Pourazowe zaburzenie stresu

Zespół stresu pourazowego (PTSD), podobnie jak zespół ostrego stresu, charakteryzuje się pojawieniem się objawów natychmiast po traumatycznym wydarzeniu. Dlatego u pacjentów z zespołem stresu pourazowego zawsze pojawiają się nowe objawy lub zmiany w objawach, które odzwierciedlają konkretny uraz.

Chociaż pacjenci z zespołem stresu pourazowego nadają temu wydarzeniu inny poziom znaczenia, wszyscy mają objawy związane z traumą. Zdarzenie psychotrawiczne prowadzące do rozwoju zespołu stresu pourazowego zazwyczaj wiąże się z groźbą własnej śmierci (lub traumy) lub śmierci lub zranienia innych osób. Doświadczając traumatycznych wydarzeń, osoby, które rozwijają się po stresie pourazowym, powinny doświadczyć intensywnego strachu lub przerażenia. Takie doświadczenia mogą być zarówno świadkiem, jak i ofiarą wypadku, zbrodni, bitwy, ataku, kradzieży dzieci, klęski żywiołowej. Również zaburzenie stresu pourazowego może rozwinąć się u osoby, która dowiedziała się, że cierpi na śmiertelną chorobę lub doświadcza systematycznego znęcania się fizycznego lub seksualnego. Istnieje bezpośredni związek między ciężkością urazu psychicznego, który z kolei zależy od stopnia zagrożenia życia lub zdrowia, a prawdopodobieństwem wystąpienia zespołu stresu pourazowego.

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje zespół stresu pourazowego?

Uważa się, że czasami po stresie traumatycznym dochodzi do zespołu stresu pourazowego. Jednak zespół stresu pourazowego może również rozwinąć się u osób, które po ES nie wykryły żadnych zaburzeń psychicznych (w takich przypadkach zaburzenie stresu pourazowego uważa się za opóźnioną reakcję na zdarzenie). Nieco rzadziej, zespół stresu pourazowego występuje u osób, które wcześniej doświadczyły ES. Z powodu powtarzających się drobnych urazów. U części osób, które przeniosły ostrą reakcję na stres, po okresie przejściowym rozwija się zespół stresu pourazowego. W tym przypadku ofiary po katastrofie często tworzyły pojęcie niższości ludzkiego życia.

Badania naukowe nad zaburzeniami stresu pourazowego są stosunkowo nowym trendem i najprawdopodobniej ich znaczenie w psychiatrii sądowej wzrośnie. Odnotowano już odniesienia do zespołu stresu pourazowego jako uszkodzenia psychicznego w przypadkach prześladowania. Urazy w dzieciństwie, przemoc fizyczna, a zwłaszcza wykorzystywanie seksualne dzieci są ściśle związane z przekształceniem ofiary w przestępcę i gwałciciela w wieku dorosłym. Model pogranicznego zaburzenia osobowości zakłada jego bezpośredni związek przyczynowy z długotrwałym i powtarzającym się urazem u osób wykonujących podstawową opiekę nad dzieckiem w dzieciństwie. Taki przedłużony i nawracający uraz może silnie wpłynąć na normalny rozwój osobisty. W dorosłym życiu zaburzenie osobowości nabytej może wiązać się z powtarzającymi się przejawami zachowań nieprzystosowanych lub agresywnych, które "ponownie tracą" elementy traumy doświadczanej w dzieciństwie. Takie osoby często można spotkać w więzieniach.

Niektóre cechy zaburzeń związanych ze stresem pourazowym są skorelowane z popełnieniem przestępstw. Tak więc przestępczość wiąże się z poszukiwaniem emocji ("uzależnienie od traumy"), poszukiwaniem kary w celu złagodzenia poczucia winy i rozwoju współistotnego nadużywania substancji psychoaktywnych. Podczas "retrospekcji" (natrętne powtarzające się doświadczenia) osoba może bardzo gwałtownie reagować na bodźce środowiskowe przypominające pierwotne traumatyczne wydarzenie. Zjawisko to odnotowano wśród uczestników wojny w Wietnamie oraz wśród policjantów, którzy mogą reagować przemocą na jakiś bodziec, który odzwierciedla sytuację "na polu bitwy".

Jak rozwija się zespół stresu pourazowego?

Od czasu zespołu stresu pourazowego, zaburzenia zachowania wynikającego z bezpośredniego wpływu urazu, należy zwrócić się do licznych badań nad stresem traumatycznym u zwierząt doświadczalnych i ludzi w celu zrozumienia jego patogenezy.

Oś podwzgórze-przysadka-nadnercza

Jedną z najczęściej wykrywanych zmian w zespole stresu pourazowego jest zaburzenie regulacji wydzielania kortyzolu. Rola osi podwzgórze-przysadka-nadnercza (GGNO) w ostrym stresie była badana przez wiele lat. Zgromadzono wiele informacji na temat skutków ostrego i chronicznego stresu na funkcjonowanie tego systemu. Na przykład, okazuje się, że chociaż ostrego stresu zachodzi na wyższym poziomie od czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF), hormon adrenokortykotropowy (ACTH), a poziomem kortyzolu w czasie jest wydzielanie kortyzolu zmniejszenie pomimo wyższego poziomu CRF.

W przeciwieństwie do dużej depresji, charakteryzującej się zaburzeniem funkcji regulacyjnej HHNO, zespół stresu pourazowego ujawnia wzrost sprzężenia zwrotnego w tym systemie.

Tak więc, u pacjentów z zespołem stresu pourazowego mają niższy poziom kortyzolu w swoich zwykłych codziennych wahań i większą wrażliwość receptorów limfocytów kortykosteroidów, niż u pacjentów z depresją i zdrowia psychicznego osób. Ponadto, badania neuro-wewnątrzwydzielniczy pokazują, że w PTSD mają zwiększone wydzielanie ACTH po podaniu CRF i zwiększona reaktywność kortyzolu w teście supresji deksametazonem. Uważa się, że takie zmiany są spowodowane naruszeniem regulacji HHGO na poziomie podwzgórza lub hipokampa. Na przykład, Sapolsky (1997) twierdzi, że traumatyczny stres poprzez wpływ na wydzielanie kortyzolu ostatecznie powoduje patologię hipokampa i morfometrii wykorzystaniem MRI pokazuje, że w PTSD zmniejszenie objętości hipokampa.

Autonomiczny układ nerwowy

Ponieważ nadaktywna aktywacja autonomicznego układu nerwowego jest jednym z kluczowych objawów zespołu stresu pourazowego, w tym stanie podjęto badania nad układem noradrenergicznym. Wraz z wprowadzeniem johimbiny (blokera alfa2-adrenergicznego) u pacjentów z zespołem stresu pourazowego, nastąpiło zanurzenie w bolesnych doświadczeniach ("wspomnienia") i reakcje paniczne. Pozytonowa tomografia emisyjna wskazuje, że te efekty mogą być związane ze wzrostem wrażliwości układu noradrenergicznego. Zmiany te mogą być związane z danymi dotyczącymi dysfunkcji GnOH, biorąc pod uwagę interakcję GnRH i systemu noradrenergicznego.

Serotonina

Najbardziej oczywistym dowodem na rolę serotoniny w zaburzeniach stresu pourazowego jest uzyskanie w badaniach farmakologicznych u ludzi. Istnieją również dane uzyskane na temat modeli stresu u zwierząt, które również sugerują zaangażowanie tego neuroprzekaźnika w rozwój zespołu stresu pourazowego. Wykazano, że czynniki środowiskowe mogą mieć znaczący wpływ na układ serotonergiczny gryzoni i małp człekokształtnych. Co więcej, wstępne dane pokazują, że istnieje związek między zewnętrznymi warunkami wychowania dzieci a aktywnością ich układu serotonergicznego. Jednocześnie stan układu serotoninergicznego z zespołem stresu pourazowego pozostaje słabo poznany. Potrzebne są dalsze badania z wykorzystaniem testów neuroendokrynologicznych, neuroobrazowania, molekularnych metod genetycznych.

Teoria odruchu warunkowego

Pokazano, że zespół stresu pourazowego można wyjaśnić na podstawie modelu alarmu warunkowego odruchu. W przypadku zespołu stresu pourazowego głęboki uraz może służyć jako bezwarunkowy bodziec i teoretycznie może wpływać na stan funkcjonalny ciała migdałowatego i powiązane z nim kręgi neuronalne wywołujące poczucie lęku. Nadaktywność tego systemu może tłumaczyć obecność "retrospekcji" i ogólny wzrost lęku. Zewnętrzne przejawy związane z traumą (na przykład dźwięki bitwy) mogą służyć jako bodźce warunkowe. Dlatego podobne dźwięki mechanizmu odruchu warunkowego mogą powodować aktywację ciała migdałowatego, co doprowadzi do "cofnięcia się" i nasilenia lęku. Poprzez więzy ciała migdałowatego i płata skroniowego aktywacja koła neuronowego generującego lęk może "ożywić" ślady pamięciowe zdarzenia psychotraumatycznego, nawet przy braku odpowiednich bodźców zewnętrznych.

Wśród najbardziej obiecujących były badania, które badały intensyfikację odruchu zaskoczenia pod wpływem lęku. Jako warunkowy bodziec, błysk światła lub dźwięku, zostały one włączone po bezwarunkowym bodźcu - wstrząsie elektrycznym. Zwiększenie amplitudy odruchu przestrachu po prezentacji warunkowego bodźca pozwoliło ocenić stopień wpływu strachu na odruch. Ta reakcja wydaje się obejmować koło nerwowe wywołujące strach i opisane przez LeDoux (1996). Chociaż istnieją pewne rozbieżności w uzyskanych danych, wskazują one na możliwy związek pomiędzy zaburzeniem stresu pourazowego a nasilonym lękiem przed odruchem początkowym. Metody neuroobrazowania wskazują również na zaangażowanie zaburzeń związanych ze stresem pourazowym związanych z powstawaniem lęku i strachu, głównie jądra migdałowatego, hipokampa i innych struktur płata skroniowego.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Objawy zespołu stresu pourazowego

Zespół stresu pourazowego charakteryzuje się trzema grupami objawów: ciągłym doświadczeniem traumatycznego zdarzenia; chęć uniknięcia zachęt przypominających traumę psychologiczną; zwiększona aktywacja autonomiczna, w tym nasilona reakcja strachu (odruch zaskoczenia). Nagły ból nurkowania w przeszłości, gdy pacjent ponownie przeżywa incydent jakby to się stało właśnie teraz (tak zwane „Retrospekcje”) - klasyczny manifestacją zespołu stresu pourazowego. Ciągłe doświadczenia mogą być także wyrażona w przykrych wspomnień, ciężkich snów, wzmocnienie psychologiczne i fizjologiczne reakcje na bodźce, w taki czy inny sposób związane z traumatycznych wydarzeń. Aby zdiagnozować zespół stresu pourazowego, pacjent musi zidentyfikować co najmniej jeden z tych objawów, odzwierciedlający ciągłe doświadczenie traumatycznego zdarzenia. Inne objawy zespołu stresu pourazowego jest, aby spróbować uniknąć myśli i działania związane z urazem, anhedonia, zmniejszonej do pamięci związanych z traumą wydarzeń, stępienie afektu, poczucie wyobcowania lub DEREALIZACJA, poczucie beznadziejności.

Dla PTSD charakteryzuje zaostrzenia instynkt przetrwania, dla których zwykle ciągle wzrasta i utrzymywanie zwiększonego wewnętrznego stres (podniecenie), aby utrzymać stałą porównań mechanizm sterujący (filtrowanie) przychodzące z bodźców zewnętrznych bodźców, mającego cechy pamiętać jak ES.

W takich przypadkach obserwuje się wzrost wewnętrznego stresu psychoemocjonalnego - nadmierna czujność, koncentracja uwagi, wzrost odporności (odporność na zakłócenia), uwagę na sytuacje, które jednostka uważa za groźne. Istnieje zwężenie uwagi (zmniejszenie zdolności utrzymywania dużej liczby pomysłów w kręgu arbitralnej celowej działalności i trudności w ich swobodnym działaniu). Nadmierny wzrost uwagi na bodźce zewnętrzne (struktura pola zewnętrznego) występuje z powodu zmniejszenia uwagi na strukturę pola wewnętrznego pacjenta z trudnością zmiany uwagi.

Jednym z istotnych objawów zespołu stresu pourazowego jest zaburzenie subiektywnie odbierane jako różnorodne upośledzenie pamięci (trudności w zapamiętywaniu, przechowywanie w pamięci jednej lub drugiej informacji i reprodukcji). Zaburzenia te nie są związane z prawdziwym naruszeniem różnych funkcji pamięci, ale są spowodowane przede wszystkim trudnością skupienia się na faktach, które nie są bezpośrednio związane z traumatycznym wydarzeniem i zagrożeniem jego ponownym wystąpieniem. W tym samym czasie ofiary nie mogą sobie przypomnieć ważnych aspektów traumatycznych wydarzeń, które wynikają z naruszeń, które nastąpiły podczas ostrej reakcji na stres.

Stale zwiększony wewnętrzny stres psychoemocjonalny (podniecenie) wspiera gotowość danej osoby do reagowania nie tylko na rzeczywisty stan wyjątkowy, ale także na przejawy, które są mniej lub bardziej podobne do traumatycznych wydarzeń. Klinicznie objawia się to nadmierną reakcją na strach. Zdarzenia, symbolizujące awaryjne i / lub odzyskania (odwiedzając grób zmarłego w dniu 9 i 40 dnia po śmierci, i inne.) Jest to subiektywne pogorszenie i ciężka reakcja vasovegetative.

Równocześnie z powyższymi zaburzeniami odczuwa się mimowolne (bez odczucia bycia stworzonym) wspomnienia najbardziej uderzających zdarzeń związanych z ES. W większości przypadków są nieprzyjemne, ale niektórzy sami (przez wysiłek woli) "wywołują wspomnienia ES", które, ich zdaniem, pomagają przetrwać tę sytuację: zdarzenia z nią związane stają się mniej straszne (częściej).

Niektóre osoby z PTSD czasami mogą doświadczyć retrospekcji, zaburzenia, które przejawiają się jako mimowolne, bardzo żywe wyobrażenia o sytuacji psnhotravmiruyuschey. Czasami trudno je odróżnić od rzeczywistości (stany te są bliskie syndromowi zaciemnienia świadomości), a osoba w momencie przeżywania retrospekcji może przejawiać agresję.

W przebiegu zespołu stresu pourazowego prawie zawsze wykrywane są zaburzenia snu. Trudność zasypiania, jak zauważają ofiary, wiąże się z napływem nieprzyjemnych wspomnień o nagłych wypadkach. Są częste nocne i wczesne pobudki z poczuciem nieuzasadnionego niepokoju "prawdopodobnie coś się stało". Są sny, które bezpośrednio odzwierciedlają traumatyczne wydarzenie (czasami sny są tak jasne i nieprzyjemne, że ofiary wolą nie zasypiać w nocy i czekać na poranne "zasnąć spokojnie").

Stałe napięcie wewnętrzne, w którym znajduje się ofiara (z powodu zaostrzenia instynktu samozachowawczego) utrudnia modulację afektu: czasami ofiary nie mogą powstrzymać wybuchów gniewu nawet z drobnej przyczyny. Chociaż wybuchy gniewu mogą być związane z innymi zaburzeniami: trudność (niezdolność) do odpowiedniego postrzegania emocjonalnego nastroju i emocjonalnych gestów innych. Ofiary są również obserwowane aleksytymię (niezdolność do przełożenia się na plan słowny doświadczany przez niego samego i inne emocje). Jednocześnie trudno jest zrozumieć i wyrazić emocjonalne półcienie (grzeczna, łagodna odmowa, czujne współczucie itp.).

Osoby z PTSD mogą doświadczyć emocjonalnego apatia, senność, apatia, brak zainteresowania w otaczającej rzeczywistości, pragnienie, aby odbierać przyjemności (anhedonia), pragnienie uznania w nieznane, jak również spadek zainteresowania poprzednio ważnej działalności. Ofiary z reguły niechętnie mówią o swojej przyszłości i najczęściej postrzegają ją pesymistycznie, nie widząc perspektyw. Są zirytowani dużymi firmami (z wyjątkiem tych, którzy cierpieli na taki sam stres jak sam pacjent), wolą pozostać sami. Jednak po pewnym czasie stają się uciskani przez samotność i zaczynają wyrażać niezadowolenie z bliskich, wyrzucając ich za nieuwagę i słabość. Jednocześnie powstaje poczucie obcości i dystansu wobec innych ludzi.

Należy zwrócić szczególną uwagę na zwiększoną sugestywność ofiar. Są łatwo przekonani, aby spróbować szczęścia w hazardzie. W niektórych przypadkach gra przechwytuje tyle, że ofiary często tracą wszystko, aż do ulgi przyznanej przez władze na zakup nowego mieszkania.

Jak już wspomniano, w przypadku zespołu stresu pourazowego, osoba stale znajduje się w stanie napięcia wewnętrznego, co z kolei zmniejsza próg zmęczenia. Wraz z innymi zaburzeniami (pogorszenie nastroju, upośledzenie koncentracji, subiektywne upośledzenie pamięci) prowadzi to do spadku wydajności. W szczególności, przy rozwiązywaniu pewnych problemów ofiarom trudno jest zidentyfikować główne, kiedy otrzymują kolejne zadanie, nie mogą zrozumieć jego podstawowego znaczenia, próbują przejść do innych odpowiedzialnych decyzji itp.

Należy podkreślić, że w większości przypadków ofiarami są świadomi ( „czuć”) jego profesjonalny spadek i bez względu na przyczynę odmowy proponowanej pracy (nie interesuje, nie odpowiadają poziomu i jeszcze statusu społecznego, nisko płatnej), wolą otrzymywać jedynie zasiłek dla bezrobotnych , która jest znacznie niższa niż proponowane wynagrodzenie.

Pogłębienie instynktu samozachowawczego prowadzi do zmiany w codziennym zachowaniu. Podstawą tych zmian są działania behawioralne, z jednej strony mające na celu wczesne wykrycie sytuacji kryzysowych, z drugiej strony stanowiące środki ostrożności w ewentualnym ponownym wprowadzeniu traumatycznej sytuacji. Środki ostrożności podjęte przez daną osobę określają charakter przeniesionego stresu.

Osoby, które przeżyją trzęsienie ziemi, zwykle siedzą blisko drzwi lub okna, więc jeśli to konieczne, szybko opuść pomieszczenie. Często patrzą na żyrandol lub akwarium, aby stwierdzić, czy trzęsienie ziemi się nie rozpoczyna. Jednocześnie wybierają sztywne krzesło, ponieważ miękkie siedzenia łagodzą nacisk, przez co trudno uchwycić moment, w którym zaczyna się trzęsienie ziemi.

Ofiary, które ucierpiały podczas bombardowania, weszły do pokoju, natychmiast otworzyły okna, zbadały pomieszczenie, zajrzały pod łóżko, próbując ustalić, czy można się tam ukryć podczas bombardowania. Ludzie, którzy brali udział w działaniach wojennych, wchodząc do pokoju, nie siedzą plecami do drzwi i wybierają miejsce, z którego można obserwować wszystkich obecnych. Byli zakładnicy, jeśli zostali schwytani na ulicy, starają się nie wychodzić samemu, a wręcz przeciwnie, jeśli schwytanie miało miejsce w domu, nie należy pozostawić go w domu.

U osób narażonych na ES może rozwinąć się tak zwana nabyta bezradność: myśli ofiar stale angażują się w niespokojne oczekiwanie na nawrót ES. Doświadczenia związane z czasem i poczucie bezradności, jakiego doświadczyli w tym. To poczucie bezradności zwykle utrudnia modulowanie głębi osobistego zaangażowania w kontakt z innymi. Różne dźwięki, zapachy lub sytuacje mogą z łatwością pobudzić pamięć zdarzeń związanych z traumą. A to prowadzi do wspomnień jego bezradności.

Tak więc u osób dotkniętych ES następuje spadek ogólnego poziomu funkcjonowania jednostki. Jednak osoba, która przeżywa sytuację kryzysową, w większości przypadków nie widzi swoich odchyleń i skarg jako całości, wierząc, że nie wykracza poza normę i nie wymaga leczenia u lekarzy. Co więcej, większość ofiar uważa istniejące odchylenia i skargi za naturalną reakcję na codzienne życie i nie łączy się z zaistniałą sytuacją awaryjną.

Ciekawa ocena ofiar roli odgrywanej w ich życiu. ES. W większości przypadków (nawet jeśli w sytuacji awaryjnej nikt z rodziny nie został ranny, straty materialne zostały w pełni zrekompensowane, a warunki życia są lepsze), wierzą, że katastrofa miała negatywny wpływ na ich los ( „awaryjne przekroczył perspektywy”). Równocześnie następuje oryginalna idealizacja przeszłości (niedoceniane zdolności i stracone szanse). Zazwyczaj, gdy katastrofa naturalna (trzęsienie ziemi, błota, osunięcia ziemi) ofiary nie dążyć do winy ( „wolę Bożą”), podczas gdy u katastrof spowodowanych przez człowieka mają tendencję do „znalezienia i ukarania winnych.” Chociaż jeśli mikro-społeczne środowisko (w tym ofiary) do „woli Boga” obejmuje „wszystko, co się dzieje pod słońcem”, zarówno naturalne jak i stworzone przez człowieka katastrofy, jest stopniowe dezaktualizatsiya pragnienie, aby znaleźć winnych.

Jednak niektóre ofiary (nawet jeśli zostały ranne) wskazują, że sytuacja kryzysowa w ich życiu odegrała pozytywną rolę. Zauważają, że przeszli ponowną ocenę wartości i zaczęli "prawdziwie doceniać życie osoby". Ich życie po katastrofie charakteryzuje się większą otwartością, w której doskonałym miejscem jest pomaganie innym chorym i chorym ludziom. Osoby te często podkreślają, że po katastrofie władze i otoczenie mikro-społeczne wykazywały troskę o nich i zapewniły wielką pomoc, która skłoniła ich do rozpoczęcia "społecznej działalności filantropijnej".

W dynamice rozwoju zaburzeń w pierwszym etapie SDP, osobowość zanurza się w świecie doświadczeń związanych z ES. Jednostka żyje na świecie, sytuacja, wymiary, które miały miejsce przed awarią. Wydaje się, że stara się przywrócić dawne życie ("przywrócić wszystko takim, jakie było"), próbując dowiedzieć się, co się stało, szukając winnych i próbując określić zakres jego winy w tym, co się stało. Jeśli osoba doszła do wniosku, że nagła potrzeba jest "taka jest wola Wszechmogącego", to w takich przypadkach nie powstaje poczucie winy.

Oprócz zaburzeń psychicznych, zaburzenia somatyczne występują również w ES. Około połowa przypadków oznaczała wzrost ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (o 20-40 mm Hg). Należy podkreślić, że znacznemu nadciśnieniu towarzyszy jedynie szybkość pulsu bez pogorszenia stanu psychicznego lub fizycznego.

Po awaryjnego jest często pogarsza (lub zdiagnozowano po raz pierwszy), chorób psychosomatycznych (wrzód dwunastnicy i żołądka, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie jelita grubego, zaparcia, astma, etc.). Należy zauważyć, że kobiety w wieku rozrodczym często obserwowane przedwczesna miesiączka (mniejsze opóźnienia ), poronienia we wczesnych stadiach ciąży. Wśród zaburzeń seksuologicznych występuje zmniejszenie libido i erekcji. Często ofiary skarżą się na chłód i mrowienie w dłoni, stóp, palców rąk i nóg. Nadmierne pocenie się kończyn i pogorszenie wzrostu paznokci (rozwarstwienie i łamliwość). Obserwuje się pogorszenie wzrostu włosów.

Z czasem, gdy dana osoba udaje się "przetrawić" wpływ nagłych sytuacji, wspomnienia stresującej sytuacji stają się mniej istotne. Próbuje aktywnie unikać nawet mówienia o tym, czego doświadczył, aby nie "rozbudzić ciężkich wspomnień". W takich przypadkach czasami na pierwszym planie są drażliwość, konflikt, a nawet agresywność.

Opisane powyżej rodzaje reakcji są głównie spowodowane przez scenariusz narażenia, w którym występuje fizyczne zagrożenie życia.

Innym zaburzeniem, które rozwija się po okresie przejściowym, jest uogólnione zaburzenie lękowe.

Oprócz ostrej reakcji na stres, która zwykle ustępuje w ciągu trzech dni po ES, mogą rozwinąć się zaburzenia psychotyczne, które w rosyjskiej literaturze nazywane są psychozami reestycznymi.

Przebieg stresu pourazowego

Prawdopodobieństwo wystąpienia objawów, a także ich ciężkość i wytrzymałość są wprost proporcjonalne do rzeczywistości zagrożenia, jak również czasu trwania i intensywności urazu (Davidson, Foa, 1991). Tak więc, u wielu pacjentów, którzy doznali długotrwałej intensywnej traumy z realnym zagrożeniem dla życia lub integralności fizycznej, rozwijają się ostre reakcje stresowe, z którymi może rozwinąć się zespół stresu pourazowego z biegiem czasu. Jednak u wielu pacjentów zespół stresu pourazowego nie rozwija się po ostrych stresujących objawach. Co więcej, rozwinięta forma zespołu stresu pourazowego ma zmienny przebieg, który zależy również od natury traumy. Wielu pacjentów doświadcza całkowitej remisji, podczas gdy inni mają tylko łagodne objawy. Tylko 10% pacjentów z zespołem stresu pourazowego - prawdopodobnie komfort, który doznał najcięższego i długotrwałego urazu - jest przewlekłe. Pacjenci często napotykają przypomnienia o traumie, która może wywołać zaostrzenie przewlekłych objawów.

Kryteria diagnostyczne dla zespołu stresu pourazowego

A. Osoba doświadczyła zdarzenia psychotycznego, w którym miały miejsce oba warunki.

1. Osoba była uczestnikiem lub świadkiem zdarzenia, któremu towarzyszyła prawdziwa śmierć lub jej groźba, poważne uszkodzenie fizyczne lub zagrożenie dla integralności fizycznej względem siebie lub innych osób.
2. Osoba przeżywała intensywny strach, bezradność lub przerażenie. Uwaga: u dzieci mogą wystąpić nieodpowiednie zachowania lub pobudzenie.

B. Zdarzenie psychotraumatyczne jest przedmiotem ciągłych doświadczeń, które mogą przyjąć jedną lub więcej z następujących form.

1. Powtarzające się obsesyjne opresyjne wspomnienia traumy w postaci obrazów, myśli, wrażeń. Uwaga: u małych dzieci mogą występować permanentne gry związane z doświadczaną traumą.
2. Powtarzające się dręczące sny, w tym sceny z doświadczenia. Uwaga: dzieci mogą mieć niesamowite sny bez określonej treści.
3. Osoba działa lub czuje się w ten sposób, jak gdyby ponownie doświadcza traumatycznych zdarzeń (w postaci animowanego doświadczenia, iluzje, halucynacje i epizodów dysocjacyjnych w „flashback”, w tym momencie przebudzenia lub gdy pod wpływem alkoholu). Uwaga: dzieci mogą powtarzać grę epizodów obrażeń.
4. Intensywny dyskomfort psychiczny w kontakcie z bodźcami wewnętrznymi lub zewnętrznymi, symbolizujący lub przypominający zdarzenie psychotraumatyczne.
5. Reakcje fizjologiczne w kontakcie z bodźcami wewnętrznymi lub zewnętrznymi, symbolizujące lub przypominające zdarzenie psychotraumatyczne.

B. Ciągłe unikanie zachęt związanych z urazem, a także szereg powszechnych objawów, które nie występowały przed urazem (potrzebne są co najmniej trzy z poniższych objawów).

1. Pragnienie unikania myśli, uczuć lub mówienia o traumie.
2. Dążenie do unikania działań, miejsc, osób zdolnych do przywołania traumy.
3. Niemożność przypomnienia sobie ważnych szczegółów urazu.
4. Wyrażone ograniczenie interesów i aspiracji do udziału w jakimkolwiek działaniu.
5. Oddalenie, izolacja.
6. Osłabienie reakcji emocjonalnych (w tym niezdolność do odczuwania uczuć miłosnych).
7. Poczucie beznadziejności (brak jakichkolwiek oczekiwań związanych z karierą, małżeństwem, dziećmi lub trwaniem przyszłego życia).

D. Trwałe oznaki zwiększonej pobudliwości (nieobecne przed urazem), które objawiają się co najmniej dwoma objawami następujących objawów.

1. Trudności z zasypianiem lub utrzymaniem snu.
2. Drażliwość lub wybuchy wściekłości.
3. Naruszenie koncentracji uwagi.
4. Zwiększona czujność.
5. Wzmocniony odruch zaskoczenia.

E. Czas trwania objawów określonych w kryteriach B, C, D, nie krótszy niż jeden miesiąc.

E. Zaburzenie powoduje klinicznie wyraźny dyskomfort lub zakłóca życie pacjenta w obszarach społecznych, zawodowych lub innych ważnych obszarach.

Zaburzenie jest sklasyfikowane jako ostre, jeśli czas trwania objawów nie przekracza trzech miesięcy; przewlekłe - jeśli objawy utrzymują się dłużej niż trzy miesiące; opóźniony - jeśli objawy wystąpią nie wcześniej niż sześć miesięcy po traumatycznym wydarzeniu.

Aby zdiagnozować zespół stresu pourazowego, konieczne jest zidentyfikowanie co najmniej trzech z wymienionych objawów. Z objawów zwiększonej aktywacji (bezsenność, drażliwość, zwiększona pobudliwość, wzmocniony odruch zaskoczenia), muszą występować co najmniej dwa. Rozpoznanie zespołu stresu pourazowego występuje tylko wtedy, gdy wyraźne objawy utrzymują się przez co najmniej miesiąc. Przed miesiącem diagnozuje się zespół ostrego stresu. W DSM-IV istnieją trzy rodzaje zaburzeń stresowych pourazowych o różnym przebiegu. Ostry PTSD trwa krócej niż trzy miesiące, chroniczny PTSD trwa dłużej. Opóźniony zespół stresu pourazowego rozpoznaje się, gdy jego objawy stają się widoczne sześć lub więcej miesięcy po urazie.

Ponieważ ciężki uraz może powodować cały szereg reakcji biologicznych i behawioralnych, pacjent, który przeżyje, może doświadczyć innych zaburzeń somatycznych, neurologicznych lub psychiatrycznych. Zaburzenia neurologiczne są szczególnie prawdopodobne w przypadku, gdy trauma implikuje nie tylko psychologiczny, ale także fizyczny wpływ. Pacjent, który doznał urazu często rozwija zaburzenia afektywne (w tym dystymię lub dużą depresję), inne zaburzenia lękowe (uogólniony lęk lub lęk paniczny), uzależnienie od narkotyków. Badania zwracają uwagę na związek pewnych przejawów psychicznych zespołów pourazowych ze stanem przedmatrycznym. Na przykład objawy pourazowe są bardziej prawdopodobne u osób z przedmartoblastycznym lękiem lub objawami afektywnymi niż u osób zdrowych psychicznie. Tak więc analiza stanu zdrowia przed schorzeniami jest ważna dla zrozumienia objawów, które rozwijają się po traumatycznym wydarzeniu.

[11], [12], [13], [14],

Diagnostyka różnicowa

Diagnozując zespół stresu pourazowego, należy zachować ostrożność - przede wszystkim należy wykluczyć inne zespoły, które mogą pojawić się po traumie. Szczególnie ważne jest rozpoznanie chorób neurologicznych lub somatycznych, które mogą być leczone, co może przyczynić się do rozwoju objawów objawowych. Na przykład urazowe uszkodzenie mózgu, narkomania lub objawy odstawienia mogą być przyczyną objawów, które wystąpiły bezpośrednio po urazie lub kilka tygodni później. Wykrywanie zaburzeń neurologicznych lub somatycznych wymaga szczegółowej historii, dokładnego badania fizykalnego, a niekiedy badania neuropsychologicznego. Dzięki klasycznemu nieskomplikowanemu stresowi pourazowemu, świadomość i orientacja pacjenta nie cierpią. Jeśli badanie neuropsychologiczne ujawni defekt poznawczy, który nie występował przed traumą, należy wykluczyć organiczne uszkodzenie mózgu.

Objawy zespołu stresu pourazowego mogą być trudne do odróżnienia od objawów zaburzeń panicznych lub uogólnionych zaburzeń lękowych, ponieważ wszystkie trzy stany wykazują wyraźny niepokój i zwiększoną reaktywność układu wegetatywnego. Ważne w diagnozie zespołu stresu pourazowego jest ustanowienie tymczasowego związku między rozwojem objawów a traumatycznym wydarzeniem. Ponadto, w przypadku zespołu stresu pourazowego istnieje ciągłe doświadczenie traumatycznych wydarzeń i chęć uniknięcia jakiegokolwiek ich przypominania, co nie jest typowe dla paniki i uogólnionego zaburzenia lękowego. Zespół stresu pourazowego często musi być zróżnicowany iz dużą depresją. Chociaż te dwa stany można łatwo odróżnić fenomenologią, ważne jest, aby nie pomijać współwystępującej depresji u pacjentów z PTSD, co może mieć istotny wpływ na wybór terapii. Wreszcie, zaburzenie stresu pourazowego powinno być zróżnicowane z pogranicznym zaburzeniem osobowości, zaburzeniem dysocjacyjnym lub celową imitacją objawów, które mogą mieć objawy kliniczne podobne do PTSD.

[15], [16], [17], [18]