Hemofilia: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Hemofilia jest zwykle chorobą wrodzoną spowodowaną niedoborem czynników VIII lub IX. Nasilenie niedoboru czynnika decyduje o prawdopodobieństwie rozwoju i nasileniu krwawienia. Krwawienie w miękkich tkankach lub stawach zwykle rozwija się w ciągu kilku godzin od urazu. Rozpoznanie podejrzewa się u pacjentów ze zwiększonym czasem częściowej tromboplastyny, prawidłowym czasem protrombinowym i poziomem płytek krwi, co potwierdza ustalenie zawartości poszczególnych czynników. Leczenie polega na zastąpieniu czynnika deficytu, jeżeli podejrzewa się, podejrzewa się ostre krwawienie lub może się rozwinąć (na przykład przed operacją).

[1], [2]

Przyczyny hemofilia

Hemofilia typu A (niedobór czynnika VIII), które stwierdza się u 80% pacjentów i hemofilia B (niedobór czynnika IX) mają takie same objawy kliniczne, zaburzenia badaniach przesiewowych i połączony z X-linked dziedziczenia. Konieczne jest określenie zawartości poszczególnych czynników krzepnięcia dla różnicy tych chorób.

Hemofilia jest chorobą wrodzoną, jest wynikiem mutacji, delecji lub inwersji genu czynnika VIII lub IX. Ponieważ te geny są zlokalizowane w chromosomie X, hemofilia dotyka głównie mężczyzn. Córki cierpiące na hemofilię mężczyzn są obowiązkowymi nosicielami, ale synowie są zdrowi. Każdy z synów nosiciela genu hemofilii ma 50% ryzyko zachorowania na hemofilię, a każda z córek ma 50% ryzyko zostania nosicielem genu hemofilii.

Aby zapewnić prawidłową hemostazę, potrzebne jest ponad 30% poziomu czynnika VIII i IX. Większość pacjentów z hemofilią ma poziom tych czynników mniejszy niż 5%. Nośniki zazwyczaj mają współczynnik czynnikowy około 50%; Czasami przypadkowa inaktywacja normalnego chromosomu X we wczesnym okresie embrionalnym powoduje, że nośnik ma poziom czynnika VIII i IX mniejszy niż 30%.

Duża liczba pacjentów z hemofilią, którzy otrzymywali leczenie koncentratem w osoczu we wczesnych latach 80. XX w., Była zarażona wirusem HIV z powodu wirusowego zanieczyszczenia koncentratów czynników. U poszczególnych pacjentów rozwija się małopłytkowość immunologiczna na tle zakażenia HIV, co może zwiększać krwawienie.

[3],

Objawy hemofilia

U pacjentów z hemofilią krwawienie występuje w tkankach (np. W stanie zwłóknienia, krwiaki mięśni, krwawienie z przestrzeni zaotrzewnowej), początek krwawienia po urazie można opóźnić. Ból często towarzyszy rozwojowi krwotoku, czasami poprzedza pojawienie się jakichkolwiek innych objawów krwawienia. Przewlekłe, nawracające hemarthroses mogą prowadzić do rozwoju zapalenia błony maziowej i artropatii. Nawet niewielki cios w głowę może spowodować krwotok śródczaszkowy. Krwotok w rdzeń języka może spowodować zagrażającą życiu kompresję dróg oddechowych.

Ciężka hemofilia (z poziomem czynnika VIII i IX poniżej 1% normy) prowadzi do ciężkiego krwawienia przez całe życie, które zaczyna objawiać się wkrótce po urodzeniu (np. Krwiak głowy po porodzie lub silne krwawienie po obrzezaniu). Hemofilia o umiarkowanym nasileniu (poziom czynników od 1 do 5% normy) zwykle objawia się krwawieniem po niewielkich obrażeniach. Przy łagodnej hemofilii (poziom czynnika od 5 do 25%), intensywne krwawienie może wystąpić po operacji lub usunięciu zębów.

[4], [5], [6]

Diagnostyka hemofilia

Hemofilia jest podejrzewana u pacjentów z nawracającymi krwawieniami, niewyjaśnionymi hemarthroses lub powiększonym TTV. Jeśli podejrzewasz hemofilię, musisz określić liczbę płytek krwi i poziomy czynników VIII i IX. U pacjentów z hemofilią obserwuje się wzrost TTV, ale wynik testu PI i liczba płytek krwi są prawidłowe. Określenie poziomu czynnika VIII i IX określa rodzaj i ciężkość hemofilii. Ponieważ poziom czynnika VIII może być zmniejszone, gdy choroby von Willebranda (VWD), konieczne jest określenie aktywności czynnika von Willebranda (vWF), antygen i zawartość multimerów VWF pacjentów zdiagnozowano hemofilia, zwłaszcza jeżeli choroba jest łagodnym i historii rodziny oznacza stratę zarówno mężczyzn i kobiety. Aby ustalić, czy kobieta jest prawdziwym nosicielem genu hemofilii A lub B, czasami jest to możliwe, mierząc poziom czynników VIII i IX. PCR z DNA zawierającym gen czynnika VIII, w wyspecjalizowanych ośrodkach dostępne i mogą być użyte do diagnozowania nośników hemofilii A i diagnostyki prenatalnej hemofilii A w próbkach nabłonka kosmków kosmówki w 12 tygodniu lub punkcji owodni w 16 tygodniu. W tej procedurze ryzyko uzyskania błędnego wyniku wynosi od 0,5 do 1%.

Po często czynnika VIII w terapii zastępczej, 15-35% pacjentów z hemofilią typu A, wykrywane są izoantitela (alloprzeciwciał), czynnik VIII, które hamują aktywność dodatkowych infuzji czynnika VIII. Pacjenci powinni być przeszukiwane pod kątem izoantitel obecności (na przykład, przez określenie stopnia skrócenia HTP natychmiast po zmieszaniu równych objętości osocza pacjenta i normalne osocze, a następnie powtarzając test po 1 h mieszaninę inkubacji), w szczególności przed zabiegiem, wymagających terapii zastępczej. W obecności izoantibles konieczne jest określenie ich miana poprzez pomiar stopnia hamowania czynnika VIII w serii rozcieńczeń plazmy pacjenta.

[7], [8]

Leczenie hemofilia

Jeśli występują objawy krwawienia, leczenie należy rozpocząć natychmiast, nawet przed zakończeniem badań diagnostycznych. Na przykład leczenie w obecności bólu głowy, który wskazuje na możliwą obecność krwotoku śródczaszkowego, należy rozpocząć przed wykonaniem skanu CT.

Podstawą terapii jest podstawienie czynnika deficytu. W hemofilii A poziom czynnika VIII należy zwiększyć do 30%, aby zapobiec krwawieniu podczas ekstrakcji zęba lub zatrzymaniu początku krwotoku śródstawowego; do 50% w przypadku pojawienia się objawów krwotoku w dużym krwawieniu do stawu lub krwawienia śródmięśniowego; do 100% przed dużą operacją chirurgiczną lub z krwotokiem śródczaszkowym, wewnątrzsercowym lub zagrażającym życiu.

Powtórne transfuzje 50% początkowej dawki należy podawać od 8 do 12 godzin, aby utrzymać poziom czynnika powyżej 50% w ciągu 7-10 dni po poważnej operacji lub zagrażającym życiu krwawieniu. Każda wprowadzona jednostka / kg czynnika VIII zwiększa poziom czynnika VIII we krwi o około 2%. Zatem, aby zwiększyć poziom od 0 do 50%, konieczne jest wprowadzenie około 25 U / kg czynnika VIII.

Czynnik VIII można podawać w postaci koncentratu oczyszczonego czynnika VIII, który jest otrzymywany z krwi wielu dawców. Lek ulega dezaktywacji wirusowej, co jednak może nie wyeliminować parwowirusa lub wirusa zapalenia wątroby typu A. Rekombinowany czynnik VIII jest wolny od wirusów, ale ma wysoką cenę i zwiększoną tendencję do powodowania powstawania izoprzeciwciał. Zazwyczaj jest to preferowane, dopóki pacjent nie stanie się seropozytywny dla wirusów HIV lub wirusów zapalenia wątroby typu B lub C.

W hemofilii B czynnik IX można podawać jako oczyszczony lub rekombinowany wirus inaktywowany przez wirus co 24 godziny. Wymagany poziom początkowy i wspierający jest podobny do tego w hemofilii A; jednakże, aby osiągnąć ten sam poziom, dawka czynnika IX powinna być wyższa niż w hemofilii A, ponieważ czynnik IX jest mniejszy niż czynnik VIII i, w przeciwieństwie do czynnika VIII, ma wyraźny rozkład pozanaczyniowy.

Świeżo mrożone osocze zawiera czynniki VIII i IX. Jednakże, dopóki nie ma potrzeby wymiany osocza, całe osocze zwykle nie jest przepisywane pacjentom z ciężką hemofilią, aby zwiększyć poziomy czynników VIII i IX w celu kontrolowania krwawienia. Świeżo mrożone osocze należy przepisać, jeśli konieczna jest natychmiastowa terapia zastępcza przy braku stężonego czynnika lub jeśli przyczyna koagulopatii nie została dokładnie ustalona.

Podczas opracowywania inhibitora czynnika VIII do leczenia lepiej jest stosować rekombinowany czynnik Vila w kolejnych podaniach (90 μg / kg).

Do leczenia można stosować desmopresynę lub leki przeciwfibrynolityczne. Jak opisano w przypadku choroby von Willebranda, desmopresyna może przejściowo podnieść poziom czynnika VIII. W celu zastosowania terapeutycznego należy wcześniej ocenić reakcję pacjenta na przepisywanie desmopresyny. Lek stosuje się po niewielkich obrażeniach lub niektórych rodzajach opieki stomatologicznej, gdy można uniknąć leczenia substytucyjnego. Desmopresyna powinna być stosowana tylko u pacjentów z hemofilią A (poziom podstawowy czynnika VIII> 5%), które mają dobrą odpowiedź na podanie leku.

Leki przeciwfibrynolityczne (kwas e-aminokapronowy 2,5 do 4 gramów doustnie 4 razy dziennie przez 1 tydzień lub kwas traneksamowy 1,0 do 1,5 g 3 lub 4 razy dziennie przez 1 tydzień) są przepisywane do profilaktyki krwawienia po ekstrakcji zęba lub urazie błony śluzowej strefy ustnej gardła (na przykład pęknięcie języka).

Zapobieganie

Pacjenci z hemofilią powinni unikać stosowania aspiryny i niesteroidowych leków przeciwzapalnych, które zmniejszają aktywność płytek krwi w stopniu mniejszym niż kwas acetylosalicylowy. Nowe inhibitory COX-2 mają małą aktywność przeciwpłytkową i powodują mniejszą erozję żołądkowo-jelitową niż kwas acetylosalicylowy i inne niesteroidowe leki przeciwzapalne i mogą być stosowane z ostrożnością w hemofilii. Konieczna jest regularna kontrola stomatologiczna, ponieważ należy unikać ekstrakcji zębów i innych zabiegów chirurgicznych. Leki należy podawać doustnie lub dożylnie, ponieważ wstrzyknięcia domięśniowe mogą powodować krwiaki. Pacjenci z hemofilią powinni być szczepieni przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]