Rozproszony gwiaździak mózgu

Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia rozlany gwiaździak mózgu należy do II stopnia złośliwości procesów nowotworowych - pierwotnych nowotworów mózgu. Przedrostek „rozproszony” oznacza brak wyraźnej granicy między patologicznie zmienioną i zdrową tkanką mózgową. Wcześniej rozlany gwiaździak nazywano włóknistym.

Stopień złośliwości patologii jest niski. Leczenie ma głównie charakter chirurgiczny. [1]

Epidemiologia

Rozlany gwiaździak mózgu o niskiej złośliwości częściej stwierdza się u pacjentów w wieku od 20 do 45 lat. Średni wiek pacjentów to 35 lat.

Specjaliści mówią o dwóch szczytach zachorowalności na tę chorobę w ciągu życia. Pierwszy szczyt przypada na okres dzieciństwa – od szóstego do dwunastego roku życia, a drugi szczyt przypada na okres od około 26 do 46 lat.

Rozlane gwiaździaki u dzieci częściej atakują pień mózgu. Chorobę częściej diagnozuje się u mężczyzn, rzadziej u kobiet.

I jeszcze trochę statystyk:

• Około 10% pacjentów umiera przed rozpoznaniem gwiaździaka mózgu;
• W 15% przypadków pacjenci nie tolerują złożonej terapii;
• około 9% odmawia leczenia;
• 12-14% przypadków leczy się wyłącznie chirurgicznie lub radioterapią.

Przyczyny rozlany gwiaździak mózgowy.

Naukowcy nie mogą podać jednoznacznej przyczyny rozlanego gwiaździaka mózgu. Przypuszczalnie guz ma pochodzenie wieloczynnikowe - to znaczy rozwija się w wyniku sekwencyjnego lub jednoczesnego narażenia na szereg niekorzystnych czynników.

Obserwatorzy wskazują na zwiększoną podatność na tę chorobę wśród osób zamieszkujących duże miasta z rozwiniętą infrastrukturą przemysłową i transportową. Według niektórych raportów negatywny wpływ jest spowodowany:

• wdychanie spalin;
• promieniowanie ultrafioletowe;
• kontakt z chemią gospodarczą;
• ogólne lub miejscowe narażenie na promieniowanie.

Występowaniu rozlanego gwiaździaka sprzyja także niewłaściwe odżywianie większości ludzi. Substancje rakotwórcze, składniki chemiczne (wzmacniacze smaku, aromaty, barwniki itp.), tłuszcze trans mają swój negatywny wpływ: często to żywność złej jakości wywołuje pierwotne patologiczne zmiany wewnątrzkomórkowe.

Jednak wszystkie powyższe przyczyny są jedynie możliwymi ogniwami w łańcuchu rozwoju patologii. Dokładne pochodzenie rozlanego gwiaździaka jest prawie niemożliwe: w tym celu należy szczegółowo przeanalizować historię życia i choroby, prześledzić najmniejsze zmiany w stanie zdrowia pacjenta od chwili urodzenia, określić szczegóły żywienia itp. [2]

Czynniki ryzyka

Zarówno przyczyny, jak i możliwe czynniki ryzyka rozlanego gwiaździaka nie zostały dotychczas w pełni wyjaśnione. Badania wykazały jednak, że u niektórych osób choroba występuje częściej. Na przykład:

• mężczyźni częściej chorują na gwiaździaka niż kobiety;
• Rozlane gwiaździaki są częściej rozpoznawane u osób rasy białej;
• W niektórych przypadkach istotna jest również historia dziedziczna.

Guzy mózgu mogą być również powiązane z takimi czynnikami jak:

• Narażenie na promieniowanie (według badań ryzyko patologii jest wyższe u pracowników przemysłu nuklearnego).
• Narażenie na formalinę (formaldehyd, zatrucie zawodowe).
• Skutki chlorku winylu (stosowanego w produkcji tworzyw sztucznych, zatrucia zawodowe).
• Skutki akrylonitrytu (stosowanego w produkcji tworzyw sztucznych i tekstyliów, zatrucie zawodowe).

Według ekspertów urazy głowy i używanie telefonu komórkowego nie stają się przyczyną rozwoju rozlanego gwiaździaka mózgu.

Patogeneza

Gwiaździak rozlany odnosi się do nowotworów glejowych, które rozwijają się z komórek astrocytowych, które stanowią komórki wspierające neurony. Za pomocą astrocytów dostarczane są nowe kompleksy asocjacyjne, ale w pewnych negatywnych warunkach takie komórki gromadzą się masowo, w wyniku czego pojawia się guz.

Gwiaździak rozlany jest najczęstszym guzem neuroektodermalnym, charakteryzującym się przeważnie powolnym wzrostem. Chociaż w niektórych przypadkach ognisko patologiczne nadal osiąga duże rozmiary i zaczyna ściskać pobliskie struktury mózgu. Wyraźne konfiguracje nowotworu są nie do odróżnienia.

Dokładne patogenetyczne mechanizmy rozwoju patologii nie zostały zbadane. Wiadomo, że w istocie białej mózgu powstaje rozlany gwiaździak, zwykle ma średniej wielkości i zamazane granice. Poddaje się leczeniu chirurgicznemu, uzupełnionemu chemioterapią i radioterapią. W niektórych przypadkach rośnie do gigantycznych rozmiarów, wyrastając na sąsiednie tkanki. Prawdopodobna jest transformacja gwiaździaka o niskiej złośliwości w gwiaździaka o wysokiej złośliwości.

Objawy rozlany gwiaździak mózgowy.

Rozlany gwiaździak mózgu nie zawsze objawia się w ten sam sposób. Może występować kombinacja lokalnych, ogólnych objawów. Często wzrost guza staje się przyczyną zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, ucisku struktur śródmózgowych, wyraźnego zatrucia.

Najczęstsze pierwsze oznaki patologii:

• silny ból głowy, długotrwały lub stały;
• wizualne podwójne widzenie;
• utrata apetytu;
• nudności aż do wymiotów;
• ogólne i poważne osłabienie;
• spadek funkcji poznawczych;
• utrata pamięci, brak uwagi.

Ogólna intensywność objawów zależy w dużej mierze od lokalizacji i wielkości rozlanego gwiaździaka, jak widać w poniższej tabeli.

Gwiaździak móżdżku	Pierwszym objawem jest upośledzona koordynacja ruchowa. Możliwe są zaburzenia psychiczne, nerwice, zaburzenia snu, agresywne zachowanie. W miarę kompresji struktur mózgowych obserwuje się zmiany metaboliczne, objawy ogniskowe - w szczególności osłabienie mięśni, parestezje.
Gwiaździak płata skroniowego	Zauważalne jest pogorszenie mowy, zmniejszona zdolność do odtwarzania informacji, osłabienie pamięci. Możliwe są halucynacje smakowe i słuchowe.
Gwiaździak pomiędzy płatem potylicznym i skroniowym	Występują zaburzenia widzenia, podwójne obrazy, pojawienie się mglistego całunu przed oczami. Może nastąpić pogorszenie umiejętności motorycznych.

W niektórych przypadkach symptomatologia pojawia się stopniowo, dlatego trudno jest rozróżnić objawy. W agresywnym przebiegu obraz kliniczny natychmiast staje się wyraźny i szybko się rozwija.

Formularze

Gwiaździaki są klasyfikowane według ich cech mikroskopowych. Im wyraźniejsze zmiany w strukturach komórkowych, tym wyższy stopień złośliwości.

Rozlany gwiaździak stopnia 1 jest uważany za najmniej złośliwy, a jego komórki nowotworowe mają podobieństwa do normalnych struktur. Guz rozwija się bardzo powoli i częściej występuje w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

Rozlany gwiaździak stopnia 2 odnosi się również do nowotworów o niskiej złośliwości, które charakteryzują się powolnym wzrostem. Guz częściej występuje u pacjentów w wieku od 30 do 40 lat.

Rozlany gwiaździak stopnia 3 i wyższego jest zawsze bardziej złośliwy niż początkowe stopnie patologii. Charakteryzuje się agresywnością i szybszym tempem rozwoju, z prawdopodobieństwem rozprzestrzenienia się na wszystkie struktury mózgu.

Trzeci i czwarty stopień rozlanego gwiaździaka stwierdza się z reguły u pacjentów w wieku 40-60 lat. Prognozy dotyczące takich patologii są rozczarowujące.

Rozlany gwiaździak mózgowy to termin, który nie jest zbiorczo klasyfikowany jako gwiaździak nienaciekowy. Zatem gwiaździaki pleomorficzne, piloidalne i podwyściółkowe olbrzymiokomórkowe są odrębnymi patologiami o własnych cechach i taktykach leczenia.

Bezpośrednio rozlany gwiaździak dzieli się na dwie linie molekularne, co odpowiada statusowi IDH:

1. Seria mutantów IDH.
2. IDH Dziki rząd.

Jeśli status nowotworu jest niepewny, mówi się, że jest to gwiaździak rozlany BNO (nieokreślony inaczej).

Należy zrozumieć, że marker IDH musi zawierać mutacje i definiować status 1p19q bez kodowania. Nowe nowotwory z kodacją 1p19q są obecnie określane jako skąpodrzewiaki. [3]

Komplikacje i konsekwencje

Prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych w przypadku rozlanego gwiaździaka jest dość wysokie. Rosnący proces nowotworowy ma skłonność do nawrotów, także w pierwszych latach po chirurgicznym usunięciu nowotworu. Prawdopodobieństwo nawrotu gwiaździaków wykrytych w odpowiednim czasie i skutecznie zoperowanych jest mniejsze.

Przedwcześnie rozpoznana patologia może prowadzić do stopniowego wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, co z kolei powoduje ataki nudności i wymiotów, bóle głowy. Z biegiem czasu pacjenci mają zaburzenia wzroku (aż do całkowitej utraty funkcji wzrokowej), mowę, słuch, pogorszenie pamięci.

Początkowo choroba o niskim stopniu złośliwości może przekształcić się w chorobę o wysokim stopniu złośliwości. Leczenie takiej patologii będzie znacznie trudniejsze, a rokowanie będzie gorsze.

U niektórych pacjentów nie można wykluczyć możliwości częściowego lub całkowitego paraliżu. Aby zapobiec powikłaniom, bardzo ważne jest wykrycie guza, zanim stanie się on zagrażający życiu. [4]

Diagnostyka rozlany gwiaździak mózgowy.

Badanie ogólne, zbieranie informacji o objawach, ogólnym stanie zdrowia pacjenta i przebytych chorobach pozwala na podejrzenie obecności rozlanego gwiaździaka mózgu. W ramach diagnostyki neurologicznej lekarz ocenia takie aspekty funkcjonowania mózgu, jak pamięć, słuch i wzrok, możliwości mięśniowe, przedsionkowe, koordynacyjne i odruchowe.

Podczas badania okulistycznego lekarz ocenia jakość funkcji wzrokowej, mierzy ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Diagnostyka instrumentalna służy bezpośrednio do wykrycia rozlanego gwiaździaka, określenia jego wielkości i stopnia uszkodzenia:

• MRI – rezonans magnetyczny jest podstawową metodą obrazową, która dostarcza pełnej informacji o rodzaju procesu nowotworowego i jego rozległości. Ponadto MRI wykonuje się po interwencji chirurgicznej w celu oceny jego jakości.
• CT - Tomografia komputerowa pomaga uzyskać przekrojowy obraz struktur mózgu. Zabieg polega na wykorzystaniu promieni rentgenowskich. Metoda pozwala zidentyfikować nawet małe guzy.

Wśród dodatkowych badań diagnostycznych wiodące są elektroencefalografia, angiografia, oftalmoskopia i badanie histologiczne guza. [5]

Badania krwi są reprezentowane przez następujące badania:

• Ogólne badanie krwi z określeniem liczby erytrocytów, płytek krwi, leukocytów.
• Biochemia krwi.
• Onmarkerzy.

W przypadku rozlanego gwiaździaka znacząco wpływa to na układ krążenia, zmniejsza się poziom hemoglobiny. Zatrucie negatywnie wpływa na błony erytrocytów, pogłębia się niedokrwistość. [6]

Badanie moczu zwykle nie jest niczym niezwykłym.

Diagnostyka różnicowa

Diagnozę różnicową przeprowadza się w przypadku takich patologii:

• udar niedokrwienny mózgu;
• ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia, opryszczkowe zapalenie mózgu (zapalenie mózgu, zapalenie mózgu);
• gwiaździak anaplastyczny;
• nowotwory korowe, glejak angiocentryczny, skąpodrzewiak.

Rozlany gwiaździak rdzenia kręgowego wykrywa się podczas CT lub MRI: określa się lokalizację i wielkość ogniska nowotworowego, ocenia stan pobliskich tkanek i struktur. Stopień złośliwości określa się na podstawie analizy histologicznej. Tkanki zmienione patologicznie usuwa się podczas biopsji stereotaktycznej, po czym są dokładnie badane w laboratorium i wydawana jest opinia lekarska.

Leczenie rozlany gwiaździak mózgowy.

Leczenie pacjentów z rozlanym gwiaździakiem mózgu jest zawsze pilne i złożone. Kluczowe sposoby leczenia są zwykle następujące:

• Zabieg chirurgiczny;
• radioterapia;
• chemoterapia;
• Terapia celowana i ich skojarzenie.

Chemioterapia polega na przyjmowaniu leków wewnętrznie lub wstrzykiwaniu ich dożylnie. Celem tego leczenia jest całkowite zniszczenie komórek złośliwych. Składnik leku dostaje się do układu krążenia i jest transportowany do wszystkich narządów i tkanek. Niestety działanie leków odbija się także na zdrowych komórkach, czemu towarzyszą intensywne objawy uboczne.

Terapia celowana (lub ukierunkowana molekularnie) to leczenie specyficznymi lekami, które mogą blokować wzrost i rozprzestrzenianie się komórek złośliwych poprzez wpływ na poszczególne połączenia molekularne zaangażowane w rozwój nowotworu. W przeciwieństwie do chemioterapii, środki nakierowujące działają wyłącznie na struktury zmienione patologicznie, dzięki czemu są bezpieczniejsze dla zdrowych narządów.

Radioterapia jest zalecana przed i po operacji. W pierwszym przypadku stosuje się go w celu zmniejszenia wielkości gwiaździaka, w drugim zaś w celu zapobiegania możliwości nawrotu.

Radioterapia pomaga zmniejszyć wielkość nowotworu. Metodę można przedstawić:

• radioterapia stereotaktyczna i radiochirurgia (możliwa sesja lub przebieg terapii);
• Brachyterapia (ograniczone wewnętrzne napromienianie tkanki patologicznej);
• radioterapia czaszkowo-rdzeniowa (promieniowanie rdzenia kręgowego).

Jednakże operacja jest uważana za główną opcję leczenia rozlanego gwiaździaka.

Leki

Temozolamid podany doustnie szybko się wchłania, ulega samoistnej hydrolizie w układzie krążenia, przekształca się w aktywną substancję metaboliczną zdolną do przenikania przez barierę krew-mózg. Lek ma działanie antyproliferacyjne.

Nie mniej skuteczny jest Avastin, zapewniający wyraźne korzyści kliniczne i eliminujący obrzęk mózgu, zmniejszający potrzebę stosowania kortykosteroidów, optymalizujący odpowiedź radiologiczną u 30% pacjentów. Ponadto Avastin zmniejsza przepuszczalność naczyń, likwiduje obrzęki okołoguzowe, zmniejsza nasilenie objawów neurologicznych.

Za najbardziej obiecujące pod względem terapeutycznym uważa się leki celowane, które selektywnie blokują VEGF. Erlotynib, Gefitynib (inhibitory EGFR), Bewacyzumab (Avastin, inhibitor VEGF) to obecnie najbardziej dostępne leki.

Dawki i czas trwania leczenia lekami są ustalane indywidualnie. Na przykład Avastin można przepisać w dawce od 7 do 12 mg/kg masy ciała, co stanowi średnio około 800 mg na kurs. Liczba takich kursów waha się od 4 do 8 w trzytygodniowych odstępach między nimi. Lek można łączyć z chemioterapią uzupełniającą za pomocą temozolomidu.

Dermatologiczne działania niepożądane mogą obejmować trądzik, suchość skóry i swędzenie, nadwrażliwość na światło, przebarwienia, wypadanie włosów i zmiany w strukturze włosów.

Można zastosować lapatynib, imatinib. Leki objawowe są przepisywane w celu złagodzenia stanu ogólnego, złagodzenia objawów rozlanego gwiaździaka i wyrównania skutków ubocznych chemioterapii:

• Leki przeciwbólowe (w tym opioidy);
• leki przeciwwymiotne (Cerucal);
• środki uspokajające, nootropowe;
• leki przeciwdrgawkowe;
• Leki hormonalne (kortykosteroidy).

O skuteczności leczenia w dużej mierze decyduje jego terminowość i kompetencja. Jeśli na czas zostanie zdiagnozowany rozlany gwiaździak mózgu, często nawet terapia zachowawcza może dać dobry wynik: pacjent zostaje wyleczony i żyje pełnią życia. [7]

Leczenie chirurgiczne

W zależności od rozległości procesu nowotworowego i jego rozprzestrzenienia wykonuje się operację:

• w postaci całkowitej resekcji gwiaździaka;
• w postaci częściowego usunięcia najbardziej dostępnych tkanek patologicznych (w celu złagodzenia stanu pacjenta i zmniejszenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego).

Oprócz bezpośredniego leczenia konieczna jest również operacja w celu wykonania biopsji – usunięcia biomateriału do późniejszego badania histologicznego.

Wybierając metodę interwencji chirurgicznej, lekarz kieruje się dostępnością ogniska nowotworowego, stanem fizycznym i wiekiem pacjenta, ocenia wszelkie ryzyko i prawdopodobne powikłania operacji.

Przed zabiegiem pacjentowi wstrzykuje się specjalną substancję fluorescencyjną. Poprawia to wizualizację rozmytego, rozproszonego gwiaździaka i zmniejsza ryzyko uszkodzenia pobliskich struktur.

Większość pacjentów podczas operacji poddawana jest znieczuleniu ogólnemu. Wyjątkiem są gwiaździaki zlokalizowane w pobliżu obszarów funkcjonalnych odpowiedzialnych za mowę i zdolności wzrokowe. Podczas takiej interwencji prowadzi się rozmowę z pacjentem, kontroluje się jego percepcję.

Resekcję rozlanego gwiaździaka mózgu najczęściej wykonuje się na jeden z dwóch sposobów:

• endoskopowa trepanacja czaszki (minimalnie inwazyjna interwencja polegająca na usunięciu guza za pomocą sprzętu endoskopowego przez małe otwory);
• interwencja otwarta polegająca na usunięciu elementu kostnego czaszki (operacja mikrochirurgiczna z wykorzystaniem sprzętu nawigacyjnego, w przeciwieństwie do trepanacji endoskopowej, jest dłuższa i bardziej skomplikowana).

Po leczeniu chirurgicznym pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii. Około 4-5 dni później wykonuje się kontrolne badanie CT lub MRI.

Pełny okres rehabilitacji po usunięciu rozlanego gwiaździaka może wynosić około trzech miesięcy. Program rehabilitacji ustalany jest indywidualnie przez lekarza i zazwyczaj obejmuje fizjoterapię, terapię manualną, pomoc psychologopedyczną itp.

Zapobieganie

Podstawowe środki zapobiegawcze powinny mieć na celu wyeliminowanie niekorzystnych wpływów, które mogą powodować rozwój rozlanego gwiaździaka. Przede wszystkim należy całkowicie wyeliminować lub znacznie ograniczyć wpływ czynników rakotwórczych. Dlatego ważne jest, aby zwracać uwagę na takie czynniki:

• odżywianie;
• złe nawyki (palenie, alkoholizm, narkomania, nadużywanie substancji psychoaktywnych);
• infekcje (zwłaszcza infekcje wirusowe);
• Siedzący tryb życia;
• zanieczyszczone środowisko;
• czynniki napromieniowujące (promienie ultrafioletowe, promieniowanie jonizujące itp.).

Pacjenci, u których w przeszłości występował nowotwór, powinni regularnie zgłaszać się do lekarza w celu przeprowadzenia badań diagnostycznych.

Regularne badania profilaktyczne i badania w zależności od wieku lub grupy ryzyka pozwalają zapobiec pojawieniu się rozlanego gwiaździaka mózgu lub wykryć patologię we wczesnym stadium jej rozwoju, co pozwoli na skuteczne leczenie swoiste oszczędzające narządy.

Aby zapobiec nawrotom gwiaździaka po kompleksowym leczeniu, pacjenci są rejestrowani dożywotnio w placówce onkologicznej, gdzie regularnie wykonują niezbędną diagnostykę zleconą przez lekarzy.

Prognoza

Szanse na wyleczenie pacjentów z gwiaździakiem rozlanym są zawsze różne i zależą od konkretnego nowotworu, jego lokalizacji i wielkości. Jeśli pacjent przeszedł pomyślną interwencję chirurgiczną, przeżywalność może wynosić 90 procent lub więcej (w przypadku nowotworu wysoce złośliwego - około 20 procent). [8]

Informacje prognostyczne mogą zostać zmienione przez takie czynniki, jak:

• Stopień złośliwości gwiaździaka (guzy o niskiej złośliwości rosną powoli i są mniej podatne na nawroty, natomiast nowotwory o wysokiej złośliwości słabo reagują na leczenie i mogą nawracać).
• Lokalizacja ogniska nowotworowego (rokowanie jest korzystniejsze w przypadku nowotworów zlokalizowanych w półkulach mózgu lub móżdżku).
• Dostępność guza (tylko guz znajdujący się w miejscu dostępnym dla instrumentu można całkowicie usunąć bez pozostałości).
• Wiek pacjenta w momencie rozpoznania gwiaździaka rozlanego (u małych dzieci do trzeciego roku życia wynik leczenia gwiaździaka niskozłośliwego jest mniej korzystny, a gwiaździaka wysokozłośliwego – wręcz przeciwnie, korzystniejszy).
• Występowanie procesu nowotworowego (gwiaździak z przerzutami jest gorszy w leczeniu).
• Nawrót nowotworu jest gorszy w leczeniu niż proces pierwotny.

Nawet jeśli rozlany gwiaździak mózgu został skutecznie wyleczony, pacjent powinien w dalszym ciągu poddawać się rutynowym badaniom i procedurom diagnostycznym w celu monitorowania możliwego nawrotu lub zmiany dynamiki patologii. W zależności od odpowiedzi terapeutycznej, rodzaju nowotworu i indywidualnych cech pacjenta lekarz prowadzący ustala schemat regularnych badań.