Kamica żółciowa: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Kamica nerkowa oznacza obecność jednego lub więcej złogów (kamieni żółciowych) w pęcherzyku żółciowym.

W USA 20% ludzi w wieku powyżej 65 lat ma kamienie żółciowe, a większość zaburzeń w wątrobowo-zewnątrzwątrobowym jest wynikiem kamicy żółciowej. Kamienie żółciowe mogą być bezobjawowe lub powodować kolkę żółciową, ale bez niestrawności. Inne główne powikłania kamicy żółciowej obejmują zapalenie pęcherzyka żółciowego; obturacja dróg żółciowych (stwardnienie w przewodzie żółciowym), czasami z infekcją (zapalenie dróg żółciowych); a także żółciowe zapalenie trzustki. Diagnoza jest zwykle ustalana za pomocą ultradźwięków. Jeśli kamica żółciowa powoduje powikłania, konieczne jest wykonanie cholecystektomii.

[1], [2], [3], [4], [5]

Co powoduje kamicę żółciową?

Czynniki ryzyka dla tworzenia kamieni żółciowych to płeć żeńska, otyłość, wiek, pochodzenie etniczne (dla amerykańskich Indian amerykańskich), zachodni typ odżywiania i dziedziczenia.

Kamienie żółciowe i szlam żółciowy powstają z różnych rodzajów substancji.

Kamienie cholesterolowe stanowią ponad 85% kamieni żółciowych w krajach zachodnich. Do powstania cholesterycznych kamieni żółciowych potrzebne są trzy warunki.

1. Żółć jest przesycona cholesterolem. Zwykle nierozpuszczalne cholesterol staje się rozpuszczalna w wodzie w połączeniu z solami kwasów żółciowych i lecytyny. W tym przypadku powstają mieszane micele. Gipernasyschennost żółciowe cholesterolu może być spowodowane zwiększonym wydzielaniem cholesterolu (na przykład, cukrzyca), zmniejszenie wydzielania kwasów żółciowych (na przykład, zespół złego wchłaniania tłuszczów) lub lecytyna niedoborem (na przykład zaburzenie genetyczne powodujące forma progresywna wewnątrzwątrobowych cholestaza dziedziczną).
2. Nadmiar cholesterolu wytrąca się z roztworu w postaci stałych mikrokryształów. Opady przyspieszają mucyna, fibronektyna, su globulina lub immunoglobulina. Apolipoproteiny A-I i A-II mogą spowolnić proces.
3. Mikrokryształy tworzą kompleksy. Proces agregacji ułatwia mucyny, zmniejszenie kurczliwości pęcherzyka żółciowego (co jest bezpośrednim wynikiem nadmiaru cholesterolu w żółci) i spowolnienie pasażu jelitowego, a tym samym przekształcając bakterii deoksycholowego kwas cholowy.

Osad żółciowy składa się z bilirubinatu Ca, mikrokryształów cholesterolu i mucyny. Żużle powstają podczas przeciążenia pęcherzyka żółciowego, który obserwuje się podczas ciąży lub z pełnym żywieniem pozajelitowym (PPP). Zasadniczo osady są bezobjawowe i zanikają, jeśli wyeliminuje się pierwszy warunek tworzenia się kamieni. Z drugiej strony szlam może prowadzić do kolki żółciowej, powstawania kamieni żółciowych lub zapalenia trzustki.

Czarne zabarwione kamienie są małe i stałe, składające się z bilirubiny wapnia i nieorganicznych soli Ca (np. Węglan wapnia, fosforan wapnia). Do czynników, które przyspieszają tworzenie się kamieni należą alkoholizm, przewlekła hemoliza i wiek starczy.

Brązowe zabarwione kamienie są miękkie i tłuszczowe, składające się z bilirubiny i kwasów tłuszczowych (palmitynian wapnia lub stearynian wapnia). Powstają w wyniku infekcji, inwazji pasożytniczej (na przykład wątroba wątrobowa w Azji) i stanu zapalnego.

Kamienie żółciowe zwiększają się o około 1-2 mm rocznie, osiągając 5-20 lat w wielkości, która może powodować określone zaburzenia. Większość kamieni żółciowych tworzy się w pęcherzyku żółciowym, ale brązowe zabarwione kamienie mogą tworzyć się w przewodach. Kamienie żółciowe mogą migrować do przewodu żółciowego po cholecystektomii lub, szczególnie w przypadku brązowych kamieni pigmentowych, ponad zwężeniem w wyniku zastoju.

Objawy kamicy żółciowej

W 80% przypadków kamica żółciowa przebiega bezobjawowo; w pozostałych 20% symptomatologia choroby różni się od kolki żółciowej i objawów zapalenia pęcherzyka żółciowego na ciężkie i zagrażające życiu zapalenie dróg żółciowych. Pacjenci z cukrzycą są predysponowani do szczególnie ciężkich objawów choroby. Kamienie mogą migrować do przewodu pęcherzykowego bez objawów klinicznych. Niemniej jednak, przy zablokowaniu przewodu pęcherzykowego, ból zwykle występuje (kolka żółciowa). Ból pojawia się w prawym podżebrzu, ale często może być zlokalizowany lub objawiony w innych częściach brzucha, szczególnie u pacjentów z cukrzycą i osobami w podeszłym wieku. Ból może promieniować w plecy lub ramię. Zaczyna się nagle, staje się bardziej intensywny od 15 minut do 1 godziny, pozostając niezmieniony przez 1-6 godzin, po 30-90 minutach stopniowo zanika, nabywając charakter nudnego bólu. Ból jest zwykle silny. Często zdarzają się nudności i wymioty, ale nie ma gorączki ani dreszczy. Podczas badania palpacyjnego stwierdza się umiarkowaną bolesność w prawym podżebrzu i nadbrzuszu, ale objawy otrzewnej nie są spowodowane, a wskaźniki laboratoryjne są w normie. Pomiędzy epizodami bólu pacjent czuje się dobrze.

Chociaż ból, taki jak kolka żółciowa, może wystąpić po spożyciu ciężkich posiłków, tłuste pokarmy nie są specyficznym czynnikiem prowokującym. Objawy niestrawności, takie jak odbijanie, wzdęcia, wymioty i nudności, nie są całkowicie związane z chorobami pęcherzyka żółciowego. Objawy te można obserwować w przypadku kamicy żółciowej, wrzodu trawiennego i zaburzeń czynnościowych przewodu żołądkowo-jelitowego.

Nasilenie i częstotliwość kolki żółciowej słabo korelują ze zmianami patologicznymi w pęcherzyku żółciowym. Kolka żółciowa może rozwinąć się w nieobecności zapalenia pęcherzyka żółciowego. Jeśli jednak kolka trwa dłużej niż 6 godzin, występują wymioty lub gorączka, istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub zapalenia trzustki.

Rozpoznanie kamicy żółciowej

Podejrzenie dotyczące obecności kamieni żółciowych występuje u pacjentów z kolką żółciową. Testy laboratoryjne zwykle nie mają charakteru informacyjnego. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest główną metodą diagnozowania kamicy pęcherzyka żółciowego, a czułość i swoistość metody wynosi 95%. Możesz także wykryć obecność szlamu żółciowego. CT i MRI, a także cholecystografia ustna (obecnie rzadko stosowana, ale wystarczająco informatywna) są alternatywne. Endoskopowe USG jest szczególnie pouczające w diagnostyce kamieni żółciowych o wielkości poniżej 3 mm, jeśli inne metody dają mieszane wyniki. Bezobjawowy przebieg kamieni żółciowych jest często wykrywany przypadkowo podczas badań przeprowadzonych na innych wskazaniach (na przykład 10-15% zwapniałych kamieni bez cholesterolu wizualizuje się na prostych zdjęciach radiologicznych).

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Leczenie kamicy żółciowej

Bezobjawowe kamienie żółciowe

Objawy kliniczne bezobjawowych kamieni żółciowych występują średnio u 2% pacjentów rocznie. Większość pacjentów z bezobjawowym kamicy nie wierzę, że jest konieczne, aby przejść do wszystkich niedogodności, koszty operacji i zagrożeń związanych z usunięciem narządu, którego choroba nie może manifestować się klinicznie, pomimo wszystkich potencjalnych powikłań. Jednak u pacjentów z cukrzycą należy usunąć bezobjawowe kamienie żółciowe.

Kamienie żółciowe z objawami klinicznymi

Chociaż w większości przypadków powstają spontanicznie kolki żółciowej, objawy patologii dróg żółciowych powtarzać się u 20-40% pacjentów rocznie, a powikłania, takie jak zapalenie pęcherzyka żółciowego, holedo-holitiaz, dróg żółciowych i trzustki występują u 1-2% pacjentów rocznie. Tak więc istnieją wszystkie wskazania do usunięcia pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia).

Otwarta cholecystektomia, która obejmuje laparotomię, jest bezpieczną i skuteczną operacją. Jeśli wykonuje się to w zaplanowany sposób przed rozwojem komplikacji, całkowita śmiertelność nie przekracza 0,1-0,5%. Jednak metodą z wyboru była cholecystektomia laparoskopowa. Dzięki tej metodzie chirurgii odzyskiwanie jest szybsze, z niewielkim dyskomfortem pooperacyjnym, wyniki kosmetyczne są lepsze, a odsetki powikłań pooperacyjnych lub śmiertelności nie pogarszają się. W 5% przypadków, ze względu na trudności z pełną anatomiczną wizualizacją pęcherzyka żółciowego lub możliwością powikłań w cholecystektomii laparoskopowej, przejdź do otwartej operacji. Wiek w podeszłym wieku zwykle zwiększa ryzyko wszelkiego rodzaju interwencji.

U pacjentów z kolką żółciową epizody bólu po cholecystektomii zwykle zanikają. Z niewyjaśnionych przyczyn, u wielu pacjentów, którzy cierpią na niestrawność i nietolerancję pokarmów tłuszczowych przed operacją, objawy te zniknęły po operacji. Cholecystektomia nie prowadzi do problemów żywieniowych, a po zabiegu nie ma ograniczeń w diecie. U niektórych pacjentów rozwija się biegunka, często z powodu złego wchłaniania soli żółciowych.

Pacjenci, którym operacja jest przeciwwskazane albo ryzyko operacji jest dostatecznie wysoka (np współistniejące choroby lub wieku starczego) mogą niekiedy stosować metodę rozpuszczania kamieni żółciowych przewidziane doustne podawanie kwasów żółciowych przez kilka miesięcy. Kamienie powinna składać się z cholesterolu (promieni rentgenowskich z prostym radiografii brzucha), azhelchny bańka nie muszą być blokowane, co potwierdza holestsintigrafii lub, jeśli to możliwe, peroralnoyholetsistografii. Jednak niektórzy klinicyści uważają, że kamienie w szyi przewodu pęcherza moczowego nie prowadzą do jego obturacji, a zatem nie zalecają wykonywania cholecintografii lub cholecystografii ustnej. Używa ursodiol (kwas ursodeoksycholowy) 8-10 mg / kg / dobę doustnie w 2-3 podzielonych dawkach; przyjmowanie głównej dawki leku wieczorem (na przykład 2/3 lub 3/4) zmniejsza wydzielanie i wysycenie żółci cholesterolem. Ze względu na wysoki stosunek powierzchni do objętości, małe kamienie żółciowe rozpuszczają się szybciej (na przykład 80% kamieni mniejszych niż 0,5 cm rozpuszcza się w ciągu 6 miesięcy). Przy większych ilościach skuteczność jest niższa, nawet przy wyższych dawkach kwasu ursodeoksycholowego (10-12 mg / kg / dzień). W przybliżeniu u 15-20% pacjentów kamienie o wielkości mniejszej niż 1 cm rozpuszczają się w 40% przypadków po 2 latach leczenia. Jednak nawet po całkowitym rozpuszczeniu kamienie powracają u 50% pacjentów przez 5 lat. Kwas ursodeoksycholowy może zapobiegać tworzeniu się kamieni u otyłych pacjentów, którzy szybko tracą na wadze w wyniku operacji manewrowania na brzuchu lub po diecie niskokalorycznej. Alternatywne sposoby rozpuszczania kamieni (eter metylowy tributylu wtryskowo bezpośrednio w pęcherzyku żółciowym) lub rozproszenia (pozaustrojowy litotrypsji) obecnie prawie nie są używane, ponieważ sposób wyboru jest cholecystektomia laparoskopowego.