Ostra niewydolność oddechowa

Ostra niewydolność oddechowa jest schorzeniem charakteryzującym się naruszeniem normalnego składu gazu krwi tętniczej: dostarczenia wystarczającej ilości tlenu do krwi tętniczej i usunięcia odpowiedniej ilości dwutlenku węgla z krwi żylnej do pęcherzyków płucnych. Naruszenie wymiany gazowej w płucach prowadzi do obniżenia P _i O ₂ (niedotlenienie) i zwiększenia p _a CO ₂ (hiperkapnii). Kryteria diagnostyczne ostrej niewydolności oddechowej - zmniejszenie P _i O ₂ jest mniejsza niż 50 mm Hg i / lub p _a CO2 _jest większy niż 50 mm Hg. W przypadku braku przetoki wewnątrzsercowej. Jednakże, nawet przy prawidłowych wskaźnikach składu krwi, może dojść do ostrej niewydolności oddechowej z powodu wysiłku zewnętrznego aparatu oddechowego; Rozpoznanie w takich przypadkach odbywa się wyłącznie na podstawie danych klinicznych. Niewydolność oddechowa jest zespołem charakterystycznym dla różnych chorób. Pewne anatomiczne i fizjologiczne cechy narządów oddechowych u dzieci predysponują do pojawienia się zespołu ostrej niewydolności oddechowej.

Anatomiczne i fizjologiczne cechy układu oddechowego u dzieci:

• Struktura "wydechowa" klatki piersiowej;
• niskie bezwzględne wartości objętości oddechowej i "martwej przestrzeni";
• fizjologiczny tachypnea;
• wąskie drogi oddechowe;
• osłabienie mięśni oddechowych;
• relatywnie mniejszą aktywność środka powierzchniowo czynnego.

Trzy rodzaje ostrej niewydolności oddechowej:

• niedokrwistość;
• hiperkapny;
• mieszane.

Niedotlenienia krwi (shunt dyfuzji), ostrej niewydolności oddechowej - małe natlenienie krwi w stosunkowo niskiej odpowiedniej wentylacji: P _i O ₂, w połączeniu z normalnym lub lekko obniżonym p _a CO ₂. Główną cechą jest naruszenie perfuzji pęcherzykowo-włośniczkowej z dopływem krwi płucnej bez zmiany wentylacji pęcherzyków płucnych. Różnica pęcherzyków w pęcherzykach płucnych jest zwiększona.

Hiperkapnii (wentylacja), ostra niewydolność oddechowa - zmniejszenie P _i O _2, wraz ze wzrostem p _a CO ₂ z podstawowym hiperwentylacja, następuje gwałtowny spadek objętości wentylacji i oznaczone hiperkapnii. Podstawą jest patologiczny wzrost relacji wentylacyjno-perfuzyjnych z ostrą hipowentylacją pęcherzyków płucnych.

Mieszana ostra niewydolność oddechowa przejawia się przez hiperwentylację, wzrost różnicy pęcherzykowo-włośniczkowej. Niedotlenienie jest mniej nasilone niż w przypadku hipoksemicznej ostrej niewydolności oddechowej.

Patofizjologiczne mechanizmy ostrej niewydolności oddechowej.

• Niewystarczająca wentylacja.
• Pogwałcenie relacji wentylacja-perfuzja.
• Przepłukiwanie prawo-lewe w płucach.
• Zaburzenie dyfuzji pęcherzyków płucnych.

W praktyce pediatrycznej, najczęstsze naruszenie relacji wentylacja-perfuzja, rzadko - naruszenie dyfuzji pęcherzyków płucnych.

Dla każdego wieku charakterystyczne są najczęstsze przyczyny ostrej niewydolności oddechowej. Wśród noworodków ostra niewydolność oddechowa jest częściej obserwowana u wcześniaków i dzieci z wrodzonymi wadami serca i płuc. U dzieci w wieku od 1 do 2 lat najczęstszą przyczyną ostrej niewydolności oddechowej są infekcje dróg oddechowych i choroby serca u dzieci w wieku 7-12 lat - astma oskrzelowa.

[1], [2], [3],

Pomoc w nagłych wypadkach w przypadku ostrej niewydolności oddechowej

Ostre, subkonsolidowane i zdekompensowane zwężenie krtani, często spowodowane urazem mechanicznym, jest stanem krytycznym, który, jeśli nie jest odpowiednio zabezpieczony, może prowadzić do śmiertelnych konsekwencji. Co do zasady, problemy pojawiające się podczas wykonywania działania terapeutycznego mającego na celu przywrócenie drożności górnych dróg oddechowych najczęściej występują w warunkach, które nie nadają się do leczenia w nagłych wypadkach, czyli na etapie przedszpitalnym.

Według Biura Medycyny Sądowej w St. Petersburgu, w latach 1995-1997. Od uduszenia mechanicznego zginęło 4474 osoby, co stanowiło ponad 20% ogólnej liczby gwałtownych zgonów. Bezpośrednio z aspiracji ciał obcych, śmiertelny wynik od trzech lat wystąpił u 252 pacjentów, co stanowiło około 6% ogólnej liczby asfiksji spowodowanej czynnikami mechanicznymi.

Jedną z możliwych przyczyn zaburzeń oddychania u ofiar z urazem mechanicznym może być opóźnienie języka z powodu śpiączki, snu medycznego i innych przyczyn. Aby zapewnić drożność dróg oddechowych w tym przypadku, konieczne jest wykonanie technik Safar:

• Wydłużenie głowy (wykonywane z ostrożnością, ponieważ uraz może uszkodzić kręgosłup szyjny);
• przyczepność żuchwy do przodu i do góry;
• obrót głowy.

Jeśli te proste techniki nie w pełni przywrócą drożność dróg oddechowych, wówczas przy dostatecznej głębokości znieczulenia ofiara jest zaopatrzona w kanał wentylacyjny ustno-gardłowy ze sztywnym ustnikiem.

Często przyczyną ostrej niewydolności oddechowej, wynikającej z uszkodzenia mechanicznego, jest zespół aspiracji. Przeciekanie kwaśnych treści żołądkowych do drzewa tchawiczo-oskrzelowego stanowi realne zagrożenie dla życia ofiar z urazem szokowym. Środki nadzwyczajne w celu zapobiegania aspiracji są; badając żołądek, wykonując odbiór Selika - podając głowę ofierze w pozycji podniesionej, ostrożnie wyjmując zawartość z jamy ustnej, a na koniec szybko wykonaną intubację. Ta ostatnia pozwala, po pierwsze, chronić drogi oddechowe przed ponownym wejściem do zawartości jamy ustnej w nich, a po drugie, stwarza dogodne warunki do przeprowadzania sztucznej wentylacji płuc i sanacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego.

Kiedy przepływa krew, płyn mózgowo-rdzeniowy oraz soku żołądkowym, do tchawicy i oskrzeli wykonane przemywania 1% roztworem sody, a jeśli to możliwe, całkowite usunięcie roztworu do przemywania płuc (sanacji bronchoskopię), a następnie przez podawanie antybiotyków drzewa tchawiczo-oskrzelowego i hormonów glukokortykoidowych.

W tych rzadkich przypadkach, gdy intubacja tchawicy, z jakichkolwiek przyczyn, nie może (traumatyczne deformacja chrząstki krtani, trudności w identyfikacji lokalizacji głośni powodu obrzęku wyraźne, cechy anatomiczne, i tak dalej. D.), konieczne jest uciekanie się do nadzwyczajnych konikotraheostomii że w warunki niedoboru czasu najdogodniej wykonuje się za pomocą urządzenia do tracheostomii stożkowej. Jest wygięte pod kątem 90 0 cienkościenną rurkę o średnicy wewnętrznej co najmniej 4 mm i znajduje się w trzpieniu świetlnego, o dwojakiej koniec, który wystaje poza kaniuli 8-10 mm.

Jak można zauważyć, nawet kaniule o małej średnicy stosowane w praktyce dziecięcej mogą być odpowiednie do przywrócenia drożności górnych dróg oddechowych w sytuacjach uznawanych za reanimacyjne. Prawidłowy wybór średnicy kaniuli ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej wentylacji spontanicznej i wymuszonej oraz powinien być możliwie jak najmniej traumatyczny dla stożkowej tracheocentezji. Uniwersalny zestaw do tracheostomii stożkowej składa się z pięciu instrumentów o różnych średnicach (od 2 do 8 mm) umieszczonych w pojemniku, w którym utrzymuje się ośrodek bakteriologiczny.

Conicotracheotomy są umieszczone w pojemniku na obwodzie na specjalnych obszarach podparcia, które wykonują funkcje ochronne i umożliwiają długotrwałe zachowanie właściwości tnących końcówki mandrylowej w kształcie lancetu. Pojemnik jest hermetycznie zamknięty pokrywą z łącznikiem, który zapewnia sterylność urządzenia w stanie transportu. Niezawodność tej części urządzenia jest niezwykle istotna dla zachowania integralności narzędzia podczas transportu.

Wpływ średnicy wewnętrznej na wartość ciśnienia mieszaniny gazowej na wdychanie

Średnica kaniuli, mm	Nacisk na wdech, cm wody. Art.
2	20-22
4	10-12
6	5-6
8	3-4

Technika nakłucia więzadła stożkowego lub przerwy między pierścieniami jest prosta, a cała manipulacja trwa kilka sekund. Kolejność czynności jest następująca: po przetworzeniu miejsca nakłucia za pomocą roztworu antyseptycznego, tchawica jest ustalona pomiędzy pierwszym i drugim palcem lewej ręki. Następnie nacięcie skóry w kierunku wzdłużnym około 4-5 mm długości, a dokładnie w środkowej tchawicy wytwarzane przebicie stempla trzpienia wprowadzonej do kaniuli (narzędzie w stanie złożonym). Po penetracji końcówki pistoletu do światła tchawicy uczucie „awaryjny”, po czym w miarę przesuwania narzędzia, gdy „prowadzić w” trzpienia i kaniula są w świetle tchawicy, trzpień jest usuwany.

Kontrola prawidłowej pozycji kaniuli jest pojawieniem się dźwięku spowodowanego przepływem powietrza, gdy trzpień jest z niego wyciągany. Następnie kaniula porusza się (już bez trzpienia z perforatorem) do końca kołnierza do powierzchni szyi, po czym jest przymocowana bandażem lub plastrem samoprzylepnym.

Zestaw konicotracheotomów rozszerza możliwości opiekuna, umożliwiając powiększenie respiratora poprzez sekwencyjne stosowanie urządzeń o różnych średnicach, stosując konicotomy każdego kolejnego rozmiaru jako rozcieńczalnik.

Zastosowanie urządzenia z ostrą niedrożnością górnych dróg oddechowych ma znaczną przewagę nad operacją tracheostomii, zwłaszcza w warunkach nieprzystosowanych do jej wdrożenia (etap przedszpitalny).

[4], [5], [6], [7], [8]

Wspiera oddychanie u pacjentów z odnowioną drożnością dróg oddechowych

Wybór metody leczenia oddechowego u pacjentów z odremontowanymi górnymi drogami oddechowymi, cierpiących na niedotlenienie hipoksyjne, zależy od wielu czynników, z których głównymi są:

• stopień zaburzeń oddychania;
• obecność innych rodzajów uszkodzeń;
• warunki pomocy w nagłych wypadkach;
• kwalifikacje personelu medycznego;
• wyposażone w sprzęt do oddychania.

Wraz z tradycyjnymi metodami korygowania hipoksji niedotlenionej można zastosować wentylację wysokoczęstotliwościową (wentylacja wysokiej częstotliwości). Wprowadzenie go w praktykę udzielania pomocy medycznej w nagłych wypadkach znacznie zwiększyło skuteczność resuscytacji na etapie przedszpitalnym, czyli w najtrudniejszych i naiwnych warunkach przystosowanych do świadczenia wykwalifikowanej opieki.

Istotną przeszkodą w rozprzestrzenianiu się tego rodzaju sztucznej wentylacji jest brak urządzeń seryjnych, których konstrukcja wymaga wymagań, które uwzględniają warunki pracy i wielkość opieki przedszpitalnej. Urządzenie powinno być proste w obsłudze, wystarczająco zwarte, mieć uniwersalne źródło zasilania i niskie zużycie tlenu.

Wyniki analizy gazowej krwi tętniczej świadczą o normalizacji napięcia dwutlenku węgla i znacznie większym wzroście napięcia tlenu (ponad 1,5 raza) przy pomocy HF IVL w porównaniu z metodą tradycyjną. Postępując w ten sposób, perspektywy zastosowania metody HF IVL w zapewnianiu opieki w nagłych wypadkach na etapie przedszpitalnym polegają na odpowiedniej eliminacji hipoksemii i tym samym stworzeniu korzystnych warunków do przywrócenia i normalizacji czynności serca podczas resuscytacji.

Korekta zaburzeń oddychania z urazem klatki piersiowej

Najcięższymi elementami urazu klatki piersiowej (zgodnie z ich przebiegiem klinicznym) są siniaki i pęknięcia płuc, którym często towarzyszą zapalenie płuc i hemothorax. Napięta odmę opłucnowa jest szczególnie niebezpieczna dla życia ze względu na wzrost ciśnienia wewnątrzopłucnowego, co prowadzi nie tylko do ucisku płuc, ale także do przemieszczenia narządów śródpiersia z późniejszym szybkim rozwojem niewydolności serca płuc.

W razie potrzeby po angielsku pacjenta sztucznym oddechem sprzętu (zdrowia) i obecność jego napięcia odmy pierwotnego środka wyjątkowego metodą Belau jest thoracostomy w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowoobojczykowej igły za pomocą zaworu lub rury z tworzywa sztucznego, przy czym wolny koniec, który jest zanurzony w zbiorniku z płynem. Procedura odwodnienia opłucnej przy odmy napięcia powinny być wykonane niezależnie od charakteru wentylacji, zawsze jednak przed lub równocześnie z wentylatorem.

Wyrażone zaburzenia oddychania są również charakterystyczne dla otwartej odmy opłucnowej. W tym przypadku nasilenie przebiegu urazu zależy od szybko rosnącej hipoksemii, która rozwija się w wyniku zakłóceń wymiany gazowej, głównie w zapadniętym płucu. Różnica w ciśnieniu wewnątrzopłucnowym, która pojawia się podczas aktu oddychania, prowadzi do flotacji śródpiersia i ruchu powietrza od śpiącej płuca do funkcjonowania na wdechu i w przeciwnym kierunku - na wydech.

W tych przypadkach powstają zaburzenia wymaga dodatkowego odwodnienia jamy opłucnej dwóch kanalizacji drugiej i szóstej przestrzeni międzyżebrowej, odpowiednio - i sredneklyuchichnoy linii zadnepodmyshechnoy, a następnie przez zasysanie, aż do całkowitego aktywnego rozkładania kollabirovannogo płuc i terapii dróg oddechowych.

Częstą przyczyną rozwoju pourazowej niewydolności oddechowej z zamkniętym urazem klatki piersiowej są liczne złamania żeber i mostka. Naruszenie tuszy klatki piersiowej prowadzi do znaczących zmian w biomechanice aktu oddychania, ograniczając ruchliwość klatki piersiowej, aw rezultacie - do zaburzeń wymiany gazowej, przejawiających się w szybko rosnącej hipoksemii. Dlatego odbudowa złamanej klatki piersiowej jest jednym z najważniejszych środków medycznych mających na celu korektę zaburzeń wymiany gazowej i normalizację stosunków wentylacyjno-perfuzyjnych w płucach. Jednym ze skutecznych sposobów na wyeliminowanie zastawki żebrowej jest pozasoczewkowa osteosynteza.

[9], [10]

Znieczulenie zewnątrzoponowe i znieczuleniowe u pacjentów z urazem klatki piersiowej

Ciężkość stanu poszkodowanego z urazem klatki piersiowej potęguje wyraźny zespół bólowy, który znacznie zaburza relacje wentylacyjno-perfuzyjne w płucach. Szczególnie ciężko znosić ból, który występuje u ofiar z wieloma złamaniami żeber i obrzękami opłucnowymi.

W leczeniu zespołu bólowego stosuje się tradycyjnie różne środki przeciwbólowe i ich połączenia z lekami uspokajającymi, a także różnego rodzaju blokady. W przypadku złamania żeber 1-2 Korzystne jest zastosowanie międzyżebrowej blokadę, podczas gdy pacjenci z wielu złamania żeber - zewnątrzoponowego blokady, które zapewniają skuteczne usuwanie bólu i przyczyniają się do normalizacji wentylacji perfuzji w płucach. Jednak znieczulenie wykonywane we wczesnym okresie choroby urazowym (w porównaniu do terapii infuzyjnej i stabilizacji parametrów hemodynamicznych), nie mogą być uważane za bezpieczne w związku z możliwym rozwojem niedociśnienia, przyczyną, która może być względna hipowolemia, nawet w przypadkach, gdy dawka znieczulenia miejscowego wybrano ściśle indywidualnie biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta.

Dobrym efektem terapeutycznym w tych warunkach jest znieczulenie pozawałowe (RPA). Podobnie jak w przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego środek znieczulający wstrzyknięto retroplevralnoe przestrzeni wpływa czuciowych i ruchowych korzeni rdzenia kręgowego, a także zwojów współczulnych, wytwarzając korzystny wpływ na czynność płuc i nie znaczącej zmiany systemowe parametry hemodynamiczne.

Aktywna realizacja w praktyce intensywnej terapii tego typu znieczuleniu przewodowym została określona nie tylko przez jego dobrego efektu przeciwbólowego i dość prosta technika wykonania, ale minimalna liczba powikłań, ryzyko, które jest bardzo istotne u pacjentów z prądem.

Znieczuleniu retroplevralnoy jako metoda znieczulenia w połączeniu zamkniętym urazie klatki piersiowej, to jest oczywiste działanie kliniczne, które jest mniej widoczny, ale zupełnie wystarczające działanie przeciwbólowe i łagodniejsze działanie hemodynamiczne w porównaniu z zewnątrzoponowego blokady, co z pewnością wskazuje priorytet Ten sposób traktowania ranny z powodu kontuzji.

W sytuacjach klinicznych, w których (pomimo szkielet klatki piersiowej pełnego odzysku znieczulenia i racjonalnego terapii tlenowej) rosną zjawiskom niewydolności oddechowej, należy odwołać się do długotrwałego sztucznej wentylacji, ponieważ oznacza nieuniknione stabilizacji ościeżnicy.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]