początkowa dawka prednizolonu dla dzieci wynosi 30-60 mg / m ² raz dziennie. W przypadku remisji> 1 roku, dzieci mogą zaprzestać leczenia glikokortykosteroidami.

W niektórych przypadkach u pacjentów otrzymujących duże dawki glukokortykoidów występuje nagłe zwiększenie osłabienia mięśni, które może być spowodowane rozwojem miopatii glikokortykosteroidowej.

Gdy reakcja niewystarczające do leczenia glukokortykoidami, jak również w rozwoju glukokortykoidowego miopatii lub innych zaburzeń wymagających zmniejszenie dawki lub zaprzestanie prednizolon, należy immunosupresyjne (metotreksat, cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna). Niektórzy pacjenci mogą otrzymywać tylko metotreksat (zwykle w dawkach przekraczających dawki w leczeniu RA) przez ponad 5 lat. Dożylne immunoglobuliny może być skuteczna u pacjentów, którzy są oporni na terapii lekowej, ale ich stosowanie zwiększa koszty leczenia.

Zapalenie skóry związane z pierwotnymi i przerzutowymi guzami, jak również z mięśniami mięśni tułowia, są zwykle bardziej oporne na terapię glukokortykoidami. Rozwój remisji związanej ze złośliwymi guzami zapalenia mięśni jest możliwy po usunięciu guza.

Jakie rokowanie ma zapalenie skórno-mięśniowe i zapalenie wielomięśniowe?

Długotrwała remisja (a nawet powrót do zdrowia) przez 5 lat odnotowano u ponad połowy leczonych pacjentów; u dzieci ten wskaźnik jest wyższy. Nawrót może jednak rozwinąć się w dowolnym momencie. Ogólny pięcioletni wskaźnik przeżywalności wynosi 75%, a wyższy u dzieci. Przyczyny śmierci u dorosłych to ciężkie i postępujące osłabienie mięśni, dysfagia, zmniejszone odżywianie, aspiracyjne zapalenie płuc lub niewydolność oddechowa spowodowana infekcjami płuc. Zapalenie tkanki kostnej jest cięższe i bardziej oporne na leczenie w przypadku uszkodzenia serca i płuc. Śmierć u dzieci może wystąpić z powodu zapalenia naczyń jelit. Całkowite rokowanie choroby zależy również od obecności nowotworów złośliwych.