Zatrucie glikozydami nasercowymi

Kardioaktywne związki steroidowe szeregu roślin – glikozydy nasercowe – są podstawą preparatów leczniczych, których przedawkowanie prowadzi do działania toksycznego, czyli powoduje zatrucie glikozydami nasercowymi.

Epidemiologia

Według niektórych szacunków częstość występowania toksyczności naparstnicy waha się w granicach 5-23%. Ponadto przewlekłe zatrucie występuje znacznie częściej niż ostre zatrucie.

Krajowe statystyki dotyczące zatruć glikozydami nasercowymi nie są dostępne. Natomiast według danych ośrodków toksykologicznych USA w 2008 roku odnotowano 2632 przypadki zatruć digoksyną, w tym 17 zgonów, co stanowiło 0,08% wszystkich zgonów spowodowanych przedawkowaniem leków farmakologicznych.

Według brazylijskiej Krajowej Sieci Ośrodków Kontroli Zatruć w latach 1985–2014 w kraju zgłoszono 525 zatruć środkami kardiotonicznymi i hipotensyjnymi, co stanowi 5,3% wszystkich toksyczności leków.

Zdaniem ekspertów z Australijskiego Instytutu Zdrowia (AIH) liczba przypadków toksycznego narażenia na glikozydy nasercowe – z 280 w latach 1993–1994 do 139 w latach 2011–2012, uległa zmniejszeniu. – zauważyli eksperci z Australijskiego Instytutu Zdrowia (AIH).

Przyczyny zatrucie glikozydami nasercowymi

Lekarze przypisują przyczyny zatrucia glikozydami nasercowymi przekroczeniu dawek terapeutycznych zawierających je leków kardiotonicznych, stosowanych w leczeniu chorób układu krążenia, w szczególności przewlekłej niewydolności serca i migotania przedsionków. Leki należące do glikozydów nasercowych (kod ATX - C01A) zwiększają inotropię (siła skurczu) miocytów, co prowadzi do poprawy przepływu krwi we wszystkich tkankach organizmu.

Jakie to leki? Po pierwsze, tak jestDigoksyna (inne nazwy handlowe – Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanikor), który zawiera glikozydy nasercowe z liści trującej rośliny naparstnicy (Digitalis lanataa Ehrh) – digoksynę i digoksynę. Ponadto D. lanata zawiera chitoksynę, naparstnicę i gitaloksynę. Naparstnica charakteryzuje się niskim indeksem terapeutycznym lub wąskim zakresem terapeutycznym (stosunek ilości leku wywołującego efekt terapeutyczny do ilości wywołującej efekt toksyczny), dlatego bezpieczeństwo stosowania jego preparatów wymaga nadzoru lekarskiego; digoksynę stosuje się zwykle w dawkach dziennych od 0,125 do 0,25 mg.

Glikozydy tej rośliny są głównym składnikiem aktywnym roztworu Dilanizide do wstrzykiwań; Krople Lantozydu; tabletki, krople i roztwórGlistnik. Tabletki Cordigit zawierają glikozydy naparstnicy purpurowej (Digitalis purpurea L.). Ponadto glikozydy obu gatunków tej rośliny – przy długotrwałym stosowaniu leków – gromadzą się w organizmie i są powoli usuwane.

Strofantyna K to preparat do stosowania pozajelitowego w stanach nagłych, w którego skład wchodzi blisko kilkanaście kardioaktywnych glikozydów drzewa strofantusowego liany (Strofantus), w tym: strofantyna G, cymaryna, glukocymarol, K-strofantozyd.

Substancje czynne tabletekAdonis-brom są glikozydy nasercowe goricetum lub wiosennego adonis (Adonis vernalis): adonitoksyna, cymaryna, K-strofantyna-β, acetyladonitoksyna, adonitoksol, wernadygina.

Krople Cardiowalen zawierają ekstrakty z żółtaczki (Erysimum diffusum) z rodziny krzyżowych oraz goricolor wiosennego, czyli mieszaninę glikozydów erysiminy, erysimozydu, adonitoksyny, cimaryny itp.

Korezid, lek do podawania dożylnego, zawiera glikozydy białaczki żółtaczkowej (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Corglicard) działa na mięsień sercowy ze względu na zawarte w nim konwallatoksyny, konwallatoksol, konwalozyd i glukokonwallozyd, które są glikozydami nasercowymi pochodzącymi z konwalii majowej (Convallaria majalis).

Mechanizm działania dawek terapeutycznych tych leków jest następujący: hamowanie enzymu transportu błonowego – trifosfatazy adenozyno-sodowo-potasowej (Na+/K+-ATP-aza) lub pompy ATP-azy sodowo-potasowej; hamowanie aktywnego ruchu jonów wapnia (Ca2+) i potasu (K+) przez błony komórek serca; lokalny wzrost stężenia Na+. Zwiększa to poziom Ca2+ wewnątrz kardiomiocytów i zwiększa skurcz mięśnia sercowego.

Nadmierne dawki zaburzają farmakodynamikę glikozydów nasercowych i zaczynają one działać jak kardiotoksyny, zaburzając procesy regulacji potencjału błonowego i powodujączakłócenie rytmu i przewodzenia serca. [1]

Czynniki ryzyka

Istnieje zwiększone ryzyko zatrucia preparatami glikozydów nasercowych:

• w podeszłym wieku;
• z przedłużonym leżeniem w łóżku;
• W indywidualnej nadwrażliwości na kardioaktywne steroidy roślinne;
• jeśli nie masz wystarczającej masy mięśniowej;
• w przypadku choroby niedokrwiennej serca i choroby płuc;
• z niewydolnością nerek;
• w przypadkach braku równowagi kwasowo-zasadowej w organizmie;
• jeśli przyjmowane są leki moczopędne, lek przeciwarytmiczny amiodaron, blokery kanałów wapniowych, antybiotyki z grupy makrolidów, sulfonamidy, leki przeciwgrzybicze (klotrimazol, mikonazol);
• gdy występuje niedobór hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy);
• gdy stężenie potasu w surowicy jest niskie (hipokaliemia);
• w przypadku zwiększonej zawartości wapnia we krwi (która występuje w nadczynności przytarczyc i nowotworach złośliwych).

O ile przewlekłe toksyczne działanie glikozydów nasercowych częściej występuje u pacjentów w podeszłym wieku w wyniku zmniejszonego klirensu, niewydolności nerek lub jednoczesnego stosowania innych leków, o tyle ostre zatrucie może mieć etiologię jatrogenną (w wyniku błędów w leczeniu) lub być skutkiem przypadkowe lub zamierzone (samobójcze) przekroczenie pojedynczej dawki.

Patogeneza

Mechanizm toksyczności, patogeneza zatrucia glikozydami nasercowymi, wynika z szeregu efektów elektrofizjologicznych, gdyż kardioaktywne związki steroidowe wpływają na pompę ATP-azy sodowo-potasowej w komórkach mięśnia sercowego, zmieniając ich funkcję.

Zatem w wyniku blokowania Na+/K+-ATP-azy przez zwiększone dawki glikozydów wzrasta poziom zewnątrzkomórkowego potasu (K+). Powoduje to wewnątrzkomórkową akumulację jonów sodu (Na+) i wapnia (Ca2+), w wyniku czego zwiększa się automatyzm impulsów miocytów przedsionków i komór, powodując samoistną depolaryzację błon komórkowych mięśnia sercowego idodatkowa skurcz komorowy.

Glikozydy nasercowe działają na nerw błędny, zwiększając jego napięcie, co powoduje zmniejszenie efektywnego okresu refrakcji przedsionków i komór oraz spowolnienie rytmu zatokowego -bradykardia zatokowa.

Pobudzenie komorowe postępuje domigotanie komór serca i zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów z przedsionków do komór może prowadzić do zagrażającego życiu bloku węzła przedsionkowo-komorowego (AV). [2]

Objawy zatrucie glikozydami nasercowymi

Ponieważ glikozydy nasercowe mogą działać toksycznie na układ sercowo-naczyniowy, ośrodkowy układ nerwowy i pokarmowy, objawy zatrucia nimi można podzielić na kardiologiczne, neurologiczne i żołądkowo-jelitowe.

Pierwsze objawy ostrego zatrucia po spożyciu preparatów naparstnicy - glikozydów nasercowych, digoksyny lub digoksyny - występują ze strony przewodu pokarmowego (pojawiają się w ciągu 2-4 godzin), w tym: całkowita utrata apetytu, nudności, wymioty, skurcze żołądka i rozstrój jelit.

Po 8-10 godzinach pojawiają się objawy sercowo-naczyniowe: zaburzenia rytmu serca z przedwczesnym skurczem serca; arytmie przedsionkowe; opóźnienia przewodzenia serca (bradyarytmia); silny, ale wolny puls (bradykardia); częstoskurcz komorowy aż do migotania, spadek ciśnienia krwi, uogólnione osłabienie.

W ciężkich przypadkach może wystąpić osłupienie, drgawki, splątanie, halucynogenne delirium i wstrząs.

W przewlekłym zatruciu naparstnicą obserwuje się zawroty głowy, zwiększoną diurezę, letarg, zmęczenie, osłabienie mięśni, drżenie, zaburzenia widzenia (mroczki, zmiany w postrzeganiu kolorów). Można zaobserwować hiper lub hipokaliemię.

Komplikacje i konsekwencje

Toksyczne działanie glikozydów nasercowych może prowadzić do śmiertelnych zaburzeń rytmu, trzepotania przedsionków i pogorszenia hemodynamiki wewnątrzsercowej.

Główne konsekwencje i powikłania zmniejszonego przewodzenia przedsionkowo-komorowego objawiają się całkowitymblok przedsionkowo-komorowy, w którym osoba traci przytomność i – w przypadku braku pilnej pomocy lekarskiej – umiera w wyniku zatrzymania krążenia.

Diagnostyka zatrucie glikozydami nasercowymi

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie dotyczącym niedawnego przedawkowania leków kardiotonicznych zawierających glikozydy nasercowe, obrazie klinicznym i badaniu stężenia potasu w osoczu. Diagnostyka instrumentalna obejmujeelektrokardiografia.

Ponieważ pierwsze objawy mają charakter żołądkowo-jelitowy, diagnostykę różnicową przeprowadza się podobniediagnostyka ostrego zatrucia. Ponadto lekarze biorą pod uwagę możliwość wystąpienia bradykardii lub zaburzeń przewodzenia w przebiegu choroby serca, a także stosowania innych leków, np. beta-blokerów.

Aby odróżnić glikozydy nasercowe naparstnicy od innych glikozydów kardioaktywnych, należy przeprowadzić badania laboratoryjneMożna oznaczyć stężenie digoksyny w surowicy. Ostre zatrucie staje się klinicznie oczywiste, gdy stężenie digoksyny w surowicy przekracza 2 ng/ml.

Chociaż oznaczenie stężeń digoksyny może pomóc w potwierdzeniu diagnozy, stężenia digoksyny w surowicy słabo korelują z działaniem toksycznym i należy je interpretować w połączeniu z objawami klinicznymi i odczytami EKG.

Leczenie zatrucie glikozydami nasercowymi

Postępowanie doraźne w ostrych zatruciach glikozydami nasercowymi – poprzez podanie enterosorbentów (węgiel aktywowany) i soli przeczyszczającej oraz płukanie żołądka – prowadzone jest w pełnej zgodności z zasadamipomoc w nagłych przypadkach.

Jednakże płukanie żołądka wymaga premedykacji atropiną, ponieważ procedura ta dodatkowo zwiększa napięcie nerwu błędnego i może przyspieszyć blok serca.

W placówce medycznej,objawowe intensywne leczenie zatruć przy stałym monitorowaniu pracy serca podaje się w szczególności kroplówki z roztworami chlorku potasu, glukozy i insuliny; w przypadku bradykardii i bloku przedsionkowo-komorowego podaje się dożylnie leki blokujące m-cholinę (atropina, metoprolol); Roztwór magnezji podaje się w celu utrzymania aktywności pompy ATP-azy sodowo-potasowej.

Stosuje się również leki takie jak lidokaina i fenytoina, leki przeciwarytmiczne klasy 1B.

Całkowity blok serca wymaga elektrokardiostymulacji iresuscytacja krążeniowo-oddechowa.

Istnieje antidotum na zatrucie glikozydami nasercowymi, a dokładniej digostyną – fragmenty przeciwciał specyficznych dla digoksyny (Fab), Digibind lub DigiFab, produkowane przez zagraniczne firmy farmaceutyczne z fragmentów immunoglobulin owczych uodpornianych pochodną digoksyny (DDMA). Antidotum podaje się w przypadku ostrego zatrucia digoksyną, gdy jej stężenie w surowicy przekracza 10 ng/ml.

W toksykologii domowej zatrucie przeprowadza się za pomocą chelatującego kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA) lub monohydratu dimerkaptopropanosulfonianu sodu (nazwy handlowe Dimercaprol, Unithiol). Skutki uboczne pochodnych merkaptanu obejmują nudności, wymioty, podwyższone ciśnienie, tachykardię. [3]

Zapobieganie

W przypadku konieczności przyjmowania glikozydów nasercowych zapobieganie zatruciom nimi polega na przestrzeganiu schematu leczenia i przepisanej dawce (czasami sięgającej 60% dawki śmiertelnej). Jak również biorąc pod uwagę wszystkie przeciwwskazania i zdolność funkcjonalną nerek pacjentów.

Prognoza

W przypadku zatrucia glikozydami nasercowymi, zwłaszcza ostrego zatrucia preparatami naparstnicy, rokowanie jest powiązane ze śmiertelnością. Gdy poziom potasu przekracza 5 mg eq/l bez podania antidotum, śmiertelność może sięgać nawet 50% przypadków.