Zatrucie ołowiem (saturnizm)

W przypadku zatrucia ołowiem początkowo często minimalne objawy mogą rozwinąć się w ostrą encefalopatię lub nieodwracalną dysfunkcję narządów, a zwykle powodują deficyty poznawcze u dzieci. Diagnozę stawia się na podstawie stężenia ołowiu we krwi. Leczenie obejmuje przerwanie narażenia na ołów, a czasami terapię chelatującą sukcymerem lub wersenianem sodowo-wapniowym, z unitiolem lub bez niego.

Farba ołowiowa była szeroko stosowana do lat 60., mniej na początku lat 70., a do 1978 r. została wycofana. Tak więc farba ołowiowa nadal stwarza pewne ryzyko w starszych domach. Zatrucie ołowiem jest zwykle spowodowane połknięciem luźnych, łuszczących się kawałków farby zawierającej ołów. Podczas remontu domu pacjenci mogą być narażeni na znaczne ilości unoszącego się w powietrzu ołowiu, który gromadzi się podczas przygotowywania powierzchni do ponownego malowania. Niewystarczająco powlekana ceramika ołowiana, powszechnie poza Stanami Zjednoczonymi, może wypłukiwać ołów, szczególnie gdy ceramika wchodzi w kontakt z substancjami kwaśnymi (np. owocami, colą, pomidorami, cydrem). Domowa whisky zanieczyszczona ołowiem lub ludowe środki zaradcze mogą być źródłem zatrucia, podobnie jak przypadkowe połknięcie lub zanieczyszczenie tkanek obcymi przedmiotami ołowianymi (np. kulami lub ciężarkami wędkarskimi). Kule w tkankach miękkich mogą zwiększyć poziom ołowiu we krwi, ale proces ten trwa latami. Do narażeń zawodowych zalicza się wytwarzanie baterii, recykling, brązowanie, wytwarzanie miedzi, wytwarzanie szkła, cięcie rur, lutowanie i spawanie, wytapianie, ceramikę i farbowanie. Niektóre kosmetyki etniczne i importowane ziołowe środki lecznicze zawierają ołów i mogą powodować wybuchy zatrucia ołowiem u odwiedzających. Opary benzyny ołowiowej (nie występują w USA) wdychane przez osoby używające ołowiu zawierają ołów i mogą powodować zatrucia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Objawy zatrucia ołowiem (saturniak)

Zatrucie ołowiem jest najczęściej stanem przewlekłym i może nie powodować ostrych objawów. Z ostrymi objawami lub bez nich zatrucie ostatecznie ma nieodwracalne skutki (np. upośledzenie funkcji poznawczych, neuropatię obwodową, postępującą niewydolność nerek).

Ryzyko upośledzenia funkcji poznawczych wzrasta, gdy stężenie ołowiu we krwi całkowitej wynosi >10 μg/dl (0,48 μmol/l) przez długi okres czasu, chociaż mogą one wystąpić przy niższych stężeniach. Inne objawy (np. skurcze brzucha, ból w lewym boku, zaparcia, drżenie, zmiany nastroju) są możliwe przy stężeniu ołowiu we krwi >50 μg/dl (>2,4 μmol/l). Encefalopatia występuje przy stężeniu ołowiu we krwi >100 μg/dl (>4,8 μmol/l).

U dzieci ostre zatrucie ołowiem może powodować drażliwość, zmniejszoną koncentrację i ostrą encefalopatię. Obrzęk mózgu rozwija się po 1-5 dniach, powodując uporczywe, silne wymioty, ataksję chodu, zmiany świadomości, silne drgawki i śpiączkę. Encefalopatii może towarzyszyć kilka tygodni drażliwości i zmniejszonej aktywności podczas zabawy. Przewlekłe zatrucie ołowiem u dzieci może powodować upośledzenie umysłowe, drgawki, agresywne zachowanie, opóźnienia rozwojowe, przewlekły ból brzucha i anemię.

Dorośli z zatruciem zawodowym zazwyczaj rozwijają objawy (np. zmiany osobowości, ból głowy, ból brzucha, neuropatia) kilka tygodni lub później. Encefalopatia jest rzadka.

U dzieci i dorosłych anemia jest możliwa, ponieważ ołów zakłóca normalną produkcję hemoglobiny. U dzieci i dorosłych, którzy wdychają tetraetylo- lub tetrametyloołowiu (z benzyny ołowiowej), oprócz typowych objawów zatrucia ołowiem, może wystąpić psychoza toksyczna.

Objawy i leczenie typowych powikłań

Zatrucie	Objawy	Leczenie
Inhibitory antycholinesterazy	Obrzęk naczynioruchowy, niedociśnienie tętnicze	Węgiel aktywowany; leczenie wspomagające; w przypadku obrzęku naczynioruchowego skuteczne mogą być epinefryna, leki przeciwhistaminowe lub glikokortykosteroidy
Acefat	Zobacz FOS	-
Paracetamol	Zobacz zatrucie paracetamolem w odpowiedniej sekcji
Acetanilid Barwniki i oleje anilinowe Chloroanilina Fenacetyna (acetofenetydyna, fenyloacetamid)	Sinica spowodowana powstawaniem met- i sulfhemoglobiny, duszność, ogólne osłabienie, zawroty głowy, dławica piersiowa, wysypka, wymioty, majaczenie, depresja, niewydolność oddechowa i krążeniowa	Połknięcie: Węgiel aktywowany, następnie jak przy wdychaniu. Kontakt ze skórą: Rozebrać się i umyć wodą z mydłem, następnie jak przy wdychaniu. Wdychanie: O2 , wspomaganie oddychania; transfuzja krwi; w przypadku ciężkiej sinicy roztwór błękitu metylenowego (chlorek metylotioniny) w dawce 1-2 mg/kg dożylnie
Kwas octowy	Niskie stężenie: umiarkowane podrażnienie błon śluzowych. Wysokie stężenie: patrz zatrucie żrące	Leczenie podtrzymujące z płukaniem i rozcieńczaniem
Aceton Ketony Kleje lub cementy do modeli zabawek Rozpuszczalniki do lakierów do paznokci	Połknięcie: Jak w przypadku wdychania, z wyjątkiem bezpośredniego działania na płuca. Wdychanie: podrażnienie oskrzeli, zapalenie płuc (przekrwienie i obrzęk płuc, osłabienie oddychania, duszność), zatrucie, otępienie, ketoza, arytmie serca.	Usunięcie ze źródła, wspomaganie oddychania 0 i terapia infuzyjna, korekcja kwasicy metabolicznej
Acetonitryl Porady kosmetyczne na temat paznokci	Przekształca się w cyjanek, powodując objawy typowe dla zatrucia cyjankiem	Zobacz cyjanki
Acetofenetydyna	Zobacz acetanilid	-
Gaz acetylenowy	Zobacz tlenek węgla	-
Kwas acetylosalicylowy	Zatrucie kwasem acetylosalicylowym i innymi salicylanami patrz w odpowiedniej sekcji
Kwasy i zasady	Zobacz poszczególne rodzaje kwasów i zasad (np. kwas borowy, fluorki) oraz zatrucia substancjami żrącymi lub przez kontakt ze skórą i oczami w odpowiedniej sekcji
Kleje lub cementy do modeli zabawek	Zobacz aceton, benzen (toluen), destylaty ropy naftowej	-
Alkohol etylowy (etanol) Brandy Whiskey Inne mocne napoje alkoholowe	Chwiejność emocjonalna, utrata koordynacji, uderzenia gorąca, nudności, wymioty, utrata przytomności od otępienia do śpiączki, depresja oddechowa	Leczenie wspomagające, dożylne podawanie glukozy w celu zapobiegania hipoglikemii
Alkohol izopropylowy Środki czyszczące na bazie alkoholu	Zawroty głowy, brak koordynacji, zaburzenia świadomości od otępienia do śpiączki, zapalenie żołądka i jelit, krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, niedociśnienie tętnicze, bez uszkodzenia siatkówki lub kwasicy	Leczenie wspomagające, dożylna glukoza, korygowanie odwodnienia i zaburzeń elektrolitowych; w zapaleniu żołądka - dożylne blokery receptora H1 lub inhibitory H,K-ATPazy
Alkohol metylowy (metanol, spirytus drzewny) Płyn przeciw zamarzaniu Rozcieńczalniki do farb Mający szczęście	Wysoka toksyczność przy podaniu 60-250 ml u dorosłych lub 8-10 ml (2 łyżeczki) u dzieci; okres utajony 12-18 godzin; ból głowy, osłabienie, skurcze mięśni łydek, zawroty głowy, drgawki, uszkodzenie siatkówki, widzenie zmierzchowe, kwasica, osłabienie oddechu	Fomepizol (15 mg/kg, następnie 10 mg/kg co 12 godzin); leczenie alternatywne: 10% etanol z 5% glukozą lub 0,9% chlorkiem sodu dożylnie; dawka nasycająca etanolu 10 ml/kg w ciągu godziny, następnie 1-2 ml/kg na godzinę, aby utrzymać stężenie etanolu we krwi na poziomie 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodializa (leczenie ostateczne)

Diagnostyka zatrucia ołowiem (saturnizm)

Zatrucie ołowiem należy podejrzewać u pacjenta z charakterystycznymi objawami, ale takie objawy są często niejasne, a diagnoza często opóźniona. Badania obejmują pełną morfologię krwi i oznaczenie elektrolitów w osoczu, azotu mocznikowego we krwi, kreatyniny i glukozy w osoczu, a także stężenia ołowiu we krwi. Prześwietlenie jamy brzusznej wykonuje się w celu wykrycia radioprzepuszczalnych cząstek ołowiu. U dzieci wykonuje się zdjęcia rentgenowskie długich kości cewkowych. Poziome pasma ołowiu na przynasadzie, wskazujące na niewystarczającą produkcję czerwonych krwinek i zwiększone odkładanie się wapnia w strefach kostnienia kości u dzieci, są oznakami zatrucia ołowiem lub innymi metalami ciężkimi, chociaż objawy te nie są bezwzględne. Niedokrwistość normocytarna lub mikrocytowa sugeruje zatrucie ołowiem, szczególnie gdy liczba retikulocytów jest podwyższona lub gdy ziarnistość bazofilów we krwi jest zwiększona. Jednak swoistość tych testów jest również ograniczona. Diagnoza jest wiarygodna, jeśli stężenie ołowiu we krwi wynosi >10 μg/dl.

Ponieważ pomiar poziomu ołowiu we krwi nie zawsze jest możliwy i jest kosztowny, można zastosować inne wstępne lub przesiewowe testy w celu wykrycia zatrucia ołowiem. Badanie krwi włośniczkowej na obecność ołowiu jest dokładne, niedrogie i szybkie. Jednak każdy pozytywny wynik testu należy potwierdzić, mierząc poziom ołowiu we krwi. Pomiar protoporfiryny czerwonych krwinek (zwanej również protoporfiryną cynkową lub wolną protoporfiryną czerwonych krwinek) jest często niedokładny i rzadko stosowany.

Test mobilizacji ołowiu CaNa-EDTA, wcześniej stosowany w diagnostyce i leczeniu, jest uważany przez większość toksykologów za przestarzały i nie jest rutynowo stosowany.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Leczenie zatrucia ołowiem (saturnizmu)

Wszyscy pacjenci powinni zostać odizolowani od źródła ołowiu. Jeśli na zdjęciu rentgenowskim jamy brzusznej widoczne są cząsteczki ołowiu, wykonuje się płukanie całego jelita roztworem elektrolitu zawierającym glikol polietylenowy z szybkością 1000–2000 ml/h u dorosłych lub 25–40 ml/kg/h u dzieci, aż do momentu, gdy powtórne zdjęcia rentgenowskie nie wykażą pozostałości ołowiu. Jeśli przyczyną zatrucia jest kula, usuwa się ją chirurgicznie. Dzieci ze stężeniem ołowiu we krwi >70 μg/dl (>3,40 μmol/l) i wszyscy pacjenci z objawami neurologicznymi powinni zostać hospitalizowani. Pacjenci z ostrą encefalopatią powinni zostać przyjęci na oddział intensywnej terapii.

Środki chelatujące [np. sukcymer (kwas mezo-2,3-dimerkaptobursztynowy), wersenian sodowo-wapniowy, unitiol] są stosowane do wiązania ołowiu do form, które mogą być wydalane z organizmu. Chelatacja powinna być nadzorowana przez doświadczonego toksykologa. Chelatacja jest wskazana dla dorosłych z objawami zatrucia i poziomem ołowiu we krwi >70 μg/dl oraz dla dzieci z encefalopatią lub poziomem ołowiu we krwi >45 μg/dl (>2,15 μmol/l). Zaburzenia czynności wątroby i nerek są względnymi przeciwwskazaniami do stosowania środków chelatujących. Środków chelatujących nie należy podawać pacjentom, którzy są nadal narażeni na ołów, ponieważ chelatowanie może zwiększyć wchłanianie ołowiu przez przewód pokarmowy. Chelatowanie usuwa tylko stosunkowo niewielkie ilości metalu. Jeśli poziom ołowiu w organizmie jest wysoki, procedurę może trzeba będzie powtarzać wiele razy przez wiele lat.

Pacjenci z encefalopatią są leczeni unithiolem w dawce 75 mg/m2 (lub 4 mg/kg) domięśniowo co 4 godziny i 1000-1500 mg/m2 wersenianu sodowo-wapniowego dożylnie raz na dobę. Pierwszą dawkę wersenianu sodowo-wapniowego należy podać nie wcześniej niż 4 godziny po pierwszym podaniu unithiolu, aby zapobiec przedostaniu się ołowiu do mózgu. Podawanie unithiolu można przerwać po kilku dawkach w zależności od stężenia ołowiu i nasilenia objawów. Leczenie skojarzone unithiolem i wersenianem sodowo-wapniowym prowadzi się przez 5 dni, po czym następuje 3-dniowa przerwa. Następnie dokonuje się przeglądu wskazań do długotrwałej chelatacji.

Pacjentom bez encefalopatii zazwyczaj podaje się sukcymer 10 mg/kg doustnie co 8 godzin przez 5 dni, a następnie 10 mg/kg doustnie co 12 godzin przez 14 dni. Jeśli objawy utrzymują się, tacy pacjenci mogą być alternatywnie leczeni przez 5 dni unithiolem 50 mg/m2 głęboko domięśniowo co 4 godziny plus wersenianem sodowo-wapniowym 1000 mg/m2 dożylnie raz dziennie.

Unithiol podaje się pozajelitowo lub doustnie z płynami ze względu na ryzyko wymiotów. Unithiol może również powodować silny ból w miejscu wstrzyknięcia, liczne objawy ogólnoustrojowe, a u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej umiarkowaną do ciężkiej ostrą hemolizę wewnątrznaczyniową. Leku tego nie należy podawać z suplementami żelaza. Unithiol wytwarza się z pochodnych orzeszków ziemnych, dlatego nie jest stosowany u pacjentów z alergią na orzeszki ziemne lub podejrzewanych o alergię na orzeszki ziemne.

Wersenian sodowo-wapniowy może powodować zakrzepowe zapalenie żył, któremu można zapobiec, podając lek dożylnie, a nie domięśniowo, w stężeniu mniejszym niż 0,5%. Przed rozpoczęciem leczenia wersenianem sodowo-wapniowym należy sprawdzić, czy układ moczowy funkcjonuje prawidłowo. Ciężkie reakcje na wersenian sodowo-wapniowy obejmują niewydolność nerek, białkomocz, mikroskopijną krwiomocz, gorączkę i biegunkę. Toksyczność dla nerek jest zależna od dawki i w większości przypadków odwracalna. Działania niepożądane wersenianu sodowo-wapniowego są najprawdopodobniej spowodowane utratą cynku.

Do częstych działań niepożądanych sukcymeru należą wysypki skórne, objawy żołądkowo-jelitowe (np. brak apetytu, nudności, wymioty, biegunka, metaliczny posmak) i przejściowe zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych.

Pacjenci, u których stężenie ołowiu we krwi wynosi >10 μg/dl, powinni zostać poddani dokładnej ocenie i oni sami lub ich rodzice powinni zostać poinformowani o konieczności ochrony przed ołowiem.

Zapobieganie zatruciu ołowiem (saturyzm)

U pacjentów narażonych na ryzyko należy regularnie mierzyć poziom ołowiu we krwi. Środki zmniejszające ryzyko zatrucia domowego obejmują regularne mycie rąk, zabawek dziecięcych, smoczków i powierzchni w domu. Woda pitna, farba do wnętrz (z wyjątkiem budynków zbudowanych po 1978 r.) i ceramika wyprodukowana poza Stanami Zjednoczonymi powinny być badane pod kątem zawartości ołowiu. Osoby pracujące z ołowiem powinny używać odpowiedniego sprzętu ochrony osobistej, zmieniać buty i odzież przed powrotem do domu oraz brać prysznic przed pójściem spać.