Dyslipidemia

Dyslipidemia to wzrost stężenia cholesterolu w osoczu i (lub) obniżenie poziomów trójglicerydów lub HDL, co przyczynia się do rozwoju miażdżycy. Dyslipidemia może być pierwotna (określona genetycznie) lub wtórna. Rozpoznanie ustala się mierząc poziomy całkowitego cholesterolu, trójglicerydów i lipoprotein w osoczu krwi. Dyslipidemię leczy się na podstawie przestrzegania określonej diety, ćwiczeń fizycznych i przyjmowania leków obniżających zawartość lipidów.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Przyczyny dyslipidemie

Dyslipidemia jest głównym przyczyn rozwoju - pojedynczych lub wielokrotnych mutacji genetycznych, w wyniku czego pacjent ma nadprodukcji lub wadliwe wydzielanie triglicerydów i cholesterolu LDL lub gipoproduktsiya lub nadmierne wydalanie HDL. Zaburzenia pierwotne lipidowej podejrzewa się u pacjentów w przypadku, gdy nie są kliniczne objawy stanu, takie jak dyslipidemia, wczesny rozwój miażdżycy systemowego i chorobę wieńcową (w wieku 60 lat), w rodzinie historię choroby niedokrwiennej serca lub ustawić poziom cholesterolu w osoczu> 240 mg / dl (> 6,2 mmol / l). Pierwotne zaburzenia są najczęstszą przyczyną dzieciństwa, w niewielkim odsetku przypadków u dorosłych. Wiele nazw, w dalszym ciągu odpowiadają starej nomenklatury, według którego dzieli się na lipoproteiny łańcuchów A i B w żelu elektroforetycznym rozdzielania.

Dyslipidemii u dorosłych jest najczęściej rozwija się na skutek przyczyn wtórnych. Najważniejszymi czynnikami w rozwoju to w krajach rozwiniętych - siedzący tryb życia, przejadania się, zwłaszcza nadużywanie tłustych pokarmów zawierających tłuszcze nasycone, cholesterol i kwasy tłuszczowe trans (TFAs). HGC - poli-nienasycony kwas tłuszczowy, której atomy wodoru są dodawane; Są one najczęściej wykorzystywane w przetwarzaniu żywności i są aterogenny tłuszczu nasyconego. Inne powszechne przyczyny wtórne należą: cukrzyca, nadużywanie alkoholu, przewlekłej niewydolności nerek lub całkowitą utratę funkcji nerek, niedoczynność tarczycy, pierwotna żółciowa marskość wątroby i innych patologii cholestatycznych chorób wątroby lekarstvennoindutsirovannuyu (takie leki jak tiazydów blokery, retinoidami, środkami wysoce aktywnymi lekami przeciwwirusowymi, estrogen progesteronu i glikokortykoidów).

Dyslipidemia często rozwija się na tle  cukrzycy, ponieważ pacjenci z cukrzycą mają skłonność do rozwoju miażdżycy w połączeniu z wysokim poziomem triglicerydów we LDL jednocześnie niższych frakcji HDL (dyslipidemia cukrzycowa, hipertriglicerydemia, giperapo B). Pacjenci z cukrzycą typu 2 mają szczególnie wysokie ryzyko rozwoju schorzenia, takie jak dyslipidemia. Kombinacje kliniczne mogą obejmować ostry otyłości i (lub) kontrola niska cukrzycy, co może doprowadzić do zwiększonego SLC krążenia, co prowadzi do zwiększenia produkcji VLDL w wątrobie. Triglicerydów bogatych VLDL a następnie przeniesiono do TG i cholesterolu do LDL i HDL, dzięki czemu formowanie TG bogate małej niskiej gęstości LDL i TG bogate HDL wyjściowego. Dyslipidemia cukrzycowa jest często pogarsza, gdy pacjent jest znacznie przekroczony dzienny kallorazha i zmniejszoną aktywność fizyczną, która jest charakterystyczna dla stylu życia u pacjentów z cukrzycą typu 2. U kobiet z cukrzycą typu 2 może mieć szczególne ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Patogeneza

Nie ma naturalnego podziału na normalne i nieprawidłowe poziomy lipidów, ponieważ sam pomiar lipidów jest długim procesem. Istnieje liniowa zależność między poziomem lipidów we krwi a ryzykiem rozwoju choroby sercowo-naczyniowej, dlatego wiele osób, które mają "normalny" poziom cholesterolu, dokłada starań, aby było jeszcze mniejsze. W konsekwencji nie ma określonego zakresu wartości cyfrowych poziomów wskazujących na stan, taki jak dyslipidemia; ten termin nakłada się na poziomy lipidów we krwi, które są podatne na dalszą korektę terapeutyczną.

Dowody na korzyść takiej korekty są wystarczająco przekonujące dla nieznacznie podwyższonych poziomów LDL i mniej przekonujące do zadania obniżenia podwyższonych poziomów triglicerydów i zwiększenia niskich poziomów HDL; częściowo dlatego, że podwyższone poziomy triglicerydów i niskie poziomy HDL-C są silniejszymi czynnikami ryzyka rozwoju patologii układu sercowo-naczyniowego u kobiet niż u mężczyzn.

[13], [14], [15], [16],

Objawy dyslipidemie

Sam dyslipidemia nie ma własnych objawów, ale może prowadzić do pojawienia się klinicznych objawów choroby sercowo-naczyniowej, w tym IHD i zatkania miażdżycy naczyń kończyn dolnych. Wysoki poziom trójglicerydów [> 1000 mg / dL (> 11,3 mmol / l)] może być przyczyną ostrego zapalenia trzustki.

Wysoki poziom LDL może prowadzić do ksantomatoza powiece, rogówki zmętnienia i ścięgna xanthoma, wykrywalne na Achillesa, łokieć i ścięgien i stawów kolanowych całym metacarpophalngeal. U pacjentów homozygotycznych z rozwojem rodzinnej hipercholesterolemii mogą również wystąpić dodatkowe objawy kliniczne w postaci podeszwowej lub skórnej żółtaczki. Pacjenci ze znacznym wzrostem stężenia triglicerydów można ksantomatoznye wysypka na skórze tułowia, pleców, łokci, kolan, pośladków, przedramion i nóg. Pacjenci z dość rzadką dysbetalepoproteinemią mogą mieć ksantomy dłoniowe i podeszwowe.

Wyrażona hipertrójglicerydemia [> 2000 mg / dl (> 22,6 mmol / l)] może prowadzić do pojawienia się białych kremowych złogów (lipemia retinalis) na tętnicach siatkówki i żyłach siatkówki. Nagły wzrost poziomu lipidów we krwi objawia się również klinicznie przez pojawienie się białych, "mlecznych" wtrętów w osoczu krwi.

[17], [18], [19], [20]

Formularze

Dyslipidemię tradycyjnie klasyfikuje się zgodnie z modelem zwiększania wielkości lipidów i lipoprotein (klasyfikacja Fredrickson). Dyslipidemia dzieli urządzenie pierwotną i wtórną i wykonuje funkcję zwiększania tylko  cholesterolu  (czysty lub wyizolowany hipercholesterolemia) lub w zależności od wzrostu i cholesterolu i triglicerydów (mieszanych lub w połączeniu hiperlipidemia). Powyższy system klasyfikacji nie wpływają na szczególne zaburzenia lipoproteinowe (na przykład, zmniejszenie lub zwiększenie poziomu HDL LDL), które mogą prowadzić do choroby chorobową, pomimo prawidłowych poziomów cholesterolu i triglicerydów w osoczu krwi.

[21], [22], [23]

Diagnostyka dyslipidemie

Dyslipidemię ustala się na podstawie pomiaru poziomów lipidów w surowicy, chociaż takie badanie może nie być konieczne ze względu na obecność charakterystycznego obrazu klinicznego u pacjentów. Rutynowe pomiary (widmo lipidowe) obejmują oznaczanie poziomu całkowitego cholesterolu (OX), triglicerydów, HDL i LDL.

Bezpośredni pomiar całkowitego cholesterolu, trójglicerydów i HDL w osoczu krwi; Ilościowe wartości całkowitego cholesterolu i trójglicerydów odzwierciedlają zawartość cholesterolu i TG we wszystkich krążących lipoproteinach, w tym chylomikrze, VLDL, CAP, LDL i HDL. Poziom oscylacji wartości OX wynosi około 10%, a TG - do 25% w codziennych pomiarach, nawet przy braku nozologicznej postaci choroby. OX i HDL można zmierzyć, a nie pościć, jednak u większości pacjentów, w celu uzyskania najbardziej poprawnych wyników, badanie powinno być wykonywane wyłącznie na czczo.

Wszystkie pomiary powinny być wykonywane u zdrowych pacjentów (poza ostrymi chorobami zapalnymi), ponieważ w stanach ostrego zapalenia wzrasta poziom trójglicerydów i spada cholesterol. Widmo lipidów zachowuje ważność przez pierwsze 24 godziny po wystąpieniu ostrego MI, a następnie pojawiają się zmiany.

Najczęściej mierzona ilość LDL, odzwierciedlająca ilość cholesterolu nie zawartego w HDL i VLDL; poziom VLDL oblicza się na podstawie zawartości triglicerydów (TG / 5), tj. LDL = OX [HDL + (TG / 5)] (wzór Friedlanda). Cholesterol zawarty w VLDL oblicza się na podstawie poziomu trójglicerydów (TG / 5), ponieważ stężenie cholesterolu w cząstkach VLDL wynosi zwykle 1/5 całkowitej zawartości lipidów w tej cząstce. Obliczenie to jest poprawne tylko wtedy, gdy poziom triglicerydów jest <400 mg / dL, a pacjent jest badany na pusty żołądek, ponieważ jedzenie zwiększa zawartość trójglicerydów we krwi. Obliczyć ilość LDL może być, jeśli mierzysz poziom cholesterolu zawartego w CSPP i apolipoproteinach (z pominięciem HDL i chylomikronów).

LDL może być również mierzone bezpośrednio w osoczu, stosując metodę ultrawirowania, przy czym oddzielone frakcje VLDL i chylomikronów z HDL i LDL, a metodą analizy immunoenzymatycznej. Bezpośredni pomiar w osoczu może być przydatna w niektórych pacjentów z podwyższonym stężeniem triglicerydów w celu ustalenia, czy też zwiększona i LDL, ale badanie to nie jest bezpośrednim rutyna w praktyce klinicznej. Ustalenie roli apo B jest w procesie uczenia się, że jej poziom odzwierciedla wszystkie nie-HDL-cholesterolu (R, E cholesterolu VLDL, zawarte w pozostałości LPPP VLDL i LDL) i może być lepiej predykcyjnymi ryzyka CHD niż tylko jeden LDL.

Długoterminowe spektrum lipidów powinno być ustalone u wszystkich dorosłych> 20 lat, a następnie powtarzane co 5 lat. Pomiar stężenia lipidów powinny być uzupełniane przez określania obecności innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, takich jak cukrzyca, palenie tytoniu, nadciśnienie i obecności wywiadem rodzinnym w kierunku choroby wieńcowej u mężczyzn, 1 st stopień pokrewieństwa do 55 lat lub u kobiet, 1 st stopień pokrewieństwa do 65 lat.

Nie ma określonego wieku, po którym pacjenci nie potrzebowaliby dalszych badań przesiewowych, ale oczywiste jest, że potrzeba badań przesiewowych znika, gdy pacjenci osiągną wiek 80 lat, szczególnie jeśli chorują na IHD.

Celem przesiewowe badanie u pacjentów 20 roku życia posiadających czynników ryzyka miażdżycy tętnic, takich jak cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, otyłość, dziedzicznych postaci choroby wieńcowej w bezpośredniej rodziny przodków i rodzeństwa lub w przypadku podwyższenia poziomu cholesterolu u ponad 240 mg / dl ( > 6,2 mmol / l) lub dyslipidemię od krewnych. W przypadku, gdy informacje na temat pokrewieństwa nie są dostępne, tak jak w przypadku adopcji dzieci, badanie przesiewowe jest w gestii lekarza prowadzącego.

Pacjenci z dziedzicznymi postaci choroby wieńcowej i normalnych (albo prawie normalnego) poziomu lipidów u pacjentów z bogatym w wywiadzie rodzinnym poziomów chorobowych układu sercowo-naczyniowego lub wysokie poziomy LDL, opornych na leczenie farmakologiczne, a jednak należy zmierzyć poziom apolipoproteiny [Lp (a)]. Poziom Lp (a) może być również mierzone bezpośrednio w osoczu krwi pacjentów z borderline wysokiego poziomu LDL, aby zająć się kwestią korekty medycznej. U tych samych pacjentów można określić poziom białka C-reaktywnego i homocysteiny.

Laboratoryjne Sposoby przyczynami wtórnych, które powodują tę sytuację jako dyslipidemii, w tym określenie stężenia glukozy we krwi na czczo, enzymów wątrobowych, kreatyniny, TSH i białka w moczu - być realizowane w większości pacjentów początkowo zidentyfikowanych dyslipidemii i w przypadku niewyjaśnionych ujemnych dynamiki poszczególnych komponentów lipidogramy.

[24], [25], [26], [27]

Leczenie dyslipidemie

Dyslipidemię leczy się przepisując wszystkim pacjentom chorobę niedokrwienną serca (profilaktyka wtórna), aw niektórych przypadkach pacjenci bez IHD (profilaktyka pierwotna). Wytyczne opracowane przez Komisję w leczeniu miażdżycy u osób dorosłych (ATP III), działając w ramach Narodowego Programu Edukacji (NCEP), jest najbardziej autorytatywny wydanie naukowe i praktyczne, które bezpośrednio zdefiniowane wskazań do leczenia dorosłych pacjentów. W poradniku zalecenia są zredukowane do obniżenia podwyższonych poziomów LDL i realizacji wtórnej profilaktyki, mającej na celu leczenie wysokich poziomów TG, niskich poziomów HDL i zespołu metabolicznego. Alternatywny przewodnik leczenia (tabela Sheffielda) wykorzystuje stosunek OX: HDL w połączeniu z weryfikacją czynników ryzyka IHD w zapobieganiu ryzyku sercowo-naczyniowemu, ale to podejście nie prowadzi do pożądanego efektu leczenia zapobiegawczego.

Taktyki terapeutyczne u dzieci nie są rozwijane. Bezwzględne stosowanie się do określonej diety w dzieciństwie jest trudnym zadaniem, a ponadto nie ma wiarygodnych naukowych dowodów na to, że obniżenie poziomu lipidów w dzieciństwie jest skuteczną metodą zapobiegania chorobom sercowo-naczyniowym u tych samych pacjentów w przyszłości. Ponadto kwestia powołania terapii obniżającej stężenie lipidów i jej skuteczności przez długi czas (przez lata) jest dość kontrowersyjna. Mimo to, Amerykańska Akademia Pediatryczna (AAR) zaleca stosowanie tej terapii u niektórych dzieci z podwyższonym LDL.

Specyficzny schemat leczenia zależy od stwierdzonej anomalii metabolizmu lipidów, chociaż często występują mieszane zaburzenia metabolizmu lipidów. U niektórych pacjentów pojedyncze anomalie metabolizmu lipidów mogą wymagać zintegrowanego podejścia terapeutycznego, w tym stosowania kilku rodzajów leczenia; w innych przypadkach stosowanie tej samej metody terapeutycznej z kilkoma rodzajami zaburzeń metabolizmu lipidów może być dość skuteczne. Środki terapeutyczne powinny zawsze obejmują leczenie nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, zaprzestanie palenia tytoniu oraz u tych pacjentów, u których ryzyko wystąpienia zawału serca lub zgonu w okresie najbliższych 10 lat, 10% lub więcej (co oceniano z tabeli. Framingema, stolik. 1596 i 1597), obowiązkowe wyznaczenie małych dawek aspiryny.

Ogólnie, schematy terapeutyczne dla obu płci są takie same.

Podwyższone poziomy LDL

Wytyczne ATP III zalecają leczenie u osób dorosłych z podwyższonym LDL i historią choroby wieńcowej.

Stanów klinicznych należą do grupy ryzyka incydentów sercowych w przyszłości, podobnie do choroby tętnic najbardziej wieńcowej kryteriów ryzyka (środki sercowo-naczyniowych, takich jak cukrzyca insulinoniezależna, tętniak aorty, miażdżyca tętnic obwodowych i miażdżycy tętnic szyjnych, objawiające się objawów klinicznych), na podstawie której pacjent; lub obecność 2 czynników ryzyka dla rozwoju IHD. Zgodnie z zaleceniami zawartymi w prowadnicy ATP III, w takich przypadkach należy mieć LDL mniej niż 100 mg / dl, lecz jest oczywiste, że w praktyce, celem terapii jest bardziej sztywny - utrzymanie LDL mniej niż 70 mg / dl, a mianowicie takie dane są optymalne dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (na przykład, z rozpoznaną chorobą niedokrwienną serca i cukrzyca i inne słabo kontrolowanych czynniki ryzyka, w obecności zespołu metabolicznego lub ostrym zespołem wieńcowym). Podczas przydzielania terapii farmakologicznej jest pożądane dawki preparatów przewidzianych obniżenie poziomu cholesterolu LDL o co najmniej 30-40%.

AAR zaleca wyznaczenie dietoterapii u dzieci z poziomem LDL powyżej 110 mg / dl. Leczenie farmakologiczne zaleca się dzieciom w wieku powyżej 10 lat w przypadku złej reakcji terapeutycznej na terapię dietetyczną i utrzymującym się poziomie LDL wynoszącym 190 mg / dL i powyżej, bez rodzinnych dziedzicznych chorób sercowo-naczyniowych. Prowadzenie leczenia farmakologicznego zaleca się również dla dzieci starszych niż 10 lat, ze stężeniem LDL 160 mg / dl i powyżej oraz jednoczesnej obecności wywiadem rodzinnym w kierunku chorób układu krążenia lub mające dwa lub więcej czynników ryzyka rozwoju tej patologii. Czynniki ryzyka w dzieciństwie, oprócz wywiadu rodzinnego i cukrzycy, obejmują palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, niskie poziomy HDL-C (<35 mg / dl), otyłość i hipodynamię.

Podejście terapeutyczne obejmuje zmianę nawykowego stylu życia (biorąc pod uwagę dietę i potrzebę aktywności fizycznej), przyjmowanie leków, suplementów diety, fizjoterapii i innych procedur oraz eksperymentalnych metod leczenia. Wiele z powyższych jest również skutecznych w leczeniu innych zaburzeń metabolizmu lipidów. Wystarczająca aktywność fizyczna ma bezpośredni bezpośredni wpływ na obniżenie poziomu LDL u niektórych pacjentów, co jest również przydatne do idealnej kontroli masy ciała.

Zmiana nawykowego trybu żywienia oraz charakter odżywiania i aktywności fizycznej powinny w każdym przypadku być uważane za początkowe elementy terapii, kiedykolwiek są prowadzone.

Dieta terapeutyczna obejmuje zmniejszenie zawartości tłuszczów nasyconych i cholesterolu; zwiększyć zawartość jednonienasyconych tłuszczów, błonnika pokarmowego i zwykłych węglowodanów i osiągnąć idealną masę ciała. Dla tych celów często bardzo przydatne jest skonsultowanie się z dietetykiem, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku, którzy mają dyslipidemię.

Długość okresu poświęconego zmianie nawykowego stylu życia, używanego przed rozpoczęciem terapii obniżającej stężenie lipidów, jest dość kontrowersyjna. U pacjentów ze średnim lub niskim ryzykiem sercowo-naczyniowym rozsądne jest przeznaczenie na to od 3 do 6 miesięcy. Zazwyczaj 2-3 wizyty u lekarza są wystarczające na 2-3 miesiące w celu oceny motywacji i określenia stopnia przylegania pacjenta do ustalonej diety.

Leczenie farmakologiczne jest kolejnym krokiem, który stosuje się, gdy zmiana tylko jednego stylu życia jest nieskuteczna. Jednak w przypadku pacjentów ze znacznie podwyższonym LDL [> 200 mg / dL (> 5,2 mmol / l)] i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, leczenie lekami należy łączyć z dietą i ćwiczeniami od początku leczenia.

Statyny są lekami z wyboru w celu skorygowania poziomu LDL, ewidentnie zmniejszają ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Statyny hamują reduktazę CoA hydroksymetyloglutarylową, kluczowy enzym w syntezie cholesterolu, regulując receptory LDL i zwiększając klirens LDL. Leki w tej grupie zmniejszają poziom LDL nawet o 60% i powodują nieznaczny wzrost HDL oraz umiarkowany spadek poziomów TG. Statyny również przyczyniają się do zmniejszenia wewnątrz tętniczego i (lub) ogólnoustrojowego stanu zapalnego przez stymulowanie wytwarzania śródbłonkowego tlenku azotu; mogą także zmniejszyć odkładanie się LDL w śródbłonkowych makrofagach i zawartość cholesterolu w błonach komórkowych w rozwoju procesów układowego przewlekłego stanu zapalnego. To działanie przeciwzapalne przejawia się aterogennie nawet przy braku podwyższenia poziomu lipidów. Skutki uboczne są niespecyficzne, ale objawiają się wzrostem enzymów wątrobowych i rozwojem zapalenia mięśni lub rabdomiolizy.

Opisano rozwój zatrucia mięśni i brak wzrostu aktywności enzymów. Rozwój skutków ubocznych jest bardziej typowy dla osób starszych i starszych, które połączyły patologię organiczną i otrzymują terapię multimedialną. U niektórych pacjentów zastąpienie jednej statyny inną podczas leczenia lub zmniejszenie dawki przepisanej statyny eliminuje wszystkie problemy związane z efektem ubocznym leku. Toksyczność mięśni jest najbardziej wyraźne, gdy niektóre statyny używane razem z lekami hamującymi RZA4 cytochrom (na przykład, w połączeniu z antibiotikamimakrolidami, azoli Grupa cyklosporyn) i fibratów, zwłaszcza gemfibrozyl. Właściwości statyn są wspólne dla wszystkich leków w grupie i różnią się nieznacznie dla każdego konkretnego leku, więc jego wybór zależy od stanu pacjenta, poziomu LDL i doświadczenia personelu medycznego.

Sekwestranty kwasów żółciowych (FFA) blokują reabsorpcji kwasów żółciowych w jelicie, mają silne działanie na odwrotność regulacji receptorów LDL w wątrobie, ułatwiając przechwytywanie krążącego cholesterolu syntezy żółci. Preparaty z tej grupy przyczyniają się do zmniejszenia śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych. Aby uaktywnić obniżania LDL, sekwestranty kwasów żółciowych, zazwyczaj stosowane w połączeniu z lekami lub statyny i kwasu nikotynowego są lekami z wyboru w celu przypisania u dzieci i mężczyzn, planowanie ciąży. Leki te są wystarczająco skuteczne, grupa leków obniżających poziom lipidów, ale ich zastosowanie jest ograniczone z powodu skutków ubocznych spowodowanych przez nich wzdęcia, nudności i zaparcia, skurcze. Ponadto mogą również zwiększyć poziom TG, więc ich powołanie jest przeciwwskazane u pacjentów z hipertriglicerydemią. Cholestyramina i kolestypol, ale nie kolezevelam niekompatybilne (hamowania absorpcji), z jednoczesnym stosowaniu innych leków - wszystkie znane tiazydów, rblokatorami, warfaryna, digoksyna i tyroksyny - ich wpływ może zostać wygładzone przy przypisywaniu SLC przez 4 godziny przed lub 1 godzinę po ich odbioru .

Ezetymib (Ezetimibe) hamuje wchłanianie jelit cholesterolu, fitosterolu. Zwykle obniża LDL tylko o 15-20% i powoduje niewielki wzrost HDL i umiarkowany spadek TG. Ezetymib może być stosowany jako monoterapia u pacjentów z nietolerancją leków z grupy statynowej lub może być przepisywany w skojarzeniu ze statynami u pacjentów, którzy przyjmują maksymalne dawki leków w tej grupie i mają utrzymujący się wzrost LDL. Skutki uboczne są rzadkie.

Uzupełnienie leczenia w postaci diety obniżającej poziom lipidów obejmuje stosowanie błonnika dietetycznego i niedrogiej margaryny, zawierających tłuszcze roślinne (sitosterol i kampesterol) lub stanole. W tym ostatnim przypadku możliwe jest osiągnięcie obniżenia LDL maksymalnie o 10% bez żadnego wpływu na poziomy HDL i TG poprzez konkurencyjne zastąpienie cholesterolu w nabłonku kosmków jelita cienkiego. Dodawanie czosnku i orzechów włoskich jako składnika żywności, który obniża poziom LDL nie jest zalecane ze względu na pozorną minimalną skuteczność takich suplementów.

Dodatkowe zabiegi zawarte w złożonej terapii dla pacjentów z ciężką hiperlipidemii (LDL <300 mg / dl), oporny na tradycyjne leczenie, na przykład, w jakim występuje w dziedziczną hipercholesterolemią. Zakres działania terapeutyczne obejmują aferezie (plazmaferezy) cholesterolu LDL (LDL, przy czym wszystkie usuwa się pozaustrojowej podstawienia w osoczu) w jelicie krętym, obejścia (blokowanie wychwytu zwrotnego kwasów żółciowych) i portocaval obejścia (zmniejszając syntezę cholesterolu LDL i Chociaż mechanizm nie jest znany). Aferezy LDL jest metodą z wyboru w większości przypadków dyslipidemii w wyniku najbardziej zaawansowanych terapii nadal nie jest możliwe do osiągnięcia odpowiedniego efektu obniżania LDL. LDL afereza jest również powszechnie stosowany u pacjentów z homozygotyczną rodzinnej hipercholesterolemii typu spadku, w której znajduje się niewielka odpowiedź lub brak odpowiedzi obserwowano w terapii leczniczej.

Spośród ostatnio opracowane nowe sposoby obniżania stężenia cholesterolu LDL w najbliższej przyszłości, można stosować agonistę receptora jest aktywowany przez proliferatory peroksysomów (PPAR), mający tiazolidindionopodobnym fibratopodobnym i właściwości aktywatorów receptorów LDL LPL rekombinacji aktywator i apo E szczepienia leków cholesterolu (aby indukować powstawanie przeciwciał -LPNP przeciwciała i przyspieszyć klirens LDL w surowicy) oraz transgenicznych engineering (transferu genów) są koncepcyjne kierunki badań, aby torye dzisiaj są przedmiotem badań, ale wdrożenie kliniczne, które jest możliwe w ciągu kilku lat.

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

Podwyższony poziom trójglicerydów

Do tej pory nie jest jasne, czy mający podwyższony poziom  trójglicerydów  niezależnego wpływu na rozwój chorób układu krążenia, jak również wzrost stężenia triglicerydów związanych z wieloma zaburzeniami metabolicznymi, które wynikają i rozwoju CHD (np cukrzyca, zespół metaboliczny). Według konsensusu, obniżenie wysokich poziomów trójglicerydów jest klinicznie uzasadnione. Nie ma szczególnych terapeutycznych korekcja hipertriglicerydemia, ale poziom triglicerydów <150 mg / dl (1,7 mmol / l), jest na ogół uważane za pożądane. Nie ma konkretnych zaleceń dotyczących leczenia podwyższonych poziomów trójglicerydów u dzieci.

Początkowa terapia obejmuje zmiany stylu życia (mierzone ćwiczenia, zwalczanie nadmiernej masy ciała i powstrzymywanie się od jedzenia rafinowanego cukru i alkoholu). Dodawanie diecie (od 2 do 4 razy w tygodniu) posiłki rybne bogate 3 kwasów tłuszczowych, które mogą być klinicznie skuteczne, ale ilość 3 kwasy tłuszczowe ryb są często niższe niż to konieczne, może jednak trzeba uciekać się do stosowania dodatków do żywności. U pacjentów z cukrzycą iu których obserwuje się dyslipidemię, należy ściśle monitorować poziom glukozy we krwi. Jeżeli powyższe środki są nieskuteczne, należy rozważyć zastosowanie leków obniżających stężenie lipidów. Pacjenci z bardzo wysokim stężeniem trójglicerydów powinni być przepisani z powodu diagnozy w celu jak najszybszego zmniejszenia ryzyka ostrego zapalenia trzustki.

Przyjmowanie fibratów zmniejsza poziom triglicerydów o około 50%. Zaczynają stymulować śródbłonkowy LPL, co prowadzi do zwiększenia procesów utleniania kwasów tłuszczowych w wątrobie i mięśniach oraz zmniejszenia wewnątrz-wątrobowej syntezy VLDL. Przygotowania tej grupy również zwiększają PVP o prawie 20%. Fibraty mogą powodować działania niepożądane ze strony przewodu żołądkowo-jelitowego, w tym niestrawność i bóle brzucha. W niektórych przypadkach mogą powodować kamicę żółciową. Fibraty sprzyjają rozwojowi zatrucia mięśni w przypadkach, gdy są przepisywane razem ze statynami i nasilają działanie warfaryny.

Stosowanie preparatów kwasu nikotynowego może również mieć pozytywny efekt kliniczny.

Statyny mogą być stosowane u pacjentów z poziomem triglicerydów <500 mg / dl, jeśli występuje również podwyższony poziom LDL; mogą obniżyć i obniżyć LDL, a TG i nadal VLDL. Fibraty są lekami z wyboru tylko w przypadku wysokiego poziomu trójglicerydów u pacjenta i mają dyslipidemię.

Omega-3, kwasy tłuszczowe, w dużych dawkach [1-6 g / dzień kwasu eykosapentanoevoy (EPA) i kwas dokosaheksaenoevoy (DHA)], może mieć pozytywny wpływ na zmniejszenie poziomu triglicerydów. 3 kwasy tłuszczowe EPA i DHA są zawarte jako składniki czynne w kapsułki oleju z ryb lub 3. Działania niepożądane obejmują biegunkę i odbijanie się i może być zmniejszona poprzez podzielenie dziennej dawki kapsułek oleju z ryb, aby otrzymać 2 lub 3 razy dziennie w czasie posiłku. Cel 3 kwasów tłuszczowych może być przydatny w leczeniu innych chorób.

[34], [35], [36], [37], [38]

Niski HDL

Wynikiem działań terapeutycznych zmierzających do zwiększenia poziomu HDL może być zmniejszenie ryzyka zgonu, ale publikacje naukowe na ten temat są nieliczne. W wytycznych ATP III niskie HDL definiuje się jako <40 mg / dL (<1,04 mmol / L); wytyczne nie wskazują jednoznacznie celów terapeutycznych poziomów HDL-C i zaleca się, aby interwencje lekowe były stosowane w celu zwiększenia poziomów HDL tylko po osiągnięciu docelowych poziomów LDL. Leczenie podwyższonych poziomów LDL i TG często prowadzi do normalizacji poziomów HDL, tak że czasami w wyniku leczenia wszystkie 3 cele można osiągnąć jednocześnie. Nie ma oficjalnych wytycznych dotyczących leczenia niskiego poziomu HDL u dzieci.

Środki terapeutyczne obejmują zwiększanie wysiłku fizycznego i dodawanie do diety kwasów jednonienasyconych. Alkohol zwiększa poziom HDL, ale jego stosowanie nie jest zalecane jako leczenie z powodu wielu innych skutków ubocznych jego przyjmowania. Leczenie farmakologiczne zalecane jest w przypadkach, gdy zmiana stylu życia nie wystarcza do osiągnięcia celów.

Kwas nikotynowy (niacyna) jest najskuteczniejszym lekiem zwiększającym poziom HDL. Mechanizm jego działania jest nieznany, ale ma wpływ na wzrost HDL, a także na hamowanie klirensu HDL i może promować mobilizację cholesterolu z makrofagów. Niacyna obniża również poziom TG, aw dawkach od 1500 do 2000 mg / dzień zmniejsza LDL. Niacyna powoduje pośpiech krwi (i związany z nią zaczerwienienie skóry), swędzenie skóry i nudności; przepisywanie małych dawek aspiryny może zapobiec rozwojowi tych skutków ubocznych, a powolny wpływ małych dawek podzielonych na kilka dawek dziennie jest często powodem znacznego zmniejszenia nasilenia działań niepożądanych. Niacyna może powodować zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych i rzadko niewydolność wątroby, insulinooporność, hiperurykemię i dnę. Może również pomóc w podniesieniu poziomu homocysteiny. U pacjentów z umiarkowanym LDL i poniżej średniego poziomu HDL leczenie niacyną w połączeniu ze statynami może być bardzo skuteczne w zapobieganiu chorobom sercowo-naczyniowym.

Fibraty zwiększają zawartość HDL. Infuzja rekombinacyjnego HDL (przykład A1 apolipoproteiny Milano, HDL szczególny przykład wykonania, w którym cysteina aminokwasu podstawionego zamiast argininy w pozycji 173., pozwalające utworzyć dimer) są dziś obiecującym sposobem leczenia miażdżycy, ale wymaga dopracowania. Torcetrapib - inhibitor CETP znacznie zwiększa poziom HDL i obniża stężenie cholesterolu LDL, ale ich skuteczność nie udowodniono w miażdżycy tętnic i lek również wymaga dalszych badań.

Podwyższony poziom lipoprotein (a)

Górna granica normy dla lipoprotein (a) wynosi około 30 mg / dL (0,8 mmol / L), ale indywidualne wartości wśród populacji afrykańskich i amerykańskich są wyższe. Do chwili obecnej istnieje bardzo niewiele leków, które mogą wpływać na podwyższony poziom lipoprotein (a) lub udowodnić kliniczną skuteczność takich efektów. Niacyna jest jedynym lekiem bezpośrednio redukującym poziom lipoprotein (a); podawany w wysokich dawkach może zmniejszyć lipoproteiny (a) o około 20%. Zwykle taktyka terapeutyczna u pacjentów z podwyższonym poziomem lipoprotein (a) jest aktywnym obniżeniem poziomu LDL.

[39], [40]

Jak leczy się dyslipidemię?

Dyslipidemia cukrzycowa jest leczona zmianą stylu życia w połączeniu z receptą na statyny w celu obniżenia poziomu LDL i / lub fibratów w celu zmniejszenia poziomów TG. Metformina zmniejsza poziom TG, co może być przyczyną preferowanego wyboru tego leku wśród wszystkich leków przeciwhiperglikemicznych w wyznaczaniu leczenia pacjentowi z cukrzycą. Niektóre tiazolidynodiony (TZD) przyczyniają się do wzrostu zarówno HDL, jak i LDL (prawdopodobnie w mniejszym stopniu, te, które mają efekt miażdżycy). Niektóre TZD redukują również TG. Leki te nie powinny być wybrane jako główne leki obniżające stężenie lipidów w leczeniu zaburzeń metabolizmu lipidów u pacjentów z cukrzycą, ale mogą być przydatne jako dodatkowa terapia. Pacjenci z bardzo wysokimi poziomami TG i kontrolą cukrzycy oprócz optymalnej TG mogą mieć lepszą odpowiedź na leczenie insuliną niż doustne leki hipoglikemizujące.

Dyslipidemia u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, chorobami nerek i / lub obturacyjną chorobą wątroby, najpierw obejmuje leczenie przyczyn leżących u podłoża, a następnie anomalię metabolizmu lipidów. Zmienione poziomy spektrum lipidów u pacjentów z nieznacznie obniżoną czynnością tarczycy (poziom TSH w górnej granicy normy) są znormalizowane z powołaniem hormonalnej terapii zastępczej. Należy rozważyć rozsądne zmniejszenie dawki lub całkowite odstawienie leku, co spowodowało naruszenie metabolizmu lipidów.

Monitorowanie dyslipidemii 

Poziomy spektrum lipidów po rozpoczęciu leczenia powinny być okresowo sprawdzane. Brak jest danych potwierdzających istnienie specjalnych odstępów kontrolnych, ale częstą praktyką jest mierzenie poziomu lipidów 2-3 miesiące po rozpoczęciu lub zmianie leczenia, a następnie 1 lub 2 razy w roku po ustabilizowaniu się poziomu lipidów.

Chociaż rzadkie przypadki hepatotoksyczności i akumulacji toksyn mięśni podczas statyny (0,5-2% wszystkich przypadków), jest to godne zalecenia w takich warunkach jak pomiar dyslipidemii bazowym enzymów wątroby i mięśni na początku leczenia. Wielu specjalistów stosuje co najmniej jedno dodatkowe badanie enzymów wątrobowych 4-12 tygodni po rozpoczęciu leczenia, a następnie co roku na tle terapii. Terapię statynami można kontynuować, aż enzymy wątrobowe będą ponad 3 razy wyższe niż górna granica normy. Poziom enzymów mięśniowych nie musi być regularnie monitorowany, dopóki pacjenci nie rozwiną bólu mięśni lub innych objawów uszkodzenia mięśni.

Prognoza

Dyslipidemia ma zmienne rokowanie, zależy od dynamiki spektrum lipidów i obecności innych czynników ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

[41]