Reumatoidalne zapalenie stawów: rozpoznanie

Obecnie rozpoznanie reumatoidalnego zapalenia stawów opiera się na kryteriach klasyfikacji (1987).

[1], [2], [3], [4]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Pacjenci w podeszłym wieku, a także identyfikujący czynniki ryzyka rozwoju patologii układu sercowo-naczyniowego u pacjentów w każdym wieku, są wykazywani przez kardiologa.

W przypadku choroby współistniejące i powikłań choroby lub leczenia (infekcje, cukrzyca, choroby nerek, wymagany (biopsji, itd.), Konieczne jest sprawdzenie chorób zakaźnych, ropne chirurg Endocrinologist, nefrolog ENT i innych specjalistów.

W przypadku podejrzenia o pojawienie się układowych objawów RA wymagających weryfikacji (zapalenie twardówki, objawy neurologiczne, zmiany w płucach) wskazana jest konsultacja z okulistą, neurologiem, pulmonologiem.

Aby zaplanować protezę lub inny rodzaj leczenia chirurgicznego, zaprasza się ortopedę.

Kryteria diagnostyczne reumatoidalnego zapalenia stawów

[5], [6], [7], [8]

Poranna sztywność

Poranna sztywność stawów lub okolic stawów trwająca co najmniej 1 godzinę do maksymalnej poprawy (przez 6 tygodni lub dłużej)

Artretyzm trzech lub więcej regionów stawowych

Obrzęk tkanek miękkich lub wysięk (nie kostny przerost) określona przez lekarza, w trzech lub więcej z następujących obszarów: 14 bliższej międzypaliczkowy śródręcznopaliczkowego, nadgarstka, stawu łokciowego, stawu kolanowego, stawu skokowego, stawów u (do 6 tygodni lub dłużej)

[9], [10], [11], [12],

Artretyzm stawów szczotek

Obrzęk bliższych stawów międzypaliczkowych, śródręczno-paliczkowych lub zrogowaciałych (w ciągu 6 tygodni lub dłużej)

[13], [14],

Symetryczna porażka

Jednoczesne (dwustronnie) w tych samych regionach uszkodzenie stawów 14 z nich (proksymalnego międzypaliczkowych, stawy śródręcznopaliczkowego, nadgarstków, łokcie, kolana, kostki, śródstopno) (w ciągu 6 tygodni lub dłużej)

Guzki reumatoidalne

Guzki podskórne zlokalizowane powyżej kostnych wypukłości, powierzchnie prostowników kończyn lub okolic okołostawowych, określone przez lekarza

Czynnik reumatoidalny

Podwyższone poziomy RF w surowicy krwi (oznaczenie wykonuje się za pomocą dowolnej metody, która daje pozytywny wynik w nie więcej niż 5% zdrowych osób)

Zmiany rentgenowskie

Zmiany typowe reumatoidalnego zapalenia stawów na zdjęcia rentgenowskie z rąk i stawów nadgarstka w bezpośredniej projekcji, w tym erozji kości lub znacznego odwapnienia kości w stawach dotkniętych lub obszarów okołostawowych (samodzielnie zmiany charakterystyczne dla choroby zwyrodnieniowej stawów, nie są brane pod uwagę)

U pacjenta zdiagnozowano reumatoidalne zapalenie stawów, jeśli przynajmniej 4 z 7 wymienionych powyżej kryteriów zostało zidentyfikowanych, należy podkreślić, że pierwsze 4 kryteria powinny występować przez co najmniej 6 tygodni.

Kryteria te zostały opracowane dla badań epidemiologicznych i klinicznych. Pod tym względem mają one niewystarczającą czułość i swoistość i nie mogą być stosowane do wczesnego diagnozowania reumatoidalnego zapalenia stawów.

Należy zauważyć, że 5 z 7 kryteriów ma charakter kliniczny i są one identyfikowane, gdy pacjent jest badany. Jednocześnie potrzeba obiektywnego podejścia jest jasna: obrzęk powinien być wyraźny, lekarz ocenia go, podczas gdy tylko anamnestyczne wskazania i skargi pacjenta na ból są niewystarczające.

Wczesna diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów

Rozwój subklinicznego procesu immunopatologicznego następuje przez wiele miesięcy (lub lat) przed wystąpieniem oczywistych objawów choroby. Według biopsji błony maziowej objawy przewlekłego zapalenia błony maziowej ujawniają się już na samym początku choroby, nie tylko stan zapalny, ale także "normalne" stawy. „Warunkowego” osoby zdrowe w następujących przypadkach, reumatoidalnego zapalenia stawów, choroby immunologiczne, wykazują różne, typowe RA (zwiększenie poziomu częstotliwości radiowych, przeciwciał anty-CCP CRP), na długo przed wystąpieniem objawów klinicznych.

U 2/3 pacjentów zmiany strukturalne (nadżerki) występują bardzo szybko, już w ciągu pierwszych dwóch lat od wystąpienia choroby. Ustalono, że zapobieganie uszkodzeniom strukturalnym podczas dezynfekcji RA przyczynia się do długoterminowej zachowania czynności funkcjonalnej pacjentów. Jednak przedział czasu, w którym aktywna terapia DMAP może skutecznie hamować progresję zmiany (tzw. "Okno możliwości") jest bardzo krótki, a czasami tylko kilka miesięcy od wystąpienia choroby.

Oczywiście, reumatoidalne zapalenie stawów - żywe z przykładów choroby, w której odległe rokowanie zależy w dużej mierze od tego, czy prawidłowej diagnozy i zainicjowanego aktywne leczenie farmakologiczne przeprowadzono na początku. Pod tym względem RA w pewnym stopniu przypomina choroby takie jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze. Jeśli jednak wczesne rozpoznanie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, w większości przypadków nie przedstawia żadnych trudności, ponieważ opiera się na ocenie znanych lekarzy ogólnych objawów klinicznych i przy użyciu dostępnych laboratorium lub metod instrumentalnych rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów w chorobie otwarciem - znacznie trudniejsze (czasami nierozwiązywalny) problem. Wynika to z wielu obiektywnych i subiektywnych okoliczności. Po pierwsze, na początku objawów RA często niespecyficzne, mogą być one obserwowane z bardzo szerokiego zakresu obu chorobach reumatycznych i innych reumatycznych i ogólnie akceptowane kryteria klasyfikacji RA niezawodny nie są odpowiednie dla wczesnej diagnozy. Po drugie, w celu ustalenia takiej diagnozy wymaga specjalnej wiedzy i umiejętności, aby ocenić kliniczny i radiologiczny oznak uszkodzenia, a także zdolność do interpretowania laboratoryjne (testy immunologiczne), które są nowe dla lekarzy ogólnych.

Tak więc jedną z przyczyn niekorzystnego rokowania w RA jest długi okres pomiędzy wystąpieniem choroby a przyjęciem pacjenta pod kontrolą reumatologa. Oczywiście, ważnym czynnikiem przyczyniającym się do poprawy rokowania u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, aktywnym rozpoznaniem tej choroby na etapie polikliniki przez lekarzy rodzinnych.

Grupa reumatologów europejskich i amerykańskich (pod patronatem Europejskiej Ligi Przeciwreumatycznej) opracowała algorytm, który pozwala na bardziej aktywną identyfikację pacjentów z wczesnym RZS na etapie poliklinicznym. Charakterystyczną wczesnej diagnostyki RA (jak również jako wskaźnik aktywności choroby) bierze pod uwagę czas trwania sztywności porannej (przez 10 min), i w przypadku oglądania od pacjentów „kompresji bocznej testowych” śródręcznopaliczkowych i śródstopno-paliczkowych stawów. Pozytywne wyniki odzwierciedlają początek stanu zapalnego stawów. Pomimo tego, że szybki postęp zmiany jest bardziej prawdopodobny przy wysokich mianach czynnika reumatoidalnego, zwiększeniu poziomu OB i CRP, należy pamiętać, że te wskaźniki na wczesnym etapie choroby często odpowiadają normie. Pod tym względem negatywne wyniki diagnozy laboratoryjnej nie wykluczają rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów, a zatem sugerują potrzebę skierowania pacjentów do reumatologa.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Anamneza

Podczas zbierania wywiadu konieczne jest wyjaśnienie następujących informacji.

• Czas trwania objawów.
• Czas trwania sztywności porannej (RA charakteryzuje się czasem trwania wynoszącym 1 godzinę lub więcej, we wczesnym stadium choroby trwającym 30 minut lub dłużej).
• Obecność codziennego rytmu bólu w stawach z charakterystyczną poprawą we wczesnych godzinach porannych.
• Trwałość oznak klęski (6 tygodni lub więcej).
• Ponadto należy uzyskać informacje na temat współistniejącej patologii, wcześniejszego leczenia, a także złych nawyków (palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu itp.). Dane te mogą wpływać na wybór metod leczenia reumatoidalnego zapalenia stawów i długoterminowego rokowania.

[22], [23]

Badanie fizyczne

Podczas fizycznego badania stawów należy ocenić następujące parametry.

• Objawy stanu zapalnego (obrzęk, odmrożenie spowodowane wysiękiem, miejscowa hipertermia skóry).
• Bolesny przy palpacji i ruchu.
• Wielkość ruchu.
• Pojawienie się trwałych deformacji spowodowanych proliferacją tkanek, podwichnięć, przykurczów.

Diagnostyka laboratoryjna reumatoidalnego zapalenia stawów

Cele prowadzenia badań laboratoryjnych.

• Potwierdzenie diagnozy.
• Wykluczenie innych chorób.
• Ocena aktywności choroby.
• Oszacowanie prognozy.
• Ocena skuteczności leczenia.
• Wykrywanie powikłań choroby.

Zmiany wskaźników laboratoryjnych ujawniły się w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

• Niedokrwistość (poziom hemoglobiny poniżej 130 g / l u mężczyzn i 120 g / l u kobiet). Wskaźnik aktywności choroby. Niedokrwistość wykrywa się w 30-50% przypadków. Występują wszelkie formy niedokrwistości, ale częściej anemia przewlekłego stanu zapalnego, a rzadziej niedokrwistość z niedoboru żelaza. Jeśli ten warunek zostanie wykryty, należy unikać krwawienia z przewodu pokarmowego.
• Zwiększona ESR i poziom SRV. Kryterium rozpoznania różnicowego reumatoidalnego zapalenia stawów i niezapalnych chorób stawów. Pozwala ocenić aktywność zapalenia, skuteczność leczenia, nasilenie choroby, ryzyko progresji zniszczenia.
• Hipoalbuminemia. Często ze względu na nefrotoksyczność leków stosowanych w leczeniu RA.
• Zwiększony poziom kreatyniny. Ze względu na nefrotoksyczność leków stosowanych w leczeniu RA.
• Leukocytoza (trombocytoza, eozynofilia). Wskaźnik ciężkiego RA, często z objawami pozastawowymi (ogólnoustrojowymi). Zauważają kombinację z wysokim poziomem RF. Zastanów się nad wskazaniem na powołanie GC. Identyfikując ten warunek, należy wykluczyć rozwój procesu zakaźnego.
• Neutropenia. Oznaki rozwoju zespołu Felty'ego.
• Zwiększenie poziomu enzymów wątrobowych. Wskaźnik aktywności choroby. Zmiana może również wynikać z hepatotoksyczności leków stosowanych w leczeniu lub jest związana z zakażeniem wirusami zapalenia wątroby typu B lub C.
• Zwiększony poziom glukozy. Jest to związane z używaniem HA.
• Dyslipidemia. Jest to związane z używaniem HA, ale może wynikać z aktywności zapalenia.
• Zwiększenie poziomu RF. Rozpoznano 70-90% pacjentów. Wysokie miana w debiucie choroby korelują ze stopniem nasilenia, szybkością postępu procesu patologicznego i rozwojem objawów ogólnoustrojowych. Jednak dynamika mian nie zawsze odzwierciedla skuteczność leczenia. Niemniej jednak, poziom RF jest niewystarczająco czuły i jest swoistym markerem we wczesnej fazie RA (w debiutancie ujawnia się u około 50% pacjentów). Swoistość jest również niska wśród osób starszych.
• Zwiększenie poziomu przeciwciał anty-CCP. Bardziej specyficzny marker RA niż poziom RF. Wzrost miana i RF oraz przeciwciał anty-CCP umożliwia diagnozowanie RA z wyższą czułością i swoistością niż wzrost poziomu tylko jednego z tych wskaźników. Wykrywanie przeciwciał anty-CCP jest uważane za kryterium rozpoznania różnicowego RA na wczesnym etapie z innymi chorobami występującymi z zapaleniem wielostawowym (pierwotny zespół Sjogrena, SLE, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C, itp.). Ponadto, aby zwiększyć poziom przeciwciał anty-CCP, należy przewidzieć ryzyko zniszczenia u pacjentów z wczesnym RZS.
• Zwiększenie poziomu ANF. Zidentyfikować w 30-40% przypadków, zwykle z ciężkim RZS.
• Zwiększenie poziomu immunoglobulin (^ C. ^ M, 1 i A), stężenie składników dopełniacza. CEC. Zmiany nie są specyficzne, dlatego też nie zaleca się stosowania definicji tych wskaźników jako rutynowych badań.
• Definicja HbA CD4. Znacznik dużego prądu RA i niekorzystna prognoza.
• Identyfikacja markerów wirusa zapalenia wątroby typu B, C i HIV. W takim przypadku należy unikać przyjmowania leków hepatotoksycznych.
• Zmiany w płynie mózgowo-rdzeniowym (zmniejszenie lepkości, luźne grudki mucyny, leukocytoza (ponad 6 -109l) neutrofilii (25-90%). W badaniu ma drugorzędne znaczenie. Zastosowanie w diagnostyce różnicowej RA je innych chorób stawów. Pierwszy i mikrokrystalicznej zapalenie septyczny .
• Zmiana i wysięk opłucnowy | białka jest większy niż 3 g / l (wysięk), glukoza więcej S mmoli / l LDH 1000 jednostek / ml, pH = 7,0, Rf miana wyższe niż 1: 320 Poziom dopełniacza (CH50) obniżyło limfocyty (neutrofile, eozynofile)]. Badanie jest niezbędne do diagnostyki różnicowej z innymi chorobami płuc i opłucnej.

Należy pamiętać, że badania laboratoryjne specyficzne dla rozpoznania reumatoidalnego zapalenia stawów nie zostały opracowane.

Instrumentalna diagnoza reumatoidalnego zapalenia stawów

Diagnostyka instrumentalna jest ważna dla potwierdzenia diagnozy i diagnostyki różnicowej reumatoidalnego zapalenia stawów.

Diagnostyka rentgenowska. Radiografia szczotek i gop jest niezbędna do potwierdzenia rozpoznania RZS, ustalenia stadium i oceny postępu destrukcji. Charakterystyczne dla zmian RA w innych stawach (przynajmniej we wczesnych stadiach choroby) nie są obserwowane. Aby ocenić postęp destrukcji stawów przez prześwietlenie, zastosowano zmodyfikowaną metodę Sharpe'a i metodę Larsena.

Eksperci europejskiej lasy przeciwreumatycznej zalecają metodę Parsena, gdy zmiany są oceniane przez kilku badaczy. Jeśli ocena zniszczenia jest przeprowadzana przez jednego specjalistę, lepiej zastosować zmodyfikowaną metodę Sharpe (bardziej wrażliwą).

Aby zidentyfikować podwichnięcie w artykulacji atlantoosiowej lub spondylolistyce szyjnej, wskazane jest wykonanie rentgenografii kręgosłupa szyjnego.

Ultrasonografia dopplerowska. Bardziej czuła metoda wykrywania zapalenia błony maziowej stawu kolanowego niż radiografia, ale nie dla rozpoznania zapalenia błony maziowej małych stawów rąk i stóp.

Diagnostyka MRI. Bardziej czuła metoda wykrywania zapalenia błony maziowej w przebiegu RA niż radiografia. Zmiany wykryte przez MRI (zapalenie błony maziowej, obrzęk i erozja tkanki kostnej) pozwalają nam przewidzieć postęp zniszczenia stawów (zgodnie z badaniem rentgenowskim). Jednak podobne zmiany występują czasem w klinicznie "normalnych" stawach, więc znaczenie MRI dla wczesnego diagnozowania i prognozowania wyników RA wymaga dalszych badań. Ponadto, MRI może być stosowany do wczesnego diagnozowania martwicy kości.

Diagnostyka CT. Aby wykryć uszkodzenia płuc, zaleca się stosowanie CT o wysokiej rozdzielczości.

Artroskopia. Jest niezbędna do diagnostyki różnicowej reumatoidalnego zapalenia stawów z winno-guzowatym zapaleniem błony maziowej, artrozą, urazami stawów i innymi.

Radiografia narządem klatki piersiowej. Służą one do wykrywania i diagnostyki różnicowej reumatoidalnego zapalenia narządów klatki piersiowej z sarkoidozą, guzami lokalizacji, gruźlicą i innymi procesami zakaźnymi.

Esophagogastroduodenoscopy. Wykonano dla pacjentów otrzymujących NLPZ i w celu wykrycia anemii.

Echokardiografia. Zastosowany w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów, powikłany zapaleniem osierdzia i zapaleniem mięśnia sercowego, zmiany w sercu związane z procesem miażdżycowym.

Biopsja. Badanie pobiera próbki tkanek (błony śluzowej przewodu pokarmowego, podskórnych warstw tłuszczu, dziąseł, nerek i innych narządów) z podejrzeniem skrobiawicy.

Absorpcjometria rentgenowska. Metoda służy do diagnozowania osteoporozy. Z jego pomocą zdefiniuj MGTK. Badanie IPC jest przydatne w identyfikowaniu następujących czynników ryzyka dla rozwoju osteoporozy.

• Wiek (kobiety powyżej 50 lat, mężczyźni - 60 lat).
• Wysoka aktywność choroby (utrzymujący się wzrost poziomu SRV o ponad 20 mg / l lub ESR o więcej niż 20 mm / h).
• Odpowiedni status funkcjonalny to poziom Steinbroker III-IV lub wartość indeksu HAQ (Health Assessment Questionnaire) powyżej 1,25.
• Masa ciała mniejsza niż 60 kg.
• Odbiór GK.

Czułość (w określeniu trzech z pięciu kryteriów) rozpoznawania osteoporozy w reumatoidalnym zapaleniu stawów wynosi 76% u kobiet, 83% u mężczyzn i 54% w swoistości.

Reumatoidalne zapalenie stawów: diagnostyka różnicowa

Zakres chorób, z którymi trzeba różnicować reumatoidalne zapalenie stawów, jest bardzo szeroki.

Najczęściej potrzeba diagnostyki różnicowej pojawia się w momencie wystąpienia choroby z uszkodzeniem stawów w postaci zapalenia pojedynczego i zapalenia małżowin. Konieczne jest, przede wszystkim, należy zwrócić uwagę na takie typowe objawy RZS jak symetrycznym zapaleniem stawów, przeważającym udziałem stawów rąk z naruszeniem ich funkcji, rozwój procesów erozyjnych w stawach rąk, odkrycie Federacji Rosyjskiej, a zwłaszcza, przeciwciała anty-CCP.