Zespół Wernera-Morrisona

Zespół Wernera-Morrisona to choroba, która objawia się ciężką, oporną na leczenie wodnistą biegunką, hipokaliemią i achlorhydrią żołądkową lub hipochlorhydrią i jest również nazywana zespołem WDHA lub WDHH (Hypokaliemia Achlorhydria, Hypochlorhydria). Ze względu na znaczne podobieństwo do cholery, stosuje się inny synonim - „cholera trzustkowa”.

Przyczyny zespołu Wernera-Morrisona

Obraz choroby został po raz pierwszy opisany przez Morrisona w 1958 roku. W większości przypadków (90%) zespół jest spowodowany przez produkujący hormony guz trzustki, w 5-10% guz jest pozatrzustkowy. W lokalizacji pozatrzustkowej guz jest głównie produkującym hormony ganglioneuroma lub ganglioneuroblastoma. Łagodne guzy są nieco częstsze (60%).

U około 80% pacjentów stwierdza się wysokie stężenie VIP w tkance guza i osoczu. W takich przypadkach guz nazywany jest również VIPomą. U 20% pacjentów zespół Wernera-Morrisona jest spowodowany produkcją VIPomy przez apudomę, nie VIP, ale PP lub prostaglandynę E, której spektrum działania jest bardzo podobne do działania VIP.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Objawy zespołu Wernera-Morrisona

Głównym objawem choroby jest masywna wodnista biegunka. Utrata wody na dobę sięga 4-6, a nawet 8-10 litrów. Tylko w 20% przypadków objętość stolca jest mniejsza niż 3 litry na dobę. Z powodu odwodnienia organizmu chorzy szybko tracą na wadze. Potas i sód są wydalane z organizmu wraz z wodą. W efekcie rozwija się hipokaliemia, kwasica metaboliczna i niedowodnienie, co z kolei może prowadzić do rozwoju niewydolności sercowo-naczyniowej i nerek. Biegunce często towarzyszą bóle brzucha. Jest ona spowodowana wpływem VIP na przepływ wodno-sodowy w jelicie cienkim - zamiast wchłaniać wodę i elektrolity, powoduje ich wydzielanie. Działanie polipeptydu, podobnie jak toksyn cholery vibrio, jest osiągane poprzez stymulację cyklazy adenylanowej błon komórkowych. Podobny mechanizm działania obu czynników wyjaśnia podobieństwo objawów klinicznych obu chorób.

VIP, w połączeniu z jelitowym i trzustkowym nadmiernym wydzielaniem wody i elektrolitów, powoduje zahamowanie wydzielania żołądkowego, co jest przyczyną kolejnego objawu zespołu Wernera-Morrisona - hipo- lub achlorhydrii z histologicznie niezmienioną błoną śluzową żołądka.

Objawem towarzyszącym mogą być upośledzona tolerancja glukozy (VIP zwiększa glikogenolizę i wydzielanie glukagonu) oraz hipomagnezemia, która, mimo jednoczesnej hiperkalcemii, może prowadzić do tężyczki.

Często u pacjentów z VIPomą stwierdza się kamicę żółciową z dużym, atonicznym pęcherzykiem żółciowym - konsekwencją rozkurczającego działania VIP na mięśnie gładkie tego narządu (ale nie jelita cienkiego).

U co piątego pacjenta występują nawracające ataki uderzeń gorąca (peptyd produkowany przez guz jest substancją rozszerzającą naczynia krwionośne, od której wziął swoją nazwę). Powstały rumień ma częściowo charakter pokrzywkowy.

W wyniku ciężkiej egzykozy i zaburzeń elektrolitowych mogą wystąpić zmiany odpowiadające psychozie.

Rozpoznanie zespołu Wernera-Morrisona

Zespół Wernera-Morrisona należy podejrzewać w przypadku biegunki trwającej co najmniej 3 tygodnie i dziennej objętości stolca wynoszącej co najmniej 0,7 l (lub masy ciała 0,7 kg). 3-dniowy test postu (podczas którego straty wody i elektrolitów są uzupełniane pozajelitowo) nie powoduje zmniejszenia dziennej objętości stolca poniżej 0,5 l. Hipo- lub achlorhydria są wykazywane poprzez badanie wydzielania żołądkowego. Ostateczne rozpoznanie ustala się poprzez wykrycie podwyższonych poziomów VIP w osoczu. Prawidłowe stężenia VIP wymagają wykluczenia podwyższonych poziomów PP i prostaglandyny E w osoczu.

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana przede wszystkim między zespołem Wernera-Morrisona a zespołem Zollingera-Ellisona. Badanie wydzielania żołądkowego (hipo- lub achlorhydria w pierwszym przypadku i hipersekrecja z hiperchlorhydrią w drugim) oraz oznaczenie VIP i gastryny w osoczu pozwala na to.

Biegunka jest powszechna u pacjentów, którzy nadużywają środków przeczyszczających i moczopędnych. Poziomy VIP w surowicy są u tych pacjentów prawidłowe.

Obraz kliniczny charakterystyczny dla zespołu Wernera-Morrisona można zaobserwować nie tylko w przypadku guza trzustki, ale również w przypadku rozlanej hiperplazji komórek wyspowych.

Zwiększona zawartość VIP w osoczu, oprócz zespołu Wernera-Morrisona, jest możliwa u pacjentów z zawałem krezki i wstrząsem. Ta patologia charakteryzuje się ostrym rozwojem objawów.

[ 5 ]

Leczenie i rokowanie w zespole Wernera-Morrisona

Nieleczeni pacjenci z zespołem Wernera-Morrisona umierają w ciągu kilku miesięcy. Całkowite wyleczenie następuje dopiero po radykalnej operacji, jeśli jest to możliwe, co obserwuje się w 30% przypadków. Nieoperacyjne guzy leczy się cytostatykami ze streptozotocyną. Chemioterapia może wywołać fazę remisji trwającą kilka lat. W przypadkach oporności vipoma na leczenie streptozotocyną, pierwotnej lub rozwijającej się na tle wcześniejszej skutecznej terapii, biegunkę często można utrzymać pod kontrolą, przynajmniej tymczasowo, za pomocą kortykosteroidów (prednizolon od 20 do 60 mg).

U pacjentów z zespołem Wernera-Morrisona spowodowanym przez guz produkujący prostaglandynę E opisano dobre wyniki leczenia inhibitorem syntezy prostaglandyn – indometacyną (50–200 mg/dobę doustnie).

We wszystkich przypadkach stosuje się także leczenie objawowe, którego celem jest przede wszystkim wyeliminowanie lub złagodzenie biegunki i jej następstw – odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych.