Kraniotomia

Kraniotomia jest interwencją neurochirurgiczną stosowaną w medycynie od czasów starożytnych. Dziś operacja wymaga użycia instrumentów mikrochirurgicznych, specjalnego mikroskopu, urządzeń zasilających, dzięki czemu możliwości technologiczne kraniotomii znacznie wzrosły. Uzyskanie kompleksowych informacji na temat anatomii, patogenezy różnych zmian chorobowych, możliwości zastosowania tego czy innego instrumentarium, techniki i głównych etapów otwierania czaszki doprowadziło do znacznego zmniejszenia ryzyka powikłań. [1]

Termin „kraniotomia” dosłownie oznacza w języku greckim „nacięcie czaszki”. Jest to operacja neurochirurgiczna, podczas której chirurg wykonuje otwór w określonym miejscu kości czaszki, aby zapewnić dostęp do mózgu, błon mózgowych, naczyń, guzów itp. Dodatkowo zabieg ten pozwala na zmniejszenieprogresja ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zapobiegając w ten sposób powstawaniu powikłań, przemieszczeń strukturalnych mózgui powiązane ofiary śmiertelne. [2]

Wskazania do zabiegu

Operacja kraniotomii polega na usunięciu odcinka kości czaszki, aby zapewnić dostęp do mózgu w celu dalszej wymiany kości. Interwencja jest często stosowana w neurochirurgii w przypadku tętniaków i procesów nowotworowych wewnątrzmózgowych.

Operacja jest wskazana w przypadku łagodnych lub złośliwych guzów mózgu. W przypadku nowotworów złośliwych można pobrać biopsję i wyciąć część lub całość guza podczas kraniotomii.

Interwencję przeprowadza się w przypadkach chorób naczyń mózgowych (tętniaki lub malformacje tętniczo-żylne), urazów czaszkowo-mózgowych (złamania i krwiaki), infekcji śródmózgowych (ropnie itp.), patologii neurologicznych, w tym ciężkiej padaczki.

Kraniotomia jest wskazana w przypadku nowotworów pierwotnych: [3]

• łagodny (oponiak);
• złośliwy (glejak). [4]

Operacja jest możliwa w przypadku germinoma ichłoniaki,przerzuty do mózgu.

Ogólnie rzecz biorąc, specjaliści wyróżniają takie wskazania do interwencji:

• usunięcie łagodnej lub złośliwej masy uciskającej mózg, co prowadzi do bólów głowy, zaburzeń świadomości, zaburzeń orientacji w przestrzeni;
• naprawa defektów naczyniowych; [5]
• naprawa złamania czaszki, krwotoku mózgowego;
• leczenie wewnątrzmózgowego procesu zakaźnego;
• leczenie patologii neurologicznych, ciężkiepadaczka;
• Korekcja anomalii lub zniekształceń czaszki u dzieci.

Kraniotomia w większości przypadków pomaga złagodzić objawy patologii. Należy jednak mieć świadomość, że interwencja polega na otwarciu czaszki i odsłonięciu mózgu, co jest technicznie skomplikowaną manipulacją neurochirurgiczną.

Przygotowanie

Jak każda inna operacja, kraniotomia wymaga wcześniejszej wielopoziomowej diagnozy. [6]Pacjentom przepisuje się:

• elektrokardiografia lub inna diagnostyka kardiologiczna (w zależności od wskazań i wieku pacjenta);
• Zdjęcia rentgenowskie płuc (fluoroskopia lub przegląd);
• tomografia komputerowa czaszki;
• rezonans magnetyczny lub funkcjonalny MRI;
• angiografia mózgowa z kontrastem;
• pozytonowa tomografia emisyjna lub pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (w przypadku przerzutów); [7]
• Angiografia CT.

Chirurg dokładnie bada historię medyczną pacjenta, przebyte choroby, obecność dziedzicznych predyspozycji. Obowiązkowe jest prowadzenie rejestru leków stosowanych w leczeniu, co pozwala anestezjologowi prawidłowo określić rodzaj i dawkę znieczulenia. [8], [9]

Na około 8 godzin przed zabiegiem nie należy jeść ani nawet pić żadnych płynów, w tym wody. Wskazane jest powstrzymanie się od palenia.

Bezpośrednio przed zabiegiem należy zdjąć biżuterię, protezy, soczewki itp.

Jeżeli pacjent przyjmował jakiekolwiek leki, należy poinformować o tym lekarza. Leki wpływające na proces krzepnięcia krwi należy odstawić nie później niż 7 dni przed przewidywanym terminem kraniotomii.

Wszelkie dodatkowe badania można zlecić indywidualnie dla każdego przypadku w celu wyjaśnienia poszczególnych punktów planowania kraniotomii. [10]

Instrumenty do kraniotomii

Do wykonania kraniotomii wymagany jest specjalistyczny sprzęt.

Stół operacyjny powinien zapewniać stabilną pozycję operowanego pacjenta. Musi istnieć zautomatyzowany mechanizm zdolny do zmiany położenia stołu i jego poszczególnych części w zależności od wymagań operacyjnych, dla wygody określonego dostępu.

Głowa pacjenta musi być stabilnie zabezpieczona – m.in. z trzypunktową klamrą Mayfielda. Narzędzia neurochirurgiczne muszą być wygodne, przystosowane do stosowania w ograniczonych przestrzeniach, a jednocześnie proste funkcjonalnie.

W większości przypadków używane są takie zestawy narzędzi:

1. Typowe instrumenty neurochirurgiczne:

• tępo zakończony prosty dwubiegunowy;
• aspiratory;
• zestaw klipsów z nakładką;
• nowokaina lub lidokaina z adrenaliną w strzykawce;
• skalpel otrzewnowy;
• pinceta;
• rozszerzacz rany Jantzena;
• nożyce;
• rozwieracz.

2. Instrumenty do kraniotomii:

• noże obrotowe; [11]
• Raspator;
• Łyżka Folkmana;
• Przewodnik Polenowa z piłą Jiggly Olivecrown;
• krajarki do kości i Kerrisona;
• skalpel;
• nożyczki do rozcięcia opony twardej.

Może być również wymagany perforator, kraniotom z zabezpieczeniem opony twardej, rękojeść szybkotnąca i żarno diamentowe.

Przeciwwskazania do zabiegu

Wiek i większość chorób przewlekłych najczęściej nie staje się przeciwwskazaniem do kraniotomii. Wykwalifikowani chirurdzy operują pacjentów w niemal każdym wieku.

Operacja może być przeciwwskazana w ostrym okresie procesów infekcyjno-zapalnych, na ogół w ciężkim stanie zdekompensowanym. W takich przypadkach możliwość dokonania manipulacji ustalana jest indywidualnie, dla każdej konkretnej sytuacji odrębnie.

Po zastosowaniu odpowiedniego leczenia może być wskazana kraniotomia.

Powikłania po zabiegu

Przed zaplanowaniem kraniotomii pacjent i jego bliscy są informowani o możliwych powikłaniach tej złożonej operacji neurochirurgicznej.

Aby zminimalizować ryzyko, ważne jest, aby z wyprzedzeniem przekazać lekarzowi operacyjnemu i anestezjologowi wszystkie informacje wywiadowcze. Tylko w oparciu o wzajemne zaufanie można optymalnie zdefiniować i dostosować wszystkie aspekty nadchodzącej interwencji.

Za powikłania chirurgiczne kraniotomii uważa się: [12]

• infekcja rany;
• krwawienie;
• obrzęk mózgu;
• zakłócenie integralności pobliskich naczyń i tkanek;
• napady padaczkowe.

Według danych statystycznych poważne konsekwencje po zabiegu zdarzają się stosunkowo rzadko – nie więcej niż 4% przypadków. Należą do nich częściowy lub całkowity paraliż, amnezja, utrata mowy lub zdolności poznawczych. Skutki śmiertelne zgłaszane są w nie więcej niż 2% przypadków.

Aby zminimalizować ryzyko, wielu pacjentów otrzymuje określone leczenie przed lub po operacji – na przykład w celu ograniczenia gromadzenia się płynu w tkance mózgowej. Możliwe skutki uboczne obejmują:

• senność lub bezsenność;
• zmiana apetytu;
• osłabienie mięśni;
• przybranie na wadze;
• zaburzenia trawienne;
• drażliwość, wahania nastroju.

Jeśli wystąpi zespół napadowy, pacjenta można leczyć lekami przeciwdrgawkowymi.

Bezpośrednio po kraniotomii może pojawić się obrzęk i zasinienie na twarzy oraz w okolicach oczu. W większości przypadków efekty te znikają samoistnie w ciągu kilku dni.

Nie można wykluczyć bólu przez kilka dni po zabiegu, [13], które można złagodzić zażywając leki przeciwbólowe. Możliwe są również nudności, czasami prowadzące do wymiotów.

Najczęstsze skutki kraniotomii: [14]

• widoczne blizny;
• uszkodzenie nerwu twarzowego;
• drgawki;
• osłabienie niektórych grup mięśni;
• powstanie małego zagłębienia w obszarze interwencji;
• uszkodzenie zatok przynosowych;
• wady wymowy, problemy z pamięcią;
• Zaburzenia przedsionkowe;
• niestabilność ciśnienia krwi;
• reakcja organizmu na znieczulenie.

Stosunkowo rzadkie powikłania obejmują udary, tworzenie się skrzepów krwi, zapalenie płuc, śpiączkę i paraliż, zajęcie się procesami zakaźnymi i obrzęk mózgu. [15], [16]

Opieka po zabiegu

Kraniotomia jest poważną interwencją chirurgiczną w obszarze mózgu i dlatego wymaga skomplikowanych i długotrwałych działań rehabilitacyjnych. Podstawowy okres rehabilitacji trwa kilka dni i zależy od rodzaju zastosowanego znieczulenia. Na etapie pooperacyjnym pacjent musi pozostać w placówce medycznej pod stałym nadzorem lekarzy specjalistów. W przypadku niestabilności lub powikłań pacjent może przebywać na oddziale intensywnej terapii przez kilka dni.

Pacjent wypisywany jest do domu po około 1-1,5 tygodniach, w zależności od indywidualnej sprawności i szybkości powrotu do zdrowia.

Przez dwa miesiące po kraniotomii należy unikać prowadzenia pojazdów i pracy ze skomplikowanymi mechanizmami. Powrót do normalnej aktywności życiowej jest możliwy dopiero po ustąpieniu zawrotów głowy i bólu głowy, przywróceniu zdolności funkcjonalnych organizmu.

Koniecznie udaj się do lekarza, jeśli:

• zaburzenia przedsionkowe, koordynacji i siły mięśniowej;
• zmienił się stan psychiczny (pogorszenie procesów pamięci i myślenia, osłabienie reakcji);
• ból, zaczerwienienie, krwawienie lub inna wydzielina z obszaru nacięcia chirurgicznego;
• Mam ciągły ból głowy;
• rozwinięty kręcz szyi (zaburzenie aparatu mięśniowo-szkieletowego szyi);
• widzenie jest osłabione (niewyraźne widzenie, „muchy”, podwójne obrazy itp.);
• drgawki, zaburzenia świadomości;
• drętwienie, mrowienie, ostre osłabienie twarzy, kończyn;
• objawy choroby zakaźnej (gorączka, dreszcze, załamanie itp.);
• nudności i wymioty, które nie ustępują po przyjęciu przepisanego leku przez 2 lub więcej dni;
• Istnieje ból, którego nie można złagodzić zażywając przepisane leki przeciwbólowe;
• bóle w klatce piersiowej, duszność, kaszel;
• problemy z kontrolą moczu, kontrolą stolca;
• objawy zakrzepicy kończyn dolnych (obrzęk, ból, gorączka, przekrwienie nóg).

Referencje

W zdecydowanej większości przypadków kraniotomia zapewnia trwałą poprawę stanu pacjenta, w zależności od patologii i przyczyny operacji. Technika chirurgiczna jest złożona, ale wyniki prawie zawsze spełniają oczekiwania. Jeżeli zabieg był wykonywany w przypadku nowotworu powodującego silne i uporczywe bóle głowy, zazwyczaj ustępują one po operacji.

W przypadku osłabienia lub porażenia kończyn, które wynika z ucisku mózgu przez nowotwór, stan pacjenta zwykle ulega poprawie.

Kiedy proces nowotworowy atakuje tkankę mózgową, rokowanie jest mniej optymistyczne.

Kraniotomia często pomaga wyeliminować napady padaczkowe, ale warto wiedzieć, że w niektórych przypadkach tak się nie dzieje lub sytuacja się pogarsza.

Sama operacja lub w połączeniu z radioterapią może kontrolować lub leczyć wiele typów nowotworów, w tym gwiaździaki, wyściółczaki, ganglioglejaki, oponiaki i czaszkowo-gardłowe. Nowotwory inwazyjne – szczególnie gwiaździaki anaplastyczne i glejaki wielopostaciowe – często nie są uleczalne. Jednak w wielu przypadkach możliwe jest najpierw chirurgiczne zmniejszenie wielkości nowotworu, a następnie jego dalsze zneutralizowanie za pomocą radioterapii i chemioterapii. Jeśli nie jest możliwe usunięcie całego procesu nowotworowego, często można poprawić samopoczucie pacjenta i przedłużyć jego życie.

Kraniotomia umożliwia skuteczne usunięcie łagodnych nowotworów mózgu bez późniejszych nawrotów.

Źródła

1. González-Darder JM. [Historia kraniotomii]. Neurocirugia (Astur). 2016 wrzesień-październik;27(5):245-57.
2. Subbarao BS, Fernández-de Thomas RJ, Eapen BC. StatPearls [Internet]. Wydawnictwo StatPearls; Wyspa Skarbów (FL): 1 sierpnia 2022 r. Ból głowy po kraniotomii.
3. Bhaskar IP, Zaw NN, Zheng M, Lee GY. Przechowywanie płatków kostnych po kraniektomii: przegląd praktyk w głównych australijskich ośrodkach neurochirurgicznych. ANZ J Surg. marzec 2011;81(3):137-41.
4. Schizodimos T, Soulountsi V, Iasonidou C, Kapravelos N. Przegląd leczenia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego na oddziale intensywnej terapii. J. Anest. 2020 października;34(5):741-757.
5. Sahuquillo J., Dennis JA. Kraniektomia dekompresyjna w leczeniu wysokiego ciśnienia wewnątrzczaszkowego w zamkniętych urazach mózgu. Cochrane Database Syst Rev. 2019, 31 grudnia;12(12):CD003983.
6. Alkhaibary A, Alharbi A, Alnefaie N, Oqalaa Almubarak A, Aloraidi A, Khairy S. Cranioplasty: kompleksowy przegląd historii, materiałów, aspektów chirurgicznych i powikłań. Światowy Neurochirurg. Lipiec 2020;139:445-452.
7. Buchfelder M. Od trepanacji do resekcji na wymiar: neurochirurgia w Niemczech przed II wojną światową. Neurochirurgia. marzec 2005;56(3):605-13; dyskusja 605-13.
8. Andrushko VA, Verano JW. Prehistoryczna trepanacja w regionie Cuzco w Peru: spojrzenie na starożytną praktykę andyjską. Am J Phys Anthropol. wrzesień 2008; 137(1):4-13.
9. Enchev Y. Neuronawigacja: geneologia, rzeczywistość i perspektywy. Fokus neurochirurgiczny. wrzesień 2009;27(3):E11.
10. Hobert L, Binello E. Trepanacja w starożytnych Chinach. Światowy Neurochirurg. Maj 2017;101:451-456.
11. Rao D, Le RT, Fiester P, Patel J, Rahmathulla G. Ilustracyjny przegląd powszechnych współczesnych kraniotomii. J Clin Imaging Sci. 2020;10:81.
12. Sperati G. Kraniotomia na przestrzeni wieków. Acta Otorynolaryngol Włochy. 2007 czerwca; 27(3):151-6.
13. Yasargil MG, Antic J, Laciga R, Jain KK, Hodosh RM, Smith RD. Mikrochirurgiczny dostęp pterionalny do tętniaków rozwidlenia podstawy. Surg Neurol. 1976 sierpnia; 6(2):83-91.
14. Yaşargil MG, Reichman MV, Kubik S. Zachowanie gałęzi czołowo-skroniowej nerwu twarzowego z wykorzystaniem płata międzypowięziowego skroniowego do kraniotomii pterionalnej. Artykuł techniczny. J Neurochirurg. wrzesień 1987;67(3):463-6.
15. Hendricks BK, Cohen-Gadol AA. Rozszerzona kraniotomia pterionalna: współczesne i zrównoważone podejście. Opera Neurosurg (Hagerstown). 2020 01 lutego;18(2):225-231.
16. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Kraniotomia z jednym wiertłem: boczne podejście nadoczodołowe w neurochirurgii w Helsinkach. Surg Neurol Int. 2018;9:156.
17. Choque-Velasquez J, Hernesniemi J. Kraniotomia z jednym wiertłem: podejście podskroniowe w neurochirurgii helsińskiej. Surg Neurol Int. 2018;9:164.
18. Zieliński G, Sajjad EA, Robak Ł, Koziarski A. Podskroniowe podejście do całkowitej resekcji brutto czaszkogardlaków retrochiasmatycznych: nasze doświadczenie w 30 przypadkach. Światowy Neurochirurg. styczeń 2018; 109: e265-e273.
19. Zhou C, Evins AI, Boschi A, Tang Y, Li S, Przepiorka L, Sadhwani S, Stieg PE, Xu T, Bernardo A. Przedoperacyjna identyfikacja miejsca początkowego otworu zadziorowego w kraniotomiach retroesigmoidalnych: uwaga dydaktyczna i techniczna. Robot Int J Med. Czerwiec 2019;15(3):e1987.
20. Stachniak JB, Layon AJ, Day AL, Gallagher TJ. Kraniotomia z powodu tętniaka wewnątrzczaszkowego i krwotoku podpajęczynówkowego. Czy wiek ma wpływ na przebieg, koszt lub wynik? Udar mózgu. 1996 luty;27(2):276-81.
21. Legnani FG, Saladino A, Casali C, Vetrano IG, Varisco M, Mattei L, Prada F, Perin A, Mangraviti A, Solero CL, DiMeco F. Kraniotomia vs kraniektomia w przypadku guzów dołu tylnego: badanie prospektywne w celu oceny powikłań po operacji. Kraniotomia a kraniektomia w przypadku guzów dołu tylnego: badanie prospektywne w celu oceny powikłań po operacji. Acta Neurochir (Wiedeń). grudzień 2013;155(12):2281-6.
22. Hamasaki T, Morioka M, Nakamura H, Yano S, Hirai T, Kuratsu J. Trójwymiarowa procedura tomografii komputerowej do planowania kraniotomii retroesigmoidalnej. Neurochirurgia. maj 2009;64(5 dodatek 2):241-5; dyskusja 245-6.
23. Broggi G, Broggi M, Ferroli P, Franzini A. Technika chirurgiczna dekompresji mikrokrążenia trójdzielnego. Acta Neurochir (Wiedeń). Czerwiec 2012; 154(6):1089-95.
24. Alvis-Miranda H, Castellar-Leones SM, Moscote-Salazar LR. Kraniektomia dekompresyjna i urazowe uszkodzenie mózgu: przegląd. Bull Emerg Trauma. 2013 kwiecień;1(2):60-8.
25. Dreval, Baskov, Antonow: Neurochirurgia. Podręcznik dla lekarzy. W 2 tomach. Tom 1, Wydawnictwo: GEOTAR-Media, 2013.