Odwodnienie u dzieci

Odwodnienie to znaczna utrata wody i, z zasady, elektrolity. Objawy odwodnienia u dzieci obejmują pragnienie, hamowanie, suche błony śluzowe, zmniejszoną diurezę i wraz z postępem stopnia odwodnienia - tachykardię, niedociśnienie i wstrząs. Rozpoznanie opiera się na anamnezie i badaniu fizykalnym. Leczenie odwodnienia u dzieci odbywa się za pomocą doustnego lub dożylnego płynu i refundacji elektrolitów.

Odwodnienie, zwykle w wyniku biegunki, pozostaje główną przyczyną zachorowalności i umieralności dzieci w wieku poniżej 1 roku życia i na świecie. Dzieci w pierwszym roku życia jest szczególnie podatny do odwodnienia i negatywnych objawów, ponieważ ma wyższe wymagania płynu (ze względu na wyższy wskaźnik metabolizmu), straty wyżej płyn (ze względu na wysoki stosunek powierzchni ciała do objętości) i niezdolność do informowania o pragnieniu lub niezależnie, aby znaleźć płyn.

[1], [2], [3], [4], [5],

Co powoduje odwodnienie u dzieci?

Odwodnienie rozwija się w wyniku zwiększonej utraty płynów, zmniejszonego przyjmowania płynów lub kombinacji tych przyczyn.

Najczęstsze zwiększenie utraty płynów występuje w przewodzie żołądkowo-jelitowym podczas wymiotów, biegunki lub ich połączenia (zapalenie żołądka i jelit). Inne źródła utraty płynów to nerki (cukrzycowa kwasica ketonowa), skóra (nadmierne pocenie się, oparzenia) i utrata płynów w jamie (do światła jelita z niedrożnością jelit). Przy tych wszystkich opcjach płyn, który ciało traci w różnych stężeniach, zawiera elektrolity, więc utracie płynów zawsze towarzyszy utrata elektrolitów.

Zmniejszenie przyjmowania płynów często występuje podczas każdej poważnej choroby, a najbardziej poważnie w obecności wymiotów i podczas upałów. Może to również oznaczać brak opieki nad dzieckiem.

Objawy odwodnienia u dzieci

Objawy odwodnienia u dzieci mogą się różnić w zależności od stopnia niedoboru płynów i zależą od stężenia sodu w surowicy krwi: wpływ na hemodynamikę dziecka wzrasta wraz z hiponatremią i zmniejsza się wraz z hipernatremią. Ogólnie rzecz biorąc, odwodnienie bez zaburzeń hemodynamicznych uważa się za łagodne (około 5% masy ciała u dzieci w pierwszych latach życia i 3% u młodzieży); częstoskurcz występuje ze średnim stopniem nasilenia odwodnienia (około 10% masy ciała u dzieci w pierwszych latach życia i 6% u młodzieży); niedociśnienie z naruszeniem mikrokrążenia wskazuje na poważne odwodnienie (około 15% masy ciała u dzieci w pierwszych latach życia i 9% u młodzieży). Bardziej dokładną metodą oceny stopnia odwodnienia jest określenie zmiany masy ciała; uważają, że w każdym przypadku utrata więcej niż 1% masy ciała na dzień wiąże się z deficytem płynu. W tym samym czasie ta metoda zależy od znajomości dokładnej wagi dziecka przed chorobą. Oceny rodziców, co do zasady, nie są prawdziwe; błąd 1 kg na dziecku o wadze 10 kilogramów prowadzi do błędu 10% w obliczaniu stopnia odwodnienia - jest to różnica między łagodną i ciężką.

Testy laboratoryjne z reguły są konieczne u pacjentów w średnim lub ciężkim stanie, w których często rozwijają się zaburzenia elektrolitowe (hipernatremia, hipokaliemia, kwasica metaboliczna). Inne zmiany w testach obejmują względną czerwienicę spowodowaną stężeniem hemonowym, wzrostem azotu mocznikowego, wzrostem ciężaru właściwego moczu.

Leczenie odwodnienia u dzieci

Najlepszym podejściem w leczeniu jest oddzielenie cieczy do rehydratacji w ciecz w przypadku nagłej korekty, wyrównania niedoboru, ciągłych strat patologicznych i potrzeb fizjologicznych. Objętość (ilość cieczy), skład roztworów i szybkość uzupełniania mogą się różnić. Formuły i tablice oceny dają tylko wstępne dane, ale terapia wymaga ciągłego monitorowania dziecka: ocena hemodynamiki, wyglądu, wydalania moczu, ciężaru właściwego moczu, masy ciała, a czasami poziomu elektrolitów we krwi. Dzieci z ciężkim odwodnieniem to nawodnienie pozajelitowe. Dzieci, które nie mogą lub nie chcą pić, jak również dzieci z powtarzającymi się wymiotami, otrzymują dożylne nawodnienie, wprowadzenie płynu przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, a czasami używają nawadniania doustnego - częste picie frakcyjne.

Awaryjna korekta odwodnienia noworodków

Pacjenci z objawami hipoperfuzji powinni być pilnie skorygowani o niedobory płynów poprzez podanie soli fizjologicznej w bolusie (0,9% roztwór chlorku sodu). Celem jest przywrócenie odpowiedniego BCC w celu utrzymania ciśnienia krwi i mikrokrążenia. Faza korekty awaryjnej powinna zmniejszyć stopień odwodnienia ze średnim lub ciężkim do deficytu o około 8% masy ciała. Jeśli odwodnienie jest umiarkowane, dożylnie wstrzyknij 20 ml / kg (2% masy ciała) roztworu w ciągu 20-30 minut, zmniejszając deficyt płynu z 10% do 8%. W przypadku ciężkiego odwodnienia prawdopodobnie będziesz potrzebował 2-3 iniekcji bolusowych w dawce 20 ml / kg (2% masy ciała). Rezultatem fazy korekcji awaryjnej jest przywrócenie krążenia krwi obwodowej i ciśnienia krwi, normalizacja zwiększonej częstości akcji serca. Kompensacja niedoboru płynów.

Całkowity deficyt płynu określa się na podstawie danych klinicznych, jak opisano powyżej. Niedobór sodu wynosi zwykle 80 meq / l brakującej cieczy, a niedobór potasu wynosi około 30 meq / l brakującej cieczy. W fazie nagłej korekty ciężkiego lub umiarkowanego odwodnienia deficyt płynu powinien spaść do 8% masy ciała; ten utrzymujący się deficyt powinien być kompensowany w ilości 10 ml / kg (1% masy ciała) / godzinę przez 8 godzin. Ponieważ 0,45% roztwór chlorku sodu zawiera 77 mEq sodu na litr, zwykle jest to rozwiązanie z wyboru. Rekompensaty za straty potasu (zwykle przez dodanie 20-40 mEq potasu na litr roztworu) nie powinny być wykonywane, dopóki nie zostanie ustalona wystarczająca diureza.

Odwodnienie ze znaczną hipernatremią (stężenie sodu w surowicy powyżej 160 meq / l) lub hiponatremią (stężenie sodu w surowicy poniżej 120 meq / l) wymaga szczególnej uwagi, aby zapobiec powikłaniom.

[6], [7], [8], [9],

Kontynuacja strat

Objętość ciągłych ubytków należy określić bezpośrednio (za pomocą sondy nosowo-żołądkowej, cewnika, pomiaru objętości kału) lub ocenić (na przykład 10 ml / kg z kałem na biegunkę). Wymiana powinna wynosić do mililitra odpowiadającego stratom i być przeprowadzona w czasie odpowiadającym wysokości stałych strat. Dalszą utratę elektrolitów można oszacować ze źródła lub przyczyny. Straty nerkowe elektrolitów różnią się w zależności od ich spożycia i samej choroby, ale można je zmierzyć, jeśli deficytu nie można uzupełnić terapią zastępczą.

[10], [11], [12]

Potrzeba fizjologiczna

Należy również wziąć pod uwagę fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i elektrolity. Potrzeby fizjologiczne zależą od podstawowego metabolizmu i temperatury ciała. Fizjologiczne straty (utrata wody przez skórę i oddychanie w stosunku 2: 1) to około 1/2 potrzeb fizjologicznych.

Rzadko wymagane są dokładne obliczenia, ale zwykle objętość powinna być wystarczająca, aby zapobiec znacznemu koncentrowaniu lub rozcieńczaniu moczu przez nerki. Najpopularniejsza metoda uwzględnia wagę pacjenta w celu określenia kosztów energii w kcal / dzień, które są zbliżone do zapotrzebowania na płyn fizjologiczny w ml / dzień.

Łatwiejsza metoda obliczeń (formuła Holiday-Segar) wykorzystuje 3 klasy wagowe. Możesz także użyć obliczeń na powierzchni ciała dziecka, ustalonych za pomocą nomogramów, fizjologiczna potrzeba cieczy wyniesie 1500-2000 ml / (m2 x dzień). Bardziej skomplikowane obliczenia są rzadko używane. Objętość obliczoną można podawać jako osobną infuzję jednocześnie z tymi już opisanymi, tak aby szybkość infuzji odzyskiwania deficytu płynów i ciągłe straty patologiczne można było ustawić i zmienić niezależnie od szybkości infuzji podtrzymującej.

Obliczona objętość może zmieniać potrzeby fizjologiczne gorączki (wzrost o 12% na każdy stopień powyżej 37,8 ° C), hipotermia, aktywność fizyczna (zwiększona przez nadczynność i stan padaczkowy, zmniejsza się w śpiączkę).

Skład roztworów różni się od składu stosowanych w celu wyrównania niedoborów płynów i ciągłych strat patologicznych. Pacjent potrzebuje 3 meq / 100 kcal / dobę sodu (meq / 100 ml / dzień) i 2 meq / 100 kcal / dzień potasu (meq / 100 ml / dzień). To wymaganie odpowiada 0,2-0,3% roztworu chlorku sodu z 20 mEq / L potasu w 5% roztworze glukozy (5% H / V). Inne elektrolity (magnez, wapń) nie są rutynowo przypisywane. Błędne jest kompensowanie niedoborów płynów i ciągłych strat patologicznych, zwiększając jedynie objętość i szybkość infuzji roztworu wspomagającego.