Normotymiki

Wtórny profilaktyczny efekt psychofarmakoterapii implikuje zdolność wielu leków do długotrwałego stosowania, aby zapobiec początkowi lub znacząco złagodzić ciężkość innej fazy afektywnej lub schizoafektywnej. Koncepcja wtórnego zapobiegania narkomanii zaczęła być stosowana od lat 60. XX wiek. Aby wskazać na takie działanie prewencyjne leków M. Sсhоu zaproponował pojęcie "normotymiczny", tj. Wyrównujący nastrój. Termin ten oznacza bimodalne działanie leku w postaci zdolności do tłumienia rozwoju objawów obu biegunów, bez powodowania odwrócenia afektu i ustalania stanu pacjenta na stabilnym poziomie.

[1], [2], [3]

Wskazania do powołania normotymików

Zapobiegawcze podawanie leku powinno być rozpoczynane w czasie lub bezpośrednio po końcu fazy schizoafektywnych afektywne ataku na tle leczenia podtrzymującego neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, uspokajające, i która stopniowo zniesienia jak tworzenie remisji. Wskazania do leków stabilizujących nastrój - obecność w ciągu ostatnich dwóch lat, co najmniej dwa zaostrzeń afektywne lub afektywne-urojenia struktura w następujących kategoriach diagnostycznych ICD-10:

• zaburzenie schizoafektywne (F25);
• dwubiegunowe zaburzenie afektywne (FZO);
• nawracające zaburzenie depresyjne (FZZ);
• o Przewlekłe zaburzenia nastroju;
• cyklotia (F4.0);
• dystymia (F34.1).

Algorytmy wyboru leczenia normotymicznego, biorąc pod uwagę kliniczne i anamnestyczne czynniki prognozy skuteczności, są następujące.

Karbamazepina jest wskazana:

• wczesny początek choroby;
• częste zaostrzenia (ponad 4 razy w roku);
• o-obecność "organicznej gleby niższej": dystymia, dysforia;
• odwrócony rytm dobowy;
• odporność na sole litu;
• zaburzenie schizoafektywne;
• rozpowszechnienie depresji w dowolnej formie;
• depresja jednobiegunowa;
• gniewna mania;
• brak ważnych wrażeń.

Cel soli litu pokazano:

• dziedziczne nasilenie zaburzeń ze spektrum afektywnego;
• niskie nasilenie objawów negatywnych;
• osobowość syntoniczna w premorbid;
• brak "organicznej gleby niższej";
• klasyczne zaburzenie dwubiegunowe;
• harmonijny obraz ataku;
• częstość występowania epizodów maniakalnych;
• brak inwersji fazowych;
• codzienny rytm;
• obecność dobrych wypłat.

Powołanie walproinianu:

• choroba afektywna dwubiegunowa;
• częstość występowania epizodów maniakalnych;
• przewlekłe afektywne zaburzenia nastroju;
• obecność "organicznej gleby niższej";
• zaburzenia dysforyczne w epizodach;
• odwrócony rytm dobowy;
• odporność na sole litu;
• oporność na karbamazepiny.

Zgodnie ze standardami opracowanymi na podstawie konsensusu ekspertów (Seria wytycznych eksperta: Leczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych, 2000), leczenie zaburzeń afektywnych dwubiegunowych obejmuje:

• potrzeba stosowania normotymików na wszystkich etapach leczenia;
• jako leki pierwszego rzutu, stosowanie monoterapii litem lub walproinianem, z monoterapią nieskuteczną - stosowanie kombinacji tych leków;
• jako przygotowanie drugiej linii, karbamazepiny;
• jeśli normotymika linii pierwszej i drugiej jest nieskuteczna - zastosowanie innych leków przeciwdrgawkowych;
• jeśli w obrazie klinicznym występują stany słabo depresyjne jako leki pierwszego rzutu - wyznaczenie monoterapii lamotryginą lub walproinianem;
• z bardziej wyraźnymi stanami depresyjnymi - stosowanie kombinacji "standardowego" antydepresanta z litem lub walproinianem.

Leki przeciwdepresyjne stosuje się przez 2-6 miesięcy po wystąpieniu remisji.

Klasyfikacja normotymików

Obecnie leki normotymiczne obejmują:

• sole litu (węglan litu, wydłużone preparaty litu);
• leki przeciwpadaczkowe;
• pochodne karbamazepiny;
• pochodne kwasu walproinowego;
• leki przeciwpadaczkowe trzeciej generacji (lamotrygina);
• blokery kanału wapniowego (werapamil, nifedypina, diltiazem).

[4], [5]

Sole litu

W ramach terapii prewencyjnej sole litu stosowane są od 1963 r., A do końca lat 60. XX wieku stwierdzono, że ich długotrwałe stosowanie ma wyraźne działanie profilaktyczne u pacjentów z nawracającymi zaburzeniami afektywnymi. Okazało się, że lit zapobiega zaburzeniom patologicznym fazy zaburzeń nastroju i aktywności umysłowej, tj. Stabilizuje stany emocjonalne danej osoby. Dlatego sól litowa promowany rozdzielania niezależnego klasę leków psychotropowych leki stabilizujące nastrój, i stabilizatory nastroju (timoizoleptiki - zgodnie z nomenklaturą Opóźnienie J. Deniker P., 1961).

Według współczesnych danych, głównym wskazaniem do terapeutycznego stosowania soli litu są stany hipomaniakalne i maniakalne o umiarkowanym nasileniu, a skuteczność terapii jest tym większa, im łatwiejszy jest syndrom, tj. Tym bardziej jego cechy psychopatologiczne zbliżają się do typowej (klasycznej) manii. Możliwość zastosowania litu w leczeniu depresji pozostaje kontrowersyjna. Sole litu nie mogą być uważane za skuteczny środek antydepresyjny. Lit ma pozytywny efekt terapeutyczny tylko w płytkich warunkach depresyjnych zmieszanych z afektem, tj. E. Zachowując impregnacje dawnych faz manii. Lit nie jest wskazany w leczeniu ciężkiej depresji endogennej, ani nie jest odpowiedni do stosowania w obniżeniach reaktywnych i neurotycznych. Jednocześnie istnieją zalecenia dotyczące włączenia litu do schematu leczniczego w leczeniu opornych stanów depresyjnych. Leczenie profilaktyczne prowadzone jest przez długi czas (czasami przez lata). Ostre odstawienie leku normotymicznego może prowadzić do szybkiego wystąpienia zaburzeń afektywnych. Zniesienie terapii prewencyjnej powinno odbywać się stopniowo, w ciągu kilku tygodni. Pacjent powinien zostać ostrzeżony o możliwym pogorszeniu się stanu.

Pomimo faktu, że dowiedzione zapobiegawcze działanie soli litu i wprowadzenie tych leków do praktyki klinicznej jest jednym z najważniejszych osiągnięć klinicznej psychofarmakologii, stosowanie litu jest obecnie ograniczone przez następujące czynniki.

Wysoka częstotliwość skutków ubocznych:

• drżenie litu;
• zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty, biegunka);
• wzrost masy ciała (głównie z powodu intensywnego picia);
• zaburzona czynność nerek (wielomocz z wtórną polidypsją, kłębuszkowe zapalenie nerek, śródmiąższowe zapalenie nerek, niewydolność nerek);
• działanie kardiotoksyczne (hipokaliemia);
• naruszenie metabolizmu wody i soli;
• napady drgawek (co uniemożliwia ich stosowanie u pacjentów z epilepsją);
• rzadziej - wpływ na funkcję tarczycy (wytrzeszcz głupi, nadczynność tarczycy).

Złożoność kontroli: zawartość litu we krwi pacjenta należy oznaczać co tydzień przez 1 miesiąc, a następnie 1 raz w ciągu 2 tygodni przez 2 miesiące. Po 6 miesiącach - co 2 miesiące i tylko wtedy, gdy stan pacjenta na lit utrzymuje się przez rok, można kontrolować jego poziom 3-4 razy w roku.

Konieczność przestrzegania diety wody i soli. Zmiana ilości wody w ciele i zawartość różnych soli wpływa na ilość litu usuwanego z organizmu, w wyniku czego jego stężenie we krwi albo maleje, albo wzrasta. Nadmierne spożycie soli sodowych powoduje obniżenie poziomu litu, a odwrotnie, ich brak może prowadzić do toksycznego poziomu litu. Zmniejszenie ilości płynów w organizmie (na przykład z nadmierną potliwością) prowadzi do odwodnienia i zatrucia litu. Lit należy zachować ostrożność w przypadku naruszenia metabolizmu wody i elektrolitów (odwodnienie, stosowanie skojarzone z diuretykami, dietę bez soli, wymioty, biegunkę).

Trudno jest litowi wykorzystać jego małą przerwę terapeutyczną, często efekt kliniczny występuje przy dawkach litu, które wywołują znaczące efekty uboczne, co prowadzi do zatrucia litu. W solach litu odstęp pomiędzy stężeniami terapeutycznymi i toksycznymi jest najmniejszy ze wszystkich leków stosowanych w psychiatrii. Efekt terapeutyczny soli litu wynika z stałej obecności w organizmie pewnej ilości litu. Przy zbyt niskich stężeniach efekt leków nie występuje, przy zbyt wysokich stężeniach - możliwe jest rozwinięcie zatrucia litu. Optymalnym odstępem czasu dla manifestacji działania zapobiegawczego soli litu jest stężenie litu w osoczu krwi 0,6-1 mmol / l.

Profilaktyczne leczenie węglanem litu rozpoczyna się od minimalnych dawek dziennych. Po tygodniu ustala się stężenie litu we krwi, a jeśli nie osiąga 0,6 mmol / l, to dzienna dawka litu zostaje zwiększona, a po tygodniu ponownie sprawdza się stężenie. Zwykle przy stosowaniu średnich dawek węglanu litu jego stężenie we krwi utrzymuje się w zakresie 0,4-0,6 mmol / l. Uzyskuje pewien związek wyników leczenia i dawki litu niezbędnej do uzyskania trwałych stężeń terapeutycznych: rokowanie jest lepszy w przypadku, gdy w celu uzyskania pożądanego dostatecznym stężeniu małych dawkach (1000 mg), i vice versa, w przypadku gdy stężenie terapeutyczne uzyskuje się przy dawkach powyżej 1500 mg - prognoza jest gorsza.

W wielu zaburzeniach psychopatologicznych wykazano niską skuteczność terapii solą litową. Wśród nich są:

• szybka zmiana w cyklach epizodów maniakalnych i depresyjnych (ponad 3-4 rocznie); co do zasady nie można leczyć litem, ponieważ działanie zapobiegawcze leku występuje zwykle 5-6 miesięcy po rozpoczęciu leczenia;
• mieszane stany afektywne (gniewna, lękliwa mania, pobudzona depresja);
• organiczne uszkodzenia mózgu (parkinsonizm, mózgowa miażdżyca, konsekwencje CCT);
• epilepsja;
• debiut w postaci depresyjnej fazy chorób, w obrazie klinicznym, w którym występują wyraźne dwubiegunowe fluktuacje afektywne.

Inne leki stosowane w leczeniu zaburzeń afektywnych

Karbamazepina jest stosowana w leczeniu zaburzeń afektywnych od lat 80-tych. XX wiek. Ze względu na znajdujące się w nim właściwości antymani- nowe i thimostabilizing. Teoretyczna uzasadnienie działania karbamazepiny normotimicheskoe zostać podniesiony przez R. J. Post i Ballenger (1982) hipoteza ciała migdałowatego „kindling”, według których występowanie zaburzeń afektywnych, przedłużone, okresowe prowadzi do stymulacji podprogowej potencjał niszczenia systemu GABAergiczną. Normotimicheskoe mechanizm działania karbamazepiny wyjaśniono jak blokada niespecyficzne stymulowanie struktur mózgu i blokady funkcji inhibitorowych przeprowadza układ GABAergiczną (hamowanie aktywności aminotransferaz w hipokampie, jądrach podkorowych i kory mózgowej). Zgodnie z tą teorią, zdolność karbamazepin do tłumienia "procesów manipulacyjnych", szczególnie wyrażanych w układzie limbicznym, wyjaśnia jego skuteczność w leczeniu zaburzeń afektywnych.

Pierwsze badania nad efektem terapeutycznym karbamazepiny w zaburzeniach afektywnych i schizoafektywnych wykazały jej wysoką skuteczność w radzeniu sobie z stanami maniakalnymi, porównywalną, a nawet przewyższającą tradycyjne leki antymaniakalne.

Manifestacja właściwości profilaktycznych karbamazepiny następuje dość szybko. Stabilny efekt z późniejszym powstawaniem remisji w karbamazepinie odnotowano już w pierwszych 2-3 miesiącach leczenia. Jednocześnie tempo rozwoju efektu klinicznego karbamazepiny jest znacznie większe niż w przypadku litu, można ocenić działanie zapobiegawcze przed upływem 6 miesięcy leczenia. Stan manii podczas terapii z karbamazepiną ulega regresji, głównie ze względu na składniki afektywne i ideomotoryczne. Utrzymujące się stany maniakalne z reguły tracą ostrość objawów. Przede wszystkim spada nasilenie objawów psychopatycznych, zwłaszcza konfliktów i gniewu. Wyniki leczenia zaburzeń depresyjnych wykazały, że najsilniej zmniejszają się lęki, jak również "klasyczna" depresja, w której strukturze reprezentowane są wszystkie składniki triady depresyjnej. Witalne doświadczenia udręki, niepokój tracą dominującą pozycję w dolegliwościach pacjentów i nie mają tego samego straszliwego charakteru. Subdepresanty w procesie leczenia tym lekiem są modyfikowane i przyjmują charakter warunków astenicznych, w których na pierwszy plan wysuwają się zaburzenia astinoepochodne.

Porównawcze badania klinicznego działania leków z grupy normotymików wykazały, że karbamazepina przewyższa sole litu pod względem działania zapobiegawczego przeciw fazom depresyjnym, ale jest nieco gorsza od nich pod względem wpływania na ataki maniakalne. Szczególną uwagę należy zwrócić na wykrytą skuteczność karbamazepiny u pacjentów z ciągłym przebiegiem psychozy z szybką zmianą fazy. Wykazano również wysoką skuteczność karbamazepiny w stosunku do litu w psychozach atypowych i schizoafektywnych. Zatem karbamazepina jest lekiem z wyboru w leczeniu normotymicznym w psychozach afektywnych i schizoafektywnych, z występowaniem zaburzeń depresyjnych w trakcie choroby, a także w ciągłym przepływie z szybką zmianą fazy.

Przeciągający charakter zapobiegawczego leczenia epizodów afektywnych i schizoafektywne określa znaczenie interakcji karbamazepiny z innymi lekami psychotropowymi (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, uspokajające). Należy zauważyć, że karbamazepinę, dostarczając silny wpływ na układ Indukowanie cytochromu P450 (ZA4, ZA5, ZA7) wzmacnia metabolizm z nich łącznie z lekami, metabolizowanymi przez te enzymy, w wyniku niższych stężeniach tych leków, w surowicy krwi. Ponadto karbamazepina zmniejsza skuteczność doustnych środków antykoncepcyjnych.

Skutki uboczne karbamazepiny - mają maksymalną nasilenie, zwykle we wczesnych stadiach terapii. Ich wygląd służy jako wskazówka do wyboru odpowiedniej dawki do dalszego leczenia profilaktycznego. Najczęściej są senność, zaburzenia mowy, zawroty głowy, lekkie ataksja, podwójne widzenie, leukopenia, niestrawność, rzadziej - trombocytopenia, eozino- Phidias, obrzęki, zwiększenie masy ciała, itd. Te działania niepożądane szybko znikają, a tempo wzrostu dawki jest indywidualne dla każdego pacjenta i nie wymaga wycofania leku. W większości przypadków mijają spontanicznie, nawet bez zmniejszenia dawki. W leczeniu karbamazepiny obserwuje się czasem reakcje alergiczne skóry, częściej w postaci pokrzywki lub rumienia. Uważa się, że częstość występowania skórnych reakcji alergicznych, do leczenia karbamazepiny psychiatrycznych wyższe u pacjentów, w porównaniu do pacjentów z padaczką, co jest związane z istniejącymi zjawisk uczulenia u pacjentów przed wykonaniem innych leków psychotropowych. W większości przypadków płuc (w tym wysypka rumieniowa forma makulopapillyarnoy) występują głównie na początku leczenia i ustępują po odstawieniu karbamazepiny lub stosowania leków przeciwhistaminowych. U niektórych pacjentów przyjmujących karbamazepinę krótkotrwała leukopenia rozwija się w pierwszym etapie leczenia. Nie jest to związane z poziomem stężenia leku w surowicy krwi. Zmiany z reguły występują w granicach akceptowalnych klinicznie, są odwracalne i nie wymagają wycofania leku. W rzadkich przypadkach rozwija się agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna i małopłytkowość. Biorąc pod uwagę ryzyko rozwoju powikłań hematologicznych, zaleca się regularne wykonywanie badań krwi (1 raz na 3 miesiące) podczas leczenia karbamazepiną.

Leczenie karbamazepiną rozpoczyna się od małych dawek, które są przepisywane w godzinach wieczornych, stopniowo zwiększając dawkę - o 100 mg co 2-3 dni do maksymalnej tolerowanej. Dzienna dawka jest rozkładana równomiernie na 3-krotny odbiór, przedłużone formy karbamazepiny są przepisywane 2 razy dziennie: rano i wieczorem. Gdy wystąpią działania niepożądane, dawka jest zmniejszana, powracając do poprzedniej, która jest uważana za najbardziej znośną dla pacjenta. Dawka ta jest pozostawiona na cały okres dalszego leczenia. Jeśli nie ma wyraźnego działania zapobiegawczego, wówczas w procesie leczenia skorygowane są dawki karbamazepiny. W tym przypadku, brak kryteriów efektywności są funkcje, takie jak przy braku całkowitej redukcji napadów lub dodatnią dynamikę pod względem progresji choroby (tj, gdy pacjenci zmieniają od ataku do ataku nie obserwuje się ich trwania, nie ma spadek nasilenia psychopatologii, nie ma wzrostu w czasie trwania remisji ). Okres, podczas którego ocenia skuteczność terapii profilaktycznej początkowo wybrano dawkę karbamazepiny ustalany jest indywidualnie dla każdego pacjenta i jest określana na podstawie cech choroby, częstości nawrotów. Wskazaniem do korekty dawek jest pojawienie się u pacjentów remisji zmian afektywnych poziomu subklinicznego w postaci hipomanii lub subdepresji. Dawkowanie prowadzi się w tym samym wolnym tempie, jak na początku terapii.

W przypadku nieskuteczności monoterapii litem i karbamazepiną, czasami przeprowadza się skojarzone leczenie tymi lekami. Jego stosowanie wymaga ostrożności w związku ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych i reakcji toksycznych związanych z interakcjami lekowymi tych leków. Czynniki ryzyka są oznakami resztkowego niedoboru organicznego ośrodkowego układu nerwowego lub współistniejącej choroby metabolicznej. W obrębie tego połączenia leków konieczne jest stosowanie mniejszych dawek leków, wolniejsze tempo zwiększania dawki karbamazepiny po przylgnięciu do terapii litu i utrzymanie niższego poziomu litu we krwi.

Okskarbazepina pojawiła się stosunkowo niedawno w praktyce klinicznej i ma podobną budowę chemiczną jak karbamazepina. Okskarbazepinę zaleca się stosować jako lek z wyboru zarówno w postaci monoterapii, jak i w ramach skojarzonego schematu leczenia. Możliwe jest również przejście na leczenie okskarbazepiną z innych leków, jeśli są one słabo tolerowane. Niezwykle atrakcyjną właściwością okskarbazepiny jest możliwość zastąpienia karbamazepiny w ciągu jednego dnia w przypadku nieskuteczności lub niedopuszczalnych skutków ubocznych.

Pochodne kwasu walproinowego

W historii medycyny, istnieje wiele przykładów, gdzie wartość szacunkową nowych terapii i ustalonych wcześniej opracowanych leków, które mogą prowadzić do rozszerzania wskazań do ich stosowania. Pochodne kwasu walproinowego są ilustracją tego wzoru. Pomimo faktu, że już w 1963 roku została odkryta przeciwpadaczkowy działanie kwasu walproinowego i walproinianu do tej pory - najbardziej popularnych leków przeciwpadaczkowych, które pomagają we wszystkich typach napadów w ostatnich latach, są one wykorzystywane jako stabilizatory nastroju. Farmakokinetyka walproinian polega na tym, że w przeciwieństwie do karbamazepiny indukują i hamowania cytochromu wątroby, prowadząc do wzrostu stężenia we krwi innego wraz z jego otrzymaniu (neuroleptyki, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny), umożliwiając szerokie zastosowanie w terapii skojarzonej walproinian powyższymi środkami.

Korzyści wynikające ze stosowania kwasu walproinowego w zapobieganiu i leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych - ich znacznie wyższą wydajnością w porównaniu do soli litowych do leczenia mieszanych stanów emocjonalnych (głównie gniew manii), do jednobiegunowe zaburzenia depresyjne profilaktyki, w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych z szybkich cyklach (więcej 3-4 rocznie), które nie są podatne na leczenie litem. Te elementy są przeznaczone do zapobiegania zaburzeń afektywnych u pacjentów z padaczką organicznych uszkodzeń mózgu (zapalna, pourazowe, pochodzenia naczyniowego), alkoholizmu.

Efektami ubocznymi może być długotrwałe podawanie walproinianów w postaci drżenia, naruszenia funkcji przewodu pokarmowego, przyrostu masy ciała, łysienia. Hematologiczne skutki uboczne praktycznie nie występują. Leki te nie mają działania uspokajającego, nie prowadzą do zmniejszenia funkcji poznawczych i zwiększenia tolerancji na terapię.

Walproinian stosuje się 3 razy dziennie (retard tworzy 1-2 razy dziennie). Zwiększenie dawki jest stopniowe, a pojawienie się działań niepożądanych (niestrawność) powraca do poprzedniej dawki, która pozostaje niezmieniona podczas dalszego leczenia.

Tak więc walproinian może być również stosowany jako skuteczny sposób zapobiegania nawracającym zaburzeniom emocjonalnym, a ich stosowanie w leczeniu pacjentów z padaczką jest środkiem do profilaktycznej terapii wielu zaburzeń afektywnych.

W ostatnich latach pojawiły się prace nad stosowaniem nowych leków protivoepileptycznych jako normotymików: topamax, lamotrygina.

Wiele współczesnych badań dostrzegło skuteczność skojarzonego stosowania normotymików z atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi jako dodatkowym narzędziem w przypadkach oporności terapeutycznej na monoterapię profilaktyczną z normotymikami.

Blokery kanału wapniowego

Blokery kanałów wapniowych (nifedipip, werapamil) odnoszą się do leków nie psychotycznych, które mają efekt normotymiczny. Leki te są głównie stosowane jako leki przeciwdławicowe w chorobie niedokrwiennej serca z atakami dusznicy bolesnej, w celu obniżenia ciśnienia krwi w różnych typach nadciśnienia. Według współczesnych koncepcji w patogenezie zaburzeń afektywnych odgrywają ważną rolę w rozkładzie procesów błon komórkowych, które są związane z wapniem, jednak skuteczność tradycyjnych stabilizatorów nastroju została również związane z ich wpływem na procesy wapniowe zależne. W związku z tym wysunięto hipotezę, że leki działające bezpośrednio na metabolizm wapnia mogą mieć działanie normotymiczne. Badania kliniczne wykazały, że stosowanie blokerów kanału wapniowego ma działanie zapobiegawcze w zaburzeniach dwubiegunowych, w tym ostra mania blokery kanału wapniowego, zaleca się stosować w pacjentów, u których nie jest możliwe przeprowadzenie leczenia lit, walproinian lub karbamazepina, w tym w czasie ciąży. Istnieją zalecenia dotyczące stosowania tych leków w połączeniu z tradycyjnymi lekami normotymicznymi do leczenia szybkich cyklicznych wariantów zaburzenia dwubiegunowego. Nifedypina, werapamil przeciwieństwie, ma działanie hamujące na układ przewodzący serca i ma słabą aktywność przeciw arytmii i korzystne zastosowanie preparatów tych grup i SSRI selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny. W przypadku szybko cyklicznego wariantu kursu jako pierwszą linię stosuje się monoterapię walproinianem. Leki przeciwpsychotyczne są zalecane w terapii depresji i manii psychotycznej, a także w połączeniu z normotymikami jako dodatkowymi środkami zapobiegania. Preferowane są atypowe leki przeciwpsychotyczne.

[6], [7], [8], [9]