Ziarniniak Wegenera: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ziarniniak Wegenera (syn. Gangrenestsiruyuschaya ziarniniak, ziarniniak tsentrofatsialnaya) - wysoka spontanicznie występujących autoimmunologiczne choroby ziarniniakowe, która opiera się na martwicze zapalenie naczyń o małych naczyń krwionośnych w zmianach górnych dróg oddechowych, a zwłaszcza błon śluzowych nosa i nerki.

Epidemiologia ziarniniaka Wegenera

Ziarniniak Wegenera jest dość rzadki, w takim samym stopniu u mężczyzn i kobiet (średni wiek wynosi 25-45 lat). Częstość występowania wynosi 0,05-3 na 100 000 osób.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Przyczyny ziarniniaka Wegenera

Przyczyna rozwoju choroby ziarniniakowej Wegener pozostaje nieznana.

Ziarniniakowatość Wegenera odnosi się do zapalenia naczyń związanego z ANCA, więc wykrycie w surowicy ANCA, która służy jako patogenetyczne czynniki choroby, może być uważane za swoisty marker tej choroby. Gdy choroba zostaje zakłócona, regulacja produkcji cytokin (TNF-α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-12).

Zmiany patologiczne są przedstawione z zwyrodnienie włóknikopodobne martwicy z rozwojem naczyń wokół ściany martwiczej ognisk około- infiltracji leukocytów naczyń i późniejszego tworzenia się ziarniniaków zawierających makrofagów, limfocytów i wielojądrzastych komórek olbrzymich.

[8], [9], [10]

Patomorfologia ziarniniaka Wegenera

Istnieją dwa rodzaje zmian: nekrotyczny ziarniniak i nekrotyczne zapalenie naczyń. Ziarniniak jest tematem martwicy różnych rozmiarach otoczony wielojądrzastych infiltrację zawierający granulocytów, limfocytów i komórek plazmatycznych, sporadycznie - eozynofilowe granulocyty. Komórki nabłonkowe są nieliczne lub nieobecne. Istnieją wielojądrowe komórki olbrzymie, takie jak ciała obce. Martwicze zapalenie naczyń wpływa na małe tętnice i żyły, w których sukcesywnie rozwijają się zmiany alternatywne, wysiękowe i proliferacyjne. Scharakteryzowane przez martwicę fibrynoidową ścian naczyń krwionośnych, które są infiltrowane głównie granulocytami obojętnochłonnymi z rozkładem jąder komórkowych ("pył jądrowy"). Zniszczeniu ścian może towarzyszyć zakrzepica naczynia z utworzeniem ostrych, czasami rozrywających tętniaków, co prowadzi do krwotoków. Szczególnie powszechne w ziarniniakowatości Wegenera są zapalenie naczyń krwionośnych, głównie z natury produktywne, zlokalizowane w nerkach, płucach i podskórnej warstwie tłuszczu. Skóra determinuje martwicze zapalenie naczyń z zakrzepicą i owrzodzeniem centralnym, w tym w ogniskach plamicy. W zakresie wrzodziejącego uszkodzenia, skóry i podskórnych węzłów, z reguły występują nekrotyczne ziarniniaki i nekrotyczne zapalenie naczyń. Proliferacja wewnętrznej błony naczyń może doprowadzić do zatarcia ich prześwitu.

Różnicować tę chorobę od guzowatego zapalenia około tętniczego, które także wpływa na tętnice i żyły, głównie średniego kalibru, i obserwuje się nekrotyczne zmiany ziarniniakowe. Jednak przy ziarniniakowatości Wegenera, małe tętnice i żyły są zaangażowane w więcej niż zapalenie tętnic, a ziarniniaki są zawsze martwiczne. We wczesnych etapach różnicowania tych dwóch chorób są bardzo trudne do ziarniniaka później ziarniniak Wegenera zwykle z granulocytów kwasochłonnych, jak promieniowo rozmieszczone wokół nabłonkowatokomórkowej martwiczego obszaru i komórek olbrzymich.

Histogeneza ziarniniaka Wegenera

Większość autorów patogeneza związana z zaburzeniami immunologicznymi ziarniniak Wegenera, co prowadzi do reakcji hyperergic naczyniowego, o czym świadczy immunofluorescencji stałej wykrycie kompleksów immunologicznych (IgG) i składniki dopełniacza (C3) w odniesieniu do zmian, zwłaszcza w nerkach. Odkryto złoża ziarnistości wzdłuż podstawowych błon, które są kompleksami immunologicznymi. Kompleksy antygen-przeciwciało wykryto pod mikroskopem elektronowym podnaczynią. S.V. Gryaznov i wsp. (1987) uważa, że choroba ta zmieniona przeciwbakteryjne zszyte prawdopodobnie z powodu defektu neutrofili, co przyczynia się do rozwoju zakażenia. Znaleziono cytophilous autoprzeciwciała do cytoplazmy struktur granulocytów obojętnochłonnych (ANCA) oraz w mniejszym monocytów mierze oglądane wcześniej jako specyficzne dla tej choroby, ale obecnie ich specyfika jest umieszczony będąc przesłuchiwany, ponieważ przeciwciała te są wykrywane przez inne zapalenia naczyń (tętnic Takayasu, zapalenie tętnic Kawasaki inne).

Objawy ziarniniaka Wegenera

Często rozwija się u dorosłych, ale może również występować u dzieci. Występują uogólnione, graniczne i zlokalizowane (złośliwe ziarniniaki twarzy). Niektórzy autorzy uważają zlokalizowaną formę za niezależną chorobę. W postaci uogólnionego wyjątkiem nekrotycznych uszkodzeń błony śluzowej nosa, zatok obocznych nosa, jej górnych dróg oddechowych, co powoduje rozległe zniszczenie obserwowano zmian organów wewnętrznych (płuca, nerki i jelita) spowodowała zmiany małych tętnic i żył. W płucach znajdują się zwapniałe ogniska, w nerkach - ogniskowe lub rozproszone kłębuszkowe zapalenie nerek. W przypadku postaci granicznej występują ciężkie zmiany płucne i pozapłucne (w tym skóra), ale bez wyraźnego zajęcia nerki. W zlokalizowanej formie zmiany skórne przeważają wraz z wyraźnym zniszczeniem tkanek twarzy.

Główne objawy kliniczne obejmują ziarniniaka Wegenera, wrzodziejące zmiany martwicze górnych dróg oddechowych (martwicze zapalenie błony śluzowej nosa, zapalenie gardła, zapalenie zatok), tchawicy i oskrzeli, płuc i nerek.

Przez długi czas uważano, że przy ziarniniakowatości Wegenera zmiany patologiczne w sercu są dość rzadkie i nie wpływają na rokowanie. Wynika to z niskiego lub bezobjawowego przebiegu choroby serca, dlatego ziarniniak Wegenera charakteryzuje się bezobjawowym przebiegiem tętnicy wieńcowej; opisali przypadki rozwoju bezbolesnego zawału mięśnia sercowego. Jednak wykazano, że uszkodzenie tętnic wieńcowych występuje u 50% pacjentów (przedłożona seria autopsji). Bardziej typowym wynikiem choroby niedokrwiennej serca może być kardiomiopatia rozstrzeniowa (DCM). Sporadycznie obserwuje się ziarniniakowe zapalenie mięśnia sercowego, wady zastawkowe i zapalenie osierdzia, co można tłumaczyć zajęciem małych zastawek tętnic i osierdzia. AH obserwuje się u pacjentów z uogólnionym wariantem choroby, gdy biorą udział w patologicznym procesie nerek.

Skóra jest zaangażowana w ten proces ponownie u około 50% pacjentów. Występują rozległe wrzodziejące martwicze zmiany środkowej części twarzy w następstwie rozprzestrzeniania się procesu z jamy nosowej; wrzodziejące zmiany błony śluzowej jamy ustnej; głównie w późniejszych etapach procesu może być polimorficzna wysypka: wybroczyny wybroczyny, eritemato-plamkowa, guzkowe zapalenie martwicowe elementy typu martwicze uszkodzenie piodermia zgorzelinowa na tułowia i kończyn dystalnych porcje. Perspektywa jest niekorzystna. Opisano rozwój na tle terapii immunosupresyjnej choroby uogólnionego guza w postaci złośliwej histiocytozy.

Podobny zmiany skórne, ale zazwyczaj bez składnika krwotoczny, to można zauważyć, w tak zwanym ziarniniakowe limfomatoide różnym od pierwotnych zmian chorobowych płuc, ziarniniakowatości Wegenera, bez zmian w górnych drogach oddechowych i ewentualnie nerki, zwiększone ryzyko rozwinięcia się chłoniaka. Obecność atypowych limfocytów w naciekach polimorficznych.

Klasyfikacja ziarniniaka Wegenera

W zależności od obrazu klinicznego izolowane są zlokalizowane (izolowane zmiany narządów ENT, oczy), ograniczone (objawy ogólnoustrojowe bez kłębuszkowego zapalenia nerek) i uogólnione formy. W 1976 roku zaproponowano ELK klasyfikacja (DE Remee R. I in.), Zgodnie z którym emituje „niekompletna” (samodzielnie uszkodzenie górnych dróg oddechowych lub płuc) i „całkowite” (strata z dwóch lub trzech części: E - laryngolicznych , L - płuca, K - nerki) warianty.

[11], [12], [13], [14]

Rozpoznanie ziarniniaka Wegenera

Dane laboratoryjne nie mają ziarnistości specyficznej dla Wegenera.

• Kliniczne badanie krwi (niedokrwistość normochromiczna o łagodnym nasileniu, leukocytoza neutrofilowa, trombocytoza, zwiększone ESR).
• Biochemiczne badanie krwi (wzrost poziomu białka C-reaktywnego, który koreluje ze stopniem aktywności choroby).
• Badanie immunologiczne (wykrycie ANCA w surowicy).

Aby potwierdzić rozpoznanie morfologiczne pacjentów ziarniniak Wegenera przedstawia biopsji błony śluzowe górnych dróg oddechowych lub płuc (otwarte transbronchialnej) tkaniny tkanek wokół oczu, w rzadkich przypadkach - nerek biopsji.

W diagnostyce ziarniniakowatości Wegenera następujące kryteria klasyfikacji zaproponowane przez R. Leavitta i in. (1990):

• zapalenie nosa i ust (wrzody w jamie ustnej, ropne lub plamienie z nosa);
• wykrywanie na rentgenogramie guzków świetlnych, nacieków lub jam;
• mikrohematuria (> 5 erytrocytów w polu widzenia) lub akumulacja erytrocytów w osadzie moczu;
• biopsja - ziarniniakowe zapalenie w ścianie tętnic lub w przestrzeni okołonaczyniowej i pozanaczyniowej.

Obecność dwóch lub więcej kryteriów pozwala nam zdiagnozować "ziarniniak Wegenera" (czułość - 88%, swoistość - 92%).

[15]

Leczenie ziarniniaka Wegenera

Monoterapia glikokortykosteroidami z ziarniniakiem Wegener nie jest stosowany. Zalecane jest łączne stosowanie glukokortykoidów i cyklofosfamidów. Leczenie cyklofosfamidem należy prowadzić przez co najmniej rok po remisji, co wiąże się z koniecznością monitorowania działań niepożądanych (płucne powikłania infekcyjne i rak pęcherza moczowego). Metotreksat, mykofenolan mofetilu można stosować u pacjentów bez szybko postępującego zapalenia nerek i ciężkiego uszkodzenia płuc [z nietolerancją cyklofosfamidem (cyklofosfamidem) w celu utrzymania remisji]. W ciężkich przypadkach terapia pulsem jest zalecana przy użyciu cyklofosfamidu i glikokortykosteroidów, plazmaferezy.

Aby utrzymać remisję ziarniniakowatości Wegenera w ograniczonych postaciach i we wczesnej fazie choroby, jak również długość zapobiegania powikłaniom zakaźnym, przepisywany jest ko-trimoksazol (sulfamethoceazol + trimetoprim).

Rokowanie w ziarniniakowatości Wegenera

W przypadku braku terapii średnia przeżywalność pacjentów wynosi 5 miesięcy. Leczenie tylko glikokortykoidami zwiększa oczekiwaną długość życia do 12 miesięcy. W powołaniu glikokortykosteroidów i kombinacji cyklofosfamid, jak również podczas plazmaferezy częstość zaostrzeń nie więcej niż 39% śmiertelności - 21%, a pięć-letnie przeżycie - 70%.

Tło

Choroba została wyizolowana w odrębnej formie nosologicznej F Wegener na początku lat 30-tych. XX w 1954. G. Godman i W. Churg zaproponowali diagnostyczną triadę choroby (płucne i układowe zapalenie naczyń, zapalenie nerek, martwicze ziarniniakowatość układu oddechowego).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]