Resuscytacja krążeniowo-oddechowa u noworodków i dzieci

Resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR) jest specyficznym algorytmem przywracającym lub tymczasowo zastępującym utracone lub znacząco upośledzone funkcje serca i układu oddechowego. Przywracając aktywność serca i płuc, reanimator zapewnia maksymalne możliwe bezpieczeństwo mózgu ofiary, aby uniknąć śmierci społecznej (całkowita utrata żywotności kory mózgowej). Dlatego możliwe jest nietrwałe określenie - resuscytacja krążeniowo-oddechowa. Podstawowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci wykonywana jest bezpośrednio na miejscu przez każdą osobę znającą elementy techniki RKO.

Pomimo prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej śmiertelność w zatrzymywaniu krążenia krwi u noworodków i dzieci utrzymuje się na poziomie 80-97%. Przy izolowanym zatrzymaniu oddechu śmiertelność wynosi 25%.

Około 50-65% dzieci wymagających resuscytacji krążeniowo-oddechowej to grupa wiekowa poniżej jednego roku; Większość z nich ma mniej niż 6 miesięcy. Około 6% noworodków po urodzeniu wymaga resuscytacji krążeniowo-oddechowej; zwłaszcza jeśli waga noworodka jest mniejsza niż 1500 g.

Konieczne jest stworzenie systemu oceny wyników resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci. Przykładem jest wynik skali Pittsburgh Outcome Categories Scale (Pittsburgh Outcome Categories Scale) oparty na ocenie ogólnego stanu i funkcji ośrodkowego układu nerwowego.

[1], [2]

Przeprowadzanie resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci

Sekwencja trzech najważniejszych metod resuscytacji krążeniowo-oddechowej została sformułowana przez P. Safara (1984) w formie reguły "ABC":

1. Droga Aire "otwiera drogę do powietrza" oznacza potrzebę oczyszczenia dróg oddechowych z przeszkód: zakorzenienia języka, nagromadzenie śluzu, krwi, wymiocin i innych ciał obcych;
2. Oddech dla ofiary ("oddychanie poszkodowanym") oznacza respirator;
3. Krążenie jego krwi ("krążenie krwi") oznacza prowadzenie pośredniego lub bezpośredniego masażu serca.

Środki mające na celu przywrócenie drożności dróg oddechowych są przeprowadzane w następującej kolejności:

• ofiara jest umieszczona na twardej podstawie na plecach (do góry) i jeśli to możliwe - w pozycji Trendelenburga;
• rozprostuj głowę w okolicy szyjnej, cofnij żuchwę do przodu i jednocześnie otwórz usta ofiary (potrójne przyjęcie R. Safara);
• uwolnić usta pacjenta od różnych ciał obcych, śluzu, wymiotów, zakrzepów krwi z palcem owiniętym w chustkę, ssania.

Zapewniając drożność dróg oddechowych, należy natychmiast przystąpić do wentylacji. Istnieje kilka podstawowych metod:

• metody pośrednie, ręczne;
• metody bezpośredniego wtrysku powietrza, wydychanego przez reanimator, w drogach oddechowych ofiary;
• metody sprzętowe.

Te pierwsze mają głównie znaczenie historyczne i we współczesnych wytycznych dotyczących resuscytacji krążeniowo-oddechowej nie są w ogóle brane pod uwagę. Jednocześnie nie jest konieczne zaniedbywanie technik ręcznej wentylacji w trudnych sytuacjach, gdy nie jest możliwe udzielenie pomocy ofierze w inny sposób. W szczególności możliwe jest zastosowanie rytmicznych skurczów (równocześnie z obiema rękami) dolnych żeber zajętej klatki piersiowej, zsynchronizowanych z wydechem. Ta technika może być przydatna podczas transportu pacjenta z ciężką stanu astmatycznego (Kłamstwa pacjenta lub pół-siedzącej z głową odrzuconą do tyłu, lekarz stojąc z przodu lub z boku i rytmicznie ściskając jego klatkę piersiową na boki podczas wydechu). Wstęp nie jest wskazany w przypadku złamania żeber lub poważnego niedrożności dróg oddechowych.

Zaletą bezpośrednich metod napełniania płuc ofiary jest to, że znacznie oddech jest wprowadzane (1-1,5 litra) aktywnego odcinka światła (Hering-Breuer reflex) i wprowadzenie mieszaniny powietrza zawierającego zwiększoną ilość dwutlenku węgla (karbogen) , ośrodek oddechowy pacjenta jest stymulowany. Metody są stosowane "od ust do ust", "od ust do nosa", "od ust do nosa i ust"; Ta ostatnia metoda jest zwykle stosowana do resuscytacji małych dzieci.

Ratownik klęczy po stronie ofiary. Trzymając głowę w pozycji zagiętym i trzymając nos dwoma palcami, że pokrywa obcisłe usta usta ofiary i czyni rzędu 2-4 energiczny, nie szybko (do 1-1,5 c) wygaśnięcia (być zauważalne wycieczka klatka piersiowa pacjenta). Dorosły zwykle otrzymuje do 16 cykli oddechowych na minutę, dziecko do 40 (w tym wieku).

Urządzenia sztucznej wentylacji różnią się złożonością projektu. Przedszpitalnej można użyć samorozszerzalnego oddychania typu bag „AMBU” prostych urządzeń mechanicznych, takich jak „pneumatyczne” lub ciągłych przerywacze przepływu powietrza, taki jak sposób Eyre (przez trójnik - palec). W szpitalach zaawansowane urządzenia elektromechaniczne są używane do zapewnienia mechanicznej wentylacji przez długi czas (tygodnie, miesiące, lata). Krótkotrwała wymuszona wentylacja zapewniona jest przez maskę nosowo-gardłową, przedłużoną - przez rurkę intubacyjną lub tracheostomijną.

Zwykle wentylacja jest połączona z zewnętrznym, pośrednim masażem serca, osiągniętym przez kompresję klatki piersiowej w kierunku poprzecznym: od mostka do kręgosłupa. U starszych dzieci i dorosłych jest to granica między dolną i środkową trzecią częścią mostka, u małych dzieci - linia warunkowa, która biegnie palcem poprzecznym nad sutkami. Częstość uciśnięć klatki piersiowej u dorosłych wynosi 60-80 lat, u niemowląt - 100-120, u noworodków - 120-140 na minutę.

Niemowlęta mają jedną inhalację na 3-4 uciśnięcia klatki piersiowej, u starszych dzieci i dorosłych stosunek ten wynosi 1: 5.

Skuteczność pośredniego masażu serca wskazuje na zmniejszenie sinicy warg, muszli i skóry, zwężenie źrenic i pojawienie się fotoreakcji, wzrost ciśnienia krwi i pojawienie się indywidualnych ruchów oddechowych u pacjenta.

Z powodu niewłaściwego umieszczenia rąk reanimatora i przy nadmiernych wysiłkach możliwe są powikłania resuscytacyjne krążeniowo-oddechowe: złamania żeber i mostka, uszkodzenie narządów wewnętrznych. Bezpośredni masaż serca odbywa się za pomocą tamponady serca, wielokrotnych złamań żeber.

Specjalistyczna resuscytacja krążeniowo-oddechowa obejmuje bardziej odpowiednie metody IVL, a także dożylne lub dotchawicze podawanie leków. W przypadku podawania wewnątrzpłytkowego dawka leku powinna być 2 razy większa u dorosłych, a u niemowląt 5 razy większa niż przy podawaniu dożylnym. Śródskórne podawanie leków nie jest obecnie praktykowane.

Warunkiem powodzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci jest uwolnienie dróg oddechowych, wentylacja i zaopatrzenie w tlen. Najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci jest hipoksemia. Dlatego podczas RKO 100% tlenu jest dostarczane przez maskę lub rurkę intubacyjną. VA Mikhelson i in. (2001) uzupełnionym zasada "abc" P. Safar eshe 3 listy: D (Drag) - leki PL (EKG) - monitorowanie EKG F (przedsionków) - defibrylacji w sposobie leczenia zaburzeń rytmu serca. Nowoczesna resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci jest nie do pomyślenia bez tych składników, ale algorytm ich stosowania zależy od wariantu dysfunkcji serca.

W asystolii stosuje się dożylnie lub dotchawiczo następujące leki:

• adrenalina (0,1% roztwór); Pierwsza dawka wynosi 0,01 ml / kg, kolejne - 0,1 ml / kg (po każdych 3-5 minutach uzyskania efektu). W iniekcji dotchawiczej dawka jest zwiększona;
• atropina (z asystolią jest nieskuteczna) jest zwykle podawana po podaniu adrenaliny i zapewnia odpowiednią wentylację (0,02 ml / kg 0,1% roztworu); powtórzyć nie więcej niż 2 razy w tej samej dawce po 10 minutach;
• wodorowęglan sodu podaje się tylko w warunkach przedłużonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej, a także jeśli wiadomo, że zatrzymanie krążenia nastąpiło na tle dekompensowanej kwasicy metabolicznej. Zwykła dawka 1 ml roztworu 8,4%. Powtórzyć wprowadzenie leku można kontrolować tylko za pomocą CBS;
• dopaminy (dopamina dopmin) stosuje się po reanimacji serca pośród stabilności hemodynamicznej, w dawce 5-20 mg / (kg min), w celu zwiększenia diurezy 1-2mkg / (kg-m) długości;
• Lidokainę podaje się po reanimacji serca pośród postresuscitational tachyarytmii komorowej 1.0- bolusie dawkę 1,5 mg / kg, a następnie drogą infuzji w dawce 13 mg / kg-h), lub 20-50 mg / (kg • min) .

Defibrylacja wykonywana jest na tle migotania komór lub częstoskurczu komorowego w przypadku braku tętna na tętnicy szyjnej lub tętnicy ramiennej. Moc pierwszej kategorii to 2 J / kg, kolejne - 4 J / kg; Pierwsze 3 cyfry można wykonać z rzędu bez sterowania monitorem EKG. Jeśli w urządzeniu używana jest inna skala (woltomierz), pierwsza cyfra u niemowląt powinna zawierać się w przedziale 500-700 V, powtórzone - 2 razy. U dorosłych odpowiednio 2 i 4 tys. B (maksymalnie 7000 V). Skuteczność defibrylacji zwiększa się dzięki wielokrotnemu wprowadzaniu całego zestawu leków (w tym mieszaniny polaryzacyjnej i czasami magnezji siarczanowej, euphyliny);

W przypadku EMD u dzieci z brakiem tętna na tętnicach szyjnych i ramienniczych stosuje się następujące metody intensywnej terapii:

• epinefryny dożylnie, dotchawicznie (jeśli cewnikowanie nie jest możliwe z 3 próbami lub w ciągu 90 s); Pierwsza dawka wynosi 0,01 mg / kg, kolejna dawka to 0,1 mg / kg. Wprowadzanie leku powtarza się co 3-5 minut, aż do uzyskania efektu (przywrócenie hemodynamiki, pulsu), a następnie - w postaci wlewów w dawce 0,1-1,0 mkg / (kg min);
• płyn do uzupełniania VCP; lepiej jest zastosować 5% roztwór albuminy lub stabilazolu, można szybko uzyskać reoliglucynę w dawce 5-7 ml / kg, kroplówkę;
• atropina w dawce 0,02-0,03 mg / kg; możliwe powtarzane podawanie w ciągu 5-10 minut;
• wodorowęglan sodu - zwykle 1 raz 1 ml roztworu 8,4% dożylnie powoli; skuteczność jego wprowadzenia jest wątpliwa;
• z nieskutecznością wymienionej terapii - elektrokardiostymulacji (zewnętrzne, przez przełyk, wsierdzienie) bez opóźnień.

Jeśli u dorosłych częstoskurcz komorowy lub migotanie komór są głównymi postaciami ustania krążenia, u niemowląt są one niezwykle rzadkie, więc prawie nie są używane do defibrylacji.

W przypadkach, gdy uszkodzenie mózgu jest tak głębokie i rozległe, że niemożliwe staje się przywrócenie jego funkcji, w tym łodygi, zdiagnozowana zostaje śmierć mózgu. Ten ostatni jest utożsamiany ze śmiercią organizmu jako całości.

Obecnie nie ma podstawy prawnej do zaprzestania inicjowanej i aktywnie prowadzonej intensywnej terapii u dzieci przed naturalnym zatrzymaniem krążenia krwi. Resuscytacji nie rozpoczyna odbywa się w obecności przewlekłych chorób i patologii, który jest niezgodny z życia, która jest określona konsultacji lekarzy i gdy istnieją obiektywne dowody śmierci biologicznego (zwłok łatami stężenie pośmiertne). We wszystkich innych przypadkach resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci powinna rozpocząć się od nagłego zatrzymania krążenia i przestrzegać wszystkich zasad opisanych powyżej.

Czas trwania standardowej resuscytacji przy braku działania powinien wynosić co najmniej 30 minut po zatrzymaniu krążenia.

Po skutecznej resuscytacji krążeniowo-oddechowej u dzieci możliwe jest przywrócenie czynności serca, a czasami jednoczesnego, czynności oddechowej (pierwotne odzyskiwanie) co najmniej połowie ofiar, ale dalsze przeżycie pacjentów jest znacznie rzadsze. Powodem tego jest choroba poresuscytacyjna.

Rezultat przebudzenia w dużej mierze determinuje warunki zaopatrzenia mózgu w mózg we wczesnym okresie po resuscytacji. W ciągu pierwszych 15 min przepływu krwi może przekraczać wstępnych 2-3 razy 3-4 godzin to jej spadek o 30-50% w połączeniu ze wzrostem oporu naczyniowego 4 razy. Powtarzające pogorszenie krążenia mózgowego może nastąpić po upływie 2-4 dni lub 2-3 tygodnie po resuscytacji na tle niemal całkowitego odzyskania funkcji OUN - posthypoxic zespołem opóźnionej encefalopatii. Pod koniec 1-X na początku 2 dni po CPR może być zmniejszenie ponownego natlenienia krwi wiąże się z niespecyficznych uszkodzenia płuc - zespół zaburzeń oddechowych (RDS) oraz rozwój niewydolności shuntodiffuzionnoy oddechowego.

Powikłania choroby poresuscytacyjnej:

• w ciągu pierwszych 2-3 dni po CPR - obrzęk mózgu, płuc, zwiększone krwawienie tkanek;
• 3-5 dni po CPR - upośledzenie funkcji narządów miąższowych, rozwój jawnej niewydolności wielonarządowej (PON);
• w późniejszym terminie - procesy zapalne i ropiejące. We wczesnym okresie poresuscytacyjnym (1-2 tygodnie) intensywna terapia
• odbywa się na tle upośledzonej świadomości (senno-senia, sopor, śpiączka) IVL. Jego główne zadania w tym okresie to stabilizacja hemodynamiki i ochrona mózgu przed agresją.

Odzyskiwanie CGO i właściwości reologiczne krwi prowadzi gemodilyutantami (albuminy, białka, suchej i natywne reopoligljukin osoczu, roztwory soli, rzadziej polaryzujące mieszaniny, z szybkością podawania insuliny 1 IU na 2-5 g suchej glukozy). Stężenie białka w osoczu nie powinno być mniejsze niż 65 g / l. Poprawy wymiany gazu uzyskuje się przez zmniejszenie zdolności tlenu w krwi (transfuzji krwinek czerwonych), wentylator (przy stężeniu tlenu w mieszaninie powietrza korzystnie wynosi mniej niż 50%). Kiedy bezpieczny odzyskiwania spontanicznego oddechu i stabilizacji parametrów hemodynamicznych może prowadzić HBO przebieg codziennych zabiegów 5-10 0,5 ATI (1,5 ATA) i plateau 30-40 minut pod osłoną terapii przeciwutleniającej (tokoferol, kwas askorbinowy, etc.). Utrzymując przepływ krwi jest zaopatrzony w małych dawkach dopaminy (1-3 ug / kg na minutę) przez długi prowadzi kardiotrofnoy leczenia podtrzymującego (polaryzujące mieszaniny Pananginum). Normalizacja mikrokrążenia zapewniała skuteczne znieczulenia urazów autonomicznego podawania blokada środki przeciwpłytkowe (Curantylum 2 ZMG / kg heparyny 300 U / kg na dzień), a rozszerzające naczynia (Cavintonum do 2 ml kroplówki lub Trental 2-5mg / kg dziennie kroplowego Sermion Eufilina, kwas nikotynowy, kompamina itp.).

Nietoksyczny (Relanium 0,2-0,5 mg / kg, barbiturany w dawce nasycającej do 15 mg / kg przez 1 dzień, w kolejnych - do 5 mg / kg, GHB 70-150 mg / kg po 4-6 godzinach , enkefaliny, opioidów) i przeciwutleniacz (witamina E - 50% roztwór oleistych w dawce 20-30 mg / kg silnie domięśniowo dziennie, przebieg 15-20 wstrzyknięć) leczenia. Aby ustabilizować błonę, należy znormalizować krążenie krwi, podać dożylnie dużą dawkę prednizolonu, metipreda (do 10-30 mg / kg) bolusa lub frakcję na 1 dzień.

Profilaktyka niedotlenienia mózgu: hipotermia czaszkowa, podawanie diuretyków, deksazon (0,5-1,5 mg / kg na dobę), 5-10% roztwór albuminy.

Wprowadza się korektę HEO, CBS i wymiany energii. Leczenie dezintoksykacyjne (terapia infuzyjna, hemosorpcja, plazmafereza zgodnie ze wskazaniami) jest prowadzone w celu zapobiegania toksycznej encefalopatii i wtórnego toksycznego (autotoksycznego) uszkodzenia narządu. Dekontaminacja jelita aminoglikozydami. Terminowe i skuteczne leczenie przeciwdrgawkowe i przeciwgorączkowe u małych dzieci zapobiega rozwojowi encefalopatii po niedotlenieniu.

Konieczne jest zapobieganie i leczenie odleżyn (leczenie olejem kamforowym, miejsca kuriozinom z upośledzonym mikrokrążeniem), zakażenie szpitalne (aseptyczne).

W przypadku szybkiego wyjścia pacjenta z krytycznego stanu (przez 1 do 2 godzin), kompleks terapeutyczny i czas jego trwania należy dostosować w zależności od objawów klinicznych i obecności choroby po resuscytacji.

[3]

Leczenie w późnym okresie po resuscytacji

Terapia w późnym (podostrym) okresie po resuscytacji to długie miesiące i lata. Jego głównym kierunkiem jest przywrócenie funkcji mózgu. Leczenie przeprowadza się razem z neuropatologami.

• Zmniejszono wprowadzanie leków, które zmniejszają procesy metaboliczne w mózgu.
• Przepisać leki stymulujące przemianę cytochromu C, 0,25% (10-50 ml / dzień 0,25% roztworu 4-6 technikami w zależności od wieku) aktovegin, solkoseril (0,4-2. OG dożylnie 5 roztwór glukozy przez 6 godzin), piracetam (10-50 ml / dzień), cerebrolizynę (do 5-15 ml / dzień) dla starszych dzieci dożylnie w ciągu dnia. W późniejszym mianowaniu encephabol, acefen, nootropil wewnątrz długo.
• Po 2-3 tygodniach od RKO wskazany jest pierwotny (lub powtarzany) przebieg leczenia HBO.
• Kontynuuj wprowadzanie przeciwutleniaczy, dezagregantów.
• Witaminy z grupy B, C, multiwitaminy.
• Leki przeciwgrzybicze (diflukan, ankotil, kandizol), produkty biologiczne. Zakończenie leczenia antybiotykiem zgodnie ze wskazaniami.
• Stabilizatory błon, fizjoterapia, ćwiczenia fizyczne (LFK) i masaż według wskazań.
• Ogólna terapia wzmacniająca: witaminy, ATP, fosforan kreatyny, biostymulanty, adaptogeny na długie kursy.

Główne różnice między resuscytacją krążeniowo-oddechową u dzieci i dorosłych

Warunki poprzedzające zatrzymanie krążenia

Bradykardia u dziecka z zaburzeniami układu oddechowego jest oznaką zatrzymania krążenia krwi. U noworodków, niemowląt i małych dzieci rozwija się bradykardia w odpowiedzi na niedotlenienie, podczas gdy u starszych dzieci rozwija się najpierw tachykardia. U noworodków i dzieci z częstością akcji serca mniejszą niż 60 na minutę i objawami perfuzji niskiej narządu, w przypadku braku poprawy po rozpoczęciu sztucznego oddychania, należy wykonać masaż zamknięty serca.

Po odpowiednim natlenieniu i wentylacji, lekiem z wyboru jest adrenalina.

BP musi być mierzony prawidłowo wielkości mankietu, pomiar inwazyjnego ciśnienia krwi jest wskazany tylko w ekstremalnym nasileniu dziecka.

Ponieważ indeks ciśnienia krwi zależy od wieku, łatwo jest zapamiętać dolną granicę normy w następujący sposób: mniej niż 1 miesiąc - 60 mm Hg. Str. 1 miesiąc - 1 rok - 70 mm Hg. Str. Więcej niż 1 rok - 70 + 2 x wiek w latach. Ważne jest, aby pamiętać, że dzieci są w stanie utrzymać ciśnienie przez długi czas dzięki potężnym mechanizmom kompensacyjnym (zwiększona częstość akcji serca i obwodowy opór naczyniowy). Jednak natychmiast po niedociśnieniu bardzo szybko dochodzi do zatrzymania akcji serca i oddychania. Dlatego, przed wystąpieniem niedociśnienia, wszystkie wysiłki powinny być skierowane na leczenie wstrząsu (których objawami są wzrost częstości akcji serca, zimne kończyny, wypełnienie kapilarne ponad 2 sekundy, słaby impuls obwodowy).

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Wyposażenie i warunki zewnętrzne

Wielkość sprzętu, dawkowanie leków i parametry resuscytacji krążeniowo-oddechowej zależą od wieku i masy ciała. Przy wyborze dawek wiek dziecka należy zaokrąglić w dół, na przykład w wieku 2 lat, zalecana jest dawka dla 2 lat.

U noworodków i dzieci przepływ ciepła jest zwiększony z powodu większej powierzchni w stosunku do masy ciała i niewielkiej ilości tłuszczu podskórnego. Temperatura otoczenia podczas i po resuscytacji krążeniowo-oddechowej powinna być stała w zakresie od 36,5 ° C u noworodków do 35 ° C u dzieci. Przy podstawowej temperaturze ciała poniżej 35 ° C CPR staje się problematyczna (w przeciwieństwie do korzystnego efektu hipotermii w okresie poresuscytacyjnym).

[10], [11]

Układ oddechowy

Dzieci mają osobliwości struktury górnych dróg oddechowych. Rozmiar języka w stosunku do jamy ustnej jest nieproporcjonalnie duży. Krtań znajduje się wyżej i bardziej pochylona do przodu. Nagłośnia jest długa. Najdelikatniejsza część tchawicy znajduje się poniżej strun głosowych na poziomie chrząstki krokodylowej, co umożliwia stosowanie rur bez mankietu. Proste ostrze laryngoskopu umożliwia lepszą wizualizację szczeliny głosowej, ponieważ krtań znajduje się bardziej brzusznie, a nagłośnia jest bardzo ruchliwa.

Zaburzenia rytmu

Z asystolią, atropiną i sztucznym narzucaniem rytmu nie używa się.

FF i VT z niestabilną hemodynamiką występują w 15-20% przypadków zatrzymania krążenia. Wazopresyna nie jest przepisywana. W przypadku kardiowersji siła wyładowania powinna wynosić 2-4 J / kg dla defibrylatora jednofazowego. Zaleca się rozpocząć od 2 J / kg i zwiększyć w miarę możliwości do 4 J / kg przy trzecim wyładowaniu.

Jak pokazują statystyki, resuscytacja krążeniowo-oddechowa u dzieci pozwala na powrót do pełnego życia co najmniej 1% pacjentów lub ofiar wypadków.