Włókniste zapalenie osierdzia

Różne patologie układu sercowo-naczyniowego mogą być komplikowane przez takie zaburzenie, jak włóknikowe zapalenie osierdzia. Takie powikłanie wymaga natychmiastowego zbadania i leczenia, co jest konieczne, aby zapobiec dalszemu rozwojowi innych poważnych konsekwencji. Jeśli takie leczenie jest terminowe i kompetentne, większość pacjentów ma pozytywny wynik choroby. [1]

Zapalenie osierdzia to reakcja zapalna obejmująca osierdzie. Zapalenie jest najczęściej spowodowane pierwotną patologią ogólnoustrojową lub zmianami strukturalnymi osierdzia: urazami, zmianami infekcyjnymi i niezakaźnymi.

Mówią o włóknikowym zapaleniu osierdzia, jeśli u pacjenta rozwinie się zapalenie osierdzia z odkładaniem się włókien włóknikowych w jamie kaletki osierdziowej, co jest spowodowane reakcją zapalną. Stan ten objawia się bólami w klatce piersiowej, nasilonymi głębokim oddychaniem lub kaszlem, a także silnym osłabieniem, gorączką i odgłosami osłuchowymi tarcia osierdziowego. [2]

Epidemiologia

W praktyce klinicznej włókniste zapalenie osierdzia rozpoznaje się stosunkowo rzadko – u około 0,1% pacjentów. Dane z sekcji zwłok w zakresie częstotliwości od 3 do 6%. U mężczyzn patologia rozwija się półtora raza częściej niż u kobiet w wieku od 20 do 50 lat. [3]

„Sprawcami” rozwoju włóknistego zapalenia osierdzia najczęściej stają się:

• wirusy (do 50% przypadków);
• bakterie (do 10% przypadków);
• ostry zawał mięśnia sercowego (do 20% przypadków);
• zaburzenia metaboliczne (niewydolność nerek, mocznica, obrzęk śluzowaty - do 30% przypadków), a także patologie autoimmunologiczne.

W 3-50% przypadków niemożliwe jest ustalenie przyczyny włóknistego zapalenia osierdzia. Patologia jest rzadko diagnozowana za życia pacjentów i najczęściej staje się wynikiem autopsji.

Przyczyny włóknikowe zapalenie osierdzia

Choroby wirusowe są uważane za najczęstszą przyczynę rozwoju włóknikowego zapalenia osierdzia: taki związek występuje u prawie co drugiego pacjenta. Najczęściej mówimy o enterowirusach, cytomegalowirusach, wirusie Coxsackie, a także o przyczynie zapalenia najądrza i HIV.

Włókniste zapalenie osierdzia może być wywołane przez:

• ostry zawał mięśnia sercowego;
• uraz pourazowy (w tym zabieg chirurgiczny);
• choroba zakaźna;
• samozatrucie (mocznica);
• patologie ogólnoustrojowe;
• procesy nowotworowe.

Jeśli weźmiemy pod uwagę onkologiczne przyczyny pojawienia się włóknikowego zapalenia osierdzia, najczęściej mówimy o złośliwych guzach płuc i nowotworach gruczołów sutkowych. Mniej powszechna jest białaczka i chłoniak, a także naciekowe uszkodzenie worka osierdziowego z białaczką nielimfocytową.

W niektórych sytuacjach nie można ustalić dokładnego pochodzenia choroby: ani struktury guza, ani mikroorganizmy bakteryjne, ani wirusy nie są określane histologicznie. Takie przypadki nazywane są idiopatycznym włóknikowym zapaleniem osierdzia.

Czynniki ryzyka

Etiologicznymi czynnikami ryzyka mogą być:

• procesy autoimmunologiczne - w szczególności toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów itp.;
• ogólnoustrojowe zapalenie infekcyjno-alergiczne tkanki łącznej (reumatyzm);
• gruźlica;
• bakteryjne procesy zakaźne i zapalne;
• przewlekła niewydolność nerek (stadium terminalne);
• zapalenie płuc;
• zawał mięśnia sercowego;
• nowotwory złośliwe;
• warunki septyczne;
• urazowe urazy klatki piersiowej, operacje chirurgiczne w okolicy serca.

Grupy ryzyka obejmują:

• osoby starsze (po 55 latach);
• pacjenci z podwyższonym poziomem lipidów we krwi (trójglicerydów i cholesterolu);
• pacjenci cierpiący na nadciśnienie;
• nałogowi palacze;
• osoby o ograniczonej aktywności fizycznej lub przy jej braku;
• osoby otyłe i/lub chore na cukrzycę.

Niektóre nawyki żywieniowe (nadużywanie słonych, tłustych potraw, dań gotowych i fast foodów), spożywanie alkoholu oraz częsty stres są również uważane za czynniki niekorzystne.

Patogeneza

W przypadku włóknistego zapalenia osierdzia nie obserwuje się zaburzeń hemodynamicznych, ponieważ stopniowemu wzrostowi objętości płynu towarzyszy powolne rozciąganie zewnętrznego arkusza osierdzia. Jeżeli wysięk jest szybki, wówczas aktywowana jest zdolność podtrzymująca worka sercowego, polegająca na ograniczaniu granic rozkurczowej ekspansji komór serca. [4]

Tkanka osierdzia charakteryzuje się dobrą elastycznością, ale ta właściwość stosunkowo szybko zanika, gdy worek sercowy jest mocno rozciągnięty.

Zaburzenia hemodynamiczne w postaci spadku ciśnienia krwi, wenostaza pojawiają się, gdy ciśnienie wewnątrz kaletki osiąga 50-60 mm. W. Sztuka. Wskaźniki ciśnienia żylnego wzrastają i zaczynają przekraczać wskaźniki śródosierdziowe o 20-30 mm. Sztuka. Po osiągnięciu krytycznej objętości wysięku, powodującej silne uciskanie serca, rozwija się tamponada serca. Tempo jego rozwoju zależy od intensywności gromadzenia się płynu. [5]

Etiologia jest często zakaźna, alergiczna lub autoimmunologiczna, co wynika z mechanizmu wyzwalającego rozwój patologii. Nie wyklucza się bezpośredniego uszkodzenia błon serca przez wirusy i inne czynniki.

Schemat patogenetyczny rozwoju choroby można opisać następująco: zapalenie osierdzia → wzrasta przepuszczalność naczyń → płynne frakcje krwi, fibrynogen, który odkłada się w postaci fibryny, pot do worka osierdziowego → rozwija się nieżytowe zapalenie osierdzia → włóknikowate rozwija się zapalenie osierdzia. [6]

Patoanatomia

Pojawienie się włóknistego zapalenia osierdzia wiąże się ze zwiększonym wysiękiem składników krwi do worka osierdziowego. Zbiór płynów jest ponownie wchłaniany przez obszary osierdzia bez stanu zapalnego. Jeśli przepuszczalność naczyń jest upośledzona, gruboziarniste białka osocza pocą się, wytrąca się fibrynogen, tworzy się naciek zapalny i rozwija się ograniczone lub rozległe zwłóknieniowe zapalenie osierdzia.

Obfite nagromadzenie płynu w worku wskazuje na nieprawidłowy proces wchłaniania i rozprzestrzenianie się reakcji zapalnej do osierdzia. Jeśli zapalenie osierdzia jest uciskowe, wówczas procesy włóknistego bliznowacenia i przylegania arkuszy pociągają za sobą tworzenie gęstej błony osierdziowej. Przy przedłużonym przebiegu choroby osierdzie ulega zwapnieniu, powstaje ciągła kapsułka, która nazywa się sercem „muszli”. W zaawansowanych przypadkach uszkodzona jest warstwa mięśniowa komór, na tle zwłóknienia mięśnia sercowego odnotowuje się miejscowe zaburzenia patologiczne. Mięsień sercowy staje się cieńszy, degeneruje się w tkankę tłuszczową i zanika w wyniku zmniejszenia obciążenia funkcjonalnego komór. [7]

Objawy włóknikowe zapalenie osierdzia

Objawowe włókniste zapalenie osierdzia może objawiać się:

• Ból serca: [8]
  • rośnie przez kilka godzin;
  • różna intensywność (od małej do silnej);
  • ból, pieczenie, kłucie, drapanie lub ściskanie, ściskanie;
  • z lokalizacją w strefie rzutu serca, w nadbrzuszu (zwykle nie sięga do kończyny lub barku, jak w chorobie wieńcowej serca, ale z możliwym napromieniowaniem okolicy szyi i wątroby);
  • pogarsza się podczas połykania, głębokiego oddychania, wstrząsów związanych z kaszlem, podczas schylania się i obracania, bez wyraźnego związku z aktywnością fizyczną;
  • znikanie w miarę gromadzenia się wysięku;
  • odciążony w pozycji po prawej stronie z kolanami przyłożonymi do klatki piersiowej;
  • zanika po zażyciu leków przeciwbólowych, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, ale nie reaguje na przyjmowanie nitrogliceryny.
• Ogólne osłabienie, wzmożone pocenie się, wysoka gorączka, ból głowy, a także objawy ogólnego zespołu zatrucia.
• Uporczywa czkawka, nudności (czasami z wymiotami, bez późniejszej ulgi), przyspieszony oddech, kołatanie serca, arytmia.

Pierwsze znaki

Początkowa symptomatologia włóknistego zapalenia osierdzia objawia się zwykle procesem zakaźnym, co komplikuje diagnozę choroby. Pacjenci mają ogólne osłabienie, wzmożoną potliwość, utratę apetytu, podgorączkę.

Objawy nasilają się i nasilają, łączy się charakterystyczny zespół bólu osierdziowego:

• ból przeszkadza w nadbrzuszu lub za mostkiem;
• ma inną intensywność - od lekkiego dyskomfortu po ostry ból „zawału serca”;
• zgodnie z opisem pacjenta ból ma pieczenie, mrowienie, drapanie, cięcie lub ciągnięcie;
• pogarsza kaszel, pozycja po lewej stronie;
• słabnie w pozycji po prawej stronie, z pochyleniem do przodu, w pozycji kolanowo-łokciowej;
• nie łagodzi nitrogliceryna.

Oprócz bólu przeszkadzać mogą rozdzierające ataki kaszlu, które nie przynoszą ulgi, a także nudności, napięcie w połykaniu. Ruchy oddechowe są powierzchowne, pacjent skarży się na brak powietrza. [9]

Gradacja

Istnieją następujące etapy zapalenia osierdzia:

1. Ostry etap - jeśli choroba trwa do 1-2 miesięcy od początku patologii. Jest to ostry przebieg charakterystyczny dla wysiękowego i włóknikowego zapalenia osierdzia.
2. Stadium podostre - jeśli choroba trwa od dwóch do sześciu miesięcy od początku patologii. Charakterystyka wysiękowego, zrostowego i zaciskającego zapalenia osierdzia.
3. Etap przewlekły - jeśli choroba trwa dłużej niż sześć miesięcy od początku patologii. Charakteryzuje się wysiękowym, zrostowym, zaciskającym zapaleniem osierdzia, a także zwapnieniem (pancerne serce).

Formularze

Ostre włóknikowe zapalenie osierdzia według czynnika etiologicznego dzieli się na zakaźne i zakaźne-alergiczne. Podtypy choroby to:

• gruźlica;
• specyficzna bakteria (syfilityczna, rzeżączka, czerwonka itp.);
• niespecyficzne bakterie (paciorkowce, pneumokoki, meningokoki, gronkowce itp.);
• wirusowe (adenowirusowe, grypa, Coxsackie itp.);
• riketsjami (u pacjentów z gorączką Q, tyfusem);
• chlamydialne (infekcje układu moczowo-płciowego, ornitoza);
• mykoplazma (pneumoniczne, ostre infekcje dróg oddechowych);
• grzybicze (kandydoza, promienica, histoplazmoza itp.);
• z powodu pierwotniaków (ameb, malarii);
• uczulony;
• reumatyczny;
• złośliwy;
• traumatyczne itp.

Suche włókniste zapalenie osierdzia może być idiopatyczne - to znaczy bez określonej przyczyny patologii.

Ostre zapalenie osierdzia może być suche (włóknikowe), wysiękowe (surowiczo-włóknikowe, włóknikowo-ropne), z tamponadą serca lub bez.

W miarę postępu włóknikowego zapalenia osierdzia może rozwinąć się wysiękowe zapalenie osierdzia. Na przykład surowiczowłókniste zapalenie osierdzia rozpoznaje się, gdy w jamie osierdziowej gromadzi się znaczna ilość surowiczowłóknistego wysięku. Jeśli w worku osierdziowym tworzy się ropny wysięk, diagnozuje się włóknikowo-ropne zapalenie osierdzia.

Komplikacje i konsekwencje

Nieleczone włóknikowe zapalenie osierdzia często komplikuje przyleganie płatów osierdziowych, a także upośledzenie przewodnictwa mięśnia sercowego. Przy trwającym procesie patologicznym objawy są obecne i nasilane przez długi czas. U wielu pacjentów szmer osierdziowy utrzymuje się nawet po leczeniu.

Tamponada serca występuje, gdy ciśnienie w osierdziu jest wystarczająco wysokie, aby zapobiec napełnieniu prawego serca. [10]

Pacjenci mogą skarżyć się na ból w klatce piersiowej i duszność po wysiłku fizycznym, co jest spowodowane zwiększeniem objętości mięśnia sercowego i kontaktem gęstych płatów osierdziowych. Najczęściej taki stan nie jest leczony, ale obserwowany w dynamice.

Nawet po pomyślnym wyniku zwłóknieniowego zapalenia osierdzia u pacjentów nie wyklucza się pojawienia się napadów arytmii. Reakcja zapalna zmienia podatność mięśnia sercowego na impulsy, co może wywołać pojawienie się napadowego częstoskurczu, migotania przedsionków i komór, blokad. Przy regularnych naruszeniach rytmu serca możliwy jest rozwój niewydolności serca.

Diagnostyka włóknikowe zapalenie osierdzia

Rozpoznanie ostrego włóknikowego zapalenia osierdzia można postawić, jeśli pacjent ma typową triadę  [11]:, [12]

• ból serca;
• hałas tarcia osierdziowego;
• typowy wzór EKG.

Diagnostyka instrumentalna jest zwykle reprezentowana przez EKG, echokardiografię i prześwietlenie klatki piersiowej - aby wykluczyć obecność wysięku.

EKG pokazuje zgodny załamek ST wypukły w dół nie większy niż 7 mm, z przejściem do wysokiego T bez towarzyszącego wzajemnego obniżenia ST w innych odprowadzeniach. Włóknikowemu zapaleniu osierdzia przez 1-2 dni towarzyszy wzrost odcinka obejmującego wszystkie standardowe odprowadzenia z ograniczeniem w drugim standardowym odprowadzeniu. [13]

Głównym objawem osłuchowym włóknikowego suchego zapalenia osierdzia jest pocieranie płatów osierdzia. Wyczuwalny jest w okolicy lewego dolnego brzegu mostka, w obszarze bezwzględnego otępienia serca. Hałas jest słyszalny synchronicznie ze skurczami serca, nie ma związku z ruchami oddechowymi, ma jednak zmienność i tendencję do narastania w momencie ucisku fonendoskopem. Znika wraz z pojawieniem się wysięku. Charakter odgłosu – czasem miękki, częściej – szorstki, zgrzytający, daje się wyczuć podczas sondowania.

Szmer tarcia osierdziowego w włóknikowym zapaleniu osierdzia może być ciągły (skurczowo-rozkurczowy), dwuskładnikowy (skurcz komorowy i szybkie napełnianie lewej komory) lub trójskładnikowy (tzw. „rytm lokomocyjny”).

W diagnostyce włóknistego zapalenia osierdzia konieczne jest uzyskanie mikro i makropreparatów, co jest możliwe tylko w przypadku wykonania badania histologicznego części biomateriału usuniętego podczas biopsji osierdzia.

Mikropreparat włóknikowego zapalenia osierdzia:

• przy małym powiększeniu mikroskopowym na powierzchni nasierdziowej widoczne są wyraźne nakładki fibryny o charakterystycznym liliowo-różowym kolorze;
• leukocyty są odnotowywane między włóknami włóknistymi;
• naczynia nasierdziowe są rozszerzone, obfite.

Makropreparat włóknikowego zapalenia osierdzia:

• pogrubienie nasierdzia (blacha trzewna osierdziowa);
• białawo-szara barwa, krupowaty film włóknisty;
• "owłosione" serce;
• w zależności od wyniku choroby: rozszczepienie fibryny i ustąpienie procesu zapalnego lub powstawanie zrostów ("pancerne" serce).

Termin włóknikowe zapalenie osierdzia jest często kojarzony z pojęciem „włochatego serca”, co wynika z odkładania się dużej liczby białek i włókien włóknistych na arkuszach osierdzia, co nadaje sercu rodzaj „włochatości”.

Badania laboratoryjne (w szczególności pełna morfologia krwi) mają charakter ogólny i mogą pomóc w ustaleniu pochodzenia choroby i ocenie nasilenia stanu zapalnego.

Diagnostyka różnicowa

Przeprowadza się diagnostykę różnicową włóknikowego zapalenia osierdzia:

• z zawałem mięśnia sercowego;
• z rozwarstwieniem tętniaka aorty;
• z zatorem płucnym;
• ze spontaniczną odmą opłucnową;
• z dusznicą bolesną;
• z zapaleniem mięśnia osierdziowego;
• z zapaleniem opłucnej;
• z półpaścem;
• z zapaleniem przełyku, skurczem przełyku;
• z ostrym zapaleniem żołądka, wrzodem żołądka.

Różnicowe znaki EKG:

	Z włóknikowym zapaleniem osierdzia	Z ostrym zawałem mięśnia sercowego
Odcinek ST	Zmiany są rozproszone, w połączeniu z dodatnim załamkiem T. Powrót do izoliny odnotowuje się przez kilka dni.	Zmiany są miejscowe, nieskoordynowane, w połączeniu z ujemnym załamkiem T. U pacjentów o niepowikłanym przebiegu odcinek ST powraca na kilka godzin do izoliny.
Interwał PQ lub PR	Obserwuje się depresję interwałową.	Nie ma zmian.
Załamek Q, kompleks QS	Nietypowo patologiczna fala Q.	Patologiczna fala Q rozwija się szybko.
Arytmie przedsionkowe i komorowe	Nietypowe.	Typowy.

Różnica między włóknikowym zapaleniem osierdzia a ostrym zespołem wieńcowym:

• Wraz z rozwojem włóknistego zapalenia osierdzia ból często pojawia się ostro, z lokalizacją zamostkową lub w nadbrzuszu. Charakter bólu jest ostry, stały, tępy, bolesny, czasem ściskający, stały (narastająco malejący). Nitrogliceryna jest nieskuteczna.
• W ostrym zespole wieńcowym ból narasta promieniując do barku, przedramienia, kończyny górnej, pleców. Charakterystyczne są ataki bólu: ataki trwają około pół godziny. Pozycja ciała pacjenta nie wpływa na nasilenie zespołu bólowego. Po zażyciu nitrogliceryny objawy ustępują.

Leczenie włóknikowe zapalenie osierdzia

Pacjentowi przepisuje się ścisły odpoczynek w łóżku na okres do 7-14 dni (dalej - w zależności od przebiegu choroby), tabela dietetyczna nr 10 (10A).

Jeśli można było ustalić przyczynę rozwoju włóknikowego zapalenia osierdzia, wówczas zgodnie ze wskazaniami przepisywane są antybiotyki, środki przeciwpasożytnicze, przeciwgrzybicze i inne.

Antybiotyki są stosowane w przypadku wyraźnego czynnika zakaźnego - na przykład z sepsą, zapaleniem płuc, gruźlicą, ogniskami ropnymi itp.

Leki przeciwwirusowe są przepisywane o udowodnionym wirusowym pochodzeniu choroby:

• wirus cytomegalii wymaga użycia immunoglobuliny 1 raz dziennie 2-4 ml / kg zgodnie ze schematem;
• Wirus Coxsackie wymaga wyznaczenia interferonu-A;
• w przypadku adenowirusa i parwowirusa B19 stosuje się immunoglobulinę 10 g dożylnie.

Leczenie patogenetyczne polega na stosowaniu następujących leków:

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne - działają przeciwbólowo, przeciwzapalnie, lekko immunosupresyjnie. Należy stosować kwas acetylosalicylowy, Voltaren (0,05 g trzy razy dziennie), Ibuprofen (0,4 g trzy razy dziennie), Meloksykam (0,015 g dwa razy dziennie). [14]
• Glikokortykosteroidy - mają jasne działanie przeciwzapalne, przeciwwstrząsowe, immunosupresyjne. Są przepisywane z powodu nieskuteczności niesteroidowych leków przeciwzapalnych.

W idiopatycznym wariancie włóknikowego zapalenia osierdzia i braku aktywnych ognisk zapalnych antybiotyki nie są lekami z wyboru. Schemat leczenia obejmuje niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak 150 mg/dobę, meloksykam 15 mg/dobę, ibuprofen 200 mg trzy razy dziennie), a także kolchicynę (1 mg/dobę), leki kortykosteroidowe (1 mg/dobę). Kg). [15], [16]

Leczenie chirurgiczne jest odpowiednie, jeśli u pacjenta rozwinie się uciskowe zapalenie osierdzia, nawrót surowiczowłóknistego zapalenia osierdzia lub jeśli leczenie farmakologiczne zawiedzie. Perikardiocenteza jest metodą z wyboru do tamponady serca. W przypadku nawrotu można wykonać okienko osierdziowe. W zaciskającym zapaleniu osierdzia leczeniem z wyboru jest perikardiektomia. [17]

Zapobieganie

Nie ma swoistej profilaktyki rozwoju włóknikowego zapalenia osierdzia. Lekarze sugerują przestrzeganie następujących zaleceń, które zmniejszają ryzyko wystąpienia takich powikłań:

• Wyeliminuj palenie, unikaj odwiedzania palarni (bierne wdychanie dymu). Udowodniono, że palenie nawet pięciu papierosów dziennie zwiększa ryzyko rozwoju chorób układu krążenia o prawie 50%.
• Przestrzegaj diety o niskiej zawartości cholesterolu, zmniejsz spożycie tłuszczów nasyconych (mięso tłuste, smalec należy zastąpić białym mięsem, owocami morza), wprowadzaj do diety zboża, warzywa, zioła, owoce, oleje roślinne.
• Zmniejsz spożycie soli do 3-5 g dziennie, co zmniejszy ryzyko rozwoju chorób układu krążenia o 25%.
• Wprowadź do diety pokarmy bogate w magnez i potas (wodorosty, suszone owoce, morele, dynia, gryka, banany).
• Obserwuj swoją wagę ciała, jedz zbilansowaną dietę.
• Zapewnij odpowiednią aktywność fizyczną (spacery, pływanie, jazda na rowerze – co najmniej pół godziny dziennie lub pięć razy w tygodniu).
• Regularnie monitoruj wskaźniki metabolizmu tłuszczów, odwiedzaj lekarza w celu diagnostyki zapobiegawczej.
• Ogranicz lub wyeliminuj spożywanie napojów alkoholowych.
• Unikaj głębokiego i długotrwałego stresu.

Nawet drobne zmiany w stylu życia mogą znacznie spowolnić rozwój patologii serca i naczyń krwionośnych. Jednocześnie musisz zrozumieć, że nigdy nie jest za późno, aby zacząć stosować zdrowy tryb życia. Jeśli jednak pojawią się jakiekolwiek oznaki patologii serca, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem, zapobiegając postępowi choroby i zaostrzeniu objawów.

Prognoza

Trudno jest ocenić rokowanie choroby, ponieważ jest ono stosunkowo rzadko wykrywane w życiu pacjenta. Ogólnie kryteria niekorzystnego rokowania to:

• znaczny wzrost temperatury (powyżej 38 stopni);
• podostry początek objawów;
• intensywny wysięk do worka osierdziowego;
• rozwój tamponady serca;
• brak pozytywnej odpowiedzi na kwas acetylosalicylowy lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne po co najmniej 7 dniach leczenia.

Jeśli włóknikowe zapalenie osierdzia nie jest leczone, ryzyko zgonu znacznie wzrasta - przede wszystkim z powodu rozwoju powikłań i zatrucia. [18] Pacjenci, u których wystąpiła ta choroba, powinni być pod stałym nadzorem kardiologa.