Nowoczesne leczenie osteoporozy

Obecnie zapobieganie i leczenie osteoporozy opierają się na wykorzystaniu dwóch głównych grup leków: stymulowaniu tworzenia kości i hamowaniu resorpcji kości (antyresorbenty).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Grupy leków stosowanych w leczeniu osteoporozy indukowanej GCS

Leki, które stymulują tworzenie kości

• Ftalomid (płyn probiotyczny, monofluorofosforan)
• Sterydy anaboliczne
• Kompleks osseina-hydroksyapatyt
• Peptyd (1-34) PTH
• Prostaglandyna E ₂
• Hormon somatotropowy

Leki hamujące resorpcję kości (antyresorbenty)

• Wapń
• Witamina D i jej aktywne metabolity
• Thiaziddiuretika
• Kompleks osseina-hydroksyapatyt
• Kalcytonina
• Bisfosfoniany (kwas etidronowy, clodronic, pamidronic, alendronic, tiludronic)
• Sterydy anaboliczne (nandrolon, stanozolol, oxandrolon itp.)
• HTZ (estrogeny, progestageny, leki skojarzone itp.)

[10], [11], [12], [13]

Połączone leczenie osteoporozy

Leki eksperymentalne (antagoniści integryny, inhibitory pompy protonowej, amylina).

„Idealny” można uznać za lek spełniający następujące wymagania:

• zwiększa BMD różnych części szkieletu, niezależnie od wieku pacjentów (zarówno mężczyzn, jak i kobiet);
• zmniejsza ryzyko rozwoju i częstość złamań kości szkieletowych (głównie złamania szyjki kości udowej i złamania trzonu kręgowego);
• nie zakłóca normalnej struktury kości;
• nie powoduje poważnych skutków ubocznych;
• dobrze tolerowany;
• ma wygodny sposób użycia i dozowania;
• opłacalny;
• dobrze łączy się z innymi lekami;
• pozytywny wpływ na choroby współistniejące (miażdżyca itp.).

Standardowa ocena skuteczności każdego leku przeciwnowotworowego u pacjenta z profilem reumatologicznym (na tle złożonej terapii NLPZ, środkami podstawowymi, GCS itp.) Powinna obejmować:

• skuteczność leku w eliminacji zespołu bólowego (charakteryzującego się dynamiką zespołu bólowego wyrażoną wskaźnikiem bólu);
• skuteczność leku w przywracaniu stanu funkcjonalnego pacjentów (dynamika indeksu stawowego, kwestionariusz zdrowia Stanforda, wskaźniki siły nadgarstka, szybkość przejścia 15 m);
• prawdopodobieństwo nowych złamań (wyrażone w%);
• prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych wraz z analizą ich wpływu na narządy i układy, wskazania do zaprzestania leczenia (%), a także negatywny wpływ na standardowe schematy leczenia chorób reumatycznych stawów.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Odzyskiwanie zaburzonej równowagi wapniowej

Uniwersalnym podejściem do zapobiegania osteoporozie jest przywrócenie zaburzonej równowagi wapniowej w kierunku zwiększenia absorpcji jelitowej i zmniejszenia wydalania z organizmu. Dieta o wysokiej zawartości wapnia jest niezbędnym składnikiem kompleksowego leczenia. Źródłem wapnia są produkty mleczne (zwłaszcza ser twardy, zawierający od 600 do 1000 mg wapnia na 100 g produktu, a także ser przetworzony, w mniejszym stopniu twaróg, mleko, śmietana), migdały, orzechy laskowe, orzechy włoskie itp.

Wraz z dietą, jeśli istnieją czynniki ryzyka osteoporozy, potrzebna jest dodatkowa dawka suplementów wapnia, która może zrekompensować jej niedobór. U pacjentów ze zdiagnozowaną osteoporozą dzienne spożycie wapnia, przyjmowane jako dodatek do pokarmu, powinno wynosić 1500-2000 mg; w zapobieganiu osteopenii u pacjentów przyjmujących GCS - 1000-1500 mg, a dawki mogą się różnić w zależności od wielu czynników.

Najczęściej stosowane są następujące suplementy wapnia.

Zawartość wapnia pierwiastkowego w niektórych solach

Sól wapniowa	Zawartość wapnia pierwiastkowego, mg / 1000 mg soli
Glicerolofosforan	191
Gutunate	90
Węglan	400
Mleczan	130
Chlorek	270
Cytrynian	211

Skuteczność preparatów wapniowych zależy od ich biodostępności (najniższy - w chlorku i glukonianie wapnia, wyższy - w węglanie i fosforanie, najwyższy - mleczan i cytrynian wapnia).

Ponieważ w nocy utrata składników mineralnych przez kości jest przyspieszana (przyspieszenie okołodobowe procesów resorpcyjnych w kościach), zaleca się przyjmowanie suplementów wapnia wieczorem, co zapobiegnie temu procesowi w drugiej połowie nocy.

Dzienne dawki wapnia, zalecane dla pacjentów, którzy otrzymali GCS, z groźbą rozwoju osteoleniya

Wiek	Dawki mg
Dzieci:
1 rok 10 lat 11-18 lat	600-800 1200-1500
Dorośli:
Mężczyźni kobiety otrzymujące estrogeny otrzymujących witaminę D	1000-1500 1500-2000 1000-1200 800-1200

Należy pamiętać, że przy zwiększonym spożyciu wapnia istnieje pewne ryzyko rozwoju kamicy moczowej, która jest skorelowana ze wzrostem dawki leku (zwłaszcza przy stosowaniu dawek większych niż 2000 mg / dobę). Praktycy powinni zalecać takim pacjentom zwiększenie spożycia płynów (1,2-1,5 l / dzień).

Wchłanianie wapnia jest wspierane przez laktozę, kwas cytrynowy, dietę białkową, fosfor i magnez. Nadmierne ilości tłuszczu, brak białka, głód, surowy wegetarianizm, brak magnezu, fosforu i witaminy D, pokarmy bogate w kwas szczawiowy (szavel, rabarbar, szpinak, buraki, czekolada), choroby narządów trawiennych (zapalenie żołądka, zapalenie jelit, zapalenie jelita grubego, wrzód trawienny), choroby trzustki (cukrzyca, zapalenie trzustki), pęcherzyk żółciowy i drogi żółciowe, tarczyca (wola, nadczynność tarczycy, zapalenie tarczycy), choroby ginekologiczne, zwłaszcza te związane z patologią endokrynologiczną, leki otorye, zwłaszcza GKS (prednizon, betametazon, deksametazon), lewotyroksyna itp.

Ważną rolę w optymalizacji postępowania z pacjentami z chorobą zwyrodnieniową stawów z zagrożeniem rozwoju lub już rozwiniętym zespołem osteopenicznym odgrywają witaminy.

[21], [22], [23], [24], [25], [26],

Witaminy w leczeniu choroby zwyrodnieniowej stawów i zespołu osteopenicznego

1. Kwas askorbinowy:

• wzmacnia syntezę GCS w organizmie;
• zmniejsza przepuszczalność naczyń;
• uczestniczy w tworzeniu głównej substancji tkanki łącznej;
• zwiększa aktywność antyhyaluronidazy.

2. Bioflawonoidy:

• kondensować i zmniejszać przepuszczalność ścian naczyń krwionośnych, w szczególności naczyń włosowatych.

3. Witamina B ₅ :

• uczestniczy w komórkowych reakcjach redoks;
• poprawia kapilarny przepływ krwi;
• normalizuje funkcję wydzielniczą żołądka.

4. Tokoferol (witamina E):

• zapobiega utlenianiu nienasyconych kwasów tłuszczowych w lipidach;
• wpływa na biosyntezę enzymów;
• poprawia funkcje układu naczyniowego i nerwowego.

5. Witamina D i jej aktywne metabolity

Jednym z obszarów leczenia wtórnej osteoporozy jest stosowanie hormonalnej terapii zastępczej (estrogeny, gestageny lub leki skojarzone i androgeny).

Wśród estrogenów estradiol najczęściej stosuje się w postaci zestryfikowanych (walerianian estradiolu 20 mg, siarczan estradiolu) lub w postaciach sprzężonych zawierających estron, który zamienia się w estradiol i estriol w organizmie (efekt utrzymuje się przez kolejne 1-2 miesiące). W monoterapii stosuje się również formy przezskórne, na przykład estradiol w postaci 0,1% żelu, którego pojedyncza dawka wynosi 0,05 lub 0,1, co odpowiada 1 mg estradiolu (dawka dzienna), która działa dobrze, podobnie jak inne przezskórne estrogeny, w kobiety z zespołem nadkrzepliwości, często występujące na tle reumatoidalnego zapalenia stawów, tocznia rumieniowatego układowego i innych chorób reumatycznych.

Ponadto HTZ z estrogenem zmniejsza ryzyko choroby niedokrwiennej serca i nawrotu zawału mięśnia sercowego (50–80%), zaburzenia menopauzalne (90–95% kobiet), poprawiają stan napięcia mięśniowego, skórę, zmniejszają prawdopodobieństwo procesów rozrostowych w macicy i gruczołach mlekowych, zaburzenia układu moczowo-płciowego itp.

W powołaniu hormonalnego hormonu estrogenowego należy pamiętać o przeciwwskazaniach: wskazaniach do historii raka piersi, raka endometrium, ostrej choroby wątroby, porfirii, nowotworów zależnych od estrogenu. Należy pamiętać, że wzrost poziomu triglicerydów we krwi jest przeciwwskazaniem do doustnego stosowania leków HTZ, nawet na tle normalnego poziomu cholesterolu; podczas gdy przezskórnie - tak nie jest. Do warunków neutralnych ZGT należą: żylaki, zapalenie żył, padaczka, astma oskrzelowa, choroby ogólnoustrojowe tkanki łącznej, miażdżyca układowa.

Eksperci uważają, że wszystkie kobiety po menopauzie przyjmujące GCS powinny otrzymywać HTZ w przypadku braku przeciwwskazań, a kurs (profilaktyki i leczenia osteoporozy) wynosi 5-7 lat.

Mężczyźni z niedoborem gonad (w niektórych przypadkach kobiety) mogą być zalecani przez hormonalną terapię zastępczą androgenami - propionian testosteronu 100–200 mg domięśniowo 1 raz w ciągu 2–4 tygodni, enantan testosteronu itp.

Preparaty gestagenowe obejmują: cykloproginum (1-2 mg walerianianu estradiolu + 0,5 mg norgestrelu), Klimonorm (2 mg walerianianu estradiolu + 0,15 mg lewonorgestrelu), pochodne 17-OH progesteronu - Klimene (2 mg walerianianu estradiolu + 1 mg octan cyproteronu), Divin (1-2 mg octanu estradiolu + 10 mg medroksyprogesteronu), postacie dawkowania do implantacji itp. Przeciwwskazaniem do przepisywania leków w tej grupie jest oponiak.

Monitorowanie densytometryczne podczas HTZ jest konieczne co 3 miesiące.

Copiconin (endogenny polipeptyd zawierający 32 reszty aminokwasowe) ma również zdolność zapobiegania utracie kości, aw wysokich dawkach zwiększa zawartość minerałów w szkielecie. Działanie antyresorpcyjne leku jest spowodowane specyficznym wiązaniem z receptorami kalcytoniny wyrażanymi na osteoklastach. Jednakże, wpływ kalcytoniny na kość beleczkowatą i korową, jak również jej skuteczność w stanach osteopenicznych u pacjentów z PAD (zwłaszcza podczas otrzymywania GCS) w literaturze domowej i zagranicznej, do niedawna, był mało badany.

Obecnie w praktyce klinicznej stosuje się cztery rodzaje kalcytoniny: naturalną kalcytoninę świńską, syntetyczną kalcytoninę ludzką, węgorza i łososia. Ten ostatni znalazł szerokie zastosowanie na Ukrainie w różnych dziedzinach medycyny, w tym reumatologii.

Dość wysoka skuteczność w leczeniu osteoporozy łososia kalcytoninowego (nazwa handlowa leku zarejestrowanego na Ukrainie to Miakalcik®) w połączeniu z suplementami wapnia, witaminami z grupy D i dietą u pacjentów z RZS i osteoporozą potwierdzają wyniki badań przeprowadzonych na podstawie Instytutu Kardiologii. N.D. Strazhesko, URZ.

Niedawno koncepcja, że podstawą działania leków przeciwosteoporotycznych jest ich zdolność do pozytywnego wpływania nie tylko na „ilość”, ale także na „jakość” tkanki kostnej. Koncepcja ta okazała się szczególnie ważna dla wyjaśnienia mechanizmów działania i wysokiej skuteczności klinicznej syntetycznej kalcytoniny łososiowej, która jest jednym z najskuteczniejszych leków, których aktywność przeciw osteoporozie jest związana z tłumieniem resorpcji kości. Ponadto, wraz z wysoką aktywnością przeciwsteoporotyczną, kalcytonina łososiowa ma szeroki zakres efektów ogólnoustrojowych, co czyni jej zastosowanie szczególnie odpowiednim dla osteoporozy, która rozwija się przeciwko innym chorobom, w tym zapaleniu kości i stawów.

Szczególnie interesujące jest badanie działania przeciwbólowego kalcytoniny. Immunoreaktywną kalcytoninę zidentyfikowano w mózgu, płynie mózgowo-rdzeniowym, przysadce mózgowej itp. Oznaczona kalcytonina ¹²⁵ 1 jest nieodwracalnie związana ze specyficznymi receptorami zlokalizowanymi w różnych strukturach mózgu, zwłaszcza w obszarach podwzgórza, które biorą udział w przekazywaniu i odczuwaniu bólu. Warto zauważyć, że centralne działanie przeciwbólowe kalcytoniny przypomina działanie opioidowych leków przeciwbólowych. Potencjał przeciwbólowy kalcytoniny może być związany ze stymulacją uwalniania endogennego agonisty receptora opioidowego, beta-endorfiny. Na tle donosowej kalcytoniny obserwuje się wzrost poziomu beta-endorfiny w osoczu. Działanie przeciwbólowe kalcytoniny wykazano w badaniach klinicznych z zespołem bólowym o różnej etiologii, w tym reumatycznym. Ponadto dane z ostatnich badań eksperymentalnych sugerują, że w doświadczalnej chorobie zwyrodnieniowej stawów u psów in vivo kalcytonina skutecznie tłumi produkty Pir i D-Pir, hamuje postęp zmian morfologicznych chrząstki i stymuluje syntezę proteoglikanu in vitro. Dane te wskazują nie tylko na objawowy, ale także prawdopodobnie modyfikujący wpływ myakaltu na postęp choroby zwyrodnieniowej stawów. Tak więc kalcytonina jest lekiem z wyboru w przypadku osteoporozy, któremu towarzyszy ból różnego pochodzenia, w tym choroba zwyrodnieniowa stawów, a także połączenie osteoporozy i choroby zwyrodnieniowej stawów. Ponadto zdolność kalcytoniny do hamowania wydzielania żołądkowego, ważna właściwość leku w odniesieniu do zapobiegania i leczenia wrzodów „lekowych” (gastropatia NLPZ) u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, długoterminowych NLPZ.

Jedną z obiecujących klas leków przeciw osteoporozie są bisfosfoste - analogi nieorganicznego pirofosforanu, endogennego regulatora metabolizmu kości. Preparaty z tej grupy są stabilne, nie są metabolizowane, ale mają wysokie powinowactwo do fosforanu wapnia, a zatem do kości, co przyczynia się do ich szybkiego usuwania z krwi i umożliwia włączenie do tkanek wapniowych. Ich rozmieszczenie w kości jest niejednorodne: osadzają się głównie w miejscach powstawania nowej kości.

W farmakoterapii osteoporozy związanej ze stanem zapalnym bisfosfoniany odgrywają znaczącą rolę jako leki o specyficznych właściwościach przeciwzapalnych, które hamują rozwój zapalenia stawów i niszczenie stawów w różnych eksperymentalnych modelach zapalenia stawów. W przypadku niektórych bisfosfonianów wykazano, że są one w stanie zmniejszyć syntezę TNF-a, IL-1, IL-6.

Sprawdzona skuteczność i bezpieczeństwo tych leków w utrzymaniu masy kostnej kości i zapobieganiu złamaniom. Jednak różna struktura leków tej klasy powoduje ich różne właściwości antyresorpcyjne oraz stosunek skuteczności i toksyczności. Ustalono, że mają one właściwości hamujące przeciwko resorpcji kości za pośrednictwem osteoklastów. Jednak silne i długotrwałe hamowanie resorpcji, osiągane przez długotrwałe stosowanie bisfosfonianów, może powodować upośledzenie tworzenia kości, aw konsekwencji zwiększenie jego kruchości, zwiększenie ryzyka złamań (jak udowodniono w przypadku etidronianu itp.). Do silniejszych bisfosfonianów o znacznej różnicy terapeutycznej między dawkami, które hamują resorpcję kości, a tymi potencjalnie zakłócającymi mineralizację, należą kwas alendronowy i tiludronowy - bisfosfoniany nowej generacji, które mają silną aktywność hamującą resorpcję kości i pozytywny wpływ na tworzenie kości.

Najczęstszymi działaniami niepożądanymi bisfosfonianów są niewielkie dysfunkcje przewodu pokarmowego, które nie wymagają odstawiania leków. Ponadto, podczas stosowania bisfosfonianów pierwszej generacji, mogą wystąpić zjawiska defektów mineralizacji i osteomalacji, tj. Osłabiona jakość kości.

W odniesieniu do interakcji leków przeciwnowotworowych z najczęściej stosowanymi w leczeniu NLPZ wykazano, że nie ma interakcji z farmakokinetyką bisfosfonianów i NLPZ, z wyjątkiem indometacyny. Bardzo ważny jest optymalny wybór NLPZ. W oparciu o URC, porównawcze badanie skuteczności i bezpieczeństwa stosowania NLPZ - Meloksykamu (Movalis), diklofenaku sodowego i Flurbiprofenu - zastosowano w kompleksowej terapii pacjentów z RZS (choroba zwyrodnieniowa stawów i reumatoidalne zapalenie stawów), które obejmowały badanie pacjentów metodą EFA na początku leczenia i po 12 miesiącach.

U pacjentów leczonych meloksykamem lub diklofenakiem szybkość utraty tkanki kostnej składnika mineralnego (zarówno w materii gąbczastej, jak i zwartej) była niższa niż u osób leczonych flurbiprofenem, co korelowało z bardziej wyraźną dodatnią dynamiką laboratoryjnych wskaźników aktywności zapalnej.

Dynamika BMD według OFA (A%) u pacjentów z OCR

NPVP	Gąbczasta kość	Kompaktowa tkanka kostna
Meloksykam (15 mg / dzień)	-6,2%	-2,5%
Diklofenak (150 mg / dobę)	-4,7%	-2,7%
Flurbiprofen (200 mg / dzień)	-8,0%	-5,1%

Tak więc ochronny wpływ NLPZ na tkankę kostną w OCR można wyjaśnić ich zmniejszoną aktywnością zapalną, której towarzyszy składnik autoimmunologiczny, tj. Ich właściwości przeciwzapalne mogą dodatkowo zapewniać ochronny wpływ na demineralizację kości, zwłaszcza podczas stosowania GCS.

Podsumowując, formułujemy pewne zasady środków zapobiegawczych i leczniczych w osteoporozie wtórnej u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów:

1. Zmniejszenie negatywnego wpływu takich czynników rozwoju osteoporozy jak palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, siedzący tryb życia, długotrwały głód itp.
2. Terminowe leczenie chorób współistniejących wpływających na metabolizm kości - nadczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc itp.
3. Utrzymywanie i utrzymywanie dodatniego bilansu wapnia (dieta, suplementacja suplementami wapnia w połączeniu z witaminą D lub jej aktywnymi metabolitami).
4. W przypadku braku przeciwwskazań, mianowanie kobiet po menopauzie lekami HTZ; w okresie przedmenopauzalnym z naruszeniem cyklu jajnikowo-miesiączkowego - kontrola 17beta-estradiolu i, jeśli to konieczne, HTZ (w tym androgenów z uwzględnieniem profilu hormonalnego).
5. U mężczyzn poziom testosteronu jest kontrolowany; w razie potrzeby - androgeny HRT.
6. Przeprowadzenie kontrolnego badania densytometrycznego pacjentów z zagrożoną chorobą zwyrodnieniową stawów.
7. Coroczne monitorowanie densytometryczne parametrów OLS i MP K u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów i osteoporozą.

Monitorowanie leczenia osteoporozy przeciw osteoporozie

R. Civitelly i wsp. (1988) zauważyli znaczący wzrost BMD kręgosłupa po leczeniu kalcytoniną przez 1 rok, podczas gdy u osób z niskim metabolizmem kostnym podobne leczenie nie prowadziło do zwiększenia masy kostnej. Autorzy sugerowali, że pacjenci ze zwiększonym metabolizmem kostnym, charakteryzujący się zwiększonym poziomem osteokalcyny i hydroksyproliny, mają korzystniejsze rokowanie w odniesieniu do leczenia kalcytoniną. Wysoka skuteczność innych środków antyresorpcyjnych (estrogenowa terapia zastępcza, bisfosfoniany) w leczeniu osteoporozy u pacjentów ze zwiększonym metabolizmem kostnym pozostaje niesprawdzona.

Środki antyresorpcyjne, takie jak estrogenowa terapia zastępcza i bisfosfoniany, wywołują znaczące, ale odwracalne zmniejszenie markerów resorpcji i tworzenia kości. W oparciu o dokładny pomiar masy kostnej metodą densytometryczną i oczekiwany poziom zmiany masy kostnej wywołany terapią antyresorpcyjną, dopiero po 2 latach można określić, czy leczenie jest skuteczne u konkretnego pacjenta, tj. Czy masa kości znacznie wzrasta. Wiele badań wykazało istotną korelację między wczesnymi zmianami (po 3-6 miesiącach) wskaźników markerów tworzenia kości i / lub resorpcji i opóźnionych (ponad 1 rok do 2 lat) zmian masy kości według badań densytometrycznych (w kości promieniowej, kręgosłupie lub w całym szkielet) u pacjentów leczonych środkami antyresorpcyjnymi, takimi jak estrogen lub bisfosfoniany. Współczynniki korelacji w tych badaniach były stale około -0,5. Pozwoliło to autorom zasugerować, że na poziomie indywidualnym markery metabolizmu kości mogą nie być w stanie dokładnie przewidzieć opóźnionych zmian masy kostnej. Jednakże, wprowadzając próg graniczny znaczącego spadku markerów kostnych po 6 miesiącach (30-60% lub więcej w zależności od dokładności pomiaru), większość pacjentów, którzy zareagują zwiększeniem masy kostnej po 2 latach z bardzo niską częstotliwością fałszywie pozytywnych wyników, można zidentyfikować natychmiast po rozpoczęciu leczenia. Fałszywe wyniki negatywne.

Tak więc powtarzane pomiary czułych i specyficznych markerów (tworzenie lub resorpcja) 3-6 miesięcy po rozpoczęciu terapii przeciw osteoporozie mogą być odpowiednie do monitorowania pacjentów z reumatologią z osteoporozą, zwłaszcza, że skutki takiego leczenia można wykryć jeszcze przed pojawieniem się zmian BMD.

Powyższe dane literaturowe, jak również wyniki naszych badań, potwierdzają pilność problemu zespołu osteopenicznego w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Połączony rozwój osteoporozy i choroby zwyrodnieniowej stawów znacznie pogarsza jakość życia i prawdopodobnie długość życia pacjentów, zwłaszcza osób starszych i starczych.

Podkreślamy znaczenie prowadzenia densytometrycznego i biochemicznego monitorowania stanu kości w celu oceny dynamiki, a także skuteczności stosowanych leków, głównie NLPZ.

[27], [28], [29]