Ostre niedokrwienie krezki
Ostatnia recenzja: 23.04.2024
Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.
Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.
Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.
Ostre niedokrwienie krezki - naruszenie krążenia krwi w jelicie, spowodowane przez zator, zakrzepicę lub zmniejszenie przepływu krwi. Prowadzi to do uwolnienia mediatorów, stanu zapalnego i, ostatecznie, ataku serca. Charakter bólu brzucha nie odpowiada danym z badania fizykalnego.
Wczesna diagnoza jest trudna, ale najbardziej pouczająca jest angiografia i diagnostyczna laparotomia; Inne metody badań pozwalają diagnozować tylko w późnym stadium choroby. Leczenie ostrego niedokrwienia krezkowego polega na embobektomii, rewaskularyzacji żywotnych segmentów lub resekcji jelita; Czasami skuteczna jest terapia rozszerzająca naczynia krwionośne. Śmiertelność jest wysoka.
[Co powoduje ostre niedokrwienie krezki?
Błona śluzowa jelit ma większą szybkość przemiany materii, a zatem duże zapotrzebowanie na dobrej cyrkulacji (około 20-25% wydajności serca), która tworzy zwiększoną wrażliwości jelita cienkiego do perfuzji. Niedokrwienie niszczy barierę śluzową, tworząc warunki dla penetracji mikroflory, toksyny i naczyniowo aktywnych mediatorów, które z kolei prowadzi do osłabienia mięśnia sercowego, zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej, niewydolności wielonarządowej i do śmierci. Wyjście mediatorów może wystąpić nawet przed rozwinięciem pełnego ataku serca. Martwica zwykle rozwija się zaledwie 10-12 godzin po pojawieniu się pierwszych objawów.
Trzy główne naczynia zapewniają dopływ krwi do narządów jamy brzusznej: tułów trzewny, lepszą tętnicę krezkową (BBA) i tętnicę krezkową dolną (NBA). Dostarczanie krwi przez tułów brzucha do przełyku, żołądka, proksymalnej części dwunastnicy, wątroby, pęcherzyka żółciowego, trzustki i śledziony. Wysoka arteria krezkowa dostarcza dystalną część dwunastnicy, jelita czczego, jelita krętego i okrężnicy do kąta śledziony. Niższa tętnica krezkowa dostarcza zstępującej, esicy okrężnicy i odbytnicy. Naczynia pośrednie są szeroko rozwinięte na żołądku, dwunastnicy i odbytnicy; obszary te rzadko są narażone na niedokrwienie. Naroże śledziony reprezentuje granicę dopływu krwi między BWA i NBA i stanowi pewne ryzyko niedokrwienia.
Przepuklina krezki może zostać zakłócona w wyniku zmian naczyń żylnych lub tętniczych. Zazwyczaj u pacjentów w wieku powyżej 50 lat i o bardzo wysokim ryzyku obserwuje się następujące typy zgryzu i czynniki ryzyka.
- Zator tętnic (50%), czynniki ryzyka: choroba wieńcowa, niewydolność serca, zmiany zastawki serca, migotanie przedsionków i zator tętniczy w wywiadzie.
- Zakrzepica tętnicza (10%), czynniki ryzyka: ogólnoustrojowa miażdżyca.
- zakrzepica żył (w 10%), czynniki ryzyka nadkrzepliwość, choroby zapalne (na przykład zapalenie trzustki, zapalenie uchyłków.), urazu, niewydolność serca, niewydolność nerek, nadciśnienie wrotne i zagięcia.
- Niekrytyczne niedokrwienie (25%), czynniki ryzyka: zmniejszenie przepływu krwi (niewydolność serca, wstrząs, krążenie pozaustrojowe) i skurcz jamy brzusznej (wazopresory, kokaina).
Jednak wielu pacjentów nie ma znanych czynników ryzyka.
Objawy ostrego niedokrwienia krezkowego
Wczesne objawy niedokrwienia krezkowego są silnym bólem w jamie brzusznej, ale przy minimalnych danych z badania fizykalnego. Brzuch pozostaje miękki z niewielkim bólem lub jego brakiem. Może występować umiarkowany tachykardia. Później, wraz z rozwojem martwicy, pojawiają się oznaki zapalenia otrzewnej z tkliwością brzuszną, napięcie mięśniowe, sztywność i brak perystaltyki. Kał może być z krwią (częściej ze wzrostem niedokrwienia). Zwykle objawy szoku rozwijają się, a często choroba kończy się śmiercią.
Nagły rozwój bólu nie jest objawem diagnostycznym, ale pozwala na zator tętniczy, podczas gdy bardziej stopniowy początek jest charakterystyczny dla zakrzepicy żylnej. Pacjenci z objawami dyskomfortu poposiłkowego w jamie brzusznej w wywiadzie (co sugeruje dławicę jelitową) mogą mieć zakrzepicę tętniczą.
Rozpoznanie ostrego niedokrwienia krezkowego
Wczesne rozpoznanie ostrego niedokrwienia krezkowego jest szczególnie ważne, ponieważ śmiertelność wzrasta znacząco wraz z rozwojem zawału jelitowego. Niedokrwienie krezki należy rozważyć u każdego pacjenta w wieku powyżej 50 lat z nagłym ciężkim bólem brzucha, ze znanymi czynnikami ryzyka lub chorobami predysponującymi.
Pacjenci z oczywistymi objawami niedokrwienia w obrębie jamy brzusznej wymagają laparotomii w celu leczenia i diagnozy. W innych przypadkach selektywna angiografia naczyń krezkowych jest metodą diagnostyczną z wyboru. Inne badania instrumentalne i badania krwi mogą wykazywać zmiany, ale nie są wystarczająco szczegółowe i informacyjne we wczesnych stadiach choroby, kiedy konieczna jest szybka diagnoza. Rutynowe badania radiograficzne jamy brzusznej są użyteczne głównie w celu wykluczenia innych przyczyn bólu (np. Perforacja narządu pustego), jednak jeśli żyła wrotna jest uszkodzona, można uwidocznić gaz lub pneumatykę jelita. Oznaki te są również ujawniane przez CT, które może bezpośrednio wizualizować zamknięcie naczyń krwionośnych - a dokładniej fragment żylny. Ultrasonografia dopplerowska może czasami rozpoznać zwarcie tętnicze, ale czułość metody jest niewystarczająca. MRI może dokładnie zdiagnozować zamknięcie w bliższej części naczynia, ale badanie jest mniej informatywne dla dystalnej okluzji. Niektóre parametry biochemiczne w surowicy krwi (np. Fosfokinaza kreatynowa i mleczan ) zwiększają się wraz z rozwojem martwicy, ale są niespecyficzne i później. Jelitowe kwasy tłuszczowe w surowicy związane z białkiem mogą w przyszłości okazać się cennym wczesnym markerem.
Leczenie ostrego niedokrwienia krezkowego
Jeżeli rozpoznanie i leczenie ostrego niedokrwienia krezkowego staje się możliwe przed wystąpieniem zawału, śmiertelność jest niewielka; później, wraz z rozwojem zawału jelitowego, śmiertelność zbliża się do 70-90%.
Jeśli ustalono rozpoznanie "ostrego niedokrwienia krezkowego" z diagnostyczną laparotomią, możliwe są opcje leczenia - embobektomia, rewaskularyzacja lub resekcja jelit. Jeśli diagnoza zostanie potwierdzona za pomocą angiografii, infuzja środka rozszerzającego naczynia papawerynowe przez cewnik angiograficzny może poprawić dopływ krwi, zarówno w okluzyjnej, jak i nieokluzyjnej etiologii niedokrwienia. 60 mg leku wstrzykuje się przez 2 minuty, a następnie wlew 30-60 mg / godzinę. Papaverine jest wystarczająco skuteczny przed interwencją chirurgiczną, a także podczas operacji i okresu pooperacyjnego. Ponadto, przy okluzji tętnic, możliwa jest tromboliza lub chirurgiczna embobektomia. Rozwój objawów brzusznych podczas procesu diagnostycznego obejmuje wdrożenie interwencji chirurgicznej. Żylna zakrzepica krezki bez objawów zapalenia otrzewnej wymaga infuzji papaweryny, a następnie leczenia przeciwzakrzepowego, w tym heparyny, a następnie warfaryny.
Pacjenci z zatorami tętnic lub zakrzepicą żylną wymagają długotrwałego leczenia przeciwzakrzepowego z warfaryną. Pacjenci z niedokrwiennym niedokrwieniem mogą być leczeni przeciwpłytkowo.