Niedokrwistość sierpowata: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Niedokrwistość sierpowata (hemoglobinopatia) jest przewlekłą niedokrwistością hemolityczną, występującą głównie w czerni w Ameryce i Afryce, z powodu homozygotycznego dziedziczenia HbS. Półksiężyc erytrocytów blokuje naczynia włosowate, powodując niedokrwienie narządów. Okresowo rozwija się kryzys, któremu towarzyszy ból. Powikłania infekcyjne, aplazja szpiku kostnego, powikłania płucne (zespół ostrej niewydolności oddechowej) mogą charakteryzować się ostrym rozwojem i śmiercią. Najbardziej typową jest niedokrwistość hemolityczna normocytowa. Do diagnozy niezbędna jest elektroforeza hemoglobiny i demonstracja sierpowatej postaci erytrocytów w niepomalowanej kropli krwi. Terapia kryzysów polega na powoływaniu środków przeciwbólowych i terapii podtrzymującej. Czasami wymagana jest terapia transfuzyjna. Szczepienie przeciwko infekcjom bakteryjnym, profilaktyczne stosowanie antybiotyków i intensywne leczenie powikłań infekcyjnych przedłużają przeżycie pacjentów. Hydroksyurea zmniejsza częstość występowania kryzysów.

W homozygotach (około 0,3% czarnych) choroba występuje jako ciężka niedokrwistość hemolityczna, z postacią heterozygotyczną (8% do 13% czarnych), niedokrwistość nie występuje.

[1], [2], [3], [4]

Patogeneza

W hemoglobinie S kwas glutaminowy w szóstej pozycji łańcucha beta zostaje zastąpiony przez walinę. Rozpuszczalność odtlenionego hemoglobiny S znacznie mniejsza niż odtlenionym hemoglobiny, co prowadzi do powstawania żelu i półstałej sierpa deformacji erytrocytów w warunkach niskiego pO ₂. Odkształconym niesprężyste erytrocytów przylegają do komórek śródbłonka naczyń krwionośnych i zatykać mniejsze tętniczki i kapilar, co prowadzi do niedokrwienia. Żylne agregaty erytrocytów predysponują do rozwoju zakrzepicy. Ponieważ erytrocyty w kształcie półksiężyca mają zwiększoną kruchość, uszkodzenie mechaniczne naczyń prowadzi do hemolizy. Chroniczny kompensacyjny przerost szpiku kostnego powoduje deformację kości.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13],

Objawy anemia sierpowata

Ostre zaostrzenia (kryzysy) występują okresowo, często bez wyraźnego powodu. W niektórych przypadkach podwyższona temperatura ciała, infekcja wirusowa, miejscowy uraz przyczyniają się do zaostrzenia choroby. Najczęstszym rodzajem zaostrzenia choroby jest bolesny kryzys spowodowany niedokrwieniem i zawałem serca, ale może również wystąpić w śledzionie, płucach, nerkach. Kryzys aplastyczny występuje w przypadkach spowolnienia erytropoezy szpiku kostnego w okresie ostrej infekcji (zwłaszcza infekcji wirusowej), kiedy może ujawnić się ostra erytroblastopenia.

Większość objawów pojawia się w homozygotach i jest wynikiem niedokrwistości i okluzji naczyń, co prowadzi do niedokrwienia tkanek i zawału serca. Niedokrwistość jest zwykle ciężka, ale znacznie różni się u pacjentów. Typowe objawy to łagodna żółtaczka i bladość.

Pacjenci mogą być słabo rozwinięci i często mają stosunkowo krótki korpus z długimi kończynami i czaszką w kształcie "wieży". Hepatosplenomegalia jest typowa dla dzieci, ale z powodu częstych ataków serca i późniejszych zmian zwłóknieniowych (autosplenektomia) śledziona u dorosłych jest zwykle bardzo mała. Często zaznaczono kardiomegalię i skurczowy hałas wyrzutowy, a także kamicę żółciową i przewlekłe owrzodzenia goleni.

Bolesne kryzysy powodują silny ból w kościach rurowych (na przykład w kości piszczelowej), rękach, dłoniach i stopach (zespół "szczotkowania"), stawach. Zazwyczaj pojawienie się zwłóknienia i martwicy głowy kości udowej. Ciężki ból brzucha może rozwinąć się z nudnościami lub bez nich, a jeśli są one spowodowane przez sierpowate erytrocyty, zwykle towarzyszy im ból w plecach lub stawach. U dzieci niedokrwistość może się nasilić w wyniku ostrego zniszczenia sierpowatokształtnych erytrocytów w śledzionie.

Ostry zespół "klatki piersiowej" spowodowany niedrożnością naczyń mikrokrążenia jest główną przyczyną śmierci i występuje u 10% pacjentów. Zespół występuje w każdym wieku, ale jest najbardziej typowy dla dzieci. Charakteryzuje się nagłą gorączką, bólem w klatce piersiowej i pojawieniem się nacieków płucnych. Nacieki pojawiają się w dolnych płatach, w 1/3 przypadków z obu stron i mogą im towarzyszyć wysięk opłucnowy. Następnie może rozwinąć się bakteryjne zapalenie płuc, szybko rozwijające się niedotlenienie. Powtarzające się epizody predysponują do rozwoju przewlekłego nadciśnienia płucnego.

Priapizm jest poważnym powikłaniem, które może powodować zaburzenia erekcji i jest bardziej powszechny u młodych mężczyzn. Możliwy rozwój udarów niedokrwiennych i zmian naczyniowych OUN.

Gdy forma heterozygotyczna (HbAS) nie rozwija hemolizy, kryzysów bólu lub powikłań zakrzepowych, z wyjątkiem możliwych warunków niedotlenienia (na przykład podczas wspinaczki w górach). Rabdomioliza i nagła śmierć mogą rozwinąć się w okresie wyraźnego wysiłku fizycznego. Zaburzenie zdolności koncentracji moczu (hipostenuria) jest typową komplikacją. Jednostronne krwiomocz (o nieznanej naturze i zwykle lewej nerki) może wystąpić u połowy pacjentów. Czasem zdiagnozowano brodawkowatą martwicę nerek, ale jest ona bardziej charakterystyczna dla homozygot.

Komplikacje i konsekwencje

Późniejsze komplikacje przejawiają się w opóźnianiu wzrostu i rozwoju. Występuje również zwiększona wrażliwość na infekcje, w szczególności na pneumokoki i Salmonellę (w tym zapalenie kości i szpiku wywołane przez Salmonellę). Infekcje te są szczególnie typowe we wczesnym dzieciństwie i mogą być śmiertelne. Inne powikłania mogą obejmować martwicę jałową głowy kości udowej, naruszenie funkcji koncentracji nerek, niewydolność nerek i zwłóknienie płuc.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Diagnostyka anemia sierpowata

Pacjenci z wywiadem rodzinnym, ale bez objawów choroby, są badani za pomocą szybkiej probówki, która zależy od różnej rozpuszczalności HbS.

Pacjenci z objawami lub objawów choroby i jej powikłań (na przykład, opóźnienie wzrostu, ostre niewyjaśnione bóle w kościach, aseptyczna martwica głowy kości udowej) i czarnych z niedokrwistością normocytic (zwłaszcza w obecności hemolizy) na potrzeby badań laboratoryjnych w niedokrwistości hemolitycznej, elektroforeza hemoglobiny i badania erytrocyty na obecność sierpowatości. Liczba czerwonych ciałek krwi, wynosi zwykle około 2-3 milionów litrów z proporcjonalnym zmniejszenie stężenia hemoglobiny, zazwyczaj zdefiniowane normocytes (gdy microcytes sugerują obecność talasemii). Krew często zawiera jądrzaste czerwone krwinki, retikulocytozę> 10%. Leukocytów jest zwiększona, często z przesunięciem w lewo w czasie kryzysu lub infekcji bakteryjnej. Liczba płytek krwi jest zwykle zwiększona. Bilirubiny w surowicy często wyższy niż normalny (na przykład, 34-68 mmoli / l), mocz zawiera urobilinogenu. Wysuszone zabarwione wymazy może zawierać jedynie niewielką ilość z sierpowatych krwinek czerwonych (w kształcie półksiężyca z zaostrzonymi końcami lub rozciągnięte). Patognomonicznych kryterium dla wszystkich S-hemoglobinopatiami pochylenia w nielakierowanej kropli krwi, które chronią przed wysychaniem lub leczyć z zachowaniem odczynnikiem (na przykład pirosiarczyn sodu). Pochylenia może być także spowodowana przez obniżenie napięcia O ₂. Takie warunki zapewniają uszczelnienie kropli krwi pod szklaną pokrywą żelem olejowym.

Badanie szpiku kostnego, w razie potrzeby diagnostyki różnicowej z inną niedokrwistością, wykazuje rozrost z częstością występowania normoblastów w przypadku kryzysów lub ciężkiej infekcji, aplazja może być określona. ESR w przypadku jego pomiaru w celu wykluczenia innych chorób (na przykład młodzieńcze reumatoidalne zapalenie stawów, powodujące ból dłoni i stóp) jest niskie. Przypadkowe odkrycie w radiografii kości może być identyfikacją ekspansji przestrzeni dyplomatycznych w kościach czaszki o strukturze w postaci "promieni słonecznych". W kościach rurowych często wykrywa się przerzedzenie warstwy korowej, nierównomierną gęstość i nowe kości w kanale szpikowym.

Stan homozygotyczny różni się od innych hemoglobinopatii w kształcie sierpa przez wykrywanie tylko HbS ze zmienną ilością HbF podczas elektroforezy. Postać heterozygotyczna jest określana przez wykrywanie większej ilości HbA niż HbS podczas elektroforezy. HbS musi być odróżniony od innych hemoglobin, które mają podobny wzór elektroforezy, ujawniając patognomoniczną morfologię czerwonych krwinek. Diagnoza jest ważna dla kolejnych badań genetycznych. Wrażliwość diagnostyki prenatalnej można znacznie poprawić dzięki technologii PCR.

U pacjentów z niedokrwistością sierpowatą w okresie zaostrzenia, z towarzyszącym bólem, gorączką, objawami zakażenia, rozważa się możliwość wystąpienia zaburzeń aplastycznych, przeprowadza się badania hemoglobiny i retikulocyty. U pacjentów z bólem w klatce piersiowej i trudnościami w oddychaniu rozważa się możliwość wystąpienia ostrego zespołu klatki piersiowej i zatorowości płucnej; konieczne jest wykonanie prześwietlenia płuc i ocena natlenienia tętnic. Niedotlenienie lub obecność nacieków w badaniu radiologicznym płuc sugeruje wystąpienie ostrego zespołu "klatki piersiowej" lub zapalenia płuc. Z hipoksemią bez obecności nacieków w płucach, należy pomyśleć o zatorowości płucnej. U pacjentów z gorączką, infekcją lub ostrym zespołem klatki piersiowej wykonuje się uprawy i inne odpowiednie testy diagnostyczne. W przypadku niewytłumaczalnej krwiomoczu, nawet jeśli pacjent nie jest podejrzany o anemię sierpowatą, należy rozważyć możliwość wystąpienia tej choroby.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Leczenie anemia sierpowata

Nie ma skutecznych leków do leczenia anemii sierpowatej, splenektomia jest również nieskuteczna. W przypadku powikłań wykonuje się leczenie objawowe. Podczas kryzysu przepisywane są leki przeciwbólowe, ewentualnie opioidy. Ciągłe dożylne podawanie morfiny jest skuteczną i bezpieczną metodą; jednocześnie należy unikać wyznaczania meperydyny. Chociaż odwodnienie przyczynia się do rozwoju choroby i może powodować kryzys, skuteczność hiperhydratacji również jest niejasna. Niemniej jednak utrzymywanie prawidłowej objętości wewnątrznaczyniowej jest podstawą do leczenia tej choroby. W czasie kryzysu ból i gorączka mogą trwać do 5 dni.

Wskazaniem do hospitalizacji jest podejrzenie poważnej (w tym ogólnoustrojowej) infekcji, przełomu aplastycznego, ostrego zespołu "klatki piersiowej", uporczywego bólu lub potrzeby transfuzji krwi. Pacjenci z podejrzeniem poważnego zakażenia bakteryjnego lub ostrym zespołem "piersiowym" wymagają natychmiastowego przepisania antybiotyków o szerokim spektrum działania.

W przypadku niedokrwistości sierpowatej wskazane jest leczenie transfuzją, ale w większości przypadków jego skuteczność jest niewielka. Niemniej jednak długoterminowa terapia transfuzja jest zapobieganie nawrotom zakrzepicy mózgowej, zwłaszcza u dzieci młodszych niż 18 lat. Transfuzje są również pokazane z hemoglobiną mniejszą niż 50 g / l. Oznaczenia są specjalne potrzeby, aby przywrócić objętość krwi (na przykład, w ostrych sekwestracji w śledzionie) aplastyczna kryzys, zespół krążenia (na przykład, niewystarczający rzutu serca, niedotlenienie z PO ₂ <65 mm Hg. V.), przed zabiegiem chirurgicznym, priapizmu, zagrażających życiu warunki, które można poprawić poprzez zwiększenie natlenowania tkanek (na przykład sepsa, ciężkie zakażenia, zespół ostrej piersiowej, udaru, ostrego niedokrwienia organów). Terapia jest nieskuteczna w Trasnfuzionnaya nieskomplikowanych bolesnych kryzysów, ale może przerwać cykl na początku zakończenie bolesnego kryzysu. Transfuzje można pokazać podczas ciąży.

Transfuzje z częściową substytucją są zwykle bardziej korzystne niż konwencjonalne transfuzje, jeśli istnieje potrzeba przedłużonego wielokrotnego transfuzji. Częściowe zastąpienie transfuzji minimalizuje gromadzenie żelaza lub zwiększa lepkość krwi. Są one u dorosłych, jak następuje: 500 ml exfusion produktów przez nacięcie żyły infuziruya 300 ml roztworu soli fizjologicznej, 500 ml następujących eksfuziruyut według upuszczania krwi, a następnie we wlewie od 4 do 5 dawek RBC. Hematokryt powinien być utrzymywany na poziomie poniżej 46% i HbS poniżej 60%.

W przypadku długotrwałego leczenia konieczne jest szczepienie przeciwko pneumokokom, Haemophilus influenzae i zakażeniom meningokokowym, wczesne rozpoznanie i leczenie ciężkich zakażeń bakteryjnych; prewencyjne podawanie antybiotyków, w tym długotrwała profilaktyka z użyciem leków penicylinowych od 4 miesiąca do 6 lat, co zmniejsza śmiertelność, zwłaszcza w dzieciństwie.

Często przepisuj kwas foliowy 1 mg / dobę w środku. Hydroksymocznik zwiększa poziom hemoglobiny płodowej, a tym samym zmniejsza obrzęki płuc, zmniejsza częstotliwość bolesnych kryzysów (o 50%) i zmniejsza częstość występowania ostrego zespołu "klatki piersiowej" i potrzebę transfuzji. Dawka hydroksymocznika jest zmienna i jest wybierana w celu zwiększenia poziomu HbF. Hydroksymocznik może być skuteczniejszy w połączeniu z erytropoetyną (np. 40 000-60 000 jednostek na tydzień).

Przy pomocy przeszczepu komórek macierzystych niewielką liczbę pacjentów można wyleczyć, ale przy tej metodzie leczenia śmiertelność wynosi 5-10%, dlatego ta metoda nie znalazła szerokiego zastosowania. Terapia genowa może mieć dobre perspektywy.

Prognoza

Średnia długość życia pacjentów homozygotycznych trwa znacznie dłużej niż 50 lat. Najczęstszymi przyczynami zgonu są: ostry zespół "piersiowy", zakażenia międzybiegowe, zatorowość płucna, zawał serca narządu życiowego i niewydolność nerek.

[29], [30], [31]