Zespół poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego: przyczyny, objawy, diagnoza

Poprzeczne urazy rdzenia kręgowego obejmują jeden lub więcej segmentów i całkowicie lub częściowo przerywają rdzeń kręgowy. Całkowite przecięcie rdzenia kręgowego na poziomie szyjnym lub piersiowym powoduje następujące objawy:

1. Całkowite, ostatecznie spastyczne, tetraplegia lub, gdy dotknięte są tylko nogi, paraplegia dolna, która w przypadku całkowitego uszkodzenia przybiera postać paraplegii w pozycji zgiętej;
2. Znieczulenie całkowite przewodowe poniżej poziomu zmiany;
3. Dysfunkcja narządów miednicy;
4. Zaburzenia funkcji wegetatywnych i troficznych (odleżyny itp.);
5. segmentarne wiotkie porażenie i zanik mięśni spowodowane zajęciem rogów przednich na poziomie jednego lub więcej uszkodzonych segmentów.

Najczęstszym zespołem chorobowym jest niepełne (częściowe) uszkodzenie poprzeczne.

Objawy różnią się w przypadku uszkodzeń rdzenia kręgowego na poziomie górnego odcinka szyjnego (segmenty C1-C4), na poziomie zgrubienia szyjnego, przy uszkodzeniach rdzenia kręgowego piersiowego, górnego odcinka lędźwiowego (L1-L3), stożka nadkręgowego (L4-L5, S1-S2) i stożka (S3-S5). Izolowane uszkodzenia stożka rdzenia kręgowego są rzadsze niż w połączeniu z uszkodzeniami ogona końskiego (w tym ostatnim przypadku obserwuje się silny ból korzeniowy, wiotkie porażenie kończyn dolnych, znieczulenie w nich, zaburzenia oddawania moczu, takie jak zatrzymanie lub „prawdziwe” nietrzymanie moczu).

Uszkodzenia na poziomie dolnych odcinków rdzenia kręgowego mają własne cechy kliniczne. Tak więc zespół epiconeus (L4 - S2) charakteryzuje się uszkodzeniem mięśni unerwianych przez splot krzyżowy z dominującym uszkodzeniem mięśnia strzałkowego i względnym zachowaniem mięśnia piszczelowego. Zgięcie stawu biodrowego i wyprost kolana są zachowane. Wiotkie porażenie (o różnym nasileniu) mięśni okolicy pośladkowej, tylnej części uda, podudzia i stopy (wadliwe wyprostowanie stawu biodrowego i zgięcie kolana, ruchy stóp i palców). Odruchy ścięgna Achillesa są utracone; odruchy kolanowe są zachowane. Zaburzenia czucia poniżej segmentu L4. Funkcje pęcherza i odbytnicy („pęcherz autonomiczny”) ulegają pogorszeniu.

Zespół stożka rdzenia przedłużonego (S3 i dalsze odcinki) charakteryzuje się brakiem porażenia (z izolowanym uszkodzeniem stożka); obecnością znieczulenia siodłowego, wiotkim porażeniem pęcherza moczowego i porażeniem zwieracza odbytu, brakiem odruchów odbytniczych i opuszkowo-jamistych; odruchy ścięgniste są zachowane; objawy piramidowe są nieobecne.

Choroby powodujące uszkodzenie tylko jednej połowy rdzenia kręgowego są przyczyną dobrze znanego zespołu Browna-Sequarda, który nie jest tutaj szczegółowo omawiany (w większości przypadków spotyka się niekompletne warianty zespołu Browna-Sequarda).

W przypadku powoli rozwijających się uszkodzeń kręgosłupa piersiowego i szyjnego możliwe jest wystąpienie zespołu automatyzmu rdzeniowego z odruchami obronnymi, co może służyć ustaleniu dolnej granicy wyrostka kręgowego, np. guza.

Główne przyczyny niepełnego (częściowego) uszkodzenia poprzecznego:

1. Zamknięcie tętnicy rdzeniowej przedniej.
2. Patologia kręgów (kręgosłupa).
3. Guzy zewnątrzrdzeniowe i wewnątrzrdzeniowe (pochodzące z tkanki rdzeniowej, przerzuty, mięsaki, glejaki, naczyniaki rdzenia kręgowego, wyściółczaki, oponiaki, nerwiaki).
4. Ucisk bez podłoża nowotworowego (przepuklina dysku, ropień nadtwardówkowy, krwotok nadtwardówkowy (krwiak), zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa).
5. Zapalenie rdzenia kręgowego, zapalenie nadtwardówki, ropień, choroby demielinizacyjne.
6. Mielopatia popromienna.
7. Uraz z uszkodzeniem rdzenia kręgowego (stłuczenie) i późny urazowy ucisk rdzenia kręgowego.

Zamknięcie tętnicy rdzeniowej przedniej

Przednia tętnica rdzeniowa, biegnąca wzdłuż brzusznej powierzchni rdzenia kręgowego, zaopatruje przednie dwie trzecie rdzenia kręgowego za pośrednictwem licznych tętnic bruzdowo-spoidłowych, które wchodzą do rdzenia w kierunku brzuszno-grzbietowym. Tętnice te zaopatrują przednie i boczne rogi rdzenia kręgowego, szlaki rdzeniowo-wzgórzowe, przednie korowo-rdzeniowe i, co najważniejsze, boczne szlaki korowo-rdzeniowe.

Najważniejszym punktem jest brak zajęcia tylnych sznurów i tylnych rogów. Na podstawie tych zależności anatomicznych zespół tętnicy rdzeniowej przedniej (identyczny z zespołem uszkodzenia centralnego rdzenia) jest reprezentowany przez następujące objawy: centralne dolne porażenie kończyny dolnej (czasem monopareza nogi), które w ostrej fazie choroby może być wiotkie (wstrząs rdzeniowy) z arefleksją, ale następnie po kilku tygodniach następuje stopniowy wzrost napięcia mięśniowego zgodnie z typem spastycznym, hiperrefleksją, klonusem, objawem Babińskiego, rozwija się zatrzymanie moczu, które stopniowo przechodzi w nietrzymanie moczu (pęcherz hiperrefleksyjny), zmniejszenie bólu i utratę wrażliwości na temperaturę. W przeciwieństwie do upośledzonej wrażliwości na ból i temperaturę, zachowana jest wrażliwość dotykowa i zdolność do lokalizacji czynnika drażniącego, to samo dotyczy wrażliwości na wibracje. Często obserwuje się ból korzeniowy odpowiadający górnemu poziomowi uszkodzenia. Czasami zawałowi rdzenia kręgowego poprzedzają przemijające niedokrwienne ataki rdzenia kręgowego.

Przyczyną niedrożności może być zator lub miejscowy proces miażdżycowy. Rzadziej zawał kręgosłupa jest spowodowany chorobami układowymi (np. zapaleniem okołotętniczym). Choroba zaczyna się ostro. Niepełne poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego występuje na dolnych poziomach szyjnych lub piersiowych, gdzie duże naczynia zasilające wpływają do przedniej tętnicy rdzeniowej. Wiek pacjentów jest przeważnie podeszły (ale nie zawsze). Ujawniają się objawy rozległej miażdżycy. Badanie rentgenowskie nie wykazuje nieprawidłowości. Płyn mózgowo-rdzeniowy pozostaje niezmieniony. Czasami, jak w udarze mózgu, hematokryt jest podwyższony.

Zawał tętnicy rdzeniowej tylnej nie świadczy o poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego.

Rzadką przyczyną zespołu ucisku rdzenia kręgowego jest zawał żylny.

Ucisk rdzenia kręgowego może być spowodowany patologią kręgosłupa (guz, zapalenie stawów kręgosłupa, wypadnięcie krążka międzykręgowego), w której do kanału kręgowego wprowadza się dysmorficzną tkankę kręgową, tkankę nowotworową lub zapalną. Wywiad może wskazywać na ból korzeniowy na poziomie uszkodzenia poprzedzający ostry rozwój objawów, ale takich informacji może brakować. Dość często zespół niepełnego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego rozwija się bez żadnych prekursorów. Badanie neurologiczne może jedynie w przybliżeniu określić poziom uszkodzenia. Badanie neurologiczne może być głównie wykorzystywane do określenia poprzecznego charakteru uszkodzenia, a nie poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego. Powodem tego jest tak zwany ekscentryczny układ długich włókien wstępujących i zstępujących. Każde uszkodzenie rdzenia kręgowego w kierunku od zewnątrz do wewnątrz będzie dotyczyło przede wszystkim tych długich włókien, więc pierwsze objawy kliniczne występują zwykle w obszarach anatomicznych zlokalizowanych poniżej poziomu lokalizacji samego uszkodzenia.

Niektóre przydatne informacje można uzyskać z badań laboratoryjnych (np. ESR). Inne niezbędne badania diagnostyczne mogą nie być dostępne w momencie przyjęcia (np. badania metabolizmu kości).

Aby wyjaśnić diagnozę, konieczne są dodatkowe badania. Tradycyjne metody obejmują radiografię i neuroobrazowanie w trybie obrazowania kości, które pozwalają wykryć zmiany destrukcyjne w kręgach spowodowane miejscowym wpływem nowotworu lub procesu zapalnego. W przypadku braku zmian w radiografii lub neuroobrazowaniu, scyntygrafia kręgosłupa jest diagnostycznie cenna. Badanie scyntygraficzne służy jako metoda poszukiwawcza, gdy nie można określić poziomu uszkodzenia kręgosłupa. Podczas określania poziomu uszkodzenia, stopień ucisku rdzenia kręgowego i wpływu pozardzeniowego ocenia się na podstawie wyników mielografii w połączeniu z TK.

Guz zewnątrzrdzeniowy lub wewnątrzrdzeniowy

W przypadku wykrywania pozardzeniowych procesów zajmujących przestrzeń wewnątrzoponową najbardziej informatywne jest badanie mielograficzne w połączeniu z CT lub MRI. W takich przypadkach kręgosłup jest często nienaruszony, natomiast występuje ucisk rdzenia kręgowego. Zaletą mielografii jest jej zdolność do dobrej wizualizacji lokalizacji procesu patologicznego, ponadto możliwe jest jednoczesne pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania i uzyskanie diagnostycznie cennych informacji. Spektrum pozardzeniowych procesów patologicznych jest szerokie: od nerwiaka lub oponiaka (zwykle zlokalizowanego na tylno-bocznej powierzchni rdzenia kręgowego i wymagającego interwencji chirurgicznej) po chłoniaka, który lepiej poddaje się radioterapii, i torbiel pajęczynówki.

Guzy śródrdzeniowe rdzenia kręgowego są rzadkie. W obrazie klinicznym nie dominuje ból, ale parestezje, niedowłady kończyn dolnych i zaburzenia oddawania moczu. Przy takich objawach, jeśli istnieją jakiekolwiek sugestie dotyczące patologii neurologicznej, to podejrzewa się przede wszystkim postać rdzeniową stwardnienia rozsianego. Jednak schorzenie to nie ma wielu ognisk ani przebiegu z zaostrzeniami i remisjami. Postępujący przebieg patologii kręgosłupa z udziałem różnych układów (czuciowego, ruchowego, wegetatywnego) powinien być podstawą do poszukiwania procesu objętościowego.

Nienowotworowy ucisk rdzenia kręgowego

Przepuklina dysku na poziomie szyjnym zwykle prowadzi do zespołu Browna-Sequarda, ale może rozwinąć się również zespół tętnicy rdzeniowej przedniej. Nie jest wymagany żaden nadzwyczajny wpływ, aby doszło do przepukliny: w większości przypadków występuje ona w zupełnie niezauważalnych sytuacjach, takich jak rozciąganie (rozciąganie ramion) w pozycji leżącej na plecach. Spośród dodatkowych metod badawczych, neuroobrazowanie jest metodą z wyboru.

Ropień nadtwardówkowy charakteryzuje się zespołem niepełnego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego o charakterze postępującym: miejscowy, niemal nie do zniesienia ból i napięcie dotkniętej części kręgosłupa; miejscowa tkliwość; i zmiany zapalne we krwi. W tej sytuacji nie ma czasu na dodatkowe badania, poza radiografią i mielografią. Wymagana jest pilna interwencja chirurgiczna.

Zapalenie nadtwardówki wymaga diagnostyki różnicowej z zapaleniem rdzenia kręgowego. MRI lub mielografia mają decydujące znaczenie diagnostyczne. Nakłucie lędźwiowe jest absolutnie przeciwwskazane, jeśli podejrzewa się zapalenie nadtwardówki.

Ostry rozwój zespołu uszkodzenia rdzenia poprzecznego u pacjenta otrzymującego leki przeciwzakrzepowe jest najprawdopodobniej spowodowany krwawieniem do przestrzeni nadtwardówkowej (krwiak nadtwardówkowy). Tacy pacjenci powinni być niezwłocznie leczeni antagonistami leków przeciwzakrzepowych, ponieważ sytuacja ta wymaga badań neuroobrazowych, mielografii i pilnej interwencji chirurgicznej.

Zapalenie rdzenia kręgowego i stwardnienie rozsiane

Mniej lub bardziej całkowite poprzeczne uszkodzenie rdzenia kręgowego występuje w przypadku procesu zapalnego (wirusowego, paraneplastycznego, demielinizacyjnego, martwiczego, poszczepiennego, mykoplazmatycznego, kiłowego, gruźliczego, sarkoidozy, idiopatycznego zapalenia rdzenia) w rdzeniu kręgowym. Innymi słowy, możliwe są zarówno wirusowe, jak i inne etiologie zapalenia rdzenia; często występuje ono jako poinfekcyjna reakcja immunologiczna, objawiająca się wieloogniskową demielinizacją okołożylną. Ten stan jest czasami trudny do odróżnienia od stwardnienia rozsianego. Charakterystycznym objawem tego ostatniego jest zespół ataksji paraparezy. Jednak zespół ataksji może być nieobecny w ostrej fazie.

Zapalenie rdzenia kręgowego występuje w postaci ostrej lub podostrej, często na tle ogólnych objawów zakaźnych. Ból i parestezje pojawiają się w strefie unerwienia dotkniętych korzeni; dołączają do nich tetraplegia lub dolna paraplegia (parapareza), które w okresie ostrym są ospałe. Charakterystyczne są zaburzenia narządów miednicy i zaburzenia troficzne (odleżyny). Funkcje tylnych kolumn nie zawsze są upośledzone.

Wyjaśnienie etiologii zapalenia rdzenia kręgowego wymaga zestawu badań klinicznych i paraklinicznych, w tym badania płynu mózgowo-rdzeniowego, MRI rdzenia kręgowego, potencjałów wywołanych różnych modalności (w tym wzrokowych), diagnostyki serologicznej infekcji wirusowej, w tym zakażenia HIV. W około połowie przypadków izolowanego zapalenia rdzenia kręgowego nie można ustalić przyczyny.

Mielopatia popromienna

Mielopatia popromienna może rozwinąć się późno (6-15 miesięcy) po radioterapii guzów klatki piersiowej i szyi. Nerwy obwodowe są bardziej odporne na to uszkodzenie. Stopniowo pojawiają się parestezje i dysestezje w stopach oraz zjawisko Lhermitte'a; następnie rozwija się osłabienie jednej lub obu nóg z piramidalnymi objawami i symptomami zajęcia szlaku rdzeniowo-wzgórzowego. Pojawia się obraz mielopatii poprzecznej lub zespołu Browna-Sequarda. Płyn mózgowo-rdzeniowy nie wykazuje zauważalnych odchyleń od normy, z wyjątkiem niewielkiego wzrostu zawartości białka. MRI pomaga zobaczyć ogniska naczyniowe o niskiej gęstości w miąższu rdzenia kręgowego.

Uraz rdzenia kręgowego i późny urazowy ucisk rdzenia kręgowego

Diagnoza ostrego urazu rdzenia kręgowego nie jest trudna, ponieważ dostępne są odpowiednie informacje anamnestyczne. Jednak jeśli uraz nastąpił wiele lat temu, pacjent może zapomnieć o poinformowaniu o tym lekarza, ponieważ nie podejrzewa, że uraz ten może być przyczyną istniejących postępujących objawów kręgosłupa. Dlatego przewlekła mielopatia naczyniowa spowodowana urazem kompresyjnym kręgu może być trudna do zdiagnozowania bez pomocy radiografii.

Inne (rzadkie) przyczyny zespołu ucisku rdzenia kręgowego: bliznowaciejące procesy zrostowe, krwiak rdzenia, krwiak krwawy, kiła kręgosłupa, wągrzyca, torbiele.