Zespół Guillaina-Barrégo

Zespół Guillaina-Barrégo (ostre idiopatyczne zapalenie wielonerwowe; porażenie Landry'ego; ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna) jest ostrą, zwykle szybko postępującą zapalną polineuropatią charakteryzującą się osłabieniem mięśni i umiarkowaną utratą czucia dystalnego. Choroba autoimmunologiczna. Rozpoznanie na podstawie danych klinicznych. Leczenie zespołu Guillaina-Barrégo: plazmafereza, γ-globulina, sztuczna wentylacja, jeśli wskazane. Wyniki zespołu są znacznie lepsze dzięki odpowiedniej opiece wspomagającej na oddziale intensywnej terapii i stosowaniu nowoczesnych metod terapii immunomodulacyjnej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Częstość występowania wynosi od 0,4 do 4 przypadków na 100 000 mieszkańców rocznie. Zespół Guillaina-Barrégo występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale częściej występuje u osób w wieku 30-50 lat, z równą częstością u mężczyzn i kobiet. Różnice rasowe, geograficzne i sezonowe w częstości występowania zespołu Guillaina-Barrégo nie są na ogół charakterystyczne, z możliwym wyjątkiem przypadków ostrej neuropatii aksonalnej ruchowej, które występują najczęściej w Chinach i są zwykle związane z zakażeniem jelit wywołanym przez Campylobacter jejuni, dlatego występują nieco częściej latem.

Częstość występowania znacznie wzrasta po 40. roku życia. Średnio 600 osób umiera z powodu zespołu Guillaina-Barrégo w Stanach Zjednoczonych każdego roku. Zatem zespół Guillaina-Barrégo jest bardzo ważnym problemem zdrowia publicznego, szczególnie istotnym dla osób starszych.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przyczyny Zespół Guillaina-Barrégo

Najczęstsza z nabytych neuropatii zapalnych. Mechanizm autoimmunologiczny nie jest w pełni poznany. Znanych jest kilka wariantów: w niektórych dominuje demielinizacja, w innych cierpi akson.

W około dwóch trzecich przypadków zespół pojawia się od 5 dni do 3 tygodni po chorobie zakaźnej, zabiegu chirurgicznym lub szczepieniu. W 50% przypadków choroba jest związana z zakażeniem Campylobacter jejuni, enterowirusami i wirusami opryszczki (w tym cytomegalowirusem i wirusami wywołującymi mononukleozę), a także Mycoplasma spp. W 1975 r. doszło do wybuchu epidemii związanego z programem szczepień przeciwko świńskiej grypie.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Patogeneza

Demielinizacja i naciek zapalny w korzeniach nerwów rdzeniowych i nerwach proksymalnych mogą wyjaśniać objawy kliniczne zespołu Guillaina-Barrégo. Uważa się, że w patogenezie choroby biorą udział zarówno odporność humoralna, jak i komórkowa. Obecność limfocytów i makrofagów w strefach okołożylnych oraz ich interakcja z mielinowanymi aksonami wskazują przede wszystkim na możliwą rolę reakcji autoimmunologicznych w procesie demielinizacji. Stanowisko to potwierdzają wcześniejsze obserwacje, zgodnie z którymi immunizacja zwierząt laboratoryjnych mieliną obwodową z adiuwantem powoduje doświadczalne alergiczne zapalenie nerwów. Chociaż później wykazano, że oczyszczone białka mielinowe - na przykład białko zasadowe mieliny P2 lub fragmenty peptydowe P2 i białko PO - są w stanie wywołać neuropatię doświadczalną, przeciwciała przeciwko tym związkom są rzadko wykrywane w zespole Guillaina-Barrégo. Limfocyty T wyizolowane ze śledziony i węzłów chłonnych szczurów immunizowanych syntetycznym peptydem P2 53-78 mogą doświadczalnie odtworzyć ciężkie eksperymentalne alergiczne zapalenie nerwów u myszy syngenicznych. Tak więc komórkowe i prawdopodobnie humoralne mechanizmy odpornościowe mogą pośredniczyć w tworzeniu eksperymentalnego modelu zapalnego uszkodzenia nerwów obwodowych.

Ostatnie badania skupiły się na roli glukokonjugatów i lipopolisacharydów z osłonki mielinowej, błony komórkowej Schwanna lub błony aksonowej jako głównych antygenów inicjujących odpowiedź zapalną/immunologiczną w zespole Guillaina-Barrégo. W szczegółowym badaniu przeprowadzonym w Japonii, antygeny Campylobacter jejuni zostały zidentyfikowane u pacjentów. W tym badaniu, metoda Pennera została użyta do wykrycia termostabilnych lipopolisacharydów, a metoda Liora została użyta do wykrycia termolabilnych antygenów białkowych. Antygeny PEN 19 i LIO 7 C. jejuni były izolowane częściej u pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo (odpowiednio 52 i 45% przypadków) niż u pacjentów ze sporadycznym zapaleniem jelit wywołanym przez C. jejuni (odpowiednio 5 i 3%) i były związane ze wzrostem miana przeciwciał przeciwko GM1 (prawdopodobnie z powodu obecności antygenu lipopolisacharydu podobnego do GM1). Według doniesień z innych krajów, zakażenie C. jejuni znacznie rzadziej poprzedza rozwój GBS. Ponadto odsetek pacjentów z przeciwciałami antygangliozydowymi był znacznie bardziej zmienny i wahał się od 5% do 60%. Ponadto nie stwierdzono korelacji między obecnością przeciwciał przeciwko GM1 a objawami klinicznymi i elektrofizjologicznymi choroby.

Przeciwciała przeciwko GQlb są często wykrywane w zespole Millera-Fischera. Za pomocą metod immunohistochemicznych wykryto GQlb w okolicy przywęzłowej ludzkich nerwów czaszkowych unerwiających oczy. Ustalono, że przeciwciała przeciwko GQlb mogą blokować transmisję w układzie nerwowo-mięśniowym myszy.

W przypadku wariantu aksonowo-ruchowego zespołu Guillaina-Barrégo chorobie często towarzyszyło zakażenie C. jejuni, a przeciwciała przeciwko gangliozydowi GM1 i produktowi aktywacji dopełniacza C3d były związane z aksolematem włókien ruchowych.

Przeciwciała anty-GMI mogą również wiązać się z węzłami Ranviera, zakłócając w ten sposób przewodzenie impulsów. Ponadto przeciwciała te mogą powodować degenerację zakończeń włókien ruchowych i aksonów śródmięśniowych, co niedawno wykazano u pacjentów z ostrą polineuropatią aksonalną ruchową. Zapalenie jelit wywołane przez C. jejuni może wywołać zespół Guillaina-Barrégo poprzez zwiększenie produkcji komórek T gamma-delta, które mogą aktywnie uczestniczyć w procesach zapalnych/immunologicznych. Wysokie stężenia czynnika martwicy nowotworu alfa (TNF-a) w surowicy, ale nie interleukiny-1b lub rozpuszczalnego receptora interleukiny-2, korelowały ze zmianami elektrofizjologicznymi w zespole Guillaina-Barrégo. Badanie próbek pobranych w autopsji sugeruje, że dopełniacz jest zaangażowany w co najmniej niektóre przypadki klasycznej ostrej zapalnej demielinizacyjnej postaci zespołu Guillaina-Barrégo, co wskazuje wykrycie składników C3d i C5d-9 kompleksu atakującego błonę na zewnętrznej powierzchni komórek Schwanna.

Tak więc większość składników powszechnie zaangażowanych w patogenezę chorób o podłożu immunologicznym występuje w zespole Guillaina-Barrégo. Chociaż przeciwciała anty-glukokoniugatowe prawdopodobnie biorą udział w patogenezie kilku różnych postaci klinicznych zespołu Guillaina-Barrégo, ich dokładna rola jest nieznana. Nawet jeśli przeciwciała anty-GM1 są obecne, mogą wiązać się nie tylko z GM1, ale także z innymi glikolipidami lub glikoproteinami, które mają podobne grupy węglowodanowe. Dlatego też, specyficzne antygeny komórek Schwanna lub błony aksonowej, przeciwko którym skierowana jest odpowiedź zapalna/immunologiczna, jak również możliwa rola immunoglobulin, wymagają wyjaśnienia. Ponadto, wiele przypadków zespołu Guillaina-Barrégo nie ma dowodów na wcześniejsze lub współistniejące zakażenie C. jejuni, przeciwciał anty-GM1 lub dowodów na istnienie innego organizmu, którego antygeny mogą zainicjować odpowiedź immunologiczną (np. poprzez mimikrę molekularną).

Badania biopsji i autopsji nerwów sugerują, że komórkowe mechanizmy odpornościowe również przyczyniają się do rozwoju zespołu Guillaina-Barrégo. W ciężkich przypadkach zespołu Guillaina-Barrégo limfocyty i makrofagi są obecne na całej długości włókien ruchowych od korzeni do zakończeń, przy czym aktywowane makrofagi znajdują się w bliskim kontakcie z mieliną lub fagocytującą mieliną. Chociaż eksperymentalne modele neuropatii zapalnej wykazały dowody na udział limfocytów T w uszkodzeniu nerwów, nie ma przekonujących dowodów na to, że występuje to u pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo. Dane zgromadzone do tej pory potwierdzają udział aktywowanych limfocytów T przekraczających barierę krew-mózg i inicjujących demielinizację, wraz z przeciwciałami przeciwko specyficznym antygenom włókien nerwowych, cytokinami (takimi jak TNF-α i interferon-γ), składnikami dopełniacza, prawdopodobnie obejmującymi kompleks atakujący błonę, i aktywowanymi makrofagami. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia roli każdego z tych elementów, a także kolejności, w jakiej uczestniczą one w patogenezie zespołu Guillaina-Barrégo.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Objawy Zespół Guillaina-Barrégo

Objawy zespołu Guillaina-Barrégo obejmują dominację wiotkiego niedowładu (im bardziej proksymalnie, tym głębiej), zaburzenia czucia są mniej wyraźne. Zazwyczaj prawie symetryczne osłabienie z parestezjami zaczyna się w nogach, rzadziej w ramionach lub głowie. W 90% przypadków osłabienie osiąga maksimum w 3. tygodniu choroby. Głębokie odruchy ścięgniste są utracone. Funkcja zwieraczy jest zachowana. W ciężkich przypadkach osłabienie mięśni twarzy i gardła jest oczywiste w połowie przypadków. Intubacja i sztuczna wentylacja są wymagane w 5-10% przypadków z powodu porażenia mięśni oddechowych.

Czasami (najwyraźniej w formie wariantowej) rozwija się poważna dysfunkcja autonomiczna z wahaniami ciśnienia krwi, nieprawidłowym wydzielaniem hormonu antydiuretycznego, arytmiami, zastojem jelitowym, zatrzymaniem moczu i upośledzoną reakcją źrenic na światło. Zespół Fishera jest rzadką odmianą zespołu Guillaina-Barrégo, obejmującą oftalmoplegię, ataksję i arefleksję.

Pierwsze objawy, kolejność ich występowania i dynamika

W typowych przypadkach zespół Guillaina-Barrégo rozpoczyna się osłabieniem mięśni i/lub zaburzeniami czucia (drętwienie, parestezje) w kończynach dolnych, które po kilku godzinach lub dniach rozprzestrzeniają się na kończyny górne.

Pierwszymi objawami Guillaina-Barrégo są zaburzenia czuciowe, takie jak parestezje w stopach. Chociaż obiektywne objawy zaburzeń czuciowych są wykrywane dość często, są one zwykle łagodne. Wczesne i wyjątkowo nieprzyjemne objawy choroby dla pacjentów mogą obejmować głęboki ból pleców i bolesną dysestezję w kończynach. Paraliż może początkowo obejmować kończyny dolne, a następnie szybko, w ciągu kilku godzin lub dni, rozprzestrzeniać się w kierunku wstępującym na kończyny górne, mięśnie twarzy, brzucha i oddechowe. Możliwy jest jednak również inny rozwój wydarzeń, gdy choroba zaczyna się od osłabienia mięśni twarzy i kończyn górnych, a następnie obejmuje kończyny dolne. Od samego początku objawy są zwykle symetryczne, a paraliżowi towarzyszy utrata lub osłabienie odruchów ścięgnistych i okostnowych. W zespole Guillaina-Barrégo często zaangażowane są włókna wegetatywne. Objawy wegetatywne są wykrywane w około 50% przypadków, ale funkcje zwieraczy zwykle nie są zaburzone. Choroba ma przebieg jednofazowy: okres narastających objawów trwający kilka dni lub tygodni, po którym następuje okres plateau trwający od kilku dni do kilku miesięcy, po którym następuje okres zdrowienia trwający kilka miesięcy. W latach 1976–1977 odnotowano niewielki wzrost częstości występowania zespołu Guillaina-Barrégo związanego ze szczepieniem szczepionką przeciwko świńskiej grypie, ale nie odnotowano podobnego zjawiska w przypadku szczepienia inną wersją szczepionki przeciw grypie w latach 1980–1988.

W klasycznych przypadkach, które występują z połączeniem objawów motorycznych, czuciowych i autonomicznych na podstawie demielinizacyjnej poliradikuloneuropatii, diagnoza zespołu Guillaina-Barrégo rzadko jest trudna. Istnieją jednak również warianty aksonalne zespołu Guillaina-Barrégo, które charakteryzują się głównie zaburzeniami motorycznymi i ostrą neuropatią aksonalną motoryczno-czuciową. Ostra postać aksonalna zwykle objawia się poważniejszym defektem funkcjonalnym i ma bardziej niekorzystne rokowanie. Połączenie oftalmoplegii, ataksji i arefleksji jest charakterystyczne dla innego wariantu zespołu Guillaina-Barrégo, znanego jako zespół Millera-Fischera. Z diagnostycznego punktu widzenia, w przypadku braku objawów uszkodzenia nerwów czaszkowych, nawet przy nienaruszonej funkcji zwieracza, konieczne jest wykluczenie ucisku rdzenia kręgowego za pomocą neuroobrazowania. W diagnostyce różnicowej ważne jest również uwzględnienie ostrej porfirii przerywanej, zatrucia metalami, które może powodować ostrą polineuropatię, oraz chorób układowych, takich jak mononukleoza zakaźna, zespoły paraneplastyczne lub różne zaburzenia metaboliczne. Pacjenci zakażeni wirusem HIV są predysponowani do rozwoju polineuropatii lub poliradikuloneuropatii, które mogą być związane z zespołem Guillaina-Barrégo, poliradikuloneuropatią cytomegalowirusową lub chłoniakiem. Te stany są trudne do odróżnienia na podstawie samych objawów klinicznych, ale badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w poliradikuloneuropatii związanej z wirusem HIV zwykle ujawnia pleocytozę neutrofilową i dowody replikacji wirusa.

Dysfunkcja autonomiczna (w tym zaburzenia akomodacji, bóle brzucha i klatki piersiowej, niedociśnienie tętnicze, tachykardia) może znacznie pogorszyć stan pacjenta i jest niekorzystnym objawem prognostycznym. W jednym badaniu u zdecydowanej większości pacjentów zauważono subkliniczne objawy zaangażowania zarówno układu współczulnego, jak i przywspółczulnego, wykryte za pomocą testów czynnościowych układu autonomicznego.

Skala nasilenia deficytu motorycznego w Ameryce Północnej

Stopień	Znaki
0	Norma
I	Minimalne zaburzenia ruchu
II	Możliwość przejścia 5 m bez wsparcia
III	Możliwość przejścia 5 m z pomocą
IV	Niezdolność do przejścia 5 m przy wsparciu lub pomocy (osoba przykuta do łóżka lub poruszająca się na wózku inwalidzkim)
V	Potrzeba sztucznej wentylacji

• U jednej trzeciej pacjentów rozwija się niewydolność oddechowa.
• W większości przypadków występują zaburzenia czucia powierzchniowego w postaci łagodnej lub umiarkowanej hipo- lub hiperestezji typu wielonerwowego (typu „skarpetki i rękawiczki”). Często obserwuje się bóle w biodrach, okolicy lędźwiowej i pośladkowej. Mogą być one zarówno nocyceptywne (mięśniowe), jak i neuropatyczne (spowodowane uszkodzeniem nerwów czuciowych). Zaburzenia czucia głębokiego (zwłaszcza wibracji i czucia mięśniowo-stawowego), które mogą być bardzo poważne (aż do całkowitej utraty), są wykrywane u około połowy pacjentów.
• U większości pacjentów obserwuje się uszkodzenia nerwów czaszkowych. W procesie tym może brać udział każdy nerw czaszkowy (oprócz pierwszej i drugiej pary), ale najczęściej obserwuje się uszkodzenia siódmej, dziewiątej i dziesiątej pary, co objawia się niedowładem mięśni twarzy i zaburzeniami opuszkowymi.
• Zaburzenia wegetatywne występują u ponad połowy pacjentów i mogą być reprezentowane przez następujące zaburzenia.
  • Przejściowe lub trwałe nadciśnienie tętnicze lub, rzadziej, niedociśnienie tętnicze.
  • Zaburzenia rytmu serca, najczęściej tachykardia zatokowa.
  • Zaburzenia pocenia [miejscowe (dłonie, stopy, twarz) lub ogólne nadmierne pocenie].
  • Zaburzenia przewodu pokarmowego (zaparcia, biegunka, w rzadkich przypadkach niedrożność jelit).
  • Dysfunkcja narządów miednicy mniejszej (zwykle zatrzymanie moczu) zdarza się rzadko, ma zwykle charakter łagodny i przemijający.
• W zespole Millera-Fishera obraz kliniczny jest zdominowany przez ataksję, która zwykle ma cechy móżdżkowe, w rzadkich przypadkach mieszane (móżdżkowo-czuciowe), a także częściową lub całkowitą oftalmoplegię, możliwe jest również uszkodzenie innych nerwów czaszkowych (VII, IX, X). Niedowład jest zwykle łagodny, w ¼ przypadków występują zaburzenia czucia.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Kryteria diagnostyczne zespołu Guillaina-Barrégo

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Objawy zespołu Guillaina-Barrégo niezbędne do postawienia diagnozy

• A. Postępujące osłabienie mięśni w więcej niż jednej kończynie
• B. Arefleksja (brak odruchów ścięgnistych)

Objawy zespołu Guillaina-Barrégo, które potwierdzają rozpoznanie

• A. Objawy kliniczne (wymienione według kolejności ważności)
  • Postęp: Osłabienie mięśni rozwija się szybko, ale zatrzymuje się w ciągu 4 tygodni od wystąpienia objawów.
  • Symetria względna: symetria rzadko jest całkowita, ale jeśli choroba dotyczy jednej kończyny, choroba dotyka również kończyny przeciwnej (uwaga: pacjenci często zgłaszają asymetrię objawów na początku choroby, ale w momencie przeprowadzenia badania przedmiotowego zmiany są zwykle symetryczne).
  • Objawy subiektywne i obiektywne upośledzenia zmysłów.
  • Uszkodzenie nerwów czaszkowych: niedowład mięśni twarzy.
  • Powrót do zdrowia: Zwykle rozpoczyna się 2-4 tygodnie po zatrzymaniu postępu choroby, ale czasami może być opóźniony o kilka miesięcy. Większość pacjentów doświadcza pełnego powrotu do zdrowia.
  • Zaburzenia wegetatywne: tachykardia i inne arytmie, niedociśnienie tętnicze ortostatyczne, nadciśnienie tętnicze, zaburzenia naczynioruchowe.
  • Brak gorączki na początku choroby (w niektórych przypadkach gorączka na początku choroby może być spowodowana chorobami współistniejącymi lub innymi przyczynami; obecność gorączki nie wyklucza zespołu Guillaina-Barrégo, ale zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia innej choroby, w szczególności polio).
• B. Opcje
  • Ciężkie zaburzenia czuciowe z towarzyszącym bólem.
  • Postęp w ciągu 4 tygodni. Czasami choroba może postępować przez wiele tygodni lub mieć niewielkie nawroty.
  • Zatrzymanie postępu choroby bez późniejszej poprawy lub utrzymywanie się ciężkich, przewlekłych objawów resztkowych.
  • Funkcje zwieraczy: zazwyczaj zwieracze nie są dotknięte, ale w niektórych przypadkach możliwe są zaburzenia oddawania moczu.
  • Zaangażowanie OUN: zespół Guillaina-Barrégo dotyczy obwodowego układu nerwowego, nie ma wiarygodnych dowodów na możliwość zaangażowania OUN. Niektórzy pacjenci mają ciężką ataksję móżdżkową, patologiczne objawy stopy prostownika, dyzartrię lub niejasny poziom upośledzenia czuciowego (co sugeruje przewodzeniowy typ upośledzenia), jednak nie wykluczają oni rozpoznania zespołu Guillaina-Barrégo, jeśli występują inne typowe objawy
• C. Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym potwierdzające rozpoznanie
  • Białko: Po tygodniu od wystąpienia objawów choroby w płynie mózgowo-rdzeniowym obserwuje się podwyższone stężenie białka (w pierwszym tygodniu może być prawidłowe).
  • Cytoza: zawartość leukocytów jednojądrowych w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi do 10 w 1 μl (jeśli zawartość leukocytów wynosi 20 w 1 μl lub więcej, konieczne jest dokładne badanie. Jeśli ich zawartość wynosi powyżej 50 w 1 μl, odrzuca się rozpoznanie zespołu Guillaina-Barrégo; wyjątek stanowią pacjenci zakażeni wirusem HIV i boreliozą z Lyme).

Objawy zespołu Guillaina-Barrégo, które budzą wątpliwości co do rozpoznania

1. Wyraźna, trwała asymetria niedowładu.
2. Uporczywe schorzenia miednicy.
3. Obecność schorzeń miednicy na początku choroby.
4. Zawartość leukocytów jednojądrowych w płynie mózgowo-rdzeniowym wynosi ponad 50 w 1 μl.
5. Obecność leukocytów polimorfonuklearnych w płynie mózgowo-rdzeniowym.
6. Wyraźny poziom zaburzeń wrażliwości

Objawy zespołu Guillaina-Barrégo wykluczające rozpoznanie

1. Obecne nadużywanie lotnych rozpuszczalników organicznych (nadużywanie substancji).
2. Zaburzenia metabolizmu porfiryn, sugerujące rozpoznanie ostrej porfirii przerywanej (zwiększone wydalanie porfobilinogenu lub kwasu aminolewulinowego z moczem).
3. Niedawno chorowałem na błonicę.
4. Obecność objawów neuropatii spowodowanej zatruciem ołowiem (niedowład mięśni kończyny górnej, czasami asymetryczny, z silnym osłabieniem prostowników ręki) lub dowody na zatrucie ołowiem.
5. Obecność zaburzeń wyłącznie sensorycznych.
6. Pewna diagnoza innej choroby, która objawia się objawami podobnymi do zespołu Guillaina-Barrégo (polio, zatrucie jadem kiełbasianym, toksyczna polineuropatia).

Ostatnio niektórzy autorzy uważają ostrą neuropatię czuciową, objawiającą się wyłącznie zaburzeniami czuciowymi, za rzadko występującą, atypową postać zespołu Guillaina-Barrégo.

Formularze

Obecnie w ramach zespołu Guillaina-Barrégo wyróżnia się cztery główne warianty kliniczne.

• Ostra zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna jest najczęstszą (85-90%), klasyczną postacią zespołu Guillaina-Barrégo.
• Postaci aksonalne zespołu Guillaina-Barrégo obserwuje się znacznie rzadziej (10-15%). Ostra neuropatia aksonalna ruchowa charakteryzuje się izolowanym uszkodzeniem włókien ruchowych i jest najczęstsza w krajach azjatyckich (Chiny) i Ameryce Południowej. W ostrej neuropatii aksonalnej ruchowo-czuciowej uszkodzone są zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe, a ta postać wiąże się z przewlekłym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem.
• Zespół Millera-Fishera (nie więcej niż 3% przypadków) charakteryzuje się oftalmoplegią, ataksją móżdżkową i arefleksją, zazwyczaj z łagodnym niedowładem.

Oprócz tych głównych, w ostatnim czasie zidentyfikowano również kilka bardziej nietypowych postaci choroby – ostrą pandysautonomię, ostrą neuropatię czuciową i ostrą polineuropatię czaszkową, które występują bardzo rzadko.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostyka Zespół Guillaina-Barrégo

Zbierając wywiad, należy wyjaśnić następujące kwestie.

• Obecność czynników prowokujących. W około 80% przypadków rozwój zespołu Guillaina-Barrégo jest poprzedzony przez jedną lub drugą chorobę lub stan 1-3 tygodnie wcześniej.
• - Zakażenia przewodu pokarmowego, górnych dróg oddechowych lub innych lokalizacji. Związek z zakażeniem jelit wywołanym przez Campylobacter jejuni jest najbardziej konsekwentnie ujawniany. U osób, które miały kampylobakteriozę, ryzyko wystąpienia zespołu Guillaina-Barrégo w ciągu 2 miesięcy od zachorowania jest około 100 razy wyższe niż w populacji ogólnej. Zespół Guillaina-Barrégo może również rozwinąć się po zakażeniach wywołanych przez wirusy opryszczki (cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, wirus ospy wietrznej i półpaśca), Haemophilus influenzae, mykoplazmę, odrę, świnkę, boreliozę itp. Ponadto zespół Guillaina-Barrégo może rozwinąć się z zakażeniem HIV.
• Szczepienia (przeciwko wściekliźnie, tężcowi, grypie itp.).
• Zabiegi chirurgiczne i urazy o dowolnej lokalizacji.
• Przyjmowanie niektórych leków (leków trombolitycznych, izotretynoiny itp.) lub kontakt z substancjami toksycznymi.
• Czasami zespół Guillaina-Barrégo rozwija się na tle chorób autoimmunologicznych (toczeń rumieniowaty układowy) i nowotworowych (limfogranulomatoza i inne chłoniaki).

Badania laboratoryjne i instrumentalne

• Ogólne badania kliniczne (pełna morfologia krwi, pełna analiza moczu).
• Biochemia krwi: stężenie elektrolitów w surowicy, skład gazometrii krwi tętniczej. Planując konkretną terapię immunoglobulinami klasy G, konieczne jest oznaczenie frakcji Ig we krwi. Niskie stężenie IgA jest zwykle związane z jego dziedzicznym niedoborem, w takich przypadkach istnieje duże ryzyko wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego (terapia immunoglobulinami jest przeciwwskazana).
• Badania płynu mózgowo-rdzeniowego (cytoza, stężenie białka).
• Badania serologiczne, jeśli istnieje podejrzenie etiologicznej roli niektórych zakażeń (markery HIV, cytomegalowirusa, wirusa Epsteina-Barr, Borrelia burgdorferi, Campylobacter jejuni itp.). Jeśli podejrzewa się polio, konieczne są badania wirusologiczne i serologiczne (miano przeciwciał w surowicach parzystych).
• EMG, którego wyniki mają fundamentalne znaczenie dla potwierdzenia diagnozy i określenia postaci zespołu Guillaina-Barrégo. Należy wziąć pod uwagę, że wyniki EMG mogą być prawidłowe w pierwszym tygodniu choroby.
• Metody neuroobrazowania (MRI) nie pozwalają na potwierdzenie rozpoznania zespołu Guillaina-Barrégo, ale mogą być niezbędne w diagnostyce różnicowej z patologiami ośrodkowego układu nerwowego (ostry udar naczyniowy mózgu, zapalenie mózgu, zapalenie rdzenia kręgowego).
• EKG.
• Monitorowanie zewnętrznej funkcji oddechowej [określenie pojemności życiowej płuc (VC) w celu wczesnego rozpoznania wskazań do przeniesienia pacjenta na wentylację mechaniczną.
• W ciężkich przypadkach (szczególnie przy szybkim postępie choroby, zaburzeniach opuszkowych, ciężkich zaburzeniach autonomicznych), a także podczas wentylacji mechanicznej konieczne jest monitorowanie głównych parametrów życiowych (na oddziale intensywnej terapii): ciśnienia tętniczego, EKG, pulsoksymetrii, funkcji oddechowej i innych (w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej i stosowanej terapii).

[ 34 ], [ 35 ]

Kryteria neurofizjologiczne klasyfikacji zespołu Guillaina-Barrégo

Norma (wszystkie poniższe objawy powinny być obecne we wszystkich badanych nerwach)

1. Dystalne opóźnienie ruchowe <100% górnej granicy normy.
2. Zachowanie fali F i jej latencja <100% górnej granicy normy.
3. SRV >100% dolnej granicy normy.
4. Amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym wynosi >100% dolnej granicy normy.
5. Amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie proksymalnym wynosi >100% dolnej granicy normy.
6. Współczynnik „Amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie proksymalnym/Amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym” >0,5

Pierwotne uszkodzenie demielinizacyjne (przynajmniej jeden z objawów musi być obecny w co najmniej dwóch badanych nerwach lub dwa objawy muszą być obecne w jednym nerwie, jeśli wszystkie pozostałe nerwy nie są pobudliwe, a amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym wynosi >10% dolnej granicy normy).

1. SRV <90% dolnej granicy normy (<85%, jeśli amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym wynosi <50% dolnej granicy normy).
2. Opóźnienie ruchowe dystalne >110% górnej granicy normy (>120%, jeśli amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym jest <100% dolnej granicy normy).
3. Stosunek „Amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie proksymalnym/Amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym” <0,5 i amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym >20% dolnej granicy normy.
4. Opóźnienie fali F >120% górnej granicy normy

Pierwotne uszkodzenie aksonalne

• Brak wszystkich powyższych objawów demielinizacji we wszystkich badanych nerwach (obecność jednego z nich w jednym z nerwów jest dopuszczalna, jeżeli amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym wynosi <10% dolnej granicy normy) i amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym wynosi <80% dolnej granicy normy w co najmniej dwóch nerwach

Niewrażliwość nerwowa

• Reakcja M podczas stymulacji w punkcie dystalnym nie może być wywołana w żadnym z nerwów (lub może być wywołana tylko w jednym nerwie o amplitudzie <10% dolnej granicy normy)

Niepewna porażka

Nie spełnia kryteriów żadnej z powyższych form

W tej postaci mogą występować przypadki pierwotnej ciężkiej aksonopatii, ciężkiej dystalnej demielinizacji z blokadą przewodzenia oraz wtórnego zwyrodnienia Wallera po demielinizacji; nie można ich odróżnić neurofizjologicznie.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Leczenie pacjentów z ciężkimi postaciami zespołu Guillaina-Barrégo odbywa się we współpracy z lekarzem oddziału intensywnej terapii.
• W przypadku poważnych zaburzeń układu sercowo-naczyniowego (utrzymujące się ciężkie nadciśnienie tętnicze, arytmia) może być konieczna konsultacja kardiologa.

Dane z dodatkowych metod badawczych

Dużą wartość diagnostyczną w zespole Guillaina-Barrégo mają elektromiografia (EMG), badania prędkości przewodzenia nerwowego i badanie płynu mózgowo-rdzeniowego. Począwszy od 3. do 7. dnia po wystąpieniu pierwszych objawów, badania elektrofizjologiczne ujawniają spowolnienie przewodzenia wzdłuż włókien ruchowych i (w mniejszym stopniu) czuciowych, wydłużenie dystalnego okresu latencji i okresu utajonego fali F, zmniejszoną amplitudę całkowitego potencjału czynnościowego mięśni (odpowiedź M) i czasami potencjałów czynnościowych czuciowych, a także ogniskowe i asymetryczne blokady przewodzenia, które wskazują na segmentową polineuropatię demielinizacyjną. Z drugiej strony, w ostrej polineuropatii aksonalnej ruchowej amplituda potencjałów czynnościowych czuciowych i prędkość przewodzenia wzdłuż włókien czuciowych mogą być prawidłowe, ale występuje zmniejszenie amplitudy całkowitego potencjału czynnościowego mięśni i tylko niewielkie spowolnienie przewodzenia wzdłuż włókien ruchowych. Gdy uszkodzone są zarówno włókna ruchowe, jak i czuciowe, zarówno całkowite potencjały czynnościowe mięśni, jak i potencjały czynnościowe czuciowe mogą być poważnie zmienione, a dystalne latencje i prędkości przewodzenia mogą być trudne do zmierzenia, co wskazuje na ciężką aksonopatię ruchowo-czuciową. W zespole Millera-Fischera, który objawia się ataksją, oftalmoplegią i arefleksją, siła mięśni jest zachowana, a EMG i prędkości przewodzenia nerwowego w kończynach mogą być prawidłowe.

Podczas badania płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo stwierdza się wzrost zawartości białka do poziomu przekraczającego 60 mg/dl, przy prawidłowej cytozie (nie więcej niż 5 komórek w 1 μl). Jednak w pierwszych dniach choroby zawartość białka w płynie mózgowo-rdzeniowym może być prawidłowa, natomiast wzrost cytozy do 30 komórek w 1 μl nie wyklucza rozpoznania zespołu Guillaina-Barrégo.

Ponieważ biopsja nerwu łydkowego zwykle nie ujawnia oznak zapalenia ani demielinizacji, metoda ta nie jest uwzględniona w standardowym zestawie badań u większości pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo, ale może być ważna w badaniach naukowych. Badania patomorfologiczne wskazują, że zespół Guillaina-Barrégo dotyczy głównie proksymalnych części nerwów i korzeni nerwów rdzeniowych: to w nich wykrywa się obrzęk, segmentową demielinizację i naciekanie endonerwium przez komórki jednojądrowe, w tym makrofagi. Komórki jednojądrowe oddziałują zarówno z komórkami Schwanna, jak i osłonką mielinową. Chociaż zespół Guillaina-Barrégo jest poliradikuloneuropatią, zmiany patologiczne można wykryć również w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). W większości z 13 przypadków sekcji zwłok stwierdzono naciek jednojądrowy z limfocytami i aktywowanymi makrofagami w rdzeniu kręgowym, rdzeniu przedłużonym i moście. Jednak pierwotnej demielinizacji nie wykryto w OUN. W długotrwałym przebiegu choroby dominującym typem komórek zapalnych w ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym były aktywowane makrofagi, ponadto stwierdzono tam obecność limfocytów T CD4 ⁺ i CD8 ^+.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diagnostyka różnicowa

Zespół Guillaina-Barrégo należy odróżnić od innych chorób, które objawiają się ostrym niedowładem obwodowym, przede wszystkim polio (szczególnie u małych dzieci) i innych polineuropatii (błonica, porfiria). Ponadto, uszkodzenia rdzenia kręgowego i pnia mózgu (zapalenie poprzeczne rdzenia, udar w układzie kręgowo-podstawnym) oraz choroby z upośledzoną transmisją nerwowo-mięśniową (miastenia, botulizm) mogą mieć podobny obraz kliniczny.

• W diagnostyce różnicowej polio należy wziąć pod uwagę dane wywiadu epidemiologicznego, obecność gorączki na początku choroby, objawy żołądkowo-jelitowe, asymetrię zmiany, brak obiektywnych zaburzeń wrażliwości i wysoką cytozę w płynie mózgowo-rdzeniowym. Rozpoznanie polio potwierdza się badaniami wirusologicznymi lub serologicznymi.
• Polineuropatia w ostrej porfirii przerywanej może przypominać zespół Guillaina-Barrégo, ale zwykle towarzyszy jej szereg objawów psychopatologicznych (urojenia, halucynacje itp.) i silny ból brzucha. Diagnozę potwierdza się poprzez wykrycie zwiększonego stężenia porfobilinogenu w moczu.
• Zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego charakteryzuje się wczesną i przewlekłą dysfunkcją narządów miednicy, obecnością pewnego poziomu zaburzeń czucia i brakiem uszkodzeń nerwów czaszkowych.
• Objawy przypominające zespół Guillaina-Barrégo są możliwe w przypadkach rozległych zawałów pnia mózgu z rozwojem tetraparezy, która w okresie ostrym ma cechy niedowładu obwodowego. Jednak takie przypadki charakteryzują się ostrym rozwojem (zwykle w ciągu kilku minut) i, w większości przypadków, depresją świadomości (śpiączką), której nie obserwuje się w zespole Guillaina-Barrégo. Diagnozę ostatecznie potwierdza się za pomocą MRI.
• Miastenia różni się od zespołu Guillaina-Barrégo zmiennością objawów, brakiem zaburzeń czuciowych i charakterystycznymi zmianami odruchów ścięgnistych. Rozpoznanie potwierdza się za pomocą EMG (wykrywanie zjawiska dekrementacji) i testów farmakologicznych.
• Oprócz odpowiednich danych epidemiologicznych, zatrucie jadem kiełbasianym charakteryzuje się zstępującym typem rozprzestrzeniania się niedowładu, zachowaniem odruchów ścięgnistych w niektórych przypadkach, brakiem zaburzeń czucia i zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Leczenie Zespół Guillaina-Barrégo

Celem leczenia zespołu Guillaina-Barrégo jest utrzymanie funkcji życiowych, zatrzymanie procesu autoimmunologicznego za pomocą specyficznej terapii i zapobieganie powikłaniom.

Wskazania do hospitalizacji

Wszyscy pacjenci z zespołem Guillaina-Barrégo wymagają hospitalizacji w szpitalu posiadającym oddział reanimacyjny i intensywnej terapii.

Leczenie zespołu Guillaina-Barrégo bez leków

W około 30% przypadków zespołu Guillaina-Barrégo rozwija się ciężka niewydolność oddechowa (spowodowana niedowładem przepony i mięśni oddechowych), wymagająca sztucznej wentylacji. Wskazaniami do intubacji z następową sztuczną wentylacją jest spadek VC do 15-20 ml/kg, PaO2 < _60mmHg lub _SaO2 < 95% z dodatkową inhalacją tlenu, PaCO2 _> 50 mmHg. Czas trwania sztucznej wentylacji (od kilku dni do miesięcy) _{ustala się indywidualnie, zwracając uwagę na VC, przywrócenie odruchupołykania} i kaszlu oraz ogólną dynamikę choroby. Pacjent jest odłączany od respiratora stopniowo, poprzez etap przerywanej wentylacji wymuszonej.

W ciężkich przypadkach z wyraźnym niedowładem, podstawowa rola ma właściwa opieka w zapobieganiu powikłaniom związanym z długotrwałym unieruchomieniem pacjenta (odleżyny, infekcje, powikłania zakrzepowo-zatorowe itp.): okresowa (co 2 godziny lub częściej) zmiana pozycji pacjenta, pielęgnacja skóry, zapobieganie zachłyśnięciu [dezynfekcja jamy ustnej i nosa, żywienie przez sondę nosowo-żołądkową, dezynfekcja tchawicy i oskrzeli (przy sztucznej wentylacji)], kontrola funkcji pęcherza moczowego i jelit, bierna gimnastyka i masaż kończyn itp.

W przypadku utrzymującej się bradyarytmii z ryzykiem wystąpienia asystolii może być konieczne wszczepienie tymczasowego rozrusznika serca.

Terapia farmakologiczna i plazmafereza

Jako swoistą terapię zespołu Guillaina-Barrégo, mającą na celu zatrzymanie procesu autoimmunologicznego, stosuje się obecnie terapię pulsacyjną immunoglobulinami klasy G i plazmaferezę. Swoiste metody terapii są wskazane w przypadku ciężkiej (punktacja w skali północnoamerykańskiej nasilenia deficytu ruchowego 4 i 5 punktów) i umiarkowanej (2-3 punkty) choroby. Skuteczność obu metod jest w przybliżeniu taka sama, ich jednoczesne stosowanie jest niewłaściwe. Metodę leczenia dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę dostępność, możliwe przeciwwskazania itp.

• Plazmafereza jest skuteczną metodą leczenia zespołu Guillaina-Barrégo, znacznie zmniejszającą nasilenie niedowładu, czas trwania wentylacji mechanicznej i poprawiającą wynik czynnościowy. Zazwyczaj wykonuje się 4-6 operacji w odstępie jednego dnia; objętość zastępowanego osocza podczas jednej operacji powinna wynosić co najmniej 40 ml/kg. Jako media zastępcze stosuje się 0,9% roztwór chlorku sodu, reopoliglucynę, roztwór albuminy. Plazmafereza jest stosunkowo przeciwwskazana w niewydolności wątroby, ciężkiej patologii układu sercowo-naczyniowego, zaburzeniach krzepnięcia krwi i zakażeniach. Możliwe powikłania to zaburzenia hemodynamiczne (spadek ciśnienia krwi), reakcje alergiczne, zaburzenia równowagi elektrolitowej, zaburzenia krwotoczne i rozwój hemolizy. Wszystkie z nich obserwuje się dość rzadko.
• Immunoglobulinę klasy G podaje się dożylnie w dawce 0,4 g/kg raz dziennie przez 5 dni. Leczenie immunoglobuliną, takie jak plazmafereza, skraca czas pobytu na wentylacji mechanicznej i poprawia wyniki funkcjonalne. Najczęstsze działania niepożądane to bóle głowy, bóle mięśni, gorączka, nudności; ich nasilenie można zmniejszyć, zmniejszając szybkość infuzji. Ciężkie działania niepożądane, takie jak zakrzepica, aseptyczne zapalenie opon mózgowych, hemoliza, ostra niewydolność nerek itp., są niezwykle rzadkie. Ludzka normalna immunoglobulina jest przeciwwskazana w przypadku wrodzonego niedoboru IgA i historii reakcji anafilaktycznych na preparaty immunoglobulin.

Leczenie objawowe zespołu Guillaina-Barrégo

• Terapia infuzyjna stosowana w celu korygowania zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, wodno-elektrolitowej i ciężkiego niedociśnienia tętniczego.
• W przypadku utrzymującego się, ciężkiego nadciśnienia tętniczego przepisuje się leki przeciwnadciśnieniowe (beta-blokery lub blokery kanału wapniowego).
• W przypadku ciężkiej tachykardii przepisuje się beta-blokery (propranolol), w przypadku bradykardii – atropinę.
• W przypadku wystąpienia zakażeń współistniejących konieczna jest antybiotykoterapia (stosuje się leki o szerokim spektrum działania, np. fluorochinolony).
• W celu zapobiegania zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej przepisuje się heparynę drobnocząsteczkową w dawkach profilaktycznych dwa razy dziennie.
• W przypadku bólu pochodzenia nocyceptywnego (mięśniowego, mechanicznego) zaleca się paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ); w przypadku bólu neuropatycznego lekami z wyboru są gabapentyna, karbamazepina, pregabalina.

Leczenie operacyjne zespołu Guillaina-Barrégo

Jeśli wymagana jest długotrwała (ponad 7-10 dni) wentylacja sztuczna, wskazane jest zastosowanie tracheostomii. W przypadku poważnych i długotrwałych zaburzeń opuszkowych może być konieczne zastosowanie gastrostomii.

Ogólne zasady leczenia zespołu Guillaina-Barrégo

Leczenie ostrych i szybko narastających objawów zespołu Guillaina-Barrégo wymaga opieki wspomagającej na oddziale intensywnej terapii, a także wpływu na mechanizmy immunologiczne rozwoju choroby. Pacjenci z zespołem Guillaina-Barrégo powinni być hospitalizowani w celu starannego monitorowania funkcji oddechowych i autonomicznych. Im szybciej postępuje paraliż, tym większe prawdopodobieństwo, że będzie wymagana sztuczna wentylacja. W okresie narastających objawów konieczne jest regularne badanie neurologiczne, ocena pojemności życiowej płuc, utrzymanie drożności dróg oddechowych poprzez regularne odsysanie śluzu. We wczesnych stadiach choroby konieczna jest stała czujność, ponieważ nawet przy braku oczywistych zaburzeń funkcji oddechowych i opuszkowych, niewielkie zachłyśnięcie może znacznie zwiększyć dysfunkcję autonomiczną i wywołać niewydolność oddechową.

Poprawa rokowania i zmniejszenie śmiertelności w zespole Guillaina-Barrégo w ostatnich latach wynikają w dużej mierze z wczesnego przyjęcia pacjentów na oddziały intensywnej terapii. Wskazania do przeniesienia pacjenta na oddział intensywnej terapii i rozważenia intubacji mogą obejmować spadek pojemności życiowej poniżej 20 ml/kg i trudności w usuwaniu wydzielin z dróg oddechowych. Celem wczesnego przeniesienia jest uniknięcie intubacji ratunkowej w przypadku ciężkiej niewydolności oddechowej z gwałtownymi wahaniami ciśnienia krwi i częstości akcji serca, co może wywołać dysfunkcję mięśnia sercowego lub zawał. Jednym z najważniejszych celów opieki wspomagającej jest zapobieganie i terminowe leczenie zakażeń płuc i dróg moczowych, a także zapobieganie zakrzepicy żył głębokich nogi i późniejszej zatorowości płucnej poprzez podskórne podanie heparyny (5000 IU 2 razy dziennie). Konieczne jest również monitorowanie odżywiania i czynności jelit. Ponieważ dysfunkcja autonomiczna ma znaczący wpływ na śmiertelność, konieczne jest stałe monitorowanie aktywności serca i ciśnienia krwi.

Jednym z ważnych aspektów opieki nad pacjentami z zespołem Guillaina-Barrégo na oddziale intensywnej terapii, który jednak nie zawsze jest brany pod uwagę, jest korekcja silnego lęku, który może być spowodowany całkowitym unieruchomieniem pacjenta na tle zachowanej inteligencji. W tym względzie ogromne znaczenie ma wsparcie psychologiczne. Pacjentom należy wyjaśnić istotę choroby, cechy jej przebiegu, w tym możliwość progresji, zapoznać się ze sposobami leczenia na różnych etapach. Ważne jest, aby wyjaśnić im, że prawdopodobieństwo całkowitego wyzdrowienia jest bardzo wysokie, nawet jeśli przez jakiś czas będą poddawani sztucznej wentylacji. Nawiązanie kontaktu poprzez ruchy oczu zmniejsza poczucie izolacji od świata, którego doświadczają pacjenci. Z naszego doświadczenia wynika, że podawanie 0,5 mg lorazepamu co 4-6 godzin jest skuteczne w leczeniu halucynacji nocnych. Można również przepisać 0,5 mg risperidonu lub 0,25 mg olanzapiny.

Leczenie zespołu Guillaina-Barrégo uległo znacznym zmianom w ciągu ostatniej dekady. Na przykład wykazano, że plazmafereza jest skuteczna. Chociaż mechanizm jej działania pozostaje nieznany, uważa się, że jest ona związana z uwalnianiem przeciwciał, cytokin, dopełniacza i innych mediatorów odpowiedzi immunologiczno-zapalnej. Otwarte, wieloośrodkowe badanie północnoamerykańskie porównujące wyniki z plazmaferezą i bez określonego leczenia wykazało, że plazmafereza podawana przez pięć kolejnych dni skróciła długość pobytu w szpitalu i spowodowała większą poprawę niż w grupie kontrolnej. Leczenie było skuteczniejsze, jeśli zostało rozpoczęte w pierwszym tygodniu choroby. Podobne wyniki uzyskała French Cooperative Group, która przeprowadziła randomizowane, wieloośrodkowe badanie i wykazała, że cztery sesje plazmaferezy spowodowały szybszy powrót do zdrowia u 220 pacjentów objętych badaniem (French Cooperative Group, 1987). Badanie tych samych pacjentów przeprowadzone rok później wykazało, że całkowity powrót siły mięśniowej odnotowano u 71% pacjentów poddanych plazmaferezie i tylko u 52% pacjentów w grupie kontrolnej (French Cooperative Group, 1992). W kolejnym badaniu porównano skuteczność różnej liczby sesji plazmaferezy u 556 pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo o różnym nasileniu objawów (French Cooperative Group, 1997). U pacjentów z łagodnymi objawami, którzy przeszli dwie sesje plazmaferezy, powrót do zdrowia był bardziej znaczący niż u pacjentów, których schemat leczenia nie obejmował plazmaferezy. U pacjentów z umiarkowanymi objawami cztery sesje plazmaferezy były skuteczniejsze niż dwie sesje plazmaferezy. Jednocześnie sześć sesji plazmaferezy nie było skuteczniejsze niż cztery sesje u pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi objawami. Obecnie większość ośrodków specjalizujących się w leczeniu zespołu Guillaina-Barrégo nadal stosuje pięć do sześciu sesji, które są przeprowadzane w ciągu 8 do 10 dni, aby uniknąć stresu związanego z codziennymi procedurami. Transfuzję wymienną wykonuje się przy użyciu cewnika Shealy'ego. Plazmafereza jest również skuteczna u dzieci z zespołem Guillaina-Barrégo, przyspieszając proces przywracania zdolności do samodzielnego poruszania się. Chociaż plazmafereza jest stosunkowo bezpieczną procedurą, jej stosowanie w zespole Guillaina-Barrégo wymaga szczególnej ostrożności ze względu na ryzyko dysfunkcji autonomicznej u pacjentów i ich skłonność do rozwoju infekcji.

Dożylne podawanie dużych dawek immunoglobuliny jest również uznawane za skuteczną metodę leczenia zespołu Guillaina-Barrégo, która może znacznie skrócić czas trwania i nasilenie choroby. Podobnie jak w przypadku plazmaferezy, mechanizm działania terapeutycznego immunoglobuliny pozostaje niejasny. Przypuszcza się, że może ona eliminować przeciwciała patogenne dzięki przeciwciałom antyidiotypowym, blokować składnik Fc przeciwciał na komórkach docelowych, a także hamować odkładanie się dopełniacza, rozpuszczać kompleksy immunologiczne, osłabiać funkcje limfocytów, zakłócać produkcję lub zakłócać realizację funkcji cytokin. Immunoglobulina jest przepisywana w dawce całkowitej 2 g/kg, którą podaje się przez 2-5 dni. W badaniu randomizowanym porównującym działanie immunoglobuliny i plazmaferezy wykazano, że w przypadku plazmaferezy poprawa następuje średnio po 41 dniach, a w przypadku immunoglobuliny - po 27 dniach. Ponadto pacjenci, którzy otrzymali immunoglobulinę, mieli znacznie mniej powikłań i wymagali mniej wentylacji mechanicznej. Głównym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym był starszy wiek. Późniejsze randomizowane badanie wieloośrodkowe plazmaferezy i immunoglobuliny u 383 pacjentów, którym podano te metody w ciągu pierwszych 2 tygodni od wystąpienia objawów, wykazało, że obie metody miały porównywalną skuteczność, ale ich połączenie nie miało znaczących zalet w porównaniu ze stosowaniem którejkolwiek z metod osobno.

Podawanie immunoglobuliny w dawce 2 g/kg przez 2 dni okazało się skuteczną i bezpieczną metodą leczenia u dzieci z ciężkim zespołem Guillaina-Barrégo. Działania niepożądane były łagodne i rzadkie. U niektórych pacjentów, zwłaszcza cierpiących na migrenę, występował ból głowy, któremu czasami towarzyszyło aseptyczne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z pleocytozą w płynie mózgowo-rdzeniowym. Czasami obserwowano również dreszcze, gorączkę i bóle mięśni, a także ostrą dysfunkcję nerek z rozwojem niewydolności nerek. Reakcje anafilaktyczne są możliwe przy podawaniu immunoglobuliny, zwłaszcza u osób z niedoborem immunoglobuliny A. Główną wadą zarówno immunoglobuliny, jak i plazmaferezy jest ich wysoki koszt. Jest on jednak wyraźnie niższy od skuteczności tych metod leczenia, co jest oczywiste nawet w obecnej epoce, która zmusza nas do liczenia pieniędzy.

Podwójnie ślepe, kontrolowane placebo, wieloośrodkowe badanie 242 pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo wykazało, że duże dawki dożylnych kortykosteroidów (metyloprednizolon, 500 mg dziennie przez 5 dni) nie wpłynęły na żaden z parametrów oceniających wynik zespołu Guillaina-Barrégo ani prawdopodobieństwo jego nawrotu. W kolejnym otwartym badaniu, w którym 25 pacjentów z zespołem Guillaina-Barrégo leczono dożylną immunoglobuliną (0,4 g/kg dziennie przez 5 dni) i metyloprednizolonem (500 mg dziennie przez 5 dni), efekt porównano z danymi kontrolnymi uzyskanymi wcześniej przy użyciu samej immunoglobuliny. W przypadku połączenia immunoglobuliny i metyloprednizolonu, powrót do zdrowia był lepszy, przy czym 76% pacjentów wykazało co najmniej jedną poprawę funkcjonalną do końca 4. tygodnia, w porównaniu z 53% pacjentów w grupie kontrolnej. Może to wskazywać, że kortykosteroidy mogą nadal odgrywać rolę w leczeniu zespołu Guillaina-Barrégo. Potrzebne są randomizowane badania kliniczne, aby wyjaśnić tę kwestię i ustalić, czy dożylne kortykosteroidy są dodawane do plazmaferezy lub immunoglobuliny, aby znacząco poprawić wynik.

Dalsze zarządzanie

Po ustąpieniu ostrego okresu choroby konieczne jest podjęcie kompleksowych działań rehabilitacyjnych, których plan ustalany jest indywidualnie w zależności od nasilenia objawów resztkowych (gimnastyka, masaże itp., natomiast zabiegi termalne są przeciwwskazane!).

Pacjenci, u których wystąpił zespół Guillaina-Barrégo, powinni zostać poinformowani o konieczności stosowania schematu ochronnego przez co najmniej 6-12 miesięcy po zakończeniu choroby. Niedopuszczalne jest przeciążenie fizyczne, przegrzanie, hipotermia, nadmierne nasłonecznienie i spożycie alkoholu. W tym okresie należy również unikać szczepień.

Prognoza

Współczynnik śmiertelności w przypadku zespołu Guillaina-Barrégo wynosi średnio 5%. Przyczyną zgonu może być niewydolność oddechowa, ale śmierć może również nastąpić w wyniku zachłystowego zapalenia płuc, sepsy i innych infekcji lub zatoru płucnego. Śmiertelność znacznie wzrasta wraz z wiekiem: u dzieci poniżej 15 roku życia nie przekracza 0,7%, podczas gdy u osób powyżej 65 roku życia osiąga 8,6%. Inne niekorzystne czynniki prognostyczne dla pełnego powrotu do zdrowia obejmują przedłużony okres wentylacji mechanicznej (ponad 1 miesiąc) i obecność wcześniejszych chorób płuc.

Większość pacjentów (85%) doświadcza całkowitego powrotu do zdrowia w ciągu 6-12 miesięcy. Utrzymujące się objawy resztkowe utrzymują się w około 7-15% przypadków. Czynnikami prognostycznymi złego wyniku funkcjonalnego są wiek powyżej 60 lat, szybko postępująca choroba i niska amplituda odpowiedzi M podczas stymulacji w punkcie dystalnym (co oznacza poważne uszkodzenie aksonów). Częstość nawrotów zespołu Guillaina-Barrégo wynosi około 3-5%.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]