Zespół niewystarczającej produkcji wazopresyny

Nadmierna produkcja wazopresyny może być wystarczająca, tzn. powstać w wyniku reakcji fizjologicznej tylnego płata przysadki mózgowej w odpowiedzi na odpowiednie bodźce (utrata krwi, przyjmowanie leków moczopędnych, hipowolemia, niedociśnienie itp.), jak i niewystarczająca.

Odpowiednie wydzielanie wazopresyny nie ma samodzielnego znaczenia klinicznego i ma na celu utrzymanie homeostazy wodno-solnej w przypadku jej zaburzeń.

Przyczyny zespół nieadekwatnej produkcji wazopresyny.

Niewystarczające nadmierne wydzielanie wazopresyny, niezależne od fizjologicznych czynników regulacyjnych, jako pierwotna przyczyna niezależnego zespołu klinicznego o szeregu specyficznych cech zostało opisane przez WB Schwartza i F. Barttera w 1967 roku. Jednak już w 1933 roku Parkhon opisał rzadki zespół kliniczny z objawami przeciwnymi do moczówki prostej („antidiabetes insipidus”, „zespół hiperhydropeksji”) i powiązał go z pierwotnym nadmiarem hormonu antydiuretycznego (ADH). W opisie Parkhona choroba charakteryzowała się skąpomoczem, brakiem pragnienia i pojawieniem się obrzęku. W wyniku porównania objawów klinicznych zespołu Parkhona i zespołu niewłaściwej produkcji wazopresyny (SIVP) ujawniono częstą (ale nie całkowitą) koincydencję dwóch objawów: zatrzymania moczu i braku pragnienia.

Zespół nieodpowiedniej produkcji wazopresyny może być spowodowany patologią przysadki mózgowej lub być ektopowy. Przyczyna nadczynności wazopresyjnej samej przysadki mózgowej jest w dużej mierze niejasna. Obserwuje się ją w chorobach płuc, w tym gruźlicy, w różnych uszkodzeniach ośrodkowego układu nerwowego, urazach, w szczególności urazach głowy, ostrej porfirii przerywanej, psychozach, zespół nieodpowiedniej produkcji wazopresyny jest powodowany przez szereg substancji leczniczych i toksycznych: winkrystynę, dichlorfos, chlorpropamid, nikotynę, tegretol itp.

Zespół nieadekwatnej produkcji wazopresyny może komplikować przebieg obrzęku śluzowatego, przewlekłej niewydolności nadnerczy, panhipopituitaryzmu. Ektopowa nieadekwatna produkcja wazopresyny jest związana z chorobami onkologicznymi, głównie z drobnokomórkowymi rakami oskrzeli, a znacznie rzadziej z gruźlicą. W praktyce możliwe jest warunkowe odróżnienie idiopatycznej nieadekwatnej produkcji wazopresyny pochodzącej z przysadki mózgowej, co oczywiście determinuje podłoże patologiczne zespołu Parhona. Chorobie mogą towarzyszyć grypa, neuroinfekcje, ciąża, poród, poronienie, przegrzanie na słońcu, różne sytuacje psychotraumatyczne itp.

Nadmierna produkcja wazopresyny prowadzi do zatrzymania wody, zmniejszenia osmolarności osocza, utraty sodu przez nerki i hiponatremii. Jednak niskie poziomy sodu w osoczu i hiperwolemia nie powodują kompensacyjnego, odpowiedniego zmniejszenia wazopresyny. Hiperwolemia hamuje produkcję aldosteronu, tym samym pogarszając utratę sodu. Możliwe jest, że natriureza jest również wzmacniana przez aktywację przedsionkowego czynnika natriuretycznego w warunkach hiperwolemii. Tak więc, patofizjologiczną podstawą zespołu nieprawidłowej produkcji wazopresyny jest: utrata sodu z moczem; hiponatremia, hamująca ośrodek pragnienia; hiperwolemia, prowadząca do zatrucia wodnego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Patogeneza

Zmiany morfologiczne w podwzgórzu i neurohypophysis zostały zbadane bardzo słabo. W badanych przypadkach zmiany są wykrywane rzadko, głównie na poziomie struktur subkomórkowych, wskazując na wzrost aktywności funkcjonalnej neuronów w jądrach nadoczodołowych i przykomorowych. W pituicytach tylnego płata przysadki mózgowej obserwuje się oznaki odkładania się hormonów, takie jak przerost komórek.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Objawy zespół nieadekwatnej produkcji wazopresyny.

Głównymi skargami pacjentów są niedostateczne oddawanie moczu (oliguria) i przyrost masy ciała. Obrzęki obwodowe mogą nie być wyraźne z powodu utraty sodu, a dodatni bilans wodny powoduje hiperwolemię i zespoły zatrucia wodnego: bóle głowy, zawroty głowy, anoreksję, nudności, wymioty, zaburzenia snu. Objawy zatrucia wodnego pojawiają się po spadku poziomu sodu w osoczu poniżej 120 mmol/l. Przy ciężkiej hiponatremii (100-110 mmol/l) na pierwszy plan wysuwają się objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego - dezorientacja, drgawki, arytmia i śpiączka.

Idiopatyczna niewystarczająca produkcja wazopresyny (zespół Parchona) może występować ze stałą oligurią lub napadową, okresową oligurią. Okresy zatrzymania płynów (objętość moczu 100-300 ml/dobę) trwające 5-10 dni są zastępowane samoistną diurezą, czasami do 10 l/dobę. Podczas oligurii czasami występuje biegunka, nieco zmniejszająca gromadzenie się płynu w organizmie. Podczas poliurii - silne ogólne osłabienie, nudności, wymioty, dreszcze, drgawki, niedociśnienie, arytmia, czyli objawy odwodnienia.

Diagnostyka zespół nieadekwatnej produkcji wazopresyny.

Rozpoznanie nie sprawia trudności, jeśli istnieje konkretna przyczyna - niedostateczna produkcja wazopresyny - i opiera się na wywiadzie, objawach klinicznych i badaniach laboratoryjnych - hiponatremii, natriurii, hiperwolemii, hipoaldosteronemii.

Pierwotne różnicowanie opiera się na wykluczeniu patologii wątroby, nerek, serca, niewydolności nadnerczy, niedoczynności tarczycy. Złożoność diagnostyki różnicowej polega na tym, że takie podstawowe objawy kardynalne, jak hiponatremia i niski poziom aldosteronu, mogą nie być wyrażone z powodu niekontrolowanego przyjmowania diuretyków przez pacjentów, powodując wtórny aldosteronizm, wyrównując utratę sodu i eliminując hipowolemię. Ten sam mechanizm prowadzi do rozwoju pragnienia.

Niedoczynność tarczycy (która sama w sobie może powodować niewystarczającą produkcję wazopresyny) charakteryzuje się spadkiem stężenia T3, T4 we krwi i wzrostem stężenia TSH. Jeśli nie można tego szybko ustalić, brak efektu leczenia farmakologicznego tarczycy może być decydujący w diagnostyce różnicowej .

Największe trudności w diagnostyce różnicowej pojawiają się w związku z zespołem obrzęku idiopatycznego – chorobą, która ma wiele podobnych objawów klinicznych, ale inną naturę patofizjologiczną. Zespół obrzęku idiopatycznego występuje głównie u kobiet w wieku 20-50 lat. Jego patogeneza wiąże się z szeregiem zaburzeń neurogennych, hemodynamicznych i hormonalnych prowadzących do rozregulowania homeostazy wodno-solnej. Zespół ten charakteryzuje się rozwojem obrzęku obwodowego i uogólnionego, w łagodnych przypadkach obserwuje się jedynie niewielki obrzęk miejscowy, często twarzy.

Dość często obserwuje się tylko cykliczny obrzęk przedmiesiączkowy. Wiele pacjentek ma naturę ortostatyczną, wyraźny związek ze stresem emocjonalnym („emocjonalny”, „obrzęk psychiczny”). U wszystkich pacjentek obserwuje się taki lub inny stopień zaburzeń emocjonalnych i osobistych, w niektórych przypadkach obserwuje się objawy hipochondryczne i asteniczne, cechy schizoidalne i psychasteniczne. Charakterystyczne są takie objawy histeryczne jak „guzek w gardle”, przejściowa utrata głosu i wzroku. Szereg zmian wegetatywnych: upośledzona termoregulacja, labilność tętna i ciśnienia krwi, drętwienie kończyn, migreny, omdlenia, czasami zwiększony apetyt i skłonność do otyłości. Pragnienie jest częstym objawem obrzęku idiopatycznego. U kobiet często wykrywa się zaburzenia cyklu miesiączkowego bezowulacyjne.

Wazopresyna jest podwyższona u wszystkich pacjentów z zespołem nieodpowiedniej produkcji wazopresyny, w tym z zespołem Parhona, ale nie zawsze z obrzękiem idiopatycznym. Aldosteron jest obniżony w zespole nieodpowiedniej produkcji wazopresyny i jest podwyższony u zdecydowanej większości pacjentów z obrzękiem idiopatycznym. Dlatego taki obrzęk jest często uważany za wariant wtórnego, często ortostatycznego, aldosteronizmu i wazopresynizmu. Hiponatremia i hiperwolemia, charakterystyczne dla nieodpowiedniej produkcji wazopresyny, nigdy nie są obserwowane w obrzęku idiopatycznym.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Leczenie zespół nieadekwatnej produkcji wazopresyny.

Wywołana niewystarczająca produkcja wazopresyny jest korygowana poprzez leczenie choroby podstawowej. Analogicznie do faktu, że kompensacja strat wody jest pierwszym ogniwem w leczeniu moczówki prostej, w zespole niewystarczającej produkcji wazopresyny, niezależnie od jego etiologii, leczenie rozpoczyna się od zmniejszenia spożycia płynów w granicach 800-1000 ml/dobę. Ograniczony schemat picia prowadzi do wyeliminowania hiperwolemii, zmniejszenia natriurezy i wzrostu stężenia sodu we krwi. W przypadku niewystarczającej produkcji wazopresyny, w przeciwieństwie do zespołu obrzęku idiopatycznego, nie należy ograniczać spożycia soli.

Idiopatyczna postać niedostatecznej produkcji wazopresyny jest trudna do leczenia, ponieważ obecnie nie ma konkretnych środków blokujących syntezę wazopresyny w przysadce mózgowej. Istnieją pojedyncze obserwacje korzystnego działania parlodelu zarówno w niedostatecznej produkcji wazopresyny, jak i w zespole obrzęku idiopatycznego. Mechanizm działania moczopędnego tego leku jest prawdopodobnie związany ze zwiększoną aktywnością dopaminy, która zwiększa hemodynamikę nerek i/lub zmniejsza potencjalizujący wpływ prolaktyny na ADH. Literatura zagraniczna donosi o leku demeklocyklinie, który blokuje wpływ wazopresyny na nerki i powoduje cukrzycę nerkową.

Zapobieganie

Polietiologia tego zespołu chorobowego utrudnia jego profilaktykę, jednak częstym czynnikiem hamującym pojawienie się objawów klinicznych jest niedostateczne spożycie płynów.

[ 15 ], [ 16 ]

Prognoza

Generalnie korzystne, ale zależy od charakteru choroby podstawowej i przyczyny zespołu nieodpowiedniej produkcji wazopresyny. Ciężkie formy idiopatycznej nieodpowiedniej produkcji wazopresyny mogą być śmiertelne z powodu ciężkiego zatrucia wodnego.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]