Przyczyny i patogeneza pierwotnego hiperaldosteronizmu

Istnieją następujące objawy etiopatyczne i kliniczne oraz morfologiczne pierwotnego hiperaldosteronizmu (E. G. Biglieri, JD Baxter, modyfikacja).

1. Gruczolak nadnercza wytwarzający aldosteron to aldosteroma (zespół Conna).
2. Obustronny rozrost lub adenomatoza kory nadnerczy.
   • Hiperaldosteronizm idiopatyczny (nadmierne wytwarzanie aldosteronu z niedoborem).
   • Niepewny hiperaldosteronizm (selektywnie hamowane wytwarzanie aldosteronu).
   • Glyukokortikoidpodavlyaemy hiperaldosteronizm.
3. Zwalczony gruczolak z hamowaniem glukokortykoidów wytwarzający aldosteron. 
4. Rak kory nadnerczy.
5. Hiperaldosteronizm Vnadr-nadnerczy (jajniki, jelita, tarczycy).

Wspólne dla wszystkich postaci pierwotnego hiperaldosteronizmu jest niska aktywność reniny w osoczu (ARP), a inna - miara i natura jej niezależności, to znaczy zdolność do stymulacji w wyniku różnych efektów regulacyjnych. Wytwarzanie aldosteronu w odpowiedzi na stymulację lub supresję jest również zróżnicowane . "Autonomia" nadmiernego wydzielania aldosteronu jest najdoskonalsza w przypadku nowotworów osierdzia (zespół Connesa). Złożona, heterogenna grupa to pierwotny hiperaldosteronizm w obustronnej hiperplazji kory nadnerczy, a patogeneza jej poszczególnych wariantów jest w dużej mierze niezdefiniowana.

Idiopatyczne hiperaldosteronizm (IG) charakteryzują się stosunkowo niezależności wydzielania aldosteronu. Tak więc znaczący wzrost objętości wewnątrznaczyniowej (2 litry wprowadzenie izotonicznym roztworze chlorku sodowego w ciągu 2 godzin) nie zmniejszają poziomu aldosteronu i diety o niskiej zawartości sodu (10 milimoli / 24 h) i otrzymania aktywnego saluretyki nie stymulują ATM. Wraz z tym zmiany położenia ciała i obciążenie ortostatycznego (4 godziny), takich bezpośredni efekt na gruczoły nadnerczy przez ACTH, potas, a zwłaszcza wydzielanie aldosteronu angiotensyny II wzrostu, a w niektórych przypadkach ATM. Większość pacjentów z idiopatycznym hiperaldosteronizm nie reagować z podawaniem Doxey zmniejszenie wydzielania aldosteronu (quenchable hiperaldosteronizm), lecz jego niewielka część zachowuje normalną reakcję na wzrost pośrednie objętości wewnątrznaczyniowej i podawanie preparatu zmniejsza poziom aldosteronu ( „nieokreśloną” hiperaldosteronizmu). Możliwe jest, że względna autonomia dwustronnej krokowego, gruczolakowatość zwłaszcza kory nadnerczy, jest wynikiem poprzedniej stymulacji długoterminowego. Stąd też ważność takiej koncepcji jako "wtórnego pierwszorzędowego" hiperaldosteronizmu. Istnieje wiele hipotez dotyczących źródła stymulacji. Nie odrzucił wpływy pochodzące z nadnerczy siebie, w szczególności z rdzenia. Doniesiono, wyizolowanych z krwi pacjentów z idiopatycznym hiperaldosteronizmu czynnika aldosteronstimuliruyuschego które przypuszczalnie syntetyzowane pośredniego płata przysadki, wytwarzając dużą ilość pochodnych peptydowych i proopiome-lanokortina - POMC. Ich działanie stymulujące aldosteron zostało udowodnione eksperymentalnie. PMC jest również prekursorem i ACTH zsyntetyzowanym w przednim płacie. Jednakże jeśli poziom POMC w obu płatach równie stymulowane przez czynnik uwalniający kortykotropinę, czułość ujemnego mechanizmu zwrotnego po podaniu glukokortykoidy znacznie niższe wytwarzanie hormonu od środkowego płata. Dane te zgromadzi na początku badania i ACTH i hipotetycznego czynnika aldosteronstimuliruyuschy środkowego płata przysadki jednak punktu do innego sposobu ich regulacji. Wiadomo także, że dopamina i jego agonistów, do hamowania syntezy aldosteronu, są znacznie bardziej aktywne hormon hamuje wytwarzanie pośredniego płata, niż z przodu. Wraz z danymi eksperymentalnymi o udziale pośredniego płata przysadki w patogenezie idiopatycznej hiperaldosteronizm istnieją dowody kliniczne.

Istnienie glukokortykoidowego hiperaldosteronizmu pierwotnego po raz pierwszy pokazano Suter, ziemia et al. W roku 1966. Jest to rzadka forma obustronnym przerostem nadnerczy, który posiada wszystkie główne kliniczne i biochemiczne cechy hiperaldosteronizmu pierwotnego, w tym niskiej PRA, występuje głównie u mężczyzn, często jest dziedziczna, czasami identyfikowalne dla trzech pokoleń i przesyłane jako cecha autosomalna dominująca . Brak związku pomiędzy bezwzględną ACTH i wydzielania aldosteronu stwarza wiele niepewności w patogenezie tej formie, jak to pokazuje rzeczywistość kontroli wydzielania aldosteronu przez ACTH. Wprowadzenie tych ostatnich powoduje wzrost oraz wykorzystanie glukokortykoidów - zmniejszone poziomy aldosteronu u pacjentów glukokortykoidem hiperaldosteronizm. Wiadomo również glyukokortikonezavisimye forma aldosteronprodutsiruyuschih gruczolaków kory nadnerczy.

Działanie aldosteronu w pierwotnym hiperaldosteronizmie przejawia się poprzez jego specyficzny wpływ na transport jonów sodu i potasu. Wiążąc się z receptorami w wielu narządach i tkankach wydzielniczych (kanalików nerkowych, gruczoły potowe i gruczołów ślinowych, na błonie śluzowej jelit), kontroli aldosteronu i wykonuje mechanizm kationowymiennej. W tym przypadku poziom wydzielania i wydalania potasu jest określony i ograniczony przez objętość reabsorbowanego sodu. Nadprodukcji aldosteronu, zwiększanie reabsorpcję sodu powoduje utratę potasu, co w efekcie zachodzi patofizjologiczne wpływ reabsorb sodu i tworzy złożone zaburzenie metaboliczne leżący u podstaw klinice hiperaldosteronizmu pierwotnego.

Razem ze zmniejszeniem strat wewnątrzkomórkowych przechowuje potasu prowadzi do uniwersalnego hipokalemię, chloru i wydalanie potasu i zastępując wewnątrz komórek sodowy i wodoru promowania rozwoju wewnątrzkomórkową kwasicę i gipokaliemicheskogo, hipochloremiczna zewnątrzkomórkowej zasadowicy.

Niedobór potasu powoduje zaburzenia funkcjonalne i strukturalne w narządów i tkanek: rak nerki dystalnych kanalików gładkiej i mięśni poprzecznie prążkowanych, centralnego i obwodowego układu nerwowego. Patologiczne działanie hipokalemię na pobudliwość nerwowo-mięśniowej wytworzone gipomag-Niemi Otrzymany hamowania reabsorpcji magnezu. Tłumienia wydzielania insuliny, hipokalemii zmniejsza tolerancję na węglowodany i uderzenia nabłonka nerkowego kanalikowego, co czyni je oporną na działanie ADH. W takim przypadku wiele funkcji nerek zostaje zakłóconych, a przede wszystkim maleje ich zdolność koncentracji. Hiperwolemia powoduje zatrzymywanie sodu, hamują wytwarzanie angiotensyny II, reniny, zwiększa wrażliwość na różne presyjnych naczyń endogennych czynników, ostatecznie przyczynia się do rozwoju nadciśnienia. W hiperaldosteronizmu pierwotnego spowodowane i gruczolak i przerost kory nadnerczy, poziomów glukokortykoidów z reguły nie przekracza normę, nawet w przypadkach, gdy morfologiczne podłoże aldosteronu nadmiernym obejmuje nie tylko elementy strefy kłębuszkowej, ale również belki. Inaczej wzór z nowotworów, które charakteryzuje intensywne mieszane hiperkortyzolizm i zmienności zespołu klinicznego określana przez przewagą pewnych hormonów (gliko- mineralokortykoidów, androgeny). Wraz z tym, prawdziwe hiperaldosteronizm pierwotny może być prowadzony bardzo zróżnicowanego raka kory nadnerczy, z normalnej produkcji glukokortykoidów.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Sekcja zwłok 

Morfologicznie wyodrębnia się co najmniej 6 wariantów morfologicznych hiperaldosteronizmu z niskim poziomem reniny:

1. z gruczolakiem kory nadnerczy w połączeniu z atrofią otaczającej kory;
2. z gruczolakiem kory nadnerczy w połączeniu z rozrostem kłębuszków nerkowych i / lub wiązek i siatkowatych;
3. na podstawie pierwotnego raka kory nadnerczy;
4. z wieloma adenomatozami kory mózgowej;
5. z izolowanym rozlanym lub ogniskowym rozrostem strefy kłębuszkowej;
6. z rozsianą węzłowo-sferoidalną lub rozlaną we wszystkich obszarach kory.

Gruczolak z kolei - o różnych typach budynków, jak również zmian w otaczającej tkance nadnerczy. Zmiany w nadnerczach pacjentów z postacią nie-nowotworowych niskoreninowym hiperaldosteronizm zredukowane do rozrostu, rozproszone lub rozproszonych sferoidalnego jednego, dwóch lub wszystkich obszarach korowych i / lub do ekspresji tego zjawiska gruczolakowatej, w którym płatowe krokowego towarzyszą przerost komórek i ich jądrami, zwiększenie proporcji atomowej plazmowe, wzmocnienie cytoplazmatyczna cytoplazma i zmniejszenie zawartości lipidów w niej. Histochemicznie tych komórek charakteryzują się wysoką aktywnością enzymów steroidogennych, obniżenie zawartości lipidów, głównie z powodu cytoplazmatycznych estrów cholesterolu. Guzki tworzą się głównie w obszarze wiązki, głównie od jego zewnętrznej części, elementów, które tworzą psevdoatsinarnye lub struktura pęcherzykowa. Ale komórki w formacjach sferoidalnych mają taką samą aktywność funkcjonalną jak komórki otaczające ich kręgi. Zmiany przerostowe prowadzi do 2-3-krotny wzrost wagi i nadmierne wydzielanie alyyusterona nadnerczy zarówno nadnercza. Obserwuje się to u ponad 30% pacjentów z hiperaldosteronizmem i niskim ARP. Powodem takiej choroby może być wybrany spośród wielu pacjentów z pierwotnym hiperaldosteronizmem czynnik aldosteronstimuliruyuschy pochodzenia przysadkowego, chociaż nie ma twardych dowodów na to.