Zapobieganie wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Profilaktyka zapalenia wątroby typu B powinna polegać na aktywnej identyfikacji źródeł zakażenia, blokowaniu naturalnych i sztucznych dróg zakażenia oraz zwiększaniu odporności na zakażenie poprzez profilaktykę swoistą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Profilaktyka niespecyficzna zapalenia wątroby typu B

Neutralizacja źródła zakażenia odbywa się poprzez terminową identyfikację wszystkich pacjentów i nosicieli wirusa, a następnie zorganizowanie ich leczenia i obserwacji, co całkowicie eliminuje możliwość rozprzestrzeniania się choroby wśród pacjentów.

Wczesną diagnostykę zapalenia wątroby typu B przeprowadza się według zasad opisanych powyżej, a w celu aktywnej identyfikacji nosicieli wirusa i pacjentów z utajonymi postaciami zakażenia HBV zaleca się okresowe badanie grup wysokiego ryzyka w kierunku markerów zapalenia wątroby typu B. Należą do nich przede wszystkim pacjenci, którzy otrzymywali częste transfuzje krwi, pacjenci z hemoblastozami i innymi chorobami przewlekłymi, a także specjaliści obsługujący ośrodki hemodializ, centra transfuzji krwi, stomatolodzy itp. Do grup wysokiego ryzyka należy zaliczyć również bliskie otoczenie źródła zakażenia w ogniskach rodzinnych, domach dziecka i innych zamkniętych placówkach dla dzieci,

W przypadku uzyskania pozytywnego wyniku markerów zapalenia wątroby typu B, wysyłane jest powiadomienie alarmowe (formularz nr 58) do stacji sanitarno-epidemiologicznej w miejscu zamieszkania, wydawane jest specjalne oznakowanie wszystkich dokumentów medycznych związanych z tym pacjentem i ustalana jest dla niego obserwacja medyczna. Tacy pacjenci zobowiązani są do przestrzegania zasad profilaktyki osobistej, zapobiegającej zakażeniu innych. Mogą zostać skreśleni z rejestru dopiero po wielokrotnych ujemnych badaniach krwi na obecność HBsAg.

W systemie działań mających na celu neutralizację źródła zakażenia duże znaczenie ma dokładne badanie wszystkich kategorii dawców z obowiązkowym badaniem krwi przy każdym pobraniu krwi na obecność HBsAg i przeciwciał rdzeniowych anty-HB przy użyciu wysokoczułych metod ELISA lub RIA, a także oznaczenie aktywności ALT.

Osoby, które przeszły wirusowe zapalenie wątroby, osoby z przewlekłymi chorobami wątroby, osoby, które miały kontakt z pacjentem z zapaleniem wątroby typu B lub którym w ciągu ostatnich 6 miesięcy przetoczono krew i jej składniki, nie mogą zostać dawcami. Zabrania się używania do transfuzji krwi i jej składników od dawców, którzy nie zostali przebadani na obecność markerów zapalenia wątroby typu B. Należy pamiętać, że badanie dawców metodami o wysokiej czułości nie wyklucza całkowicie niebezpieczeństwa, że będą oni źródłem zakażenia, ponieważ u takich osób można wykryć antygeny wirusa zapalenia wątroby typu B w tkance wątroby, bez ich obecności we krwi. Dlatego w celu zwiększenia bezpieczeństwa produktów krwiopochodnych zaleca się badanie dawców nie tylko na obecność HBsAg, ale również anty-HBe. Wykluczenie z donacji osób z anty-HB, uważanych za utajonych nosicieli HBsAg, praktycznie wyklucza wystąpienie potransfuzyjnego zapalenia wątroby typu B.

Aby zapobiec zakażeniu noworodków, wszystkie kobiety w ciąży są badane dwukrotnie na obecność HBsAg za pomocą wysoce czułych metod: gdy kobieta jest rejestrowana (8. tydzień ciąży) i gdy przechodzi na urlop macierzyński (32. tydzień). Jeśli wykryto HBsAg, kwestia donoszenia ciąży powinna być podejmowana ściśle indywidualnie. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że ryzyko wewnątrzmacicznego zakażenia płodu jest szczególnie wysokie, jeśli kobieta ma HBeAg, i jest znikome, jeśli go nie ma, nawet jeśli HBsAg zostanie wykryty w wysokich stężeniach. Ryzyko zakażenia dziecka jest znacznie zmniejszone, jeśli poród odbywa się przez cesarskie cięcie.

Aby zapobiec zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B u kobiet ciężarnych chorych na WZW typu B lub będących nosicielkami WZW typu B, powinny one być hospitalizowane na specjalistycznych oddziałach (stacjach) szpitali położniczych, izbach położniczych, gdzie należy zapewnić ścisły reżim przeciwepidemiczny.

Przerwanie dróg przenoszenia zakażeń odbywa się poprzez wykorzystanie pojedynczych strzykawek, igieł, skaryfikatorów, sond, cewników, systemów do transfuzji krwi i innych instrumentów medycznych oraz sprzętu stosowanego w zabiegach wiążących się z uszkodzeniem integralności skóry i błon śluzowych.

Jeśli konieczne jest ponowne użycie, wszystkie instrumenty i sprzęt medyczny muszą zostać dokładnie wyczyszczone i wysterylizowane po każdym użyciu.

Jakość mycia narzędzi jest określana za pomocą testu benzydynowego lub amidopirynowego, który pozwala wykryć obecność śladów krwi. Jeśli testy są pozytywne, narzędzia są ponownie przetwarzane.

Sterylizację umytych narzędzi można przeprowadzić poprzez gotowanie przez 30 minut od momentu zagotowania, lub autoklawowanie przez 30 minut pod ciśnieniem 1,5 atm, lub w komorze suchego ciepła w temperaturze 160°C przez 1 godzinę. Obecnie sterylizację narzędzi medycznych przeprowadza się w centralnych sterylizatorniach (CSD), które są tworzone przy wszystkich placówkach medyczno-profilaktycznych i działają pod nadzorem powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych oraz administracji placówek medycznych.

Ścisłe przestrzeganie wskazań do hemoterapii ma ogromne znaczenie dla zapobiegania potransfuzyjnemu zapaleniu wątroby. Transfuzję krwi konserwowanej i jej składników (masy erytrocytów, osocza, antytrombiny, koncentratów VII, VIII) wykonuje się wyłącznie ze wskazań życiowych, które powinny znaleźć odzwierciedlenie w historii choroby.

Wszędzie należy przejść na transfuzję preparatów krwiopochodnych lub, w skrajnych przypadkach, jej składników (albuminy, specjalnie przemytych erytrocytów, białka, osocza). Wynika to z faktu, że np. system pasteryzacji osocza (60 °C, 10 h), choć nie gwarantuje całkowitej inaktywacji wirusa zapalenia wątroby typu B, to jednak zmniejsza ryzyko zakażenia; ryzyko zakażenia podczas transfuzji albuminy, białka jest jeszcze niższe, a ryzyko zakażenia podczas transfuzji immunoglobulin jest znikome.

W profilaktyce zapalenia wątroby typu B istotne znaczenie mają: przetoczenie krwi lub jej składników z jednej ampułki do jednego biorcy, bezpośrednie przetoczenie krwi od rodziców lub od dawcy, u którego bezpośrednio przed oddaniem krwi wykonano badanie na obecność antygenu HBsAg, stosowanie autotransfuzji z wcześniejszym przygotowaniem krwi własnej pacjenta przed operacją itp.

Na oddziałach wysokiego ryzyka zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (ośrodki hemodializy, oddziały reanimacyjne, oddziały intensywnej terapii, ośrodki leczenia oparzeń, szpitale onkologiczne, oddziały hematologiczne itp.) profilaktyka zapalenia wątroby typu B jest realizowana poprzez najsurowsze wdrożenie środków antyepidemicznych, w tym powszechne stosowanie narzędzi jednorazowych, przypisanie każdego urządzenia do stałej grupy pacjentów, dokładne czyszczenie skomplikowanego sprzętu medycznego z krwi, maksymalną izolację pacjentów, ograniczenie interwencji pozajelitowych itp. We wszystkich tych przypadkach identyfikację HBsAg przeprowadza się przy użyciu metod o wysokiej czułości i co najmniej raz w miesiącu.

Aby zapobiec zakażeniom zawodowym, wszyscy specjaliści muszą używać jednorazowych rękawiczek gumowych podczas kontaktu z krwią i ściśle przestrzegać zasad higieny osobistej.

Aby zapobiec rozprzestrzenianiu się zakażenia w rodzinach pacjentów i nosicieli HBV, przeprowadza się rutynową dezynfekcję, artykuły higieny osobistej (szczoteczki do zębów, ręczniki, pościel, myjki, grzebienie, akcesoria do golenia itp.) są ściśle indywidualizowane. Wszyscy członkowie rodziny są informowani o warunkach, w których może dojść do zakażenia i o konieczności przestrzegania zasad higieny osobistej. Nadzór medyczny jest ustanowiony dla członków rodziny pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i nosicielami HBsAg.

Profilaktyka specyficzna zapalenia wątroby typu B

Profilaktykę swoistą osiąga się poprzez bierne i czynne uodpornianie dzieci narażonych na wysokie ryzyko zakażenia.

Immunizacja bierna

Do biernej immunizacji stosuje się swoistą immunoglobulinę o wysokim mianie przeciwciał przeciwko HBsAg (miano w reakcji biernej hemaglutynacji 1/100 tys. - 1/200 tys.). Jako materiał wyjściowy do przygotowania takiej immunoglobuliny stosuje się zazwyczaj osocze dawców, u których we krwi wykrywa się przeciwciała anty-HBs w wysokim mianie. Profilaktyka immunoglobulinowa jest zalecana:

• dzieci matek będących nosicielkami HBsAg lub u których w ostatnich miesiącach ciąży wystąpiło ostre zapalenie wątroby typu B (immunoglobulinę podaje się bezpośrednio po urodzeniu, a następnie ponownie po 1, 3 i 6 miesiącach);
• po wniknięciu do organizmu materiału zawierającego wirusa (przetoczenie krwi lub jej składników od pacjenta z zapaleniem wątroby typu B lub nosiciela HBV, przypadkowe skaleczenia, wstrzyknięcia z podejrzeniem skażenia materiałem zawierającym wirusa itp.). W takich przypadkach immunoglobulinę podaje się w pierwszych godzinach po podejrzeniu zakażenia i po upływie 1 miesiąca;
• w przypadku długotrwałego zagrożenia zakażeniem (pacjenci przyjmowani do ośrodków hemodializ, chorzy na hemoblastozy itp.) – wielokrotnie w różnych odstępach czasu (co 1-3 miesiące lub co 4-6 miesięcy).

Skuteczność biernej immunizacji zależy przede wszystkim od czasu podania immunoglobuliny. Przy podaniu bezpośrednio po zakażeniu efekt profilaktyczny osiąga 90%, w ciągu 2 dni - 50-70%, a po 5 dniach profilaktyka immunoglobulinowa jest praktycznie nieskuteczna. Przy domięśniowym podaniu immunoglobuliny szczytowe stężenie anty-HBs we krwi osiągane jest po 2-5 dniach. Aby uzyskać jak najszybszy efekt ochronny, można uciec się do dożylnego podania immunoglobuliny.

Ważne jest również, aby wziąć pod uwagę, że okres eliminacji immunoglobuliny wynosi od 2 do 6 miesięcy, ale niezawodny efekt ochronny zapewniany jest dopiero w 1. miesiącu od momentu podania, dlatego, aby uzyskać przedłużony efekt, konieczne jest ponowne podanie. Ponadto efekt stosowania immunoglobuliny obserwuje się tylko przy niskiej dawce zakaźnej HBV. W przypadku masywnej infekcji (transfuzja krwi, osocza itp.) profilaktyka immunoglobulinowa jest nieskuteczna.

Stało się oczywiste, że jedynym sposobem rozwiązania problemu zapalenia wątroby typu B są masowe szczepienia.

Charakterystyka szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Istnieją dwa rodzaje szczepionek przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

1. Inaktywowane szczepionki uzyskane z osocza nosicieli HBsAg, zawierające 20 μg HBsAg (białka) w 1 dawce (1 ml). Te szczepionki nie są obecnie stosowane.
2. Rekombinowane szczepionki, do produkcji których technologia rekombinacji jest wykorzystywana do wprowadzania podjednostki genu wirusa zapalenia wątroby typu B odpowiedzialnej za produkcję HBsAg do drożdży lub innych komórek. Po zakończeniu procesu hodowli drożdży wytworzone białko (HBsAg) jest poddawane dokładnemu oczyszczeniu z białek drożdży. Wodorotlenek glinu jest stosowany jako sorbent, a tiomersal jest stosowany jako środek konserwujący.

W Rosji opracowano rekombinowaną szczepionkę przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a jej produkcja została uruchomiona w spółce akcyjnej Scientific and Production Corporation „Combiotech”. Opracowanie pierwszej krajowej rekombinowanej szczepionki drożdżowej przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B zostało ukończone w 1992 roku i po pełnym cyklu badań państwowych przeprowadzonych przez Państwowy Instytut Chorób Skóry i Krwi im. LA Tarasewicza, została ona wpisana do Państwowego Rejestru Leków. Szczepionka jest dostępna w 1 ml fiolkach zawierających 20 μg HBsAg (dawka dla dorosłych) i 0,5 ml zawierających 10 μg HBsAg (dawka dla dzieci). Konserwantem jest 0,005% tiomersalu. Okres trwałości szczepionki wynosi 3 lata. Właściwości szczepionki spełniają wymagania WHO i nie są gorsze od zagranicznych analogów zarejestrowanych na rynku rosyjskim.

Niedawno zarejestrowano dwie kolejne krajowe szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B:

• szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, rekombinowana DNA, wyprodukowana przez Federalne Państwowe Przedsiębiorstwo Unitarne Naukowo-Produkcyjne Stowarzyszenie Virion (Tomsk);
• Regevak B wyprodukowany przez ZAO „Holding Medyczno-Technologiczny”,

Ponadto zarejestrowano kilka zagranicznych preparatów szczepionkowych:

• Engerix B produkowany przez GlaxoSmithKline (Belgia);
• Szczepionka Euvax B (Korea Południowa);
• szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, rekombinowana HB VAX II, produkowana przez Merck Sharp & Dohme (USA);
• Szczepionka Shanvak-V firmy Shanta-Biotechnologies PVTLTD (Indie).

W ostatnich latach opracowano i zatwierdzono do stosowania w Rosji nowe szczepionki skojarzone: szczepionkę skojarzoną przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, błonicy i tężcowi (Bubo-M), szczepionkę skojarzoną przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B, szczepionkę skojarzoną przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, błonicy, tężcowi i krztuścowi (Bubo-Kok).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Harmonogramy szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Aby wytworzyć silną odporność, wymagane są trzy dawki szczepionki. Pierwsze dwie dawki można uznać za dawki początkowe, a trzecia służy do zwiększenia produkcji przeciwciał. Schemat podawania może się znacznie różnić, przy czym drugą dawkę podaje się zwykle 1 miesiąc po pierwszej, a trzecią 3 lub 6 miesięcy po drugiej. W niektórych przypadkach można zastosować przyspieszony schemat szczepień, na przykład według schematu 0-1-2 miesiące lub 0-2-4 miesiące. W takim przypadku u większej liczby pacjentów obserwuje się wcześniejsze wytworzenie ochronnego poziomu przeciwciał. W przypadku stosowania schematów z dłuższym odstępem między drugą a trzecią dawką (na przykład 0-1-6 lub 0-1-12 miesięcy) serokonwersja występuje u tej samej liczby pacjentów, ale miano przeciwciał jest wyższe niż w przypadku przyspieszonych schematów szczepień. Dawka szczepionki jest obliczana na podstawie wieku, biorąc pod uwagę zastosowany lek.

W wielu krajach szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest uwzględnione w kalendarzu szczepień i rozpoczyna się bezpośrednio po urodzeniu i jest przeprowadzane zgodnie z kalendarzem 0-1-6 miesięcy. W niektórych krajach szczepienie przeprowadza się tylko w grupach ryzyka (pracownicy służby zdrowia, przede wszystkim chirurdzy, dentyści, położnicy, pracownicy służb krwiodawstwa, pacjenci poddawani hemodializie lub często otrzymujący produkty krwiopochodne itp.). Dzieci urodzone przez matki będące nosicielkami wirusa zapalenia wątroby typu B podlegają obowiązkowemu szczepieniu. W takich przypadkach zaleca się podanie 0,5 ml immunoglobuliny przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B bezpośrednio po urodzeniu (nie później niż 48 godzin) (w ostatnich latach nieobowiązkowe) i rozpoczęcie trzykrotnego szczepienia szczepionką zgodnie z kalendarzem 0-1-6 miesięcy.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest podawana wyłącznie domięśniowo; u dorosłych i starszych dzieci należy ją podawać w mięsień naramienny; u małych dzieci i noworodków lepiej jest podawać ją w przednio-boczną część uda. Wstrzyknięcia szczepionki w okolicę pośladka są niepożądane ze względu na osłabienie układu odpornościowego.

Obecnie, zgodnie z kalendarzem krajowym, noworodki z grup ryzyka szczepione są według kalendarza 0-1-2-12 miesięcy życia.

Dzieci, które nie należą do grup ryzyka, szczepi się przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B według schematu 0-3-6 (pierwsza dawka podawana jest na początku szczepień, druga dawka podawana jest 3 miesiące po pierwszym szczepieniu, a trzecia dawka po 6 miesiącach od rozpoczęcia szczepień).

Odporność po szczepieniu

Według naszej kliniki, serokonwersja wystąpiła w 95,6% przypadków u noworodków szczepionych w pierwszych 24 godzinach życia szczepionką rekombinowaną Engerix B według schematu 0-1-2 miesiące z ponownym szczepieniem w 12 miesiącu, natomiast poziom anty-HB po trzeciej dawce wynosił 1650+395 IU/l. a przed ponownym szczepieniem - 354+142 IU/l. Po wprowadzeniu dawki ponownego szczepienia poziom przeciwciał wzrósł 10-krotnie lub więcej. Miesiąc po zakończeniu cyklu szczepień Engerix B, ochronne miana przeciwciał wykryto u 92,3-92,7% zaszczepionych niemowląt, pracowników służby zdrowia, studentów itp. w różnych grupach (noworodki, pracownicy służby zdrowia, studenci itp.). Po 1 roku miana przeciwciał spadają, ale pozostają ochronne u 79,1-90% zaszczepionych niemowląt.

Wskaźnik skuteczności szczepień wahał się od 7,8 do 18,1, ale wśród pacjentów na oddziałach hemodializ wyniósł zaledwie 2,4.

Na podstawie uogólnionych doświadczeń ze stosowaniem szczepionki Engerix B w 40 krajach, WHO stwierdziła, że wskaźnik serokonwersji po 3 dawkach schematu 0-1-2 lub 0-1-6 miesięcy jest bliski 100%. Trzecia dawka podana w wieku 2 miesięcy, w porównaniu z trzecią dawką podaną w wieku 6 miesięcy, ostatecznie skutkuje mniej znaczącym wzrostem miana przeciwciał, więc schemat 0-1-6 miesięcy może być zalecany do rutynowych szczepień, podczas gdy schemat 0-1-2 miesięcy jest zalecany w przypadkach, gdy konieczne jest szybkie osiągnięcie wystarczającego poziomu odporności. W przyszłości dzieci te mogą osiągnąć bardziej niezawodny poziom przeciwciał, podając dawkę przypominającą po 12 miesiącach.

Trudniej odpowiedzieć na pytanie o czas trwania odporności poszczepiennej. Według większości źródeł literaturowych poziom przeciwciał po szczepieniu trzydawkowym spada gwałtownie w ciągu pierwszych 12 miesięcy po szczepieniu, a następnie spadek jest wolniejszy. Większość autorów skłania się ku przekonaniu, że najprawdopodobniej nie ma potrzeby ponownego szczepienia pacjentów z wysokim wskaźnikiem serokonwersji (powyżej 100 IU/dzień). Jednocześnie sugeruje się, że pamięć immunologiczna organizmu jest równie niezawodnym środkiem ochrony przed zakażeniem HBV, jak regularne podawanie dawek podtrzymujących szczepionki. Brytyjski Departament Zdrowia uważa, że dopóki kwestia czasu trwania odporności poszczepiennej nie zostanie ostatecznie wyjaśniona, należy uznać za stosowne ponowne szczepienie pacjentów z poziomem ochrony poniżej 100 IU/l.

Reakcje i powikłania po szczepieniu przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Rekombinowane szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B są mało reaktogenne. Tylko u niewielu pacjentów występuje reakcja w miejscu wstrzyknięcia (łagodne przekrwienie, rzadziej obrzęk) lub reakcja ogólna w postaci krótkotrwałego wzrostu temperatury ciała do 37,5-38,5 °C.

W odpowiedzi na wprowadzenie zagranicznych szczepionek rekombinowanych (Engerix B itp.) reakcje miejscowe (ból, nadwrażliwość, świąd, rumień, wybroczyny, obrzęk, tworzenie się guzków) występują łącznie u 16,7% zaszczepionych; spośród reakcji ogólnych osłabienie obserwuje się u 4,2%, złe samopoczucie - u 1,2, podwyższoną temperaturę ciała - u 3,2, nudności - u 1,8, biegunkę - u 1,1, ból głowy - u 4,1%; możliwe są również zwiększone pocenie się, dreszcze, niedociśnienie, obrzęk Quinckego, zmniejszony apetyt, bóle stawów, bóle mięśni itp.

Podobne skutki uboczne opisano przy wprowadzaniu krajowej szczepionki kombiotekh. Wszystkie te reakcje nie mają znaczącego wpływu na zdrowie, są krótkotrwałe i najprawdopodobniej są spowodowane obecnością zanieczyszczeń białkowych drożdży w szczepionkach rekombinowanych.

Środki ostrożności i przeciwwskazania do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Nie ma stałych przeciwwskazań do szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Jednak u osób z nadwrażliwością na którykolwiek składnik szczepionki (np. białko drożdży piekarskich), a także w przypadku występowania ciężkiej choroby zakaźnej, szczepienie należy przełożyć lub odwołać.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B należy wykonywać z pewną ostrożnością u pacjentów z ciężką niewydolnością układu sercowo-naczyniowego, pacjentów z przewlekłymi chorobami nerek, wątroby i ośrodkowego układu nerwowego. Jednakże takie stany nie stanowią przeciwwskazania do podawania szczepionek rekombinowanych, a jeśli weźmiemy pod uwagę, że pacjenci ci są szczególnie często zakażani wirusem zapalenia wątroby typu B podczas różnych manipulacji pozajelitowych w trakcie badania i leczenia, staje się oczywiste, że powinni zostać zaszczepieni w pierwszej kolejności.

Należy wziąć pod uwagę fakt, że u chorych ze stanami niedoboru odporności (nowotwory złośliwe, hemoblastozy, wrodzone i nabyte niedobory odporności itp.) oraz u chorych poddawanych leczeniu immunosupresyjnemu konieczne jest zwiększenie częstości podawania szczepionki w celu wytworzenia silniejszej odporności (schemat 0-1-3-6-12 miesięcy).

Szczepienie kobiet w ciąży powinno być wykonywane wyłącznie wtedy, gdy potencjalne korzyści uzasadniają potencjalne ryzyko dla płodu.

O łączeniu szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B z innymi szczepionkami

Wdrożenie rosyjskiego programu szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B od okresu noworodkowego niezmiennie stawia przed każdym pediatrą pytanie o łączenie szczepionki z innymi szczepionkami, a przede wszystkim ze szczepionką BCG. Z naukowego punktu widzenia obawy o niekompatybilność tych szczepionek są całkowicie bezpodstawne, ponieważ wiadomo, że zwiększenie poziomu ochrony przy podawaniu szczepionki BCG uzyskuje się poprzez wytworzenie odporności komórkowej typu alergii poszczepiennej, podczas gdy odporność humoralna powstaje przy podawaniu szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Badania pokazują, że gdy szczepionka rekombinowana drożdżowa Engerix B jest podawana w pierwszych 24-48 godzinach życia i szczepiona w 4-7 dniu przeciwko gruźlicy, nie obserwuje się żadnych niekorzystnych współzależnych efektów. Jednocześnie 95,6% dzieci rozwinęło odporność ochronną przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B i nie zaobserwowano zauważalnego spadku poziomu ochrony przed gruźlicą, co można ocenić na podstawie stabilnego poziomu zapadalności na gruźlicę po rozpoczęciu masowych szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

Z drugiej strony wprowadzenie szczepionki przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B bezpośrednio po urodzeniu dziecka jest uzasadnione tylko w przypadkach, gdy istnieje wysokie ryzyko zakażenia dziecka podczas porodu lub bezpośrednio po urodzeniu, czyli u dzieci urodzonych przez matki będące nosicielkami wirusa zapalenia wątroby typu B lub chore na wirusowe zapalenie wątroby typu B, a także w regionach o wysokim poziomie rozprzestrzeniania się zakażenia wirusem HB. Przede wszystkim są to regiony Syberii, Dalekiego Wschodu, Republiki Tywy, Kałmucji itp.

Oczywiście, teoretycznie można założyć, że jeśli kobieta w ciąży nie ma markerów zapalenia wątroby typu B (HBsAg, anty-HBcоrу), to szczepienie noworodków można odłożyć na późniejsze okresy życia. Jednak przy takim podejściu nie można zagwarantować, że zakażenie nie nastąpi w okresie poporodowym: w szpitalu położniczym, na oddziale patologii noworodków itp. Dlatego w regionach o wysokim poziomie nosicielstwa HBsAg szczepienie należy bez wątpienia rozpocząć natychmiast po porodzie i niezależnie od tego, czy u matki wykryto markery zapalenia wątroby typu B.

Dzieci z rodzin, w których jest nosiciel HBsAg lub pacjent z WZW typu B, podlegają również priorytetowemu szczepieniu przeciwko WZW typu B. Według badań, w rodzinach ze źródłem zakażenia markery zakażenia WZW typu B stwierdza się u 90% matek, 78,4% ojców i 78,3% dzieci. Podobny schemat można zaobserwować w domach dziecka i internatach, czyli w placówkach, w których występuje bliski kontakt i duże prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia tzw. drogą kontaktową, poprzez mikrourazy, przedmioty gospodarstwa domowego itp. Lepiej jest rozpocząć szczepienie dzieci seroujemnych w takich ogniskach po masowym badaniu dzieci w kierunku markerów WZW typu B. Jeśli z jakiegoś powodu nie można określić markerów WZW typu B, szczepienie można wykonać nie czekając na wyniki badania. Jednocześnie nie należy wyolbrzymiać negatywnych skutków podania szczepionki dzieciom (i dorosłym) z odpornością poinfekcyjną lub nawet aktywną infekcją. Wprowadzenie dodatkowej dawki antygenu uodporniającego w postaci szczepionki rekombinowanej należy traktować jako czynnik pozytywny, a nie negatywny, ponieważ wiadomo, że dodatkowa dawka antygenu uodporniającego ma działanie przypominające, a skutki uboczne praktycznie nie występują.

Z tego powodu podejmowane są próby leczenia przewlekłego zapalenia wątroby typu B lub nosicielstwa HBsAg poprzez podawanie szczepionki przeciwko zapaleniu wątroby typu B. Według amerykańskich pediatrów, określenie markerów zapalenia wątroby typu B może być droższe niż samo szczepienie, ponieważ po wprowadzeniu szczepionki należy oczekiwać jedynie pozytywnego efektu; bardziej racjonalne jest szczepienie bez wstępnych kosztownych badań laboratoryjnych.

Rozporządzenie Ministerstwa Zdrowia „W sprawie wprowadzenia szczepień ochronnych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B” przewiduje obowiązkowe szczepienie pacjentów regularnie otrzymujących krew i jej produkty, a także tych dializowanych. Szczepienie w tych przypadkach należy wykonać czterokrotnie według schematu 0-1-2-6 miesięcy, natomiast w przypadku pacjentów dializowanych dawki szczepionki są podwajane.

Szczepienie dzieci przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B z chorobami onkohematologicznymi

Jak wiadomo, u pacjentów z hemoblastozami, nowotworami litymi i hemofilią szczególnie często dochodzi do zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B w trakcie leczenia.

Według danych badawczych, podczas pojedynczego badania przesiewowego markery zapalenia wątroby typu B wykrywa się u 60,2% pacjentów z hemoblastozami, u 36,5% pacjentów z guzami litymi, u 85,2% pacjentów z hemofilią i tylko u 6% pacjentów z ostrym zakażeniem jelitowym, a u dzieci z rodzin trzymanych w domu - w 4,3% przypadków. Wydawałoby się, że pacjenci z hemoblastozami, guzami litymi i hemofilią powinni być szczepieni w pierwszej kolejności, ale wiadomo, że w warunkach niedoboru odporności rozwój odporności na wprowadzenie szczepionki jest znacznie spowolniony lub w ogóle nie tworzy się ochronny poziom przeciwciał. Nasze dane potwierdzają niski poziom ochrony w odpowiedzi na wprowadzenie szczepionki przeciwko zapaleniu wątroby typu B u pacjentów z hemoblastozami, ale biorąc pod uwagę zbyt wysokie ryzyko zakażenia i konsekwencje zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, zaleca się szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu B natychmiast po rozpoznaniu nowotworu. Szczepienie takich pacjentów należy prowadzić do momentu uzyskania odporności ochronnej według następującego schematu: 0-1-3-6-12 lub 0-1-2-3-6-12 miesięcy.