Agammaglobulinemia u dzieci

Agammaglobulinemia u dzieci jest typową chorobą z wyizolowanym niedoborem wytwarzania przeciwciał. Wady genetyczne prowadzą do naruszenia wczesnych etapach dojrzewania limfocytów i, w konsekwencji, powtarzające się infekcje bakteryjne w pierwszych latach życia, ciężkim hipogammaglobulinemii i gwałtownego zmniejszenia lub braku limfocytów B w krążeniu obwodowym.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Jak rozwija się agammaglobulinemia u dzieci?

U większości pacjentów z agammaglobulinemią (około 85%) ujawnia się mutacja genu Btk (kinaza tyrozynowa Brutona) znajdująca się na chromosomie X. Choroba nazywana jest agammaglobulinemią sprzężoną z X (lub Brutonem) (XLA). Połowa pacjentów z tą wadą nie ma historii rodzinnej, mutacje mają charakter spontaniczny. 5% pacjentów z agammaglobulinemią ma mutację genu ciężkiego łańcucha alfa. U niewielkiej liczby pacjentów odnotowano defekty w innych składnikach receptora komórek pre-B (zastępczy łańcuch lekki, ciężki łańcuch mu), a także białko sygnałowe BLNK. Wszystkie te wady mają dziedziczenie autosomalne recesywne. Brak jednego z powyższych białek prowadzi do naruszenia transmisji sygnału z receptora komórek pre-B, a w konsekwencji do bloku dojrzewania limfocytów.

Objawy agammaglobulinemii u dzieci

Objawy kliniczne agammaglobulinemii praktycznie nie różnią się w zależności od genetycznej wady molekularnej

Ważną oznaką defektu limfocytów B u pacjenta jest hipotrofia migdałków i węzłów chłonnych. Limfocyty składają się zasadniczo z pęcherzyków, które z kolei są głównie reprezentowane w limfocytach B. W przypadku braku limfocytów B pęcherzyki nie tworzą się, a węzły chłonne są bardzo małe.

U większości pacjentów infekcje zadebiutują w pierwszym roku życia, po katabolizmie matczynych przeciwciał. Jednak około 10% pacjentów diagnozuje się w wieku powyżej 4 lat. Być może w tej grupie występuje wyższe stężenie resztkowe immunoglobulin.

Zdecydowana większość pacjentów z agammaglobulinemią prowadzenia ciągłego lub chronicznych zakażeń wywołanych przez bakterie, zwłaszcza w kapsułkach S. Pneumoniae i H. Influenzae, takich jak zapalenie płuc, zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie spojówek, zapalenie jelit. Wiele rzadziej cięższych zakażeń: zapalenie opon mózgowych, zapalenie szpiku, destrukcyjne płucna, posocznica, septyczne zapalenie stawów, ropne zapalenie skóry i ropne zakażenia tkanki podskórnej.

Oprócz H. Influenzae, S. Pneumoniae, pacjenci z agammaglobulinemią są bardzo podatni na infekcje spowodowane mykoplazmami i moczowodami. Mikolazmy i moczowody są przyczyną rozwoju przewlekłego zapalenia płuc, ropnego zapalenia stawów, zapalenia pęcherza i infekcji tkanek podskórnych. W przypadku zgammaglobulinemii często wykrywa się lambliazę. Pacjenci z wadami humoralnymi są bardzo podatni na infekcje enterowirusami: ECHO i Coxsackie. Przyczyną zakażenia może być szczep szczepionkowy przeciwko poliomyelitis. Enterowirusy powodują zarówno ciężkie ostre i przewlekłe zapalenie mózgu, jak i zapalenie mózgu i rdzenia. Przejawy infekcji wywołanych przez wirus Engerowirusa mogą obejmować zespół przypominający zapalenie skórno-mięśniowe, ataksję, bóle głowy, zaburzenia zachowania.

Z objawów niezakaźnych pacjenci mają wrzodziejące zapalenie okrężnicy, zespół twardzinopodobny i, paradoksalnie, objawy sezonowe i alergie na leki.

U pacjentów z agammaglobulinemią często rozwija się neutropenia, którą mogą skomplikować charakterystyczne infekcje (S. Aureus, P. Aerogenosa).

Rozpoznanie agammaglobulinemii

Kryterium rozpoznania jest obniżenie stężenia IgG w surowicy poniżej 2 g / L przy braku IgA, IgM i krążących limfocytów B. Niektórzy pacjenci z XLA mają "atenuowany" fenotyp, w którym można wykryć śladowe ilości IgG i IgM, a liczba limfocytów B we krwi obwodowej wynosi do 0,5% wszystkich limfocytów. Zazwyczaj tacy pacjenci mają późniejszy debiut choroby.

[7], [8], [9], [10]

Leczenie agammaglobulinemii

Podstawą leczenia agammaglobulinemii jest leczenie substytucyjne immunoglobuliną dożylną. Na początku leczenia i przy rozwoju ciężkich zakażeń immunoglobulinę podaje się w dawce 0,2-0,3 g / kg masy ciała 1 raz co 5-7 dni przez 4-6 tygodni. Ten sposób podawania immunoglobuliny umożliwia osiągnięcie normalnego stężenia IgG w surowicy. Regularne leczenie podtrzymujące przeprowadza się raz na 3-4 tygodnie w dawce 0,4 g / kg. Poziom wstępnej IgG powinien wynosić co najmniej 4 g / l. W przypadku infekcji jelitowej wskazane jest podawanie dużych dawek immunoglobulin dożylnych (2 g / kg) 1 raz przez 5-7 dni przez 4 tygodnie.

Na chroniczną ogniska zakażenia (zwykle w płucach) przedstawiono przypisanie pacjentów ciągły zapobiegawcze terapii antybiotykowej (sam lub w połączeniu z fluorochinolony lub amoxiclav trimetoprim-sulfometoksazol).

W przypadku utrzymującej się neutropenii, której towarzyszą objawy kliniczne, stosuje się czynniki wzrostu. Przeszczep komórek macierzystych z agammaglobulinemią nie jest wskazany.

Jakie rokowanie ma u dzieci agammaglobulinemia?

Zastosowanie skojarzonej terapii agammaglobulinemii za pomocą regularnej immunoglobuliny i antybiotyków znacznie poprawiło rokowanie choroby. Wczesne rozpoczęcie odpowiedniej terapii zastępczej immunoglobuliną dożylną pozwala uniknąć tworzenia się przewlekłych zakażeń i znacznie zmniejsza liczbę epizodów ostrych zakażeń oraz częstość występowania innych powikłań. Ostatnio większość pacjentów otrzymujących odpowiednie leczenie osiąga wiek dorosły.