Niezbędna małopłytkowość

Nadpłytkowość samoistna (trombocytoza zasadnicza, pierwotna małopłytkowość) charakteryzuje się wzrostem liczby płytek krwi, przerostem megakariocytowym i tendencją do krwawienia lub zakrzepicy. Pacjenci mogą narzekać na osłabienie, bóle głowy, parestezje, krwawienia; splenomegalię i niedokrwienie palców można wykryć podczas badania. Rozpoznanie ustala się, gdy ujawnia się zwiększoną liczbę płytek krwi (> 500 000 / ml), prawidłową liczbę krwinek czerwonych lub prawidłowy hematokryt z odpowiednimi zapasami żelaza, brak zwłóknienia szpiku, chromosom Philadelphia (lub przegrupowanie ABL-BCR) i inne choroby, które mogą powodować trombocytozę. Nie ma jednego zalecanego podejścia do terapii; Jedną z opcji leczenia jest aspiryna w dawce 81 mg / dobę. U pacjentów w wieku powyżej 60 lat i pacjentów z chorobami współistniejącymi konieczne jest leczenie cytostatykami w celu zmniejszenia liczby płytek krwi.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Nadpłytkowość samoistna zwykle występuje między 50 a 70 rokiem życia.

[5], [6], [7], [8]

Przyczyny nadpłytkowość samoistna

• Przewlekłe choroby zapalne: RA, choroby zapalne jelit, gruźlica, sarkoidoza, ziarniniakowatość Wegenera.
• Ostre infekcje.
• Krwawienie
• Niedobór żelaza.
• Hemoliza
• Nowotwory: rak, chłoniak Hodgkina (choroba Hodgkina), chłoniak nieziarniczy.
• Interwencje chirurgiczne (splenektomia).
• Zaburzenia mieloproliferacyjne i hematologiczne: czerwienica prawdziwa, przewlekła białaczka szpikowa, niedokrwistość syderoblastyczna, zespół mielodysplastyczny (rdzeń 5q-cnH), mielodysplazja idiopatyczna.

[9], [10]

Patogeneza

Zasadnicza trombocytemia (ET) z reguły rozwija się w wyniku zaburzenia klonalnego w polipotencjalnej krwiotwórczej komórce macierzystej. Jednak u niektórych kobiet, które spełniają kryteria rozpoznania nadpłytkowości samoistnej, obserwuje się hematopoezę poliklonalną.

Dzięki tej patologii następuje zwiększone tworzenie się płytek krwi. Oczekiwana długość życia płytek krwi mieści się w normalnym zakresie, chociaż może się zmniejszyć z powodu sekwestracji śledziony. U starszych pacjentów z miażdżycą tętnic wzrost liczby płytek krwi może prowadzić do poważnego krwawienia lub, częściej, do zakrzepicy. Krwawienie jest bardziej charakterystyczne dla wyjątkowo wyraźnej trombocytozy (liczba płytek krwi> 1,5 miliona / μl) z powodu nabytego niedoboru czynnika Willebranda.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Objawy nadpłytkowość samoistna

Najbardziej charakterystyczne objawy obejmują osłabienie, krwawienie, niespecyficzne bóle głowy, parestezje w rękach i stopach. Krwawienie jest zwykle łagodne i objawia się krwawieniem z nosa, łagodnymi siniakami lub krwawieniem z przewodu pokarmowego. Niedokrwienie palców jest możliwe, splenomegalię wykrywa się u 60% pacjentów (śledziona zwykle nie wystaje więcej niż 3 cm od krawędzi lewego łuku żebrowego). Ponadto możliwy jest rozwój powiększenia wątroby. U kobiet zakrzepica może prowadzić do zwykłego poronienia.

Chociaż chorobie towarzyszą zwykle objawy, jej przebieg jest na ogół łagodny. Ciężkie powikłania są rzadkie, ale czasami mogą zagrażać życiu.

Nadpłytkowość samoistna powinna być podejrzewana u pacjentów z powiększeniem śledziony, a także u osób z dolegliwościami i objawami charakterystycznymi dla choroby mieloproliferacyjnej, wzrostem liczby płytek krwi lub zaburzoną strukturą morfologiczną. Jeśli podejrzewa się nadpłytkowość samoistną, należy wykonać pełną morfologię krwi, rozmaz krwi obwodowej, mielogram i analizę cytogenetyczną, w tym definicję chromosomu Philadelphia lub BCR-ABL. Liczba płytek krwi może przekraczać 1 000 000 / µl, ale może być niższa (do 500 000 / µl). Liczba płytek krwi często spontanicznie zmniejsza się w czasie ciąży. W rozmazach krwi obwodowej ustala płytek, agregatów, wielkie płytek krwi i megakariocyty fragmentów. W szpiku kostnym wykrywa się hiperplazję megakariocytową i szereg nowo utworzonych płytek krwi. W szpiku kostnym pozostają rezerwy żelaza. W przeciwieństwie do innych chorób mieloproliferacyjnych, w których możliwa jest trombocytoza, normalny hematokryt, MCV i żelazo, jak również brak chromosomu Philadelphia i translokacji BCR-ABL (obecny w przewlekłej białaczce mielocytowej), brak komórek rytycytowych bez erytrocytów i brak rytocytów krwinek czerwonych. (co obserwuje się w samoistnym zwłóknieniu szpiku). Ponadto diagnoza ta wymaga wykluczenia innych stanów patologicznych, w których może wystąpić wtórna trombocytoza.

[17], [18], [19],

Diagnostyka różnicowa

Wtórna trombocytoza może rozwinąć się w przewlekłych chorobach zapalnych, ostrych infekcjach, krwawieniach, niedoborze żelaza, hemolizie lub guzach. Funkcja płytek krwi zwykle nie jest zaburzona. Jednak w chorobach mieloproliferacyjnych zaburzenia agregacji płytek krwi są wykrywane u 50% pacjentów. W przeciwieństwie do pierwotnej nadpłytkowości, nie zwiększa ryzyka powikłań zakrzepowych lub krwotocznych, jeśli pacjenci nie mają choroby tętniczej lub przedłużonego unieruchomienia. W wtórnej trombocytozie liczba płytek krwi wynosi zwykle <1 000 000 / μl; Przyczynę tego stanu można czasem ustalić, biorąc wywiad, badanie przedmiotowe, badanie rentgenowskie lub badanie krwi. Leczenie choroby podstawowej powoduje zwykle powrót liczby płytek do normalnego poziomu.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Leczenie nadpłytkowość samoistna

Nie ma zgody, kiedy rozpocząć terapię. W przypadku łagodnych objawów naczynioruchowych (na przykład bólu głowy, łagodnego niedokrwienia palców, erytromelalgii) oraz w celu zmniejszenia ryzyka zakrzepicy u pacjentów z grupy niskiego ryzyka, wystarczy aspiryna w dawce 81 mg x 1 raz dziennie. Ponieważ rokowanie choroby jest zwykle korzystne, stosowanie potencjalnie toksycznej terapii, która zmniejsza poziomy płytek krwi, powinno być ograniczone. Pacjenci z ciężkim krwawieniem wymagają leczenia w celu zmniejszenia liczby płytek krwi. Pacjenci w wieku powyżej 60 lat z zakrzepicą w wywiadzie lub z chorobami współistniejącymi, które zwiększają ryzyko zakrzepicy, powinni otrzymywać leki zmniejszające poziom płytek krwi. Kwestia mianowania leków zmniejszających poziom płytek krwi u pacjentów poniżej 60 lat bez objawów choroby wymaga dalszych badań. Większość kobiet w ciąży przepisuje aspirynę.

Mielosupresyjne leczenie obniżające liczbę płytek zwykle obejmuje anagrelid, hydroksymocznik lub interferon a. Celem terapii jest zmniejszenie liczby płytek krwi <450 000 / µl bez znaczącej toksyczności klinicznej lub zahamowania pozostałych kiełków hemopoezy. Ponieważ anagrelid i hydroksymocznik przenikają przez łożysko, nie są stosowane w okresie ciąży; interferon można stosować u kobiet w ciąży.

Trombocytoforeza może być wykorzystana do szybkiego zmniejszenia liczby płytek krwi (na przykład w przypadku poważnego krwawienia lub zakrzepicy; przed operacją nagłą), ale ta procedura rzadko jest konieczna. Ze względu na długi okres półtrwania płytek krwi (7 dni), hydroksymocznik i anagrelid nie zapewniają szybkiego działania.

Prognoza

Oczekiwana długość życia pacjentów prawie nie ulega zmniejszeniu. Transformacja w ostrą białaczkę występuje u mniej niż 2% pacjentów, ale jej częstość może wzrosnąć po leczeniu cytostatykami, zwłaszcza przy zastosowaniu środków alkilujących.

[26]