Znieczulenie miejscowe

Miejscowe środki znieczulające są lekami selektywnego działania, celowo zapewniając odwracalne przerwanie, przede wszystkim, impulsów bólowych w przewodnikach obwodowego układu nerwowego.

Po raz pierwszy na możliwość selektywnej zmiany wrażliwości na ból i uzyskania miejscowego znieczulenia tkanek zwrócił uwagę VK. Anrep (1878), który opisał znieczuleniu miejscowym działanie kokainy, poświęcony prawie 20 lat przed niemieckiego chemika Niemann (Niemann, 1860) z liści krasnodrzew pospolity. Wkrótce Karl Koller (K. Wałek, 1984) z powodzeniem stosowane do manipulacji roztworu kokainy analgezji na rogówkę. Kolejne dwa dekadach imponującą demonstrację możliwości zastosowania klinicznego kokainy na znieczuleniu miejscowym różnych dziedzinach. Ten rodzaj perspektywy są stale zasilane przez niesłabnącym zainteresowaniem lekarzy do poszukiwania alternatyw wcześnie świadomi niebezpieczeństw maski znieczulenia.

Występowanie prokainy (Einhorna, 1904), a potem gdy synteza innych, mniej toksycznych leków o miejscowym działaniem znieczulającym (tetrakaina - 1934 g, lidokaina - 1946 g, bupiwakainy - 1964, przy -1994 g ropivakin i in.), A także rozwój i doskonalenie różnych technik, które osiągają blokadę przewodników bólowych dla różnych obszarów ciała, wykonanych na tym etapie rozwoju anestezjologii w pełni uzasadnione takiego podejścia w ewolucji znieczuleniu miejscowym.

Obecnie znieczulenie miejscowe jest odrębną dziedziną anestezjologii, obejmujący różnorodne techniki, takich jak wprowadzenie znieczulenia miejscowego i patofizjologii operacyjnego, które są odpowiedzialne za działania farmakologicznego tych leków i jest używany jako główny składnik lub specjalnego środka znieczulającego. Ze stanowisk stosowania miejscowych efektów znieczulających rozróżnia się:

• znieczulenie aplikacyjne;
• znieczulenie infiltracyjne;
• w / w regionie pod uprzężą według A. Biru;
• blokada przewodowa nerwów obwodowych;
• przewodząca blokada splotu nerwowego;
• znieczulenie zewnątrzoponowe;
• znieczulenie podpajęczynówkowe.

Dostępność i dostępność wysoce skutecznych, ale różniących się spektrum głównych działań miejscowych środków znieczulających sprawiły, że wybór leków do znieczulenia miejscowego jest naprawdę niezależnym problemem. Ta różnorodność objawów klinicznych podstawowe działanie farmakologiczne związane z zarówno prawdziwymi histomorfologiczne i cech fizjologicznych nerwowego struktur i właściwości fizyko-chemicznych PM, które określa wyjątkowość farmakodynamiczne i farmakokinetyczne każdego z leków i różne opcje znieczulenia miejscowego. Dlatego wybór znieczulenia miejscowego należy uznać za pierwszy krok w kierunku racjonalnego i bezpiecznego znieczulenia miejscowego.

Związki chemiczne o miejscowym działaniu znieczulającym mają pewne wspólne cechy strukturalne. Lufgren po raz pierwszy zauważył, że prawie wszystkie znieczulenia miejscowe składają się z hydrofilowych i hydrofobowych (lipofilowych) składników oddzielonych łańcuchem pośrednim. Grupa hydrofilowa - to głównie drugorzędowe lub trzeciorzędowe aminy, a grupa hydrofobowa - zwykle resztę aromatyczną na różnice w strukturze związku zawierającego grupę aromatyczną klasyfikacji z miejscowych środków znieczulających. Miejscowe środki znieczulające ze związkiem eterowym między ugrupowaniem aromatycznym a łańcuchem pośrednim są znane jako estry aminowe. Przykłady miejscowych środków znieczulających w tej grupie to kokaina, prokaina i tetrakaina. Miejscowe środki znieczulające ze związkiem amidowym między grupą aromatyczną i łańcuchem pośrednim są znane jako aminoamidy i są reprezentowane przez takie środki znieczulające, jak lidokaina, trimekaina, bupiwakaina i inne znane leki. Rodzaj połączenia z grupą aromatyczną określa szlaki metaboliczne miejscowych środków znieczulających; związki eteryczne są łatwo hydrolizowane w osoczu przez pseudocholinoesterazę, podczas gdy miejscowe środki znieczulające amid są metabolizowane wolniej przez enzymy wątrobowe.

[1], [2], [3], [4], [5]

Miejscowe środki znieczulające: miejsce w terapii

Możliwość miejscowo znieczulające powodują całkowitą jednostkę dyrygent i znieczulenia regionalnego lub selektywnie wyłączyć lub układu współczulnego unerwienia sensorycznego jest obecnie szeroko stosowane w praktyce anestezjologicznej za dostarczanie różnorodnych zabiegów chirurgicznych, a także w celach leczniczych i diagnostycznych. Jednocześnie blokada przewodząca realizowana jest albo jako główna, albo jako szczególny składnik pomocy anestezjologicznej.

Wskazane jest rozróżnienie wariantów znieczulenia obwodowego i środkowego lub segmentowego. Termin "znieczulenie" oznacza osiągnięcie blokady wszelkiego rodzaju wrażliwości, podczas gdy analgezja charakteryzuje wykluczenie przede wszystkim wrażliwości sensorycznej. Podobne obciążenie terminologiczne nosi pojęcie bloku, natomiast określenie "blokada" powinno być używane w odniesieniu do techniki niektórych, w szczególności przewodzących, wariantów znieczulenia miejscowego. W literaturze krajowej termin "znieczulenie miejscowe" obejmuje jedynie technikę blokad przewodzących. Jest jednak sprawiedliwe, jak podkreślono we wszystkich nowoczesnych wytycznych, dla wszystkich wariantów znieczulenia miejscowego. Termin "przedłużone znieczulenie przewodzące" oznacza zastosowanie techniki cewnikowania struktur paranaukowych w celu utrzymania bloku przez powtarzane wstrzyknięcia lub wlew roztworów miejscowych środków znieczulających zarówno w okresie śród- jak i pooperacyjnym:

• Znieczulenie zastosowanie osiągnąć stosując (rozpylania) wysoce znieczulających miejscowo (na przykład 2-10% lidokainy) do skóry lub błon śluzowych (np znieczulenie tchawicy Bonik). Do tego wariantu znieczulenia wprowadza się znieczulenie miejscowe do ubytków powlekanych surowiczą błoną, bogatych w aparat receptorowy (na przykład znieczulenie doopłucnowe);
• znieczulenie infiltracyjne obejmuje sekwencyjne wstrzyknięcie miejscowego roztworu znieczulającego do miękkich tkanek w obszarze proponowanej operacji. Najbardziej skutecznym wariantem takiego znieczulenia jest znieczulenie z zastosowaniem metody infiltracji pełzającej według A.V. Wiszniewski;
• znieczulenie przewodowe nerwów obwodowych obejmuje dokładną weryfikację struktur anatomicznych w celu utworzenia kompaktowego depot znieczulenia miejscowego. Największą praktyczną sprawą jest blokada dużych pni nerwowych kończyn;
• IV znieczulenie miejscowe jest stosowane do operacji do 100 min na górnej i dolnej kończyny poniżej obwodowego kołowrotu. Miejscowy środek znieczulający (0,5% roztwory lidokainy lub prylokainy bez dodatku adrenaliny) jest wprowadzony do żyły obwodowej po zastosowaniu pneumatycznego dwukanałowe kołowrotu w objętości 50 ml na górnych kończyn lub 100 ml za niższa. To znieczulenie jest preferowane w przypadku operacji na tkankach miękkich. Operacje na kościach i nerwach w tych warunkach mogą być bolesne. Różnorodność I / znieczulenia regionalnego śródkostnego znieczulenie z 0,5% roztworem lidokainy w dawce 6 mg / kg, gdy są podawane miejscowo znieczulające w rurowym kości w miejscach, w których jest cienka kory;
• Blokada przewodnika w splotach nerwowych opiera się na stworzeniu kompaktowego depotu znieczulenia miejscowego w obrębie anatomicznego ciała zawierającego pnie nerwowe. Ze względu na cechy anatomiczne konstrukcyjnych różnych splotów nerwowych kilka poziomów w celu uzyskania skutecznych blokadę (np pachowych, podobojczykowej i nadobojczykowych interscalene dostęp do splotu ramiennego);
• znieczulenie zewnątrzoponowe uzyskuje się poprzez wprowadzenie roztworów środków znieczulających do przestrzeni nadtwardówkowej wraz z rozwojem blokady ich rdzeń kręgowych lub nerwów rdzeniowych;
• znieczulenie rdzeniowe (podpajęczynówkowe) występuje w wyniku wstrzyknięcia miejscowego roztworu znieczulającego do płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeni podpajęczynówkowej kręgosłupa;
• połączone rdzeń-zewnątrzoponowe znieczulenie to połączenie rdzenia i nadtwardówkowego blokad igła do nakłuć zewnątrzoponowe przestrzeni (igły typu „Tuohy”) służy jako kanał do wprowadzania cienkiej (26G) igłę iniekcji Celem podpajęczynówkowego miejscowego znieczulenia, a następnie cewnikowanie zewnątrzoponowego przestrzeni.

Zasadnicze różnice we wskazaniach do stosowania miejscowego znieczulenia jest stosowany do określonej techniki jego wprowadzenia jest dopasowanie właściwości farmakologiczne chirurgii znaków PM. Krótka praca, często wykonywany w warunkach ambulatoryjnych, wymagają stosowania miejscowo znieczulających o krótkim czasie działania, takich jak prokaina i lidokainy. Ten wybór leków zapewnia krótki okres powrotu do zdrowia pacjenta i skraca jego okres pobytu w placówce medycznej. Odwrotnie, w operacjach, które trwają dłużej niż 2 godziny, wskazane jest stosowanie bupiwakainy i ropiwakainy. Nagłej sytuacji klinicznej pozwala zrezygnować tylko lokalne znieczulenie z krótkim okresem latencji, ale również inne techniki, takie korzyści, na przykład znieczulające podpajęczynówkowy bupiwakainy 0,5% lub 0,5% roztwór tetrakainy do wykonania cięcia cesarskiego jest awaryjne.

Ponadto szczególne cechy praktyki położniczej sprawiają, że anestezjolog wybiera znieczulenie miejscowe o minimalnej toksyczności ogólnoustrojowej. Ostatnio takie leki stały się ropiwakainą w łagodzeniu bólu i dostawaniu pochwy oraz cięciu cesarskim.

Osiągnięcie efektów specjalnych regionalnych blokad (regionalnego bloku współczulnego, analgezji pooperacyjnej, leczenia przewlekłego bólu) zapewnia niskie stężenie roztworów miejscowego środka znieczulającego. Najpopularniejszymi lekami do tego celu są 0,125-0,25% roztwory bupiwakainy i 0,2% roztwór ropiwakainy.

Mechanizm działania i efekty farmakologiczne

Przedmiotem zainteresowania miejscowego znieczulenia jest obwodowy układ nerwowy. Obejmuje korzonki, gałęzie i pnie nerwów czaszkowych i rdzeniowych, a także składniki autonomicznego układu nerwowego. Obwodowy i centralny układ nerwowy można podzielić na surowe anatomiczne i histologiczne komponenty zgodnie z dwoma etapami rozwoju znieczulenia miejscowego. Gruba struktura anatomiczna formacji nerwowej determinuje ukryty okres blokowania leku, który jest stosowany w tym miejscu. W przeciwieństwie do struktury histologicznej Oprócz czynników związanych neurofizjologicznych (ból, stan zapalny) wpływających na działanie leków, określa zdolność leków przez błony włókien nerwowych penetracji przed jej funkcja zostaje przerwany.

Włókna nerwowe są jednostkami funkcjonalnymi nerwu obwodowego. Termin ten odnosi się wyłącznie do aksonu pochodzącego z neuronu zlokalizowanego centralnie, ale częściej jest stosowany jako szersza definicja, mając na uwadze neuron i otaczającą go błonę komórkową Schwanna. Ta powłoka zapewnia funkcje strukturalne i wspierające, ale jej najważniejszą funkcją jest udział w przenoszeniu siły napędowej.

Istnieją dwa rodzaje urządzeń z włókien nerwowych. W pierwszym typie występ z jednej komórki Schwanna otacza kilka aksonów, które określa się jako demielin. W związkach, komórki Schwanna, które mają maksymalną długość 500 mikronów, po prostu nakładają się na kolejne. Inny typ urządzenia składa się z wysunięcia każdej komórki Schwanna, która wielokrotnie owija jeden akson. Taki akson jest otoczony przez "rurkę" utworzoną przez wiele podwójnych warstw fosfolipidowej błony komórkowej, osłonki mielinowej. Każda komórka Schwanna rozciąga się na 1 mm lub więcej, a na skrzyżowaniach (przechwytuje Ranvier) mielina jest nieobecna. Jednocześnie znaczące odstępy między procesami poszczególnych komórek pokrywają się z występami, tak że membrany aksonalne mają dodatkową otoczkę. Aksoplazm zawiera wspólne organelle, takie jak mitochondria i pęcherzyki, które są niezbędne do prawidłowego metabolizmu komórkowego. Istnieje możliwość, że niektóre chemiczne "przekaźniki" przejdą w aksoplazmę.

Różnice w strukturze histomorfologicznej włókien, które tworzą nerw, umożliwiają uzyskanie zróżnicowanej blokady włókien niosących określone obciążenie funkcjonalne. Staje się to możliwe, gdy nerw jest narażony na różne znieczulenia miejscowe w różnych stężeniach, co często jest konieczne w praktyce klinicznej blokad regionalnych.

Najważniejszą strukturą przekazywania impulsów nerwowych jest membrana aksonalna. Jego podstawową strukturą jest podwójna płyta fosfolipidów zorientowana w taki sposób, że polarne hydrofilowe grupy fosforanowe stykają się z płynem śródmiąższowym i wewnątrzkomórkowym. Hydrofobowe grupy lipidowe skierowane są, przeciwnie, do środka membrany. Duże cząsteczki białka są zawarte w membranie. Niektóre z nich mają funkcję strukturalną, inne są aktywne i funkcjonują jako enzymy, receptory dla hormonów i leków lub jako kanały do przemieszczania się jonów z komórki do niej.

Aby zdać sobie sprawę z wpływu znieczulenia miejscowego, te kanały jonowe są najważniejsze. Każdy ma czas, przez który przemieszczają się jony. Istnieje kilka różnych typów filtrów, które sprawiają, że kanał jest specyficzny dla określonego jonu. Ta specyficzność może być oparta na średnicy porów, właściwościach elektrostatycznych kanału lub na obu. Wiele kanałów wciąż ma bramy, które regulują ruch jonów przez nie. Wynika to z mechanizmu sensorycznego, który powoduje strukturalne zmiany w białku, któremu towarzyszy otwieranie lub zamykanie bramy. Miejscowe środki znieczulające powodują zmniejszenie przepuszczalności błony komórkowej dla jonów sodu, tak, że chociaż potencjał spoczynkowy i potencjał próg są przechowywane, istnieje wyraźna depresja szybkość depolaryzacji membrany, dzięki czemu jest niewystarczający do osiągnięcia potencjału progowego. Dlatego nie występuje rozprzestrzenianie się potencjału czynnościowego, rozwija się blok przewodności.

Stwierdzono, że wzrost przepuszczalności sodu jest związany z depolaryzacją błony komórkowej i jest zapewniany przez otwarcie w nim bramy lub porów (kanału sodowego). Wyjściu sodu z komórki przez pory zapobiega występowanie nadmiaru jonów wapnia. Otwarcie kanału sodowego tłumaczy się ruchem wapnia do płynu pozakomórkowego podczas depolaryzacji. W stanie spoczynku jony wapnia przyczyniają się do tego, że kanał pozostaje zamknięty. Te hipotezy są oparte na hipotezie, że miejscowe środki znieczulające konkurują z jonami wapnia o umieszczenie w kanale sodowym, tj. Rywalizują z wapniem o receptor, który kontroluje przepuszczalność membrany na jony sodu.

Dokładny mechanizm działania znieczulenia miejscowego jest do dziś przedmiotem dyskusji. Omówiono trzy główne mechanizmy blokowania przewodnictwa nerwowego wywołane przez te leki:

• teoria receptorów, zgodnie z którą miejscowe środki znieczulające oddziałują z receptorami kanałów sodowych błony nerwowej, blokując przewodność wzdłuż nerwu;
• teoria ekspansji błony pozwala, aby miejscowe środki znieczulające powodowały ekspansję błony nerwowej, wyciskały kanały sodowe, blokując przez to przewodzenie nerwów;
• teoria ładunku powierzchniowego opiera się na fakcie, że lipofilowa część miejscowego znieczulenia wiąże się z hydrofilowym połączeniem końca błony nerwowej. Zapewnia to przekroczenie dodatniego ładunku, tak że wzrasta potencjał transbłonowy. Zbliżający się impuls może zmniejszyć potencjał do poziomów progowych i pojawi się blok przewodzenia.

Wiele biotoksyn (na przykład tetrodotoksyna, saksytoksyna), fenotiazyny, beta-blokery i niektóre opioidy są w stanie blokować kanały sodowe w swoich zastosowaniach in vitro. W praktyce klinicznej stosuje się jedynie znieczulenia miejscowe w celu zablokowania przewodnictwa nerwowego, ponieważ są one zdolne do penetracji błony nerwowej i są stosunkowo wolne od miejscowej i ogólnoustrojowej toksyczności. Podstawą mechanizmu działania tych leków jest ich zachowanie chemiczne w roztworze. Wszystkie klinicznie stosowane znieczulenia miejscowe mają wspólne elementy strukturalne: pierścień aromatyczny i grupę aminową połączoną łańcuchem pośrednim. Oprócz blokady impulsów bólowych, znieczulenia miejscowe mają klinicznie znaczący wpływ na CNS, CCC i przenoszenie nerwowo-mięśniowe.

Wpływ na centralny układ nerwowy

Miejscowe środki znieczulające łatwo przenikają do BBB, powodując stymulację OUN, a przy nadmiernych dawkach - jego depresję. Nasilenie reakcji na OUN koreluje ze stężeniem leków we krwi. Przy tak zwanych terapeutycznych stężeniach środka znieczulającego w osoczu obserwuje się minimalne efekty. Małe objawy toksyczności przejawiają się w postaci drętwienia języka i skóry wokół ust, któremu może towarzyszyć dzwonienie w uszach, oczopląs i zawroty głowy. Ciągły wzrost stężenia środka znieczulającego w osoczu powoduje wzbudzenie OUN w postaci lęku i drżenia. Objawy te wskazują na bliskość stężenia leków do poziomu toksycznego, który objawia się drgawkami, śpiączką i zatrzymaniem krążenia krwi i oddychaniem.

Wpływ na układ sercowo-naczyniowy

Miejscowe środki znieczulające powodują rozszerzenie tętniczek obwodowych i depresję mięśnia sercowego. Stężenie w osoczu lidokainy w zakresie od 2 do 5 μg / ml powoduje słabe rozszerzenie naczyń obwodowych, brak lub minimalne zmiany kurczliwości, rozkurczową objętość i CB. Lidokaina w stężeniu od 5 do 10 μg / ml progresywnie pogarsza kurczliwość mięśnia sercowego, zwiększa rozkurczową objętość i obniża poziom CB. W stężeniach powyżej 10 μg / ml dochodzi do depresji OPSS i znacznego spadku kurczliwości mięśnia sercowego, co prowadzi do głębokiego niedociśnienia. Wpływ znieczulenia miejscowego na układ sercowo-naczyniowy zwykle nie występuje w przypadku większości znieczulenia miejscowego, chyba że przypadkowa iniekcja wewnątrznaczyniowa występuje, gdy powstaje wysokie stężenie we krwi. Ta sytuacja jest typowa dla znieczulenia zewnątrzoponowego anestetyków w wyniku bezwzględnego lub względnego przedawkowania.

Niektóre znieczulenia miejscowe mają działanie antyarytmiczne na serce. Procaine zwiększa okres refrakcji, podnosi próg pobudliwości i wydłuża czas. Chociaż prokaina nie jest stosowana jako lek przeciwarytmiczny, prokainamid pozostaje popularny w leczeniu arytmii serca.

Wpływ na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Miejscowe środki znieczulające mogą wpływać na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe i, w pewnych sytuacjach, nasilać działanie depolaryzujących i niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie. Ponadto istnieją pojedyncze doniesienia łączące rozwój hipertermii złośliwej przy użyciu bupiwakainy.

Farmakokinetyka

Właściwości fizykochemiczne

Strukturalne zmiany w cząsteczce znacząco wpływają na właściwości fizykochemiczne leków kontrolujących siłę i toksyczność miejscowego znieczulenia. Rozpuszczalność tłuszczu jest ważnym wyznacznikiem siły znieczulającej. Zmiany w części aromatycznej lub aminowej miejscowego środka znieczulającego mogą wpływać na rozpuszczalność tłuszczu, a zatem na znieczulenie. Ponadto wydłużenie pośredniego ogniwa prowadzi do zwiększenia mocy znieczulającej, aż osiągnie krytyczną długość, po której zazwyczaj zmniejsza się moc. Zwiększenie stopnia wiązania z białkami prowadzi do wydłużenia czasu trwania miejscowego działania znieczulającego. Tak więc dodanie grupy butylowej do aromatycznej reszty eterycznego miejscowego środka znieczulającego prokainy zwiększa rozpuszczalność w tłuszczu i zdolność do wiązania z białkiem. W ten sposób otrzymano tetrakainę, która charakteryzuje się wysoką aktywnością i długim czasem działania.

Zatem nasilenie podstawowego farmakologicznego działania miejscowych środków znieczulających zależy od ich rozpuszczalności w tłuszczach, zdolności do wiązania z białkami osocza, jak również pKa.

Rozpuszczalność tłuszczu

Wysoce rozpuszczalne leki łatwo przenikają przez błonę komórkową. Ogólnie, najbardziej rozpuszczalne w tłuszczach anestetyki miejscowe są silniejsze i mają dłuższy czas działania.

[6], [7], [8]

Wiązanie z białkami

Zwiększony czas trwania działania znieczulającego koreluje z wysoką zdolnością do pozostawania w osoczu. Chociaż wiązanie z białkiem zmniejsza ilość wolnego leku, który jest zdolny do dyfuzji, zabezpiecza odkładanie leków w celu zachowania miejscowego znieczulenia. Ponadto wiązanie większej ilości aktywnych leków z białkami osocza zmniejsza prawdopodobieństwo systemicznej toksyczności miejscowego znieczulenia.

[9], [10], [11], [12],

Stała dysocjacji

Stopień jonizacji odgrywa dużą rolę w dystrybucji leków i w dużej mierze determinuje ciężkość jej głównego działania farmakologicznego, tylko niezjonizowane formy łatwo przechodzą przez błony komórkowe. Stopień jonizacji substancji zależy od rodzaju tej substancji (kwas lub zasada), pKa i pH ośrodka, w którym się znajduje. PKa LS jest pH, przy którym 50% leku jest w postaci zjonizowanej. Słaba zasada jest bardziej zjonizowana w kwaśnym roztworze, więc obniżenie pH zwiększy jonizację zasady. Miejscowe środki znieczulające to słabe zasady o wartości pKa od 7,6 do 8,9. Środki miejscowo znieczulające o wartości pKa do fizjologicznego pH (7,4) są dostarczane w postaci roztworu wyższe stężenie cząsteczki niezjonizowane (który łatwo dyfunduje przez obudów błony nerwu i miejsca ich działania) w porównaniu z miejscowym znieczuleniem z wyższym PKA. PM wysokie wartości pKa są bardziej oddzielone przy fizjologicznym pH, a zatem nie jest zdolny do nienaładowanego narkotyków mniej nerwowy przypadku i przenika membrany. Dlatego miejscowy środek znieczulający o wartości pKa bliskich fizjologicznym pH, mają tendencję do szybszego rozpoczęcia działania (lidokaina - 7,8; mepiwakaina - 7,7).

W świetle powyższego, przyczyny niskiej skuteczności aminoeterów, prokainy i tetrakainy stają się bardziej zrozumiałe. Jak można zobaczyć w Tabeli 6.2, prokaina charakteryzuje się niską rozpuszczalnością w tłuszczu, słabą zdolnością do wiązania białek i bardzo wysoką wartością pKa. Z drugiej strony, na pierwszy rzut oka tetrakaina, przynajmniej pod dwoma względami, zbliża się do idealnego znieczulenia miejscowego. Potwierdza to fakt, że lekarze dobrze wiedzą, że jest on bardzo silny. Można się pogodzić z długim utajonym okresem tetrakainy, który jest determinowany przez wysoki pKa, ale niewystarczająco wysokie wiązanie leków z białkami odpowiada za wysokie stężenie substancji czynnej we krwi. Jeśli prokaina jest jedynie łagodnym znieczuleniem miejscowym, tetrakainę należy uznać za wyjątkowo toksyczne miejscowe znieczulenie. Z tego powodu obecnie dopuszczalne jest stosowanie tetrakainy tylko do znieczulenia podpajęczynówkowego i podpajęczynówkowego.

Wręcz przeciwnie, nowoczesne środki znieczulające miejscowo dostępnych obecnie aminoamidy (lidokainy i bupiwakainy ultrakain) wypadają korzystnie z prokaina i tetrakainy na właściwości fizycznych i chemicznych, co determinuje ich wysoką wydajność i wystarczającą ochronę. Racjonalna kombinacja właściwości fizycznych i chemicznych, nieodłącznie związanych z każdym z tych leków, predetynuje szeroki zakres możliwości klinicznych w ich stosowaniu.

Pojawienie się wysoce skutecznych środków znieczulających miejscowo (artikaina i ropiwakaina) rozszerza wybór znieczulenia miejscowego na różne przewodzące blokady. Artikain - nowe miejscowe znieczulenie ma niezwykłe właściwości fizyczne i chemiczne: pKa = 8,1; rozpuszczalność w tłuszczu - 17; wiązanie z białkami - 94%. Wyjaśnia to jego minimalną toksyczność i cechy farmakologii klinicznej - krótki okres utajony i stosunkowo długi czas działania.

Znajomość praw farmakokinetycznych zachowania miejscowych środków znieczulających w organizmie ma zasadnicze znaczenie w przeprowadzaniu znieczulenia miejscowego (tabela 6.3), tk. Toksyczność ogólnoustrojowa i nasilenie efektu terapeutycznego tych leków zależą od równowagi pomiędzy procesami ich wchłaniania i rozmieszczenia ogólnoustrojowego. Z miejsca wstrzyknięcia miejscowe znieczulenie przenika przez ściany naczyń krwionośnych i wchodzi do krążenia ogólnoustrojowego. Aktywne dopływy CNS i CCC, a także wysoka rozpuszczalność lipidów w znieczuleniu miejscowym predysponują do szybkiej dystrybucji i wzrostu stężeń do poziomów potencjalnie toksycznych w tych systemach. Przeciwdziała temu proces jonizacji (kationy nie przenikają przez błonę), wiązanie z białkiem (związany LS również nie jest zdolny do przejścia przez błonę), biotransformacja i wydalanie przez nerki. Dalsza redystrybucja leków do innych narządów i tkanek następuje w zależności od regionalnego przepływu krwi, gradientów stężenia i współczynników rozpuszczalności.

[13], [14], [15], [16]

Absorpcja

Farmakokinetykę środków znieczulających miejscowo można podzielić na dwa główne procesy: kinetykę wchłaniania (absorpcję) oraz kinetykę dystrybucji i eliminacji (eliminacji).

Większość badań farmakokinetycznych środków znieczulenia miejscowego u ludzi obejmowała pomiar ich stężenia we krwi w różnym czasie po podaniu leku. Stężenie leków w osoczu zależy od wchłaniania z miejsca wprowadzenia, dystrybucji śródmiąższowej i eliminacji (metabolizm i wydalanie). Czynniki wpływające na nasilenie wchłaniania ogólnoustrojowego obejmują właściwości fizykochemiczne znieczulenia miejscowego, dawki, drogi podawania, dodanie zwężania naczyń krwionośnych na właściwości roztworu naczynioaktywnych w znieczuleniu miejscowym i patofizjologicznych, spowodowanych przez zmiany istniejących chorób towarzyszących.

Tak więc, wchłanianie ogólnoustrojowe po wstrzyknięciu zewnątrzoponowym może być reprezentowane jako proces dwufazowy - tworzenie miejscowego znieczulenia i właściwe wchłanianie. Na przykład absorpcja z przestrzeni nadtwardówkowej długo działającego, dobrze rozpuszczalnego w tłuszczach, z wysoką zdolnością wiązania się z białkami znieczulającymi będzie występować wolniej. Jest to prawdopodobnie spowodowane większym opóźnieniem przyjmowania leków w tkance tłuszczowej i innych tkankach przestrzeni nadtwardówkowej. Oczywiste jest, że wpływ epinefryny na skurcz naczyń będzie miał niewielki wpływ na wchłanianie i czas działania leku o długim działaniu. Jednocześnie powolna absorpcja długo działających leków powoduje mniejszą ogólnoustrojową toksyczność.

Miejsce wstrzyknięcia wpływa również na ogólnoustrojową absorpcję leków, ponieważ przepływ krwi i obecność białek tkankowych zdolnych do wiązania miejscowych środków znieczulających stanowią ważne elementy, które determinują aktywność wchłaniania leku z miejsca podania. Najwyższe stężenia we krwi stwierdzono po bloku międzyżebrowej, i były w następującej kolejności: ogonowej bloku, zewnątrzoponowe bloku, blok splotu ramiennego, blokada nerwów kulszowych udowej i podskórne infiltracji miejscowego znieczulenia rozwiązanie.

[17], [18],

Dystrybucja i odliczenie

Po absorpcji, miejscowy środek znieczulający z miejsca wstrzyknięcia i wprowadzając krążenia ogólnego głównie miejscowe środki znieczulające przypływ krwi do płynu śródmiąższowego i wewnątrzkomórkowej, a następnie wydalane głównie w wyniku metabolizmu w małych ilościach przez nerki.

Na dystrybucję leków wpływają ich właściwości fizyczne i chemiczne, takie jak rozpuszczalność w tłuszczu, wiązanie z białkiem osocza i stopień jonizacji, a także warunki fizjologiczne (regionalny przepływ krwi). Długodziałające miejscowe środki znieczulające amid są ściślej związane przez białko osocza niż krótko działające anestetyki miejscowe amidu i eteru. Ponadto, te miejscowe środki znieczulające również wiążą się z erytrocytami, a stosunek stężeń krwi / osocza jest odwrotnie proporcjonalny do wiązania w osoczu. Głównym białkiem wiążącym na większość głównych amidowe miejscowo znieczulających jest glikoproteina a-kwasów, a także zmniejszenie wiązania noworodkowego mepiwakainy wyjaśnić, w szczególności, mała liczba z nich A1-kwaśną glikoproteinę.

Środki znieczulające typu amidowego są metabolizowane głównie w wątrobie, więc ich klirens zmniejsza się w takich stanach chorobowych jak niewydolność serca, marskość wątroby, gdy zmniejsza się przepływ krwi w wątrobie.

Środki znieczulające typu eterycznego rozpadają się zarówno w osoczu, jak iw wątrobie, ulegając szybkiej hydrolizie za pomocą cholinesterazy osoczowej. Tempo przemiany materii znacznie się różni w przypadku różnych leków. Chloroprokainy ma największą szybkość hydrolizy (4,7 mmol / ml x godzina), prokaina - 1,1 pmol / ml x h, a tetrakainy - 0,3 pmol / ml x h To wyjaśnia różnicę w ich toksyczności ;. Chlorprokain - najmniej toksyczna sieć LAN z grupy estrowej, a tetrakaina jest najbardziej toksycznym środkiem znieczulającym. Wydalanie miejscowych środków znieczulających jest wykonywane przez nerki i wątrobę głównie w postaci metabolitów iw mniejszym stopniu w stanie niezmienionym.

[19], [20], [21], [22]

Przeciwwskazania

Przeciwwskazania do stosowania znieczulenia miejscowego to:

• odniesienia do reakcji alergicznych na miejscowe środki znieczulające;
• Obecność infekcji w obszarze ich zamierzonego wprowadzenia.

Względne przeciwwskazania obejmują wszystkie stany związane z hipoproteinemią, niedokrwistością, kwasicą metaboliczną i hiperkapnią.

[23], [24], [25], [26]

Tolerancja i skutki uboczne

Reakcje alergiczne

Alergia na miejscowe środki znieczulające występuje rzadko i może objawiać się miejscowym obrzękiem, pokrzywką, skurczem oskrzeli i anafilaksją. Zapalenie skóry może wystąpić po zastosowaniu na skórę lub w kontaktowym zapaleniu skóry w stomatologii. Pochodne olejki znieczulające - pochodne parabenów przyczyną większości reakcji nadwrażliwości i nadwrażliwości amid miejscowo znieczulający okazuje się bardzo rzadko, ale niektóre obserwacje nadwrażliwości lidokaina opisano.

[27], [28], [29], [30]

Toksyczność lokalna

Przykładem lokalnej toksyczności jest rozwój zespołu "końskiego ogonka" w praktyce znieczulenia podpajęczynówkowego za pomocą lidokainy. Główną przyczyną szkodliwego działania tego szeroko stosowanego leku są słabe bariery dyfuzyjne leżące między znieczuleniem a podpajęczynówkowymi strukturami nerwowymi. Zastosowanie bardziej stężonych roztworów niż zalecane dla każdej z technik może prowadzić do rozwoju deficytu neurologicznego, który jest przejawem miejscowej toksyczności miejscowych środków znieczulających w odniesieniu do odpowiednich wariantów znieczulenia miejscowego.

Toksyczność układowa

Nadmierne wchłanianie miejscowych środków znieczulających do krwi jest przyczyną ogólnoustrojowych reakcji toksycznych. Najczęściej jest to przypadkowa iniekcja donaczyniowa i / lub bezwzględna lub względna, ze względu na współistniejące zmiany patologiczne, przedawkowanie narkotyków. Nasilenie objawów toksyczności miejscowych środków znieczulających ściśle koreluje ze stężeniem leków w osoczu krwi tętniczej. Do czynników, które określają stężenie leku w osoczu krwi, a co za tym idzie, toksyczność znieczulającego zawierają miejsce wtrysku oraz prędkość wtrysku stężenia wstrzykiwanego roztworu, a całkowita dawka leku, zastosowanie zwężającego naczynia, prędkość zmianę w różnych tkankach, stopień jonizacji, stopień wiązania z białkami osocza, i tkanki, a także szybkość metabolizmu i wydalania.

Obraz kliniczny reakcji toksycznych

Toksyczne działanie miejscowych środków znieczulających przejawia się zmianami w układzie sercowo-naczyniowym (CCC) i OUN. Istnieją 4 fazy przejawów toksycznej reakcji na miejscowe znieczulenie od strony centralnego układu nerwowego i CCC.

Szczególnie wrażliwe na toksyczne działanie bupiwakainy na CCC są w ciąży. SSS jest bardziej odporny na toksyczne działanie miejscowych środków znieczulających niż na ośrodkowy układ nerwowy, ale silne znieczulenie miejscowe, w szczególności bupiwakaina, może powodować poważne zakłócenia w jego funkcjonowaniu. Opisano przypadki rozwoju komorowych zaburzeń rytmu serca.

[31], [32], [33], [34], [35], [36],

Leczenie reakcji toksycznej

Wczesne, szybkie rozpoznanie reakcji toksycznych i natychmiastowe rozpoczęcie leczenia są kluczem do bezpieczeństwa pacjentów w znieczuleniu regionalnym. Obowiązkowa dostępność i dostępność do wykorzystania całego sprzętu i leków do leczenia reakcji toksycznych. Istnieją dwie podstawowe zasady:

• zawsze używaj tlenu, a jeśli jest taka potrzeba, wtedy sztuczna wentylacja przez maskę;
• skurcze drgawkowe, jeśli trwają dłużej niż 15-20 sekund, wstrzyknięcie IV 100-150 mg tiopentalu lub 5-20 mg diazepamu.

Niektórzy specjaliści preferują podawanie 50-100 mg suksametonium, który szybko zatrzymuje drgawki, ale wymaga intubacji tchawicy i wentylacji. Przejawy reakcji toksycznych może zniknąć równie szybko, jak się pojawiły, ale tym razem jest to niezbędne do podjęcia decyzji: albo odroczyć operację i powtórzyć blokadę intubacji przy użyciu innej techniki (np rdzeniowy zewnątrzoponowe zamiast), lub udać się do znieczulenia ogólnego.

Jeżeli istnieją oznaki niedociśnienia lub depresję mięśnia sercowego, konieczne jest użycie wazopresyjne z aktywnością alfa- i beta-adrenergicznych, w szczególności efedrynę w dawce 15-30 mg / in. Należy pamiętać, że korzystanie z lokalnych rozwiązań znieczulających zawierających adrenaliny, eliminuje wdychania halotanem w czasie znieczulenia, ponieważ w tym przypadku, wrażliwość mięśnia sercowego na działanie katecholamin, a następnie rozwoju poważnych zaburzeń rytmu serca.

Niewydolność serca spowodowana przedawkowaniem miejscowego znieczulenia wymaga długotrwałej i intensywnej resuscytacji, często nieudanej. To dyktuje potrzebę przestrzegania środków ostrożności i nie zaniedbania wszystkich środków zapobiegania zatruciu. Aby rozpocząć intensywną terapię następuje na najwcześniejszych etapach jej rozwoju.

Interakcja

Na tle znieczuleniu miejscowym, lidokaina przeprowadzone, zawsze istnieje niebezpieczeństwo przedawkowania względnego lub absolutnego leków w przypadku próby użycia lidokainy w leczeniu arytmii komorowych, co może prowadzić do toksyczności układowej.

Relacja rewizja na konieczność zniesienia beta-blokery wymaga starannego użycia środków znieczulających miejscowo dla blokad regionalnych ze względu na niebezpieczeństwo zagrażające bradykardii, które mogą być maskowane przez skutkami regionalnego bloku współczulnego. Podobnie ryzyko bradykardii i niedociśnienia występuje podczas stosowania leków o aktywności alfa-adrenolitycznej (droperidol) w warunkach regionalnych blokad.

Zwężacze naczyń

Stosowanie wazopresorów z regionalnymi blokadami ma co najmniej dwa różne aspekty. Ogólnie wiadomo, że środki zwężające naczynia mogą zwiększać działanie i zwiększać bezpieczeństwo blokady regionalnej poprzez spowalnianie wchłaniania środków znieczulających miejscowo w strefie wstrzyknięcia. Dotyczy to zarówno centralnych (segmentowych), jak i obwodowych blokad przewodów nerwowych. Ostatnio dużą wagę przywiązuje się do mechanizmu bezpośredniego adrenomimetycznego działania epinefryny na adrenergiczny układ antynocyceptywny galaretowatej substancji rdzenia kręgowego. Dzięki temu bezpośredniemu działaniu nasila się podstawowe działanie farmakologiczne znieczulenia miejscowego. Mechanizm ten jest ważniejszy w znieczuleniu rdzeniowym niż znieczuleniu zewnątrzoponowym. Jednakże, ze względu na specyfikę dopływu krwi do rdzenia kręgowego nie należy zapominać o niebezpieczeństwie uszkodzenia niedokrwiennego z poważnymi konsekwencjami neurologicznymi w wyniku działań lokalnych nadmierne stężenia adrenaliny do tętnicy rdzenia. Rozsądnym rozwiązaniem w tej sytuacji jest użycie formalnych roztworów zawierających ustaloną dawkę epinefryny (5 μg / ml) lub odmowę dodania jej do miejscowego znieczulenia zewnętrznego. Ostatni wniosek jest zdeterminowany faktem, że w praktyce klinicznej dopuszcza się często podawanie epinefryny w postaci kropelek, o której mowa w artykułach domowych, podręcznikach, a czasami w adnotacjach do miejscowego znieczulenia. Bezpieczne praktyka wytwarzania takiego roztworu wprowadza się do rozcieńczania adrenaliny w stężeniu nie mniejszym niż 1 200 000, która odpowiada dodaniu 0,1 ml 0,1% roztworu epinefryny do 20 ml roztworu miejscowego środka znieczulającego. Wydaje się, że zastosowanie tego rodzaju kombinacji ma prawo w jednorazowej technice blokowania zewnątrzoponowego, natomiast przy długotrwałym wlewie znieczulenia, technika powszechnie stosowana w położnictwie, prawdopodobieństwo powikłań neurologicznych wzrasta wiele razy. Podczas wykonywania blokad obwodowych dopuszcza się, w szczególności, w gabinecie stomatologicznym stosowanie epinefryny w rozcieńczeniu 1: 100 000.

Miejscowe środki znieczulające grupy estrowej ulegają hydrolizie, tworząc kwas para-aminobenzoesowy, który jest antagonistą farmakologicznego działania sulfonamidów. Aminoetery mogą przedłużyć działanie suxamethonium, t. Są metabolizowane przez ten sam enzym. Leki antycholinesterazowe zwiększają toksyczność konwencjonalnych dawek prokainy, hamując jej hydrolizę. Metabolizm nokainy jest również zmniejszony u pacjentów z wrodzoną patologią cholinoesterazy osoczowej.

Ostrzeżenia

Toksycznych reakcji można uniknąć w większości przypadków podlegających wielu zasadom:

• Nie rozpoczynać znieczulenia bez wdychania tlenu za pomocą maski;
• Zawsze używaj tylko zalecanych dawek;
• Przed wstrzyknięciem znieczulenia miejscowego przez igłę lub cewnik, zawsze wykonywać testy aspiracyjne;
• użyć testowej dawki roztworu zawierającego epinefrynę. Jeśli igła lub cewnik znajduje się w świetle żyły, dawka testowa spowoduje gwałtowny wzrost częstości akcji serca w 30-45 sekund po wstrzyknięciu. Tachykardia szybko ustępuje, ale w tej sytuacji konieczne jest stałe monitorowanie EKG;
• jeśli istnieje potrzeba użycia dużych ilości leków lub wstrzyknięcia dożylnego (np. Dożylne znieczulenie miejscowe), należy stosować leki o minimalnej toksyczności i zapewniać powolną dystrybucję leków w organizmie;
• należy zawsze wstrzykiwać powoli (nie szybciej niż 10 ml / min) i utrzymywać słowny kontakt z pacjentem, który może natychmiast zgłosić minimalne objawy toksycznej reakcji.

[37], [38], [39]