Ostra niewydolność lewej komory u dzieci

U dzieci, ostra niewydolność lewej komory serca jest najczęściej diagnozowana po anatomicznej korekcji proste przełożenie wielkich naczyń (metoda przełącznik tętnicze), jak również po całkowitym nieprawidłowym płuc drenażu żylnego. Rozwój niewydolności lewej komory jest związany ze względną niedorozwojem LV lub zaburzeniami przepływu krwi wieńcowej we wczesnym okresie pooperacyjnym. We wczesnym okresie pooperacyjnym u takich pacjentów umiarkowanie niedorozwój LV nie jest w stanie w pełni zapewnić przepływu krwi w szerokim zakresie krążenia krwi. Prowadzi to do powstania hipervolemii płucnej (a później do obrzęku płuc), a także do wystąpienia systemowej hipoperfuzji.

Kryteria niskiego rzutu serca:

• Skurcz obwodowy z objawem wypełnienia kapilarnego ponad 4 sekundy.
• Tachykardia z reguły nie jest zatokowa (więcej niż 180 na minutę), z prawidłowym stężeniem potasu w osoczu.
• Zaburzenia rytmu serca.
• Zmniejszenie tempa diurezy jest mniejsze niż 1 mlDkgxh).
• Niezwykle niskie średnie ciśnienie krwi (poniżej 40 mm Hg).
• Niskie ciśnienie impulsu (poniżej 20 mm Hg).
• Zwiększ ciśnienie napełniania lewego i prawego przedsionka do poziomu przekraczającego 12-14 mm Hg.
• Kwasica metaboliczna.
• Hipoksemia żylna (Py02 mniejsza niż 28 mm Hg, Bu02 mniejsza niż 40%), stężenie mleczanu w surowicy przekracza 4 mmol / l.
• Niedociśnienie - później objawem niskich niemowląt MW Pierwsze objawy - niskie ciśnienie tętna (20 mm Hg), zmniejszenie ilości wydalanego moczu w 1 mlDkghch) (lub mniej), tachykardia ponad 180 na minutę, a wzrost ciśnienia w lewym przedsionku do 12 mm ppm (lub więcej).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Leczenie ostrej niewydolności lewej komory serca

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Siedząc

Aby uzyskać działanie uspokajające, dzieciom podaje się infuzje fentanylu [3-10 μg / (kghh)], a do celów mioplegii podaje się pipekuronium lub pankuronium w dawkach wieku.

Terapia infuzyjna

Objętość płynu podawanego podczas pierwszego i drugiego dnia po operacji jest ograniczona do 2 ml / (kghh). Od trzeciego dnia objętość płynu zwiększa się do 3 ml / (kghh). Biorąc pod uwagę zatrzymywanie płynów podczas krążenia pozaustrojowego, informacja o czasie od mostka i ekstubacji musi osiągnąć ujemny bilans wodny pod warunkiem odpowiedniego napięcia wstępnego (CVP i ciśnienia w lewym przedsionku - 5-8 mm Hg, zadowalające krwi obwodowej ...).

Terapia moczopędna

W celu utrzymania odpowiedniej diurezy [nie mniejszą niż 1 ml / (kghch)] od pierwszego dnia po operacji w bolusie furosemidu podaje się w dawce 1-4 mg / (ghsut). Rozwój w ten płyn t właściwości retencyjne (dodatni bilans wodny w ciągu trzech godzin lub więcej, wzrost ciśnienia w lewym przedsionku i CVP więcej niż 12 mm Hg wzrost obrzęk obwodowy, powiększona wątroba) - wskazanie dla maksymalnego ograniczenia wtryskiwanego płynu i infuzji wykonujących furosemid w dawce 5-25 mg / (kilogram). Gdy osmolalność osocza jest większa niż 310 mmol / l, zaleca się podawanie mannitolu w pojedynczej dawce 0,5 g / kg (do dawki dziennej 1 g / kg).

[14], [15]

Wsparcie hemodynamiczne

Jeśli LV jest niewystarczające, podstawą wsparcia hemodynamicznego jest zmniejszenie po obciążeniu komór z utrzymaniem minimalnej ilości wystarczającej do odpowiedniego przepływu krwi wieńcowej i diurezy średniego BP.

Skurczowe ciśnienie krwi wynosi co najmniej 50 mm dla odpowiedniej perfuzji wieńcowej i obwodowej noworodka. Gt; Poziom bezpieczeństwa wynosi 60 mm. Gt; bezpieczny poziom średniego ciśnienia krwi wynosi 40-45 mm. Gt; Art. Ciśnienie w lewym przedsionku powinno być utrzymywane na poziomie 10-12 mm. Gt; Art. (ale nie wyżej). Dalszy wzrost nie prowadzi do wzrostu wartości CB i wskazuje na dekompensację niedoboru LV. Bardzo ważne jest, aby wykluczyć nadciśnienie układowe (poziom skurczowego ciśnienia krwi u pacjenta w stanie uspokojenia i analgezji wynosi nie więcej niż 80 mm Hg).

Dopamina [w dawce 2-10 μg / (kghmin)] w połączeniu z dobutaminą [2-10 μg / (kghmin)] - początkowe leki kardiotonowe stosowane w ostrej niewydolności lewej komory serca. Wszystkim pacjentom zaleca się podawanie wlewu nitrogliceryny w dawce 0,5-3 μg / (kg-min) (wazodylatator).

Zachowaniu lub zmniejszeniu występowania objawów klinicznych CB wysoką OPSS między dwoma infuzji katecholamin [przy szybkości podawania każdego leku jest mniejsze niż 10 g / (kghmin)] przy optymalnej częstości akcji serca i odpowiedniego naprężenia wstępnego wskazuje osadzaniu się ostrego lewokomorowa niewydolność serca. Ten stan jest uważany za wskazanie do rozpoczęcia infuzji inodilatorów - inhibitorów fosfodiesterazy typu III lub lewosimendanu.

Wprowadzenie enoksymonu (perfanu) rozpoczyna się od dawki nasycenia 1-2 mg / kg przez 10 minut, a następnie wlewu 3-15 μg / (kg-min).

Dla milrinon (primakor) Dawka nasycenia wynosi od 25 do 75 g / (kghmin) wsparcie dawki nie przekracza 0,25-0,8 mikrogramów / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Jeśli objawy kliniczne niskiego stężenia CB są zachowane przez 5-6 godzin przed infuzją inhibitorów fosfodiesterazy III i jeśli jest to konieczne przez dwa dni (lub więcej), ten preparat zastępuje się lewosimendanem.

Ze względu na brak w Rosji inhibitora fosfodiesterazy III lekiem z wyboru w leczeniu ostrej niewydolności lewej komory u dzieci jest uważany lewosimendan (simdaks), ale doświadczenie stosowania leku u tych pacjentów jest ograniczone. Podawanie lewosimendanu rozpoczyna się od dawki nasycającej 12-24 μg / kg przez 10 minut, a następnie wlew 0,1-0,24 μg / (kg-min). Maksymalny efekt odnotowano 6 godzin po pierwszym podaniu leku. W przypadku dobrego efektu dawki nasycającej i niewystarczającego efektu dawki podtrzymującej, możliwa jest powtórna dawka nasycenia. Czas infuzji lewosimendanu -. 24-48 godzin aktywny metabolit OL-1896 posiada takie same właściwości jak ta lewosimendanu, zapewniając ochronę hemodynamicznych efektów leku przez co najmniej 1-2 tygodnie po użyciu.

Jedynym wskazaniem agonistów [epinefryny lub noradrenaliny w dawce 0.03-0.2 g / (kghmin)] w ostrą niewydolność lewej komory serca, rozważenie potrzeby zwiększenia OPSS zwiększenie ciśnienia krwi w odpowiednie CB, w tym przez podawanie dożylne inhibitory fosfodiesterazy III i levosimendana.

Wszyscy pacjenci natychmiast po operacji rozpoczynają digitalizację (30-40 μg / kg naparstnicy na sześć podań przez dwa dni). Pacjenci z kliniką o niskim CB na tle prawidłowego stężenia potasu w osoczu krwi mogą wykonać szybką digitalizację (pierwsze 3 dawki są podawane w ciągu 3-6 godzin).

Wszystkim pacjentom z niskim poziomem CB przepisano fosforan kreatyny (neoton) w dawce 1-2 g / dobę. Po dłuższym okresie (przez 180 minut) krążenie pozaustrojowe o małej masie cząsteczkowej, jak i w tle krwawienie konieczna do infuzji aprotyniny (trasilol) w dawce 10 000 IU / (kghch) oraz podawano inhibitory pompy protonowej (na przykład losek do 1 mg / kg 2 razy dziennie) przez 1-3 dni.

Aby zmniejszyć objawy CVD i zapobiec odległej restenozie w obszarze zespoleń naczyniowych, glikokortykosteroidy (2-4 mg / kg prednizonu dziennie) są przepisywane 1-3 dni po operacji. Aby przywrócić lub zwiększyć wrażliwość adrenoreceptorów na katecholaminy, należy stosować tyroksynę w dawce 5 μg / (kghsut) (przez trzy dni).

Niefarmakologiczne leczenie ostrej niewydolności lewej komory

Renowacyjna terapia zastępcza

Wskazanie by znaleźć PD przewodzącą zwalniania diurezy [mniej niż 1 ml / (kghch) przez 6 godzin lub mniej niż 0,5 ml / (kghch) przez 3 h], uporczywe objawy retencji płynu (mimo posiadania wyżej opisanej terapii odwadniającej w ciągu poprzednich 24 h) i hiperkaliemii (ponad 5 mmol / l). Dializa jest przeprowadzana, gdy wykryte zostanie jedno ze wskazań lub ich kombinacje.

Wsparcie układu oddechowego

Normoventilyatsii wentylator pracuje w trybie (pH - 7,4-7,45, PaCO 2 -... 30-45 mm Hg) wykluczyć hiperoksję (SaO2 - 95-98% ra02 mniej niż 100 mm Hg, ...) i Hiperinflacja (DO - 5-9 ml / kg), PEEP wynosi 3-4 mBar. Wraz z postępem objawów ostrej niewydolności lewej komory serca zaleca się zwiększenie PEEP do 6-8 mbar.