Ekubacja tchawicy

Anestezjolodzy często posługują się takimi pojęciami, jak intubacja i ekstubacja. Pierwszy termin - intubacja - tak naprawdę oznacza wprowadzenie do tchawicy specjalnej rurki, która jest niezbędna do zapewnienia drożności dróg oddechowych pacjenta. Ekstubacja jest przeciwieństwem intubacji: rurkę usuwa się z tchawicy, gdy nie jest już potrzebna.

Ekstubację można wykonać w warunkach szpitalnych lub w karetce pogotowia (poza zakładem opieki zdrowotnej). [1]

Wskazania do zabiegu

W przypadkach, gdy nie ma konieczności monitorowania dróg oddechowych, usuwa się rurkę dotchawiczą założoną podczas intubacji. Odbywa się to zwykle po uzyskaniu subiektywnej i obiektywnej poprawy czynności oddechowej. Dla wygodniejszej i bezpieczniejszej manipulacji lekarz musi upewnić się, że pacjent może samodzielnie oddychać, że jego drogi oddechowe są drożne, a objętość oddechowa będzie wystarczająca. Ogólnie ekstubacja jest możliwa, jeśli ośrodek oddechowy jest w stanie zainicjować wdechy z normalną częstotliwością, głębokością i rytmem. Dodatkowe warunki do zabiegu to normalna siła mięśni oddechowych, „pracujący” odruch kaszlowy, wysokiej jakości stan odżywienia, odpowiedni klirens środków uspokajających i zwiotczających mięśnie. [2]

Oprócz normalizacji stanu pacjenta i czynności oddechowej istnieją inne wskazania. Ekstubację przeprowadza się przy nagłym zablokowaniu rurki dotchawiczej przez czynniki obce - np. Wydzieliny śluzowe i plwociny, ciała obce. Po usunięciu, według uznania lekarza, wykonuje się reintubację lub tracheostomię.

Innym wskazaniem do ekstubacji może być sytuacja, w której dalsza obecność rurki w tchawicy staje się niepraktyczna - np. Gdy dochodzi do śmierci pacjenta. [3]

Przygotowanie

Przygotowanie do ekstubacji rozpoczyna się od dokładnego zaplanowania zabiegu, a mianowicie oceny drożności dróg oddechowych i ogólnych czynników ryzyka.

Stan układu oddechowego ocenia się według następujących kryteriów:

• brak trudności w oddychaniu;
• brak uszkodzeń dróg oddechowych (obrzęk, uraz, krwawienie);
• brak ryzyka aspiracji i niedrożności.

Ogólne czynniki ocenia się na podstawie takich wskaźników sercowo-naczyniowych, oddechowych, neurologicznych, metabolicznych, biorąc pod uwagę charakterystykę zabiegu chirurgicznego oraz stan pacjenta przed ekstubacją. [4]

Generalnie przygotowanie polega na optymalizacji ogólnego stanu pacjenta i innych czynników:

• sprawdzić jakość hemodynamiki, oddychanie, zmierzyć temperaturę, ocenić metabolizm i stan neurologiczny;
• przygotować niezbędny sprzęt i narzędzia;
• monitorować wszystkie istotne funkcje organizmu.

Optymalnie manipulacja ekstubacją wykonywana jest na czczo. Najczęściej pacjent jest w pełni przytomny. [5]

Technika ekstubacja

Ekstubacja to usunięcie rurki dotchawiczej, gdy pacjent spełnia wszystkie warunki do spontanicznego oddychania. Manipulacja odbywa się w następującej kolejności czynności:

• jeśli jest zgłębnik żołądkowy, zaaspirować całą zawartość żołądka;
• dokładnie zdezynfekować nos i jamę ustną, gardło, drzewo tchawiczo-oskrzelowe;
• mankiet jest opróżniany, a rurkę dotchawiczą wyjmuje się stopniowo, powoli, najlepiej przy wdechu.

Podczas ekstubacji rurka jest wyrzucana jednym wyraźnym, ale płynnym ruchem. Następnie nakłada się maskę na twarz z zapasem stuprocentowego tlenu, aż do normalizacji stanu. [6]

Czasami ekstubacja jest wykonywana nieplanowo - np. U pacjentów z ostrą psychozą reaktywną, ze słabą fiksacją pacjenta lub w stanach niedostatecznej sedacji.

Nadzwyczajna ekstubacja w następujących przypadkach:

• z niskim lub zerowym ciśnieniem w drogach oddechowych;
• kiedy pacjent daje głos;
• gdy rurka dotchawicza wysunie się kilka centymetrów (w zależności od wieku i początkowej głębokości urządzenia).

Za niewiarygodne oznaki konieczności ekstubacji uważa się:

• mały wylot rurki (do 20 mm);
• wyrażony niepokój pacjenta;
• napadowy kaszel, nagła sinica (należy sprawdzić wskaźniki sercowo-naczyniowe).

Jeśli ekstubacja jest nieplanowana, wykonaj następujące etapowe czynności:

1. W przypadku wyraźnych oznak konieczności ekstubacji mankiet zostaje opróżniony, a rurka dotchawicza usunięta. W razie potrzeby odkażane są górne drogi oddechowe, po czym rozpoczyna się sztuczną wentylację płuc za pomocą worka Ambu (optymalne jest podłączenie go do źródła tlenu) lub metodą usta-usta. Po normalizacji wskaźników ocenia się potrzebę ponownej intubacji.
2. W przypadku znalezienia niewiarygodnych znaków podejmowana jest próba użycia torby Ambu. Pozytywne objawy: klatka piersiowa i brzuch zmieniają objętość w czasie wraz z ruchami oddechowymi, skóra staje się różowa, podczas słuchania płuc odnotowuje się odgłosy oddechu. Jeśli takie objawy są obecne, rurkę dotchawiczą doprowadza się na wymaganą głębokość. W przypadku braku pozytywnych objawów mankiet jest opróżniany, rurka jest usuwana. Jeśli wystąpi kaszel i sinica, drzewo tchawiczo-oskrzelowe jest odkażane i rozpoczyna się sztuczna wentylacja za pomocą worka Ambu.

Jeśli zachodzi potrzeba ponownej intubacji, nie należy jej wykonywać bezpośrednio po ekstubacji. Najpierw musisz spróbować przywrócić oddychanie pacjenta za pomocą worka Ambu przez 3-5 minut. Dopiero po normalizacji stanu określa się, czy konieczna jest ponowna intubacja. Ponowna intubacja wykonywana jest po preoksygenacji. [7]

Kryteria ekstubacji

Rurka intubacyjna jest usuwana, jeśli nie ma potrzeby sztucznego utrzymywania drożności dróg oddechowych. Zgodnie z charakterystyką kliniczną, przed ekstubacją należy złagodzić oznaki pierwotnej przyczyny niewydolności oddechowej, a sam pacjent powinien mieć wszystkie warunki niezbędne do prawidłowego oddychania spontanicznego i procesów wymiany gazowej. [8]

Gotowość osoby do ekstubacji można określić na podstawie następujących kryteriów:

• jest w stanie utrzymać normalny przepływ tlenu do krwi przy zachowaniu stosunku PaO ₂  i FiO ₂  powyżej 150 i 200 przy obecności O ₂  w mieszaninie wdychanej nie przekraczającej 40-50% i wskaźnika PEEP nie przekraczającego 5- 8 mbar;
• potrafi utrzymać reakcję środowiska krwi tętniczej i poziom dwutlenku węgla podczas wydechu w granicach dopuszczalnych;
• pomyślnie przechodzi test oddechu spontanicznego (30-120 minut przy PEEP 5 mbar, przy niskim ciśnieniu podtrzymującym 5-7 mbar, przy odpowiedniej wymianie gazowej i stabilnej hemodynamice);
• częstotliwość spontanicznych oddechów podczas ekstubacji nie przekracza 35 na minutę (u osoby dorosłej);
• określa się normę siły mięśni oddechowych;
• maksymalny wskaźnik ujemnego ciśnienia wdechowego przekracza 20-30 mbar;
• żywotna pojemność płuc przekracza 10 ml na kilogram (dla noworodków - 150 ml na kilogram);
• wskaźnik ciśnienia przezfrenowego jest mniejszy niż 15% najwyższego podczas oddychania spontanicznego;
• wskaźnik spontanicznej minutowej wentylacji osoby dorosłej w momencie wydechu wynosi 10 ml na kilogram;
• podatność klatki piersiowej przekracza 25 ml / cm;
• funkcja oddechowa poniżej 0,8 J / l;
• średnie ciśnienie krwi przekracza 80 mm Hg. Sztuka.

Pacjent musi mieć jasną świadomość, spełniać określone prośby i polecenia lekarza. Jako test gotowości do ekstubacji przeprowadza się test taki jak tetrada Gale'a: pacjent proszony jest o uścisk dłoni, podniesienie i przytrzymanie głowy, dotknięcie palcem czubka własnego nosa i wstrzymanie oddechu. [9]

Protokół ekstubacji to zestaw algorytmów diagnostyczno-taktycznych obejmujący pełną ocenę stanu klinicznego pacjenta, charakterystykę operacji chirurgicznej, dobór optymalnego schematu wentylacji i wspomagania lekiem, określenie gotowości do usunięcia rurki intubacyjnej oraz optymalizację spontanicznego oddychania.

Najbardziej uzasadnione z fizjologicznego punktu widzenia są wskaźniki odzwierciedlające częstość oddechów i objętość oddechową (indeks częstotliwości i objętości), a także wartości adaptacyjności układu oddechowego, maksymalny wysiłek wdechowy i natlenienie. [10]

Przeciwwskazania do zabiegu

Eksperci twierdzą, że nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do ekstubacji. Aby uzyskać odpowiednie procesy wymiany gazowej, niektórzy pacjenci mogą wymagać:

• nieinwazyjna wentylacja płuc;
• wydłużona inflacja płuc (CPAP);
• wdychana mieszanina o podwyższonym stężeniu tlenu;
• reintubacja.

Należy być przygotowanym na to, że odruchy oddechowe mogą zostać zahamowane bezpośrednio po ekstubacji lub nieco później. Zapobieganie ewentualnej aspiracji jest obowiązkowe. [11]

Ekstubacja Usunięciu rurki dotchawiczej u osoby przytomnej zwykle towarzyszy kaszel (lub reakcja motoryczna). Zwiększa się częstość akcji serca, wzrasta centralne ciśnienie żylne i ciśnienie krwi, a także ciśnienie wewnątrzgałkowe i wewnątrzczaszkowe. Jeśli pacjent cierpi na astmę oskrzelową, może rozwinąć się skurcz oskrzeli. Rozwojowi powikłań można zapobiegać wprowadzając lidokainę w ilości 1,5 mg / kg półtorej minuty przed ekstubacją.

Usunięcie rurki w głębokim znieczuleniu jest przeciwwskazane, jeśli istnieje ryzyko aspiracji lub niedrożności dróg oddechowych. [12]

Konsekwencje po procedurze

Trudno jest z góry określić wynik ekstubacji, należy jednak wziąć pod uwagę fakt, że zarówno przedwczesna, jak i nieprawidłowo wykonana manipulacja może być śmiertelna dla pacjenta. Prawdopodobieństwo wystąpienia określonych konsekwencji zależy w dużej mierze od kwalifikacji lekarza, a także od innych czynników tła. Często „winowajcami” niekorzystnych następstw stają się inne patologie w organizmie pacjenta, a także choroby wtórne. [13]

Dla poprawy rokowania konieczne jest monitorowanie pacjenta zarówno przed, jak i po ekstubacji. Szczególnie ważne jest monitorowanie stanu pacjentów znajdujących się w stanie terminalnym, gdy prawdopodobieństwo ponownej intubacji pozostaje wysokie.

Kliniczny protokół ekstubacji powinien obejmować dokładne monitorowanie wszystkich parametrów życiowych i czynności osoby po manipulacji, szybką identyfikację i reakcję na zaburzenia oddechowe, jeśli to konieczne, szybką reintubację lub tracheostomię. [14]

Ekstubacja tchawicy jest kluczowym etapem powrotu do zdrowia po znieczuleniu ogólnym. Jest to trudna manipulacja, która może skutkować większą liczbą powikłań niż pierwotna intubacja. Podczas usuwania rurki dotchawiczej sytuacja kontrolowana przechodzi w niekontrolowaną: specjaliści mają do czynienia ze zmianami fizjologicznymi, ograniczonym czasem i innymi czynnikami ograniczającymi, które generalnie mogą być trudne nawet dla wysoko wykwalifikowanego anestezjologa.

Należy zaznaczyć, że zdecydowana większość powikłań po ekstubacji jest nieistotna. Jednak w niektórych przypadkach lekarze muszą radzić sobie z poważnymi konsekwencjami, w tym niedotlenieniem mózgu i śmiercią. [15]

Skurcz krtani po ekstubacji

Skurcz krtani jest najczęstszą przyczyną niedrożności górnych dróg oddechowych po ekstubacji. Kliniczny obraz skurczu krtani może mieć różny stopień nasilenia i może być reprezentowany zarówno przez łagodny stridoryczny oddech, jak i całkowitą niedrożność oddechową. Najczęściej powikłanie występuje w dzieciństwie, na tle interwencji chirurgicznej na narządach układu oddechowego. [16]

Najczęstszą przyczyną skurczu krtani po ekstubacji jest podrażnienie wydzieliną śliny lub krwią, głównie przy płytkim znieczuleniu. W takiej sytuacji pacjent nie może ani powstrzymać reakcji odruchowej, ani dobrze odchrząknąć. Częstość występowania skurczu krtani po ekstubacji można zmniejszyć, kładąc pacjenta na boku i odpoczywając, aż do pełnego wybudzenia. Ponadto powikłaniu można zapobiec poprzez dożylne podanie siarczanu magnezu (dawka 15 mg / kg przez 20 minut) i lidokainy (dawka 1,5 mg / kg). [17]

Powikłania po zabiegu

Aby zapobiec powikłaniom przed ekstubacją, konieczne jest określenie stopnia ryzyka dla pacjenta. Wiadomo, że im łatwiejsza była intubacja, tym mniejsze prawdopodobieństwo powikłań po ekstubacji.

Specjalne podejście jest wymagane w przypadku długotrwałych i traumatycznych operacji z dużą utratą krwi. W oczywiście trudnych przypadkach uciekają się do stopniowego usuwania rurki dotchawiczej.

Jednym z podstawowych czynników sukcesu zabiegu jest wyeliminowanie resztkowego zwiotczenia mięśni. [18]

W takich przypadkach mówi się o wysokim ryzyku wystąpienia powikłań:

• występują trudności z wentylacją i intubacją;
• ograniczona ruchomość kręgosłupa szyjnego, stawów żuchwowych lub niestabilność w tych obszarach;
• pacjent cierpi na chorobliwą otyłość, ma utrudnione wstrzymywanie oddechu podczas snu (z wywiadu);
• istnieje ryzyko krwawienia pooperacyjnego i ucisku krtani przez krwiak lub istnieją fakty uszkodzenia włókien nerwowych krtani lub gardła;
• intubację wykonywano „na ślepo”;
• istnieją masywne opatrunki, które mogą utrudniać dostęp powietrza - na przykład na szyi, głowie, twarzy.

Najczęstszymi prawdopodobnymi powikłaniami po ekstubacji są:

• zaburzenia hemodynamiczne;
• skurcz krtani;
• kaszel, świszczący oddech, głośny (stridor) oddech;
• opóźnienie oddechu (bezdech);
• uszkodzenie strun głosowych;
• obrzęk tkanek krtani;
• obrzęk płuc;
• niedobór tlenu;
• dążenie.

Największe ryzyko związane jest z niemożnością szybkiej ponownej intubacji i zapewnienia normalnej wymiany gazowej podczas prób intubacji. [19]

Dlaczego mojemu dziecku trudno jest oddychać po ekstubacji?

Jednym z powikłań ekstubacji może być obrzęk krtani, który staje się poważnym czynnikiem rozwoju niedrożności górnych dróg oddechowych u małych dzieci: pojawia się w ciągu sześciu godzin po zabiegu. Obrzęk nadgłośniowy wypycha nagłośnię do tyłu, powodując jej zablokowanie podczas wdechu. Jeśli za strunami głosowymi występuje obrzęk zaarelitenoidalny, prowadzi to do ograniczenia ich odwodzenia podczas wdechu. Obrzęk podgłośniowy zwęża przekrój poprzeczny przestrzeni krtani. [20]

Dodatkowymi czynnikami ryzyka rozwoju obrzęku po ekstubacji są:

• szczelnie zainstalowana rura;
• uraz intubacyjny;
• długi okres intubacji (ponad godzinę);
• kaszel, ruchy głowy i szyi podczas intubacji.

Podobny stan występuje u dorosłych pacjentów - po długotrwałej intubacji przez gardło.

W przypadku obrzęku krtani zalecane jest podanie nawilżonej, podgrzanej mieszanki gazowej wzbogaconej w tlen. Epinefryna jest podawana przez nebulizator, stosuje się deksametazon, Heliox. W trudnych sytuacjach reintubację wykonuje się rurką o mniejszej średnicy.

Trudności w oddychaniu po ekstubacji mogą być związane z powstawaniem krwiaków i ucisku tkanek. W takich przypadkach praktykuje się natychmiastową ponowną intubację i ostateczną kontrolę krwawienia. [21]

Innym powodem jest uraz dróg oddechowych spowodowany nieostrożnymi manipulacjami, uszkodzeniami mechanicznymi podczas zakładania lub wyjmowania rurki dotchawiczej. Objawy obturacyjne mogą wystąpić ostro lub później w postaci bólów przełykania lub zmian głosu.

Rzadszą przyczyną trudności w oddychaniu po ekstubacji jest porażenie strun głosowych spowodowane uszkodzeniem nerwu błędnego podczas operacji. Przy porażeniu obustronnym istnieje ryzyko niedrożności po ekstubacji, dlatego wykonuje się natychmiastową ponowną intubację.

Opieka po zabiegu

Ryzyko wystąpienia powikłań po ekstubacji występuje nie tylko bezpośrednio po usunięciu rurki dotchawiczej, ale także podczas całego okresu rekonwalescencji. Dlatego ważne jest zapewnienie maksymalnej uwagi i monitorowania stanu pacjenta przez lekarza prowadzącego i anestezjologa.

Podczas transportu pacjenta na salę wybudzeń używa się maski tlenowej. Personel medyczny w pełni mu służy, aż do przywrócenia wszystkich odruchów oddechowych i normalizacji parametrów fizjologicznych. Każdy pacjent ma stałą obserwację przez pielęgniarki i anestezjologa. [22]

Po wyjęciu osoby ze znieczulenia specjaliści oceniają stan jego świadomości, częstotliwość oddychania i czynność serca, ciśnienie krwi, temperaturę ciała i obwodowe nasycenie tlenem. Zastosowanie kapnografii pozwala na wczesne wykrycie upośledzonej drożności dróg oddechowych.

Niebezpieczne objawy po ekstubacji:

• zaburzenia oddechowe w postaci stridorowego oddychania, pobudzenia;
• powikłania pooperacyjne (patologiczny drenaż, perfuzja przeszczepu, krwawienie i krwiak, obrzęk dróg oddechowych);
• rozwój zapalenia śródpiersia i innych urazów dróg oddechowych. [23], [24]

Zapalenie śródpiersia jest wynikiem przedziurawionego uszkodzenia dróg oddechowych - na przykład po trudnym wprowadzeniu rurki. Powikłanie objawia się bólem w klatce piersiowej i szyi, zaburzeniami połykania, bolesnym przełykaniem, gorączką, trzeszczeniem. [25]

Urazowe urazy najczęściej występują w krtani, gardle i przełyku. W niektórych przypadkach odnotowuje się odmę opłucnową i rozedmę.

Pacjenci z podrażnionymi drogami oddechowymi powinni przyjąć pozycję wyprostowaną, a nawilżony tlen wdychać z wystarczającym przepływem. Zaleca się kontrolowanie stężenia dwutlenku węgla podczas wydechu. Pacjent nie jest karmiony z powodu możliwego naruszenia funkcji krtani (nawet przy czystej świadomości), wyklucza czynniki, które mogą zakłócać krążenie żylne. Ważne jest, aby zapewnić głęboki oddech i swobodne odkrztuszanie flegmy. Jeśli pacjent ma obturacyjny bezdech senny, wówczas drożność dróg oddechowych jest kompensowana przez udrożnienie dróg oddechowych nosowo-gardłowych.

Aby zmniejszyć obrzęk zapalny po ekstubacji, przepisuje się glikokortykoidy (100 mg hydrokortyzonu co sześć godzin, co najmniej dwa razy). Wraz z rozwojem niedrożności dróg oddechowych możliwe jest podanie 1 mg adrenaliny za pomocą nebulizatora. Pozytywny wpływ ma również mieszanka helu z tlenem. [26]

Dodatkowe wsparcie farmakologiczne obejmuje terapię przeciwbólową i przeciwwymiotną.

Opinie

Wznowienie spontanicznego oddychania po ekstubacji często odbywa się bez większych problemów. Ale u niektórych pacjentów aktywacja funkcji oddechowej jest trudna, co wymaga zastosowania środków intensywnej opieki.

Aktywacja oddechu spontanicznego to złożony proces, który wymaga wieloetapowej oceny indywidualnego przypadku klinicznego. Ocenie podlega mechanika wydolności oddechowej, prawidłowość wentylacji i zaopatrzenie tkanek w tlen. Koniecznie bierze się pod uwagę charakter zastosowanej terapii, stan ogólny i psychologiczny pacjenta oraz inne istniejące problemy.

Powodzenie ekstubacji w dużej mierze zależy od umiejętności personelu medycznego: ważna jest prawidłowa interpretacja reakcji pacjenta na próbę aktywacji spontanicznej czynności oddechowej.

Czas pobytu osoby na oddziale intensywnej terapii, a także częstość powikłań związanych z długim okresem intubacji zależą od momentu ekstubacji. Według opinii większość pacjentów stosunkowo szybko przechodzi do oddychania spontanicznego. Znacznie mniej pacjentów napotyka trudności z aktywacją spontanicznej czynności oddechowej, co wydłuża czas pobytu w szpitalu i zwiększa ryzyko wystąpienia niepożądanych następstw.

Wczesna ekstubacja charakteryzuje się takimi korzyściami, jak mniejsza potrzeba opieki zewnętrznej, mniejsze ryzyko uszkodzenia dróg oddechowych, zwiększona pojemność minutowa serca i zwiększona perfuzja nerkowa podczas oddychania spontanicznego.