Bechterew's Disease: Diagnosis

Wczesna diagnoza choroby Bechterewa polega na analizie informacji o obecności chorób związanych z HLA-B27 w bezpośrednich krewnych pacjenta. A informacja o występowaniu epizodów zapalenia błony naczyniowej, łuszczycy, objawów przewlekłych zapalnych chorób jelit w przeszłości jest ważna dla przeprowadzenia bardziej szczegółowego badania pacjenta i określenia postaci choroby.

[1],

Rozpoznanie kliniczne choroby Bechterewa

Szczególną uwagę należy zwrócić na ocenę stanu kręgosłupa, stawów i enteków, a także narządy i układy, na które zwykle wpływa AS (oczy, serce, nerki itp.).

[2], [3]

Diagnostyka choroby Bechterewa: badanie kręgosłupa

Ocenić postawę, zgięcia w strzałkowej (lędźwi szyjki macicy i lędźwi, kifozy piersiowej) i płaszczyźnie czołowej (skolioza). Zmierz objętość ruchów.

Aby ocenić ruchy w odcinku szyjnym, pacjent jest proszony o konsekwentne wykonywanie maksymalnego zgięcia i rozciągnięcia (norma nie mniejsza niż 35 °), bocznych pochyleń (norma nie mniejsza niż 45 °) i skrętów głowy (norma nie mniejsza niż 60 °).

Ruch w odcinku piersiowym wyznaczana przez Ott ciasta z wyrostek kolczysty 7 kręgu szyjnego jest liczony do 30 cm, stosuje się do oznaczenia skórze, pacjent jest proszony maksymalny łuk wyginaniu do dołu głowicę oraz nowo zmierzoną odległość (normalny wzrost nie jest mniejszą niż 5 cm) mierzono również p wyprawy oddechowego piersi oceny mobilności stawów krawędziach kręgów (normalnego dorosłego u młodych i w średnim wieku, jest nie mniejsza niż 6 cm, a nie mniej niż 5 cm u kobiet).

Ruchliwość odcinka lędźwiowego kręgosłupa w płaszczyźnie strzałkowej ocenia się za pomocą testu Wrighta-Schobera. W pozycji stojącej pacjenta zauważa się punkt przecięcia środkowej linii grzbietu z wyimaginowaną linią łączącą tylne, wyższe okienka jelita krętego. Następnie drugi punkt jest oznaczony 10 cm powyżej pierwszego. Pacjent jest proszony o pochylenie się do przodu tak bardzo, jak to możliwe, bez zginania kolan. W tej pozycji zmierzyć odległość między dwoma punktami. Zwykle, jest zwiększona o co najmniej 5 cm. Ruchów objętości w płaszczyźnie czołowej jest określana przez pomiar odległości od podłogi do czubka palca środkowego w pozycji stojącej przez pacjenta, a następnie, gdy ściśle maksymalne gięcie boczne po obu stronach korpusu (bez zginania kolana). Odległość powinna zmniejszyć się o co najmniej 10 cm.

[4], [5], [6]

Badanie stawów

Opisz wygląd (obecność defoguracji), określ ból przy palpacji i objętość ruchów we wszystkich stawach obwodowych. Szczególną uwagę należy zwrócić na stawy kończyn dolnych, a także stawy skroniowo-żuchwowe, mostkowo-obojczykowe, mostkowo-stożkowe i artykulację mostka wraz z jego ciałem.

[7], [8], [9]

Entezisı

Oszołomienie jest oceniane (występowanie miejscowego podrażnienia) przyczepu ścięgien i więzadeł w tych obszarach, z których odnotowywany jest ból. Częściej ujawniają się entesyty w okolicy grzebienia biodrowego, guzów kulszowych, dużych kościeli kości udowych, guzowatości kości piszczelowej, okolicy pięty (od dołu i od tyłu).

Od dawna zauważono, że u wielu pacjentów wskaźniki laboratoryjne tradycyjnie stosowane do oceny aktywności ogólnoustrojowego stanu zapalnego (ESR, CRP i inne) nie zmieniają się znacząco. Z tego powodu, w celu oceny aktywności choroby głównie skupić się na wskaźnikach klinicznych: stopnia nasilenia bólu i sztywności kręgosłupa, stawów i enthesis, obecność objawów ogólnoustrojowych, stopień skuteczności NLPZ, wyznaczony przez pełnej dziennej dawki i szybkości progresji zmian funkcjonalnych i radiologicznych kręgosłup. Aby zmierzyć całkowitą aktywność AS, szeroko stosuje się BASDAI (wskaźnik aktywności choroby związanej z zesztywniającym zapaleniem szpiku kręgosłupa). Kwestionariusz do określenia wskaźnika BASDAI składa się z 6 pytań, na które pacjent odpowiada niezależnie. Dla każdego pytania oferowane 100 mm wizualnej skali analogowej (lewa skrajny punkt odpowiada bez tej cechy, prawy skrajny punkt odpowiada najwyższego stopnia ekspresji i dla ostatniej pytanie o ograniczeniu czasu trwania - 2 godzin lub więcej).

1. Jak oceniasz poziom ogólnego osłabienia (zmęczenia) w ostatnim tygodniu?
2. Jak oceniasz poziom bólu szyi, pleców lub bioder w ostatnim tygodniu?
3. Jak oceniasz poziom bólu (lub stopień obrzęku) w stawach (innych niż szyja, plecy lub stawy biodrowe) w ostatnim tygodniu?
4. Jak można cofnąć stopień dyskomfortu, który pojawia się, gdy dotykasz bolesnych obszarów lub nacisku na nie (w ciągu ostatniego tygodnia)?
5. Jak oceniasz surowość porannej sztywności, która pojawia się po przebudzeniu (w ciągu ostatniego tygodnia)?
6. Jak długo sztywność poranna pojawia się po przebudzeniu w zeszłym tygodniu?

Za pomocą linijki zmierzyć długość zaznaczonych segmentów linii. Najpierw obliczana jest średnia arytmetyczna wartości odpowiedzi na pytania piąte i szóste, następnie wynikowa wartość jest dodawana do wyników odpowiedzi na pozostałe pytania i obliczana jest średnia wartość sumy tych pięciu wartości. Maksymalna wartość indeksu BASDAI wynosi 100 jednostek. Wartość wskaźnika BASDAI 40 lub więcej jednostek wskazuje na wysoką aktywność choroby. Dynamika tego wskaźnika jest uważana za delikatny wskaźnik skuteczności leczenia.

W celu ilościowego określenia zakresu zaburzeń czynnościowych w Ac stosuje się wskaźnik BASFI (Indeks Funkcjonalny Łaźni Zesztywniającego Spondilitis Bath). Kwestionariusz do określenia tego wskaźnika składa się z 10 pytań, z których każdy jest dołączony do skali 100-milimetrowej. Na lewo od skrajnego punktu odpowiedź jest "łatwa", a skrajnie prawy punkt jest "niemożliwy". Pacjent powinien odpowiedzieć na wszystkie pytania, zaznaczając pióro na każdej skali.

Czy mógłbyś wykonać następujące czynności w ostatnim tygodniu?

1. nosić skarpetki lub rajstopy bez pomocy lub urządzeń (pomocnicze wyposażenie dowolnego przedmiotu lub urządzenia, które jest używane w celu ułatwienia wykonania jakiegokolwiek działania lub ruchu):
2. pochylać się do przodu, zginać w pasie, aby podnieść uchwyt z podłogi bez pomocy narzędzi;
3. sięgnij bez pomocy lub urządzeń PRZED WYSOCEJ położoną półką;
4. wstać z krzesła bez podłokietników, nie opierając się na rękach, bez zewnętrznej pomocy i urządzeń;
5. wznieść się z podłogi z pozycji leżącej na plecach bez pomocy lub w jakikolwiek inny sposób;
6. stać bez wsparcia lub dodatkowego wsparcia przez 10 minut bez odczuwania dyskomfortu;
7. wspiąć się po 12-15 stopniach, nie opierając się o poręcz lub laskę, przesuwać jedną stopę na każdy stopień;
8. Odwróć głowę i zajrzyj za siebie, nie obracając tułowia;
9. angażować się w aktywność fizyczną (np. ćwiczenia fizyczne, sport, ogrodnictwo):
10. bądź aktywny przez cały dzień (w domu lub w pracy).

Za pomocą linijki zmierzyć długość zaznaczonych odcinków linii i obliczyć średnią arytmetyczną wartość odpowiedzi na wszystkie pytania. Maksymalna wartość indeksu BASFI wynosi 100 jednostek. Naruszenia funkcjonalne uznaje się za istotne, jeśli wartość tego wskaźnika przekracza 40 jednostek.

[10], [11], [12]

Diagnostyka laboratoryjna Bekhtereva

Specyficzne wskaźniki laboratoryjne, które są ważne w diagnozowaniu choroby Bechterewa. Chociaż HLA-B27 występuje u ponad 90% pacjentów, ten antygen często występuje w zdrowiu (w populacji europejskiej w 8-10% przypadków), dlatego jego definicja nie ma niezależnej wartości diagnostycznej. W nieobecności HLA-B27 nie można wykluczyć zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. W identyfikacji HLA-B27 zwiększa prawdopodobieństwo choroby tylko w tych przypadkach, gdy na podstawie obrazu klinicznego istnieją pewne podejrzenie występowania choroby (np specyficzny ból pleców, historii rodzinnej), ale oczywiste objawy radiologicznych stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych nadal brakuje.

Diagnostyka laboratoryjna choroby Bechterewa pozwala na określenie wskaźników aktywności układowego procesu zapalnego, w szczególności zawartość CRP we krwi i ESR, jest mniejsza niż u pacjentów z klinicznie aktywną postacią choroby. Stopień wzrostu wskaźników laboratoryjnych zapalenia ogólnoustrojowego jest zwykle niewielka i nie koreluje ze wskaźnikami klinicznymi aktywności choroby i efektu leczenia, tak aby ocenić, choroba i wyniki przetwarzania danych diagnostyki laboratoryjnej są jedynie drugorzędne znaczenie.

Pewna część pacjentów wykazuje wzrost stężenia IgA we krwi, który nie ma istotnego znaczenia klinicznego.

[13], [14], [15],

Instrumentalna diagnoza choroby Bechterewa

Wśród metod instrumentalnych, radiografia stawów krzyżowo-biodrowych i kręgosłupa ma pierwszorzędne znaczenie w diagnozowaniu i ocenie progresji AS. W celu wczesnego rozpoznania zapalenia krzyżówki można przepisać RTG i MRI. Metody te są również wykorzystywane do określenia stanu kręgosłupa, jeśli to konieczne, diagnostyki różnicowej, a także do szczegółowego określenia stanu poszczególnych struktur anatomicznych kręgosłupa z już ustaloną diagnozą choroby. W CT, oprócz wizualizacji w płaszczyźnie osiowej, wskazane jest uzyskanie zrekonstruowanych obrazów w płaszczyźnie wieńcowej. W MRI zaleca się stosowanie 3 rodzajów sygnału: Т1, Т2 i Т2 z tłumieniem sygnału z tkanki tłuszczowej.

Wszyscy pacjenci powinni regularnie wyznaczać EKG. Jeżeli w obszarze serca występują odgłosy, wskazane jest echokardiografia.

Wczesna diagnoza choroby Bechterewa

Podejrzewa się, że obecność choroby jest konieczna w następujących sytuacjach klinicznych (głównie u młodych ludzi).

• Przewlekły ból w dolnej części jamy ustnej jest zapalny.
• Trwałe zapalenie jednoarto-stawowe lub zapalenie opon z dominującym uszkodzeniem dużych i średnich stawów kończyn dolnych, szczególnie w połączeniu z zntesytami.
• Nawracające zapalenie przedniego odcinka błony naczyniowej oka.

Zapalny charakter przewlekłego bólu w dolnej części pleców jest zwykle mówiony, jeśli trwa co najmniej 3 miesiące i ma następujące objawy:

• W towarzystwie porannej sztywności przez ponad 30 minut.
• Zmniejszyć po wysiłku i nie osłabiać w spoczynku.
• Przebudzenie z powodu bólu w nocy (wyłącznie w drugiej połowie).
• Naprzemienny ból w pośladkach.

W obecności dowolnych dwóch z tych objawów prawdopodobieństwo zmiany zapalnej kręgosłupa (u pacjentów z chronicznym bólem w dolnej części opony) wynosi 10,8%, przy obecności trzech lub czterech znaków - 39,4%.

Prawdopodobieństwo CO rozpoznania u tych pacjentów wzrasta również wykrycie podczas inspekcji lub historii tych objawów zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa asymetryczne zapalenie stawów dużych i średnich stawów kończyn dolnych, ból pięty, zapalenie palców (sosiskoobrazny obrzęk palców powodu zapalenia palec ścięgna nogi lub ręki) przednio zapalenie błony naczyniowej oka, łuszczyca, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, a także uzyskanie informacji o obecności UA lub innych seronegatywnych spondyloartretyzm mieć bezpośrednie krewnych.

Zasadnicze znaczenie w diagnostyce zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa mieć oznaki stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych wykrytego przez RTG stawów krzyżowo-biodrowych. Pierwsze radiologicznych zmian typowych stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych, pod utraty ciągłości (zacieranie) z zamykającą płytką kostną w jednym lub kilku obszarach stawu, indywidualne erozji lub ekspansji w obszarze wspólnej szczelinie (ze kości) i striplike albo kropkowany okołostawowo osteosclerosis (nadmiar osteogenezy w strefach kości) . Połączenie tych znaków ma wartość diagnostyczną. Prawie zawsze pierwsze naruszenia są odnotowywane od strony biodra. Należy zauważyć, że szerokość szczeliny w stawów krzyżowo-biodrowych rentgenowskie się normalnie (po kostnienia miednicy) wynosi 3-5 mm, a szerokość płyty odruchu kości biodrowej II 0,6 mm i nie więcej niż 0,4 mm w kości krzyżowej.

Po wykryciu zapalenia dziąseł zaleca się określenie obecności tak zwanych zmodyfikowanych kryteriów nowojorskich zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa

• Kryteria kliniczne.

Ból i sztywność w dolnej części pleców (przez co najmniej 3 miesiące), zmniejszający się po wysiłku, ale pozostający w spoczynku.

Ograniczenia ruchy kręgosłupa lędźwiowego w płaszczyźnie strzałkowej i czołowej płaszczyznach (dla przewidywania ruchu i płaszczyźnie strzałkowej wykorzystujące Wright testową Schober i boczne skłonności tułowia w płaszczyźnie czołowej).

Ograniczenia wypróżnienia klatki piersiowej w porównaniu z osobami zdrowymi (w zależności od wieku i płci).

• Kryterium rentgenowskie sakroileit [dwustronne (II i więcej etapów według klasyfikacji Kellgrena) lub jednostronne (etap III-IV zgodnie z klasyfikacją Kellgrena).

Jeśli istnieje prześwietlenie i co najmniej jedno kryterium kliniczne, diagnoza jest uznawana za wiarygodną.

Należy pamiętać, że kryteria te są uważane za wskazujące i prowadząc diagnostykę choroby Bechterewa, należy wykluczyć inne podobne choroby. Poniżej przedstawiono etapy zapalenia krzyżówki typu X-ray według klasyfikacji Kellgrena.

• 0 etap - bez zmian.
• I etap - podejrzenie zmian (brak konkretnych zmian).
• II etap - minimalne zmiany (małe, lokalne obszary erozji lub stwardnienia w przypadku braku zwężenia szczeliny).
• III etap - bezwarunkowe zmiany: umiarkowane lub znaczące zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych z erozją, stwardnieniem, powiększeniem, zwężeniem lub częściową ankylozą.
• IV etap - daleko idące zmiany (całkowita ankyloza).

Rentgenowskie objawy zapalenia krzyżówki mogą pojawić się z "opóźnieniem" wynoszącym 1 rok lub więcej. We wczesnych stadiach zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, zwłaszcza w celu całkowitego zamknięcia młodego wzrostu w miednicy (w wieku 21 lat), często mają trudności w interpretacji stanu stawów krzyżowo-biodrowych. Trudności te można pokonać za pomocą CT. W tych przypadkach, gdy nie ma objawów radiologicznych stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych i podejrzenie obecności choroby jest ciągle obecna, MRI jest diagnostyczne stawów krzyżowo-biodrowych (z użyciem T1, T2 oraz T2 w trybie trybu sygnału tłumiącego z tkanki tłuszczowej), w których wykazują oznaki obrzęk różnych struktur stawu biodrowego do rozwoju widocznych zmian radiograficznych.

W sytuacjach, w których w obrazie klinicznym przeważają objawy obwodowego zapalenia stawów, do diagnozowania choroby Bechterewa stosuje się te same objawy, kryteria klasyfikacji i metody diagnostyczne dla zapalenia sachroili, jak opisano powyżej. Należy pamiętać, że u dzieci i młodzieży typowemu obwodowemu zapaleniu stawów nie towarzyszy od wielu lat zapalenie dzwońsi i zapalenie stawów kręgosłupa. W takich przypadkach dodatkowa definicja HLA-B27 ma dodatkowe znaczenie, którego wykrycie, mimo że nie ma bezwarunkowej wartości diagnostycznej, nadal wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo seronegatywnego zapalenia stawów kręgosłupa, w tym AS. W tych przypadkach diagnoza zostaje wyjaśniona dopiero podczas późniejszej obserwacji pacjenta z regularnym ukierunkowanym badaniem.

U pacjentów z nawracającym zapaleniem przedniego odcinka błony naczyniowej oka, jeśli nie ma dowodów na zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa i inne seronegatywne spondyloartropatie w badaniu celowanym, przedstawiono definicję HLA-B27. Po wykryciu tego antygenu pokazano dalszą obserwację pacjenta w reumatologu (chociaż możliwe jest izolowane zapalenie błony naczyniowej związanej z HLA-B27), a brak HLA-B27 jest uważany za oznakę etiologii zapalenia błony naczyniowej.

[16]

Bechterew's Disease: diagnostyka różnicowa

U dzieci i młodzieży w bólu kręgosłupa i zaburzeń ruchowych, i są podobne do tych z AU, znany w choroby Scheuermann mau (młodzieńczej kifozę), osteoporozy, a także w ciężkiej osteochondroza młodzieńczym. W tych chorobach wykrywa się charakterystyczne zmiany radiologiczne kręgosłupa, które potwierdzają osteodensytometria w przypadku osseoporozy. Przeprowadzając dyferencyjną diagnostykę, należy wziąć pod uwagę dwie okoliczności.

1. W dzieciństwie choroba często rozpoczyna się nie od zmiany kręgosłupa, ale od obwodowego zapalenia stawów i / lub zapalenia entetitis. Zapalenie stawów kręgosłupa zwykle dołącza tylko w wieku 16 lat; AC jest rzadką przyczyną wyizolowanego bólu kręgosłupa u dzieci.
2. U pacjentów z ważną chorobą często wykrywa się zmiany rentgenowskie kręgosłupa, typowe dla choroby Scheiermana-Mau (deformacja przedniego klina, przepuklina Schmorla), które mogą być dodatkową przyczyną bólu i ograniczeń ruchowych.

Rozpoznanie różnicowe choroby Bechterewa przeprowadza się za pomocą zakaźnego zapalenia stawów kręgosłupa. Spondylodiscitis radiologicznych objawy zakaźnym i niezakaźnym (na przykład AC) genezie we wczesnych etapach mogą być podobne: szybki rozwój degradacji sąsiadujących ze sobą trzonów kręgowych i zmniejszenie wysokości ras określonymi między nimi krążka. Główną różnica wartość diagnostyczną ma tomogramów badania (głównie MRI), z którym może znaleźć szczególne infekcje formacji kręgosłup „natochnikov” w przykręgowej tkanek miękkich. Środki są również ważne, aby zidentyfikować wejście "bramy" gruźlicy lub innych infekcji bakteryjnych. Wśród przewlekłych zakażeń, które występują z klęską układu mięśniowo-szkieletowego, należy zwrócić uwagę na brucelozę. W tym choroba rozwija się zapalenie stawów kręgosłupa i zapalenie stawów obwodowych duże i często stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych (najczęściej jednostronne), co może powodować błędne rozpoznanie zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. W większości przypadków bruceloza zapalenie stawów i zapalenie stawów są spowodowane przez zakażenie krwiopochodne z pojawieniem się zapalenia stawów kręgosłupa. Obserwuje się wysoką cytozę i neutrofilię w płynie mózgowo-rdzeniowym. Zazwyczaj wzrost temperatury ciała. Diagnozę przeprowadza się na podstawie badań laboratoryjnych (reakcje serologiczne).

Poszczególne klinicznych i radiologicznych objawy od kręgosłupa, są podobne do objawów AS, jest możliwe z chorobą Forestier (dyfuzję samoistną hyperostosis szkieletowych), akromegalia osiowy osteomalacja, fluorozy wrodzone lub nabyte kifoskolioza, pirofosforan artropatii ochronozy. We wszystkich tych przypadkach, mówca zauważył kryteria nie, i radiologiczne zmiany, co do zasady, tylko przypominają zmiany wynikające z Au, ale nie identyczne.

Radiologiczne obraz stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych wykrywane w różnych chorobach, w tym reumatycznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów (zwykle w późniejszych stadiach choroby), dnę, toczeń, BB, sarkoidoza i innych chorób, a także M przypadku klęski kontroli tych stawów. Zmian radiologicznych przypominające stan zapalny stawów krzyżowo-biodrowych możliwe, zapalenie kości i stawów krzyżowo-biodrowych, pirofosforan stawów, artropatii kondensacji ileite, choroba kości Pageta, nadczynność przytarczyc, osteomalacja, osteodystrofii nerkowej, chlorek winylu i toksyczność fluoru. Kiedy paraplegia żadnego genezę rozwija ankilozirovaniya stawów krzyżowo-biodrowych.

Diagnostyka zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa mogą być przypisane do grupy chorób seronegatywnego stawów kręgosłupa, zawierający również reaktywne zapalenie stawów, łuszczycowe zapalenie stawów, wrzodziejące zapalenie jelita grubego w spondidoartrity oraz niezróżnicowanego zapalenia stawów kręgosłupa. Wszystkie te choroby charakteryzują się powszechnymi objawami klinicznymi i radiologicznymi. W przeciwieństwie do innych seronegatywne głośników spondyloartretyzm charakterystycznie uporczywego i postępującego zapalenia kręgosłupa, panującym nad innymi objawami zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa. Jednak każda inna seronegatywne kręgosłupa może czasami wystąpić w ten sposób iw takich przypadkach zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa jest uważany za jeden z przejawów tych chorób.

[17], [18], [19]