Przetoka pęcherzowo-jamista

Przetoka jamisto-jamista jest patologiczną przetoką, która powstaje w wyniku uszkodzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w miejscu, w którym przechodzi ona przez jamę zatoki jamistej. 

Najczęstszą przyczyną powstawania zespolenia tętnicy szyjnej z jamą jamistą jest uraz czaszkowo-mózgowy, rzadziej procesy zakaźne, anomalie w rozwoju tętnicy szyjnej wewnętrznej.

Przetoka tętniczo-żylna jest patologiczną komunikacją między tętnicą a żyłą. Krew w chorej żyły staje się „tętniczego”, gdy wzrasta ciśnienie żylne, a funkcja drenaż żyła jest osłabiona przez wielkości i kierunku. Szyjnej-jamiste przetokę i taka komunikacja pomiędzy tętnicą szyjną i jamistej. Gdy krew tętnicza trafia do przednich żył ocznych, objawy oko zdefiniowane tętnicze zastój żylny i oko i orbitę, zwiększone ciśnienie w żyłach nadtwardówkowych i zmniejszenie przepływu krwi do nerwów czaszkowych w obrębie zatoki jamistej.

Klasyfikacja zespolenia tętnicy szyjnej z jamistą opiera się na: etiologii (spontanicznej i traumatycznej), hemodynamice (wysoki i niski przepływ krwi), anatomii (bezpośredniej lub pośredniej).

[1], [2], [3], [4],

Objawy zespolenia tętnicy szyjnej z jamistością

Objawy bezpośrednio związane z zespoleniem tętnicy szyjnej jamistej:

• tętniakowy hałas (hałas pociągu);
• pulsujące wytrzeszcz;
• powiększenie i pulsacja żył twarzy i poszerzenie czaszki;
• zjawisko stagnacji krwi w gałce ocznej, obrzęk spojówki (chemoza);
• poszerzenie żył, stagnacja krwi i naczyń siatkówki;
• zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe;
• upośledzona ruchliwość gałki ocznej;
• diplopia;
• zejście górnej powieki (opadanie powiek).

Wtórne objawy ze względu na czas trwania istniejących zastoinowych zjawisk w zatoce jamistej, orbicie i układzie żylnym mózgu, a. Carotis interna

• atrofia włókna pozagałkowego;
• krwotok we włóknieniu pozagałkowym;
• owrzodzenia rogówki;
• nieprzezroczystość przezroczystych oczu;
• panophthalmitis;
• zakrzepowe zapalenie żył na orbicie i ostrej jaskrze;
• zanik nerwu wzrokowego i ślepota;
• krwawienie z naczyń gałki ocznej, krwawienie z nosa;
• zanik sąsiadujących obszarów tkanki kostnej;
• powikłania, które zależą od naruszenia krążenia mózgowego (psychozy, demencji itp.).

Objawy spowodowane nie samą anastezją, ale przyczynami, które doprowadziły do jej pojawienia się:

• uszkodzenie nerwu wzrokowego;
• uszkodzenie nerwów okoruchowych;
• uszkodzenie nerwu trójdzielnego;
• objawy naczyniowo-mózgowe związane z konsekwencjami urazu czaszki i mózgu.

W obrazie klinicznym zespolenia tętnicy szyjnej jamistej wyróżniamy 3 okresy: 

1. Ostre (powstają w wyniku zespolenia i pojawiają się główne objawy).
2. Okres rekompensaty (wzrost symptomów ustaje i częściowo ulegają odwróceniu).
3. Okres pod- i dekompensacji (występuje powolny lub szybki wzrost zjawisk, które mogą prowadzić do utraty wzroku, śmiertelnego krwawienia, mózgowej niewydolności krążenia i zaburzeń psychicznych),

Bezpośrednia przetoka jamistowska

Gatunek ten występuje w 70-90% przypadków jest bezpośrednie połączenie między tętnicą szyjną i jamista dużej prędkości przepływu krwi spowodowane części ścianki tętnicy wada jamistych szyjnej z następujących powodów.

• Trauma (75% przypadków). Złamanie podstawy czaszki może doprowadzić do pęknięcia wewnątrz jamistego obszaru tętnicy szyjnej wewnętrznej z nagłym i dramatycznym rozwojem objawów i oznak.
• Spontaniczne pęknięcie tętniczego tętniaka szyjnego lub blaszki miażdżycowej. Grupę ryzyka stanowią kobiety po menopauzie z nadciśnieniem. Prędkość przepływu krwi ze spontanicznym zespoleniem jest mniejsza niż w zespoleniu pourazowym, a symptomatologia jest mniej wyraźna.

Objawy bezpośredniego zespolenia tętnicy szyjnej wewnętrznej

Manifestacje mogą pojawić się po dniach lub tygodniach po urazie głowy przez klasyczną triadę: pulsujące wytrzeszczu, chemozę spojówek i hałas w głowie.

Objawy zwykle pojawiają się po stronie zespolenia, ale mogą być obustronne, a nawet kontralateralne ze względu na połączenie między strumieniem krwi obu zatok jamowych przez środkową linię.

1. zmiany z przodu
   • Ptosis i chemosis.
   • Pulsacyjne egzophthalmos w połączeniu z hałasem i trzepotaniem, które znikają, gdy tętnica szyjna ipsilateralna jest naciągnięta na szyję. W mózgu może również występować hałas.
   • Zwiększenie ciśnienia śródgałkowego z powodu zwiększonego ciśnienia w żyłach nadtwardówkowych i stagnacji na orbicie.
   • Niedokrwienie przedniego odcinka oka objawia się obrzękiem nabłonka rogówki, obecnością komórek i zarodkiem w wilgoci, atrofią tęczówki, rozwojem zajączki i tęczówki irysowej.
2. oftalmoplegia występuje w 60-70% przypadków z powodu uszkodzenia nerwu okulomotorycznego z powodu urazu, tętniaka tętniczego tętnicy szyjnej lub samego znieczulenia. Nerw VI najczęściej cierpi z powodu jego wolnego umiejscowienia w przepastnej zatoce. III i IV nerwy są zlokalizowane w bocznej ścianie zatoki i mniej uszkodzone. Nasiąknięte krwią i opuchnięte mięśnie okulistyczne również przyczyniają się do ograniczenia mobilności; c) na dnie oka znajduje się stagnacyjny dysk nerwu wzrokowego, powiększone żyły i krwotoki śródsiatkówkowe spowodowane zastojem żylnym i zaburzonym przepływem krwi w siatkówce. Krwotoki przedwczesne i krwotoki do ciała szklistego są rzadkie.

Specjalne metody badawcze. W tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym widoczna jest górna żyła żyły górnej i rozproszone pogrubienie mięśni zewnątrzgałkowych. Dokładna diagnoza opiera się na angiografii z izolowanym wstrzyknięciem środka kontrastowego do wewnętrznej i zewnętrznej tętnicy szyjnej oraz do układu przepływu krwi kręgosłupa.

Prognozy są słabe: 90% pacjentów ma znacznie zmniejszone widzenie.

• natychmiastowa utrata wzroku może wystąpić, jeśli nerw oczny zostanie uszkodzony w czasie urazu;
• opóźniona utrata wzroku może wystąpić z powodu różnych powikłań: keratopatia ekspozycji, jaskra wtórna, zamknięcie żyły środkowej siatkówki, niedokrwienie przedniego odcinka lub neuropatia niedokrwienna.

Leczenie bezpośredniego zespolenia tętnic szyjnych z jamistymi

W większości przypadków zespolenie jamistej tętnicy szyjnej nie zagraża życiu. Oko cierpi najbardziej. Interwencja chirurgiczna jest wskazana, jeśli nie ma spontanicznego zamknięcia przetoki w wyniku zakrzepicy zatoki jamistej. Zespolenie pourazowe zamyka się rzadziej niż spontanicznie ze względu na wyższą prędkość przepływu krwi.

1. Wskazanie: jaskra wtórna, podwójne widzenie, niedopuszczalny hałas lub ból głowy, wyrażone wytrzeszcz u oczu z rogowaceniem i niedokrwieniem odcinka przedniego.
2. Radiologia interwencyjna: użycie tymczasowego balonu do zamknięcia otworu. Balon wstrzykuje się do jamistej zatoki przez otwór w tętnicy szyjnej wewnętrznej (ścieżka tętnicza) lub przez dolną kamieniową zatokę lub lepszą żyłę okulistyczną (żylną).

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Pośrednia przetoka jamistowska pośrednia

Przy pośrednim zespoleniu tętnicy szyjnej z jamą opłucnową (przecięcie opony twardej), jamista część tętnicy szyjnej wewnętrznej pozostaje nienaruszona. Krew tętnicza wchodzi do zatoki jamistej nie bezpośrednio, ale przez opony oponowe zewnętrznych i wewnętrznych tętnic szyjnych. Ze względu na słaby przepływ krwi objawy kliniczne są mniej nasilone niż w przypadku zespolenia bezpośredniego, więc stan ten może zostać źle zinterpretowany lub w ogóle go nie zauważony.

Rodzaje pośredniego zespolenia tętnicy szyjnej z jamistością

• Pomiędzy gałęziami opon mózgowych wewnętrznej tętnicy szyjnej i zatoki jamistej.
• Między gałęziami opon mózgowych zewnętrznej tętnicy szyjnej i zatoką jamistą.
• Między gałązkami opon mózgowych obu (zewnętrznych i wewnętrznych) tętnic szyjnych i zatoki jamistej.

Przyczyny pośredniego zespolenia tętnicy szyjnej z jamistością

• wrodzona nieprawidłowość rozwoju, w której pojawienie się objawów wiąże się z wewnątrzczaszkową zakrzepicą naczyń;
• samoistne pęknięcie, które może wystąpić z niewielkim urazem lub stresem, szczególnie u pacjentów z nadciśnieniem.

Przejawia się to stopniowym zaczerwienieniem jednego lub obu oczu z powodu przepełnienia naczyń spojówkowych krwią.

Objawy pośredniego zespolenia tętnic szyjnych z jamistymi

• Rozszerzone naczynia spojówkowe i nadtwardówkowe.
• Zwiększona pulsacja gałki ocznej, najlepiej widoczna w tonometrii aplanacyjnej.
• Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe.
• Lekkie exophthalmos są zwykle łączone z łagodnym hałasem.
• Oftalmoplazja, częściej z powodu paraliżu VI pary nerwów czaszkowych.
• Obraz dna oka może być prawidłowy lub charakteryzuje się łagodnym poszerzeniem żył.

Rozpoznanie różnicowe obejmuje przewlekłe zapalenie spojówek, choroby oczu, tarczycy, jaskry i innych etiologii naczyniaki tętniczo-żylne orbitach, które mogą mieć podobną wzór z żylnych opony.

Leczenie za pomocą "radiologii interwencyjnej" w celu okluzji naczyń żywieniowych, chociaż niektórzy pacjenci odzyskują się spontanicznie.

Leczenie zespolenia tętnicy szyjnej z jamistością

Destrukcyjne interwencje:

• opatrunek tętnic szyjnych na szyi, górnej żyle orbitalnej;
• wyłączenie wewnętrznej tętnicy szyjnej powyżej i poniżej poziomu zespolenia: wycięcie w jamie czaszki i bandażowanie na szyi;
• obcinanie wewnętrznej tętnicy szyjnej z późniejszą embolizacją zespolenia;
• bezpośrednia interferencja z zespoleniem (tamponada zatokowa lub strzyżenie stawów).

Interwencje rekonstrukcyjne:

• embolizacja zespolenia według Brooksa;
• okluzja cewnika balonowego zespolenia metodą F. Sorpcja koagulatora;
• embolizacja za pomocą cewek (spirale)
• embolizacja za pomocą kompozytów embolizujących rdzeń kręgowy;
• embolizacja (mieszaniny embolizujące spiralę).

Jakie jest rokowanie zespolenia tętnicy szyjnej z jamistością?

Zespołowo-jamiste zespolenie ma stosunkowo niekorzystne rokowanie. Poprawa spontanicznej zakrzepicy zespolenia występuje tylko 5-10% czasu, 10-15% pacjentów umiera z powodu krwawień wewnątrzczaszkowych i nosa, a 50-60% - stały się niepełnosprawne z powodu utraty wzroku i zaburzeniami psychicznymi.