Zespół nadnerczy u dzieci

Wrodzona dysfunkcja kory nadnerczy (synonim: zespół adrenogenitalny u dzieci) obejmuje grupę dziedzicznych enzymopatii. Każda z enzymopatii opiera się na genetycznie uwarunkowanym defekcie enzymu biorącego udział w steroidogenezie.

Opisano defekty pięciu enzymów biorących udział w syntezie gluko- i mineralokortykoidów, które powodują powstawanie jednego lub drugiego wariantu zespołu adrenogenitalnego u dzieci. Wszystkie formy wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy dziedziczone są w sposób autosomalny recesywny.

Kod ICD-10

• E25 Zaburzenia nadnerczy i narządów płciowych.
• E25.0 Wrodzone zaburzenia nadnerczy i narządów płciowych związane z niedoborem enzymu.
• E25.8 Inne zaburzenia nadnerczy i narządów płciowych.
• E25.9 Zaburzenia nadnerczy i narządów płciowych, nieokreślone.

Co jest przyczyną zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci?

W 90% przypadków obserwuje się defekt 21-hydroksylazy, który może być spowodowany różnymi mutacjami genu CYP21 kodującego ten enzym. Opisano dziesiątki mutacji CYP21 prowadzących do defektu P450c21. Istnieje również mutacja punktowa z częściową aktywnością 21-hydroksylazy. Przy częściowym niedoborze tego enzymu rozwija się prosta (męska) postać choroby. 21-hydroksylaza bierze udział w syntezie kortyzolu i aldosteronu i nie bierze udziału w syntezie steroidów płciowych. Zaburzenie syntezy kortyzolu stymuluje produkcję ACTH, co prowadzi do przerostu kory nadnerczy. W tym przypadku gromadzi się 17-OH-progesteron, prekursor kortyzolu. Nadmiar 17-OH-progesteronu przekształca się w androgeny. Androgeny nadnerczowe powodują wirylizację zewnętrznych narządów płciowych u płodu żeńskiego - rodzi się dziewczynka z rzekomym hermafrodytyzmem żeńskim. U chłopców hiperandrogenemia warunkuje przedwczesne pojawienie się drugorzędnych cech płciowych (zespół przedwczesnego rozwoju płciowego).

Przy znacznym niedoborze 21-hydroksylazy hiperplastyczna kora nadnerczy nie syntetyzuje kortyzolu i aldosteronu w wymaganych ilościach. W tym przypadku na tle hiperandrogenemii rozwija się zespół utraty soli lub niewydolność nadnerczy - postać choroby z utratą soli.

Nieklasyczna forma niedoboru 21-hydroksylazy objawia się w wieku przedpokwitaniowym i dojrzewania jako adrenarche, umiarkowany hirsutyzm i nieregularne miesiączki u dziewcząt. Umiarkowana do łagodnej wirylizacja jest wynikiem punktowych mutacji V281L i P30L.

Objawy zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci

W klasycznej męskiej postaci zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci zewnętrzne narządy płciowe dziewczynki są ukształtowane zgodnie z typem heteroseksualnym - łechtaczka jest przerośnięta, wargi sromowe większe przypominają mosznę, pochwa i cewka moczowa są reprezentowane przez zatokę moczowo-płciową. U noworodków płci męskiej nie można wykryć żadnych oczywistych zaburzeń. Od 2 do 4 roku życia u dzieci obojga płci zaczynają pojawiać się inne objawy zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci, czyli androgenizacja: powstają włosy pachowe i łonowe, rozwijają się mięśnie szkieletowe, głos staje się grubszy, sylwetka staje się zmaskulinizowana, a na twarzy i ciele pojawia się trądzik. U dziewczynek gruczoły piersiowe nie rosną, a miesiączka nie występuje. Jednocześnie przyspiesza się różnicowanie szkieletowe, a strefy wzrostu zamykają się przedwcześnie, co powoduje niski wzrost.

W przypadku postaci solnej niedoboru 21-hydroksylazy, oprócz objawów opisanych powyżej, u dzieci od pierwszych dni życia obserwuje się objawy niedoczynności nadnerczy. Najpierw pojawia się cofanie się treści pokarmowej, następnie wymioty, możliwe są luźne stolce. Dziecko szybko traci na wadze, rozwijają się objawy odwodnienia i zaburzenia mikrokrążenia, spada ciśnienie krwi, rozpoczyna się tachykardia, możliwe jest zatrzymanie akcji serca z powodu hiperkaliemii.

Nieklasyczna postać zespołu adrenogenitalnego u dzieci charakteryzuje się wczesnym pojawieniem się wtórnego owłosienia, przyspieszonym wzrostem i różnicowaniem szkieletu. U dziewcząt w okresie dojrzewania możliwe są umiarkowane objawy hirsutyzmu, nieregularne miesiączki i powstawanie wtórnej policystycznej choroby jajników.

W przeciwieństwie do niedoboru 21-hydroksylazy, niedobór 11-hydroksylazy, oprócz objawów wirylizacji i androgenizacji, wiąże się z wczesnym i przewlekłym wzrostem ciśnienia krwi spowodowanym gromadzeniem się prekursora aldosteronu, deoksykortykosteronu, we krwi.

Diagnostyka zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostyka laboratoryjna zespołu adrenogenitalnego u dzieci

• U wszystkich dzieci z nieprawidłową budową zewnętrznych narządów płciowych, w tym u chłopców z obustronnym wnętrostwem brzusznym, zaleca się wykonanie badania chromatyny płciowej i kariotypu.
• Już od pierwszych dni życia w surowicy krwi pacjenta stwierdza się zwiększoną zawartość 17-OH-progesteronu. Badanie przesiewowe u noworodków można wykonać w 2-5 dobie życia – 17-OH-progesteron wzrasta kilkakrotnie.
• Zespół utraty soli charakteryzuje się hiperkaliemią, hiponatremią i hipochloremią.
• Zwiększone wydalanie 17-ketosteroidów (metabolitów androgenów) z moczem.

Diagnostyka instrumentalna zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci

• Wiek kostny widoczny na zdjęciu rentgenowskim stawów nadgarstkowych wyprzedza wiek paszportowy.
• Podczas badania USG u dziewcząt wykrywa się macicę i jajniki.

Diagnostyka różnicowa zespołu adrenogenitalnego u dzieci

U dzieci w pierwszym roku życia przeprowadza się diagnostykę różnicową zespołu adrenogenitalnego u dzieci z różnymi postaciami męskiego obojnactwa rzekomego i prawdziwego obojnactwa. Punktem odniesienia w diagnostyce jest kariotypowanie (kariotyp 46XX w przypadku obustronnej budowy zewnętrznych narządów płciowych) i oznaczenie 17-OH-progesteronu w surowicy krwi. Postać solną wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy należy różnicować ze zwężeniem odźwiernika, trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej zespołu adrenogenitalnego u dzieci i zwężenia odźwiernika u chłopców - w tym przypadku istotne znaczenie ma hiperkaliemia i wysoki poziom 17-OH-progesteronu we wrodzonej dysfunkcji kory nadnerczy.

U starszych dzieci objawy hiperandrogenemii należy brać pod uwagę w przypadku guzów nadnerczy lub gonad produkujących androgeny.

[ 9 ], [ 10 ]

Leczenie zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci

Leczenie farmakologiczne zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci

Męska postać zespołu adrenogenitalnego u dzieci wymaga stałej terapii zastępczej prednizolonem. Dawka leku dobierana jest indywidualnie w zależności od wieku i stopnia wirylizacji i dzielona na 2-3 dawki. Jego dawki są równomiernie rozłożone w ciągu dnia. Średnio dzienna dawka prednizolonu wynosi 4-10 mg. Taka ilość leku hamuje nadmierną produkcję androgenów, nie powodując skutków ubocznych.

Leczenie postaci soli zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci z kryzysem niedoczynności nadnerczy przeprowadza się w taki sam sposób, jak leczenie ostrej niewydolności nadnerczy – przez kroplowe podawanie izotonicznego roztworu chlorku sodu i glukozy, a także pozajelitowe podawanie preparatów hydrokortyzonu (10–15 mg/kg na dobę). Dzienna dawka hydrokortyzonu jest równomiernie rozprowadzana. Lekiem z wyboru jest rozpuszczalny w wodzie hydrokortyzon (solucortef). Gdy stan się ustabilizuje, zastrzyki z hydrokortyzonu są stopniowo zastępowane tabletkami hydrokortyzonu, a w razie potrzeby dołącza się mineralokortykosteroid – fludrokortyzon (2,5–10,0 µg na dobę).

Leczenie operacyjne zespołu nadnerczowo-płciowego u dzieci

Dziewczynki w wieku 4-6 lat przechodzą operację korekcji zewnętrznych narządów płciowych.

Kryteria skuteczności leczenia zespołu adrenogenitalnego u dzieci: normalizacja tempa wzrostu dziecka, prawidłowe ciśnienie krwi i stężenie elektrolitów w surowicy. Optymalna dawka glikokortykosteroidów jest ustalana na podstawie stężenia 17-OH-progesteronu w surowicy krwi, a mineralokortykosteroidów – na podstawie zawartości reniny w osoczu krwi.

Rokowanie w zespole nadnerczowo-płciowym u dzieci

Rokowanie na całe życie przy terminowej diagnozie i prawidłowym leczeniu zespołu adrenogenitalnego u dzieci jest korzystne. Należy pamiętać o ryzyku wystąpienia ostrej niewydolności nadnerczy w urazach, chorobach współistniejących, sytuacjach stresowych, zabiegach chirurgicznych. Aby zapobiec kryzysom niewydolności nadnerczy, dawkę glikokortykosteroidów należy zwiększyć 3-5 razy. W stanach nagłych ważne jest terminowe pozajelitowe podanie hydrokortyzonu.