Diagnostyka stadiów przebiegu raka prostaty

Klinicznie odróżnić zlokalizowane T _1-2, N ₀, M ₀ ), miejscowo rozproszony (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) i uogólniony rak (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacjenci z zaawansowanymi klinicznie i lokalnie zaawansowanymi stadiami są rozdzielani zgodnie ze stopniem ryzyka (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• niski: etap _Tla-c; Poziom PSA mniejszy niż 10 mg / ml: Gleason gradacja - 2-5; z biopsją - jednostronne uszkodzenie mniejsze niż 50%:
• umiarkowany: etap T _2a; Poziom PSA jest mniejszy niż 10 ng / ml; Skala Gleasona - 3 + 4 = 7; z biopsją - obustronna porażka mniej niż 50%; 
• wysoki stopień _T2b, _T3a-b; Poziom PSA wynosi 10-20 ng / ml; ukończenie przez Gleasona - więcej niż 4 + 3 - 7; na biopsji - uszkodzenie większe niż 50%, inwazja krocza; 
• bardzo wysoki: etap T ₄; Poziom PSA ponad 20 ng / ml; ukończenie przez Gleasona - ponad 8; podczas biopsji - inwazji naczyń chłonnych.

Po wyjaśnieniu diagnozy i ustaleniu rozpowszechnienia procesu (zlokalizowanego, miejscowo zaawansowanego lub uogólnionego), lekarz i pacjent mają do wyboru leczenie. We współczesnym społeczeństwie duże znaczenie przywiązuje się do jakości życia pacjentów po rozpoczęciu leczenia. Jakość życia bez leczenia odpowiada przebiegowi choroby podstawowej i zależy od postępu procesu onkologicznego. Zmiana jakości życia następuje głównie po rozpoczęciu leczenia i zastosowaniu jednej z metod terapeutycznych lub chirurgicznych. Precyzyjne ustalenie etapu procesu pozwala nie tylko wybrać optymalną metodę leczenia, ale także przewidzieć dalszy przebieg choroby.

Określenie poziomu PSA w połączeniu z klinicznym obrazem raka gruczołu krokowego i gradacją guza Gleason znacząco zwiększa wartość informacyjną każdego z tych wskaźników w ustalaniu stadium patologicznego raka. A.V. Partin i in. (1997) zaproponowali tabele prognostyczne do przewidywania dalszego rozprzestrzeniania się guza, wyboru leczenia, stopnia radykalności i prognozy skuteczności leczenia

Aby ocenić częstość występowania guza, najczęściej stosowane PR, TRUS, określenie poziomu PSA i osteoscintigraphy. W razie potrzeby zaleca się wykonanie tomografii komputerowej (CT) lub rezonansu magnetycznego (MPT) i RTG klatki piersiowej.

Każda z technik obrazowania ma na celu określenie etapu i ocenę skuteczności leczenia, po dokonaniu weryfikacji diagnozy urolog powinien określić objętość guza pierwotnego, jego granice, inwazyjny lub przerzutowy potencjał guza. Wszystkie te wskaźniki mają ogromne znaczenie dla przewidywania choroby i wyboru metody leczenia.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pierwotny guz (T)

Przede wszystkim należy ustalić, czy guz jest związany z gruczołem krokowym (T _1-2 ), czy też z kapsułki (T _3-4 ). Badania palców często nie pozwalają na oszacowanie częstości występowania guza. Według niektórych danych, wyniki PRE odpowiadają tym z badania histologicznego u mniej niż 50% pacjentów. Niemniej jednak bardziej szczegółowe badanie jest widoczne tylko przy podejmowaniu decyzji w sprawie radykalnego leczenia.

Poziom PSA może odzwierciedlać częstość występowania guza, ale nie pozwala na precyzyjne określenie stadium morfologicznego. Połączenie poziomu PSA, wskaźnika Gleasona i danych palpacyjnych pozwala lepiej przewidywać etap morfologiczny niż każdy z tych parametrów indywidualnie. Wartość wolnego PSA jest dyskusyjna: w jednym badaniu ustalenie zawartości wolnego PSA pomogło wyjaśnić etap z lokalizowanymi nowotworami, ale inne badania nie potwierdziły tego. Tylko pogłębione badania pomogą rozwiązać ten problem.

Aby zbadać stan gruczołu krokowego, najczęściej stosuje się ultrasonografię przezodbytniczą. Ta metoda może wykryć tylko 60% guzów i nie zawsze wskazuje na kiełkowanie kapsułki. Prawie 60% pacjentów z stadium T ₃. Ultradźwięki wskazują na mniej powszechny proces. Ultradźwiękowe oznaki kiełkowania kapsułki to wypukłość, nierówność i zerwanie z gruczołem. Inwazja komórek nowotworowych do pęcherzyków nasiennych jest złym sygnałem prognostycznym, ale informacja o tym jest niezwykle ważna dla wyboru metody leczenia. Kiedy TRUSI powinien zwracać uwagę na echostrukturę pęcherzyków (hiperechogeniczność), ich asymetrię, deformację i ekspansję. Na uszkodzenie pęcherzyków nasiennych wskazuje również utrata okrągłości i zagęszczenia u podstawy gruczołu. Owe znaki są raczej subiektywne, dlatego nie należy polegać wyłącznie na tych danych ultradźwiękowych. Inwazja pęcherzyków nasiennych wskazuje na wysokie ryzyko wznowy miejscowej i przerzutów, a biopsja jest wskazana do wyjaśnienia (przed operacjami). Rozpoczęcie badania nie jest konieczne, ale jeśli ryzyko inwazji jest duże, a wybór leczenia zależy od wyniku biopsji, wówczas jego wdrożenie jest uzasadnione. Wynik ujemny nie wyklucza inwazji mikroskopowej. Zazwyczaj biopsje pęcherzyków nasiennych są przeprowadzane na etapie klinicznym _T2b i powyżej, a zawartość PSA jest większa niż 10 ng / ml. Wynik uznaje się za pozytywny, jeśli co najmniej jedna próbka biopsji z podstawy gruczołu krokowego zawiera komórki nowotworowe. Aby zwiększyć dokładność klinicznej definicji stadium, pozwalają na to nie tylko dodatkowe badania, ale także dokładna analiza wyników biopsji pierwotnej (rola i ilość ognisk guza, inwazja kapsułki odgrywają rolę). Znaczenie ma również stopień różnicowania: w indeksie Gleasona poniżej 6 guz jest umiejscowiony w 70% przypadków.

Przepływ krwi w gruczole krokowym z rakiem jest wyższy niż w prawidłowym gruczole lub z jego rozrost. Po kastracji zmniejsza się natężenie przepływu krwi w gruczole. Opracowanie map echodopplerograficznych do diagnozy i monitorowania PCa jest obiecujące, ale obecnie nie ma wiarygodnych danych na temat zastosowania echodopplerografii w określaniu etapu procesu lokalnego. Możliwe jest zastosowanie tej metody w celu uzyskania dodatkowego materiału do celowanej biopsji z ognisk patologicznej unaczynienia.

Wyniki wizualizacji raka prostaty zależą bezpośrednio od wyposażenia technicznego kliniki i doświadczenia specjalisty. Dlatego wszystkie współczesne metody wizualizacji nie są rolą decydującą, lecz precyzującą, a wybór metody leczenia opiera się na zbiorach danych z badań klinicznych i badań instrumentalnych.

Najlepsze możliwości wizualizacji struktury gruczołu krokowego to MRI. Nowoczesne Standardowa metoda badania miednicy MPT - zastosowanie endorectal sondy, umożliwiając uzyskanie obrazu z najwyższą możliwą rozdzielczość przestrzenną wynosi 0,5-1 mm. Wtrysku powietrza w endorectal sonda zapewnia wyraźne uwidocznienie kapsułki prostaty oraz kąty rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile powięzi. Zastosowanie endorectal sondy w badaniu MRI nie ogranicza regionalnych węzłów chłonnych (do rozdwojenia aorty brzusznej). Rak gruczołu krokowego charakteryzuje się niskim natężeniem sygnału na obrazach z ważeniem T na tle sygnału o wysokiej intensywności z niezmienionej strefy obwodowej gruczołu. Nieregularny kształt, rozmieszczenie rozproszone z efektem masy, niewyraźne i nieregularnych konturach - morfologicznych ogniska niskiej intensywności sygnału w strefie obwodowej prostaty, sugerujące nowotworowego charakteru zmiany. Pod dynamiczne zmiany kontrastu raka szybko gromadzić środka kontrastowego w fazie tętniczej i szybko eliminują leku, która odzwierciedla stopień angiogenezy, a zatem stopień złośliwości nowotworu. Niski poziom sygnału charakteryzuje postbiopsiynyh ogniska krwotoki, zapalenie gruczołu krokowego, łagodnej hiperplazji prostaty zrębu neutralnej strefy, włókniste blizny rozrostu włóknistego, efekty terapii hormonalnej lub promieniowania. MRI bez dynamicznego kontrastowania nie pozwala na niezawodne odróżnienie większości wymienionych zmian i chorób.

Jak wspomniano powyżej, jednym z głównych zadań każdej metody wizualizacji w raku prostaty jest określenie zakresu zmiany gruczołu i rozprzestrzeniania się guza poza kapsułkę. Ustalenie objętości guza jest ważne z punktu widzenia rokowania. Objętość guza mniej niż 4 cm ³ oznacza odległych przerzutów i 12 cm ³ - ekstremalnie wysokie prawdopodobieństwo tworzenia przerzutów. Według badań, dokładność MRI w wykrywaniu ognisk nowotworowych zmiany prostaty wynosi 50 do 90%. Czułość MRI w określaniu lokalizacji PCa wynosi około 70-80%, natomiast nie można wykryć mikroskopijnych ognisk raka (ognisk) z MRI.

Najważniejszą zaletą endorektalnego MPT jest możliwość określenia lokalizacji zmian nowotworowych w obszarach niedostępnych dla innych metod diagnostycznych oraz wyjaśnienia natury i kierunku wzrostu guza. Tak więc, na przykład, MRI może wykryć ogniska zmian nowotworowych w przednich odcinkach obwodowej strefy gruczołu krokowego, które są niedostępne dla biopsji przezodbytniczej. Ogólnie, MRI znacząco uzupełnia dane PRI i TRUS dotyczące lokalizacji guza.

Endorectal MPT do wizualizacji kapsułki wiązek nerwowo-naczyniowych, prostaty, pęcherzyków nasiennych, wierzchołka prostaty periprostatichsskoe splotu żylnego i określenia występowania lokalnego guza prostaty. Należy podkreślić, że penetracja kapsułki jest uważana za znak mikroskopowy, a nawet nowoczesne urządzenia MRI (cewka endorektalna) nie są w stanie podać takich informacji. Uzyskanie danych o kiełkowaniu jest możliwe tylko poza torebką gruczołu.

Kryteria rozpoznawania zewnątrztorebkowego poszerzenia za pomocą MRI:

• obecność rzeczywistego guza zewnątrztorebkowego;
• nierównomierność konturu gruczołu (deformacja, kątowość);
• asymetria wiązek nerwowo-naczyniowych;
• zatarcie kątów rectoprostatic;
• szeroki kontakt guza z kapsułką.

Najwyższą swoistość (do 95-98%) i dokładność wyniku MRI osiąga się przy badaniu pacjentów o średnim lub wysokim ryzyku inwazji zewnątrztorebkowej. Uważa się, że inwazja zewnątrztorebkowa (zgodnie z MRI) wskazuje na niedostateczność leczenia chirurgicznego i niekorzystne rokowanie choroby. Hormonalna lub radioterapia nie wpływa na dokładność wykrywania zewnątrztorebkowego rozrostu guza prostaty. Główną trudnością w wykrywaniu ognisk nowotworu i pozaporebkowego rozprzestrzeniania się nowotworu jest duża zmienność w interpretacji tomogramów przez różnych specjalistów. Najważniejszym zadaniem specjalisty w diagnostyce radiacyjnej jest uzyskanie wysokiej swoistości diagnostycznej (nawet ze szkodą dla wrażliwości), aby nie pozbawiać pacjentów zdolnych do pracy szansy radykalnego leczenia.

Podobieństwo gęstości nowotworu, hiperplazji i prawidłowej tkanki gruczołu krokowego w CT sprawia, że ta metoda jest mało przydatna do oceny miejscowego rozpowszechnienia guza. Kiełkowanie w pęcherzykach nasiennych jest ważniejsze niż kiełkowanie w kapsułki, ale w tym przypadku CT dostarcza informacji tylko wtedy, gdy proces się rozpoczyna. Jednak ta metoda jest aktywnie wykorzystywana do oznaczania obszaru wpływu przed radioterapią.

Powolny rozwój diagnostyki rentgenowskiej w naszym kraju doprowadziła do późnego rozpoznania raka prostaty i dlatego niewystarczającej do występowania radykalnych metod leczenia raka prostaty (np prostatektomii), niską dostępnością nowoczesnych skanerów i brak odpowiednich programów szkoleniowych dla specjalistów radiologów i urologów. Pomimo faktu, że CT i MRI są teraz powszechne, poziom szaf i edukacja w zakresie diagnostyki obrazowej specjalistów jest wystarczająca do zapewnienia, że otrzymane informacje były decydujące przy wyborze sposobu leczenia pacjentów z rakiem prostaty.

Regionalne węzły chłonne (N)

Ocena regionalnych węzłów chłonnych powinna nastąpić tylko w przypadkach, w których ma bezpośredni wpływ na taktykę terapeutyczną (zwykle podczas planowania radykalnego leczenia). Wysoki poziom nowotworów PSA, _T2c-T3a, niskie różnicowanie i inwazja okołonaczyniową wiążą się z wysokim ryzykiem przerzutów do węzłów chłonnych. Ocena stanu węzłów chłonnych w zależności od poziomu PSA jest uważana za niewystarczającą.

Niezbędne informacje są dostarczane wyłącznie metodą limfadenektomii (otwarte lub laparoskopowe). Ostatnie badania powiększonej limfadenektomii wykazały, że rak prostaty nie zawsze wpływa na węzły chłonne. W przypadku bezobjawowych guzów i poziomu PSA mniej niż 20 kg / ml. Badanie CT potwierdza powiększenie węzłów chłonnych tylko w 1% przypadków. Zastosowanie MRI lub CT uzasadnione jest wysokim ryzykiem przerzutów, ponieważ swoistość tych metod sięga 93-96%. Jednak nawet pozytywny wynik ich stosowania mogą być fałszywe i tylko przebicie podejrzany węzeł chłonny eliminuje limfadenektomii, wynika z analizy retrospektywnej, wielkość węzłów chłonnych nie zawsze wskazują na obecność przerzutów w nim, bardziej czytelne wskazanie asymetrii jest uważany dotkniętych węzłów chłonnych. Obecnie tylko 2-3% chorych poddanych radykalnej prostatektomii do miejscowego raka prostaty skończy, zdiagnozowano przerzuty do węzłów chłonnych na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego.

Jako metody wykrywania przerzutów do węzłów chłonnych, zaleca się stosowanie tomografii emisyjnej (PET) i scyntygrafii z wyznakowanymi przeciwciałami, a ich zastosowanie nadal jest ograniczone z uwagi na niedostateczną czułość.

Aby ocenić ryzyko regionalnych węzłów chłonnych, można wykorzystać nomogramy Partin (2001). Nomogramy - algorytmy matematyczne stosowane dla konkretnego pacjenta lub grupy pacjentów. Tabele te pozwalają na określenie prawdopodobieństwa miejscowego rozprzestrzeniania się guza (na kapsułkę, pęcherzyki nasienne) i zmian w węzłach chłonnych na podstawie stadium klinicznego, poziomu PSA i wskaźnika Gleasona. W szczególności, umożliwiają wybór grupy pacjentów o niskiej (mniejszej niż 10%) prawdopodobieństwo tworzenia przerzutów w węzłach chłonnych (PSA o więcej niż 20 ng / ppm, t etap _1-2a i wskaźnik Gleason 2-6); w tej grupie przed radykalnym leczeniem nie można określić stanu węzłów chłonnych. Oceny ryzyka przerzutów w węzłach chłonnych, I i pozwala na wykrywanie guzów z wyraźnym anaplazją (4-5): Jeśli takie miejsca występują w biopsji od czterech lub więcej, albo przeważają w co najmniej jednej biopsji ryzyko osiągnie 20-45%. U pozostałych pacjentów nie przekracza 2,5%. Dodatkowe badanie w takich przypadkach nie jest wymagane

Odległe przerzuty (M)

U 85% pacjentów umierających na PCa wykrywane są zmiany szkieletu osiowego. Przerzuty do kości powstają w wyniku wejścia komórek nowotworowych z dopływem krwi do szpiku kostnego, co prowadzi do wzrostu guza i lizy struktur kostnych. Częstość występowania przerzutów do kości wpływa na rokowanie, a ich wczesne wykrycie ostrzega lekarza przed możliwymi powikłaniami. W 70% przypadków przerzuty łączy się ze wzrostem aktywności izoenzymu alkalicznej fosfatazy (APF). Oznaczanie aktywności fosfatazy alkalicznej i poziomu PSA w zdecydowanej większości przypadków pozwala na wykrycie przerzutów do kości. Biorąc pod uwagę analizę wieloczynnikową, na wskaźniki te wpływa jedynie liczba przerzutów do kości. Ważne jest, aby aktywność izoenzymu kostnego APF odzwierciedlała stopień uszkodzenia kości dokładniej niż poziom PSA.

Najbardziej czułą metodą wykrywania przerzutów do kości jest scyntygrafia (lepsza od radiografii i oznaczania aktywności fosfatazy alkalicznej i kwaśnej). Jako radiofarmaceutyk lepiej stosować difosfoniany technetu, których gromadzenie w kościach jest znacznie bardziej aktywne niż w tkankach miękkich. Korelacja jest pokazana pomiędzy półilościową oceną zmian kostnych a przeżyciem. Wykrywanie odległych przerzutów jest możliwe w każdym narządzie. Częściej pojawiają się w nieregionalnych węzłach chłonnych, płucach, wątrobie, mózgu i skórze. Przy odpowiednich dolegliwościach i objawach ich wykrywania stosuje się RTG klatki piersiowej, USG, CT i MRI. Taktyki dotyczące podejrzenia przerzutów do kości przedstawiono na schemacie.

Najbardziej wiarygodnym wskaźnikiem laboratoryjnym, który pomaga w określeniu stopnia przerzutów, jest poziom PSA. Pokazano, że jego wzrost w nadmiarze 100 ng / ml jest jedynym parametrem, który wiarygodnie wskazuje na odległe przerzuty. Określenie poziomu PSA zmniejsza liczbę pacjentów potrzebujących scyntygrafii kości. Prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów w kości przy obniżeniu poziomu PSA jest bardzo niskie. W przypadku braku dolegliwości i początkowej zawartości PSA jest mniejsza niż 20 ng / ml, wykrywanie wysokich i średnio zróżnicowanych guzów ze scyntygrafii może być odrzucone. W tym samym czasie, z guzami o niskiej złośliwości i kiełkowaniem kapsułki, pokazano scyntygrafię (niezależnie od poziomu PSA).