Endoskopia medyczna do krwawienia

Ostatnio używano endoskopii do krwawienia z górnych partii przewodu pokarmowego. W 1956 roku z powodzeniem stosowano sztywny endoskop w celu zatrzymania krwawienia. W 1968 roku Palmer poinformował o wizualizacji ogniska krwawienia i wpływu termicznego na niego.

W ponad 80% przypadków krwawienie z górnych partii przewodu pokarmowego zatrzymuje się samoistnie i dlatego pacjenci potrzebują tylko zwykłej terapii objawowej. Spontaniczne zatrzymanie krwawienia występuje z reguły w ciągu 12 godzin. U większości pacjentów krwawienie ustaje przed wejściem do szpitala. Nawrót krwawienia, po zatrzymaniu go metodami zachowawczymi, występuje z reguły w ciągu pierwszych 3 dni. W przypadku ciągłego krwawienia lub jego nawrotu metody endoskopowe są metodami z wyboru. Ich skuteczność jest wystarczająco wysoka. Tylko niespełna 10% pacjentów w celu zatrzymania krwawienia wymaga pilnej operacji.

Wskazania do krwotoku endoskopowego.

1. Krwawienie niewyrażonej intensywności.
2. Ciężkie krwawienie u pacjentów z bezwarunkowym ryzykiem operacyjnym w celu ustabilizowania stanu.

Metody endoskopowego zatrzymania krwawienia z przewodu pokarmowego

1. Koagulacja białek krwi za pomocą leków celujących: alkohol o stężeniu 96 stopni, garbnik, kołnierz itp. W celu zaostrzenia krwotocznego skrzepu.
2. Hipotermiczny wpływ na naczynie krwawiące: chloroetyl, skroplony dwutlenek węgla itp. Zastosowania tych leków są wykonywane przez teflonowe lub polietylenowe cewniki. Przy cewniku światło powinno być zwężone w dalszym końcu, ponieważ cewnik w obszarze dalszego końca jest ciągnięty nad płomieniem. Przy nakładaniu dużej ilości oparów, dla ich ewakuacji przez kanał biopsyjny, cewnik jest znacznie mniejszy niż jego rozmiar. Po zastosowaniu chloroetylu do elektroforezy lub fotokoagulacji powstaje dwu- lub trzykrotna wymiana powietrza - ostrzeżenie przed zapłonem. Chlorek jest nakładany za pomocą strzykawki jednorazowo, nie więcej niż 20 ml. Efekt hemostatyczny jest krótkotrwały i wymaga fiksacji.
3. Tamponada hydrauliczna tkanek w strefie krwawienia. Wyprodukowany za pomocą igły iniekcyjnej. Ważnym warunkiem jest wprowadzenie płynu do warstwy podśluzówkowej, co prowadzi do ucisku naczyń tej warstwy. Niezawodność hemostazy jest wzmocniona przez dodanie leków zwężających naczynia krwionośne (efedryna, meseton, androxon). Efedryna nie jest bardzo pożądana ze względu na krótki czas działania. Niewskazane jest stosowanie novokainy, która ma wyraźny efekt przeciwskurczowy. Do tamponady hydraulicznej użyj soli fizjologicznej od 20 do 70 ml. Rozpoczęcie infiltracji od części dystalnych, a następnie przejście do części proksymalnych. Tamponada jest wykonywana z 3-4 zastrzyków, podczas gdy wada owrzodzenia zmniejsza się i zatrzymuje krwawienie. Kiedy wrzód żaby dwunastnicy nie przechodzi do bańki, tamponada może być przeprowadzona przez warstwę podśluzówkową odźwiernika, infiltrując wszystkie ściany od 4 stuknięć. Należy wykonać wstrzyknięcie igły, odchylające się od krawędzi owrzodzenia o 0,5-0,6 cm, działanie tamponady trwa 2-2,5 godziny.
4. Mechaniczne oddziaływanie na środek krwawienia przez zastosowanie aplikacji do tworzenia błon. Stosuje się aerozole tworzące film i klej medyczny: BF, MK-6, MK-7, MK-8, itp. Może być stosowany jako środek do wzmacniania skoagulowanych tkanek po foto i elektrokoagulacji. Są one nakładane przez cewnik za pomocą strzykawki. Kompozycje klejów aerozolowych można stosować do wstępnego zatrzymania drobnego krwawienia lub do naprawienia krwotocznego skrzepu i fibryny pokrywającej strefę erozji śluzówki. Podczas składania aplikacji musisz przestrzegać kilku zasad:
   1. Obecność błony na powierzchni błony śluzowej powinna zostać przedłużona. Osiąga się to przez odpowiednie przygotowanie wady: oczyszcza się ją z krwi, grudek pożywienia i śluzu strumieniem wody i suszy eterem lub alkoholem;
   2. Roztwory tworzące film powinny być nakładane "od góry do dołu", tj. W pozycji pacjenta po stronie "chorej" (na przykład z niewielkim wrzodem żołądka w pozycji po prawej stronie), co przyczynia się do dobrego wypełnienia ubytku i zapobiega przedostawaniu się leku do optyki endoskopu. Lek należy wstrzykiwać do cewnika pod umiarkowanym ciśnieniem, aby nie rozpryskiwać go na dużej powierzchni;
   3. podczas stosowania roztworów żołądek i dwunastnica nie powinny być zbytnio napompowane powietrzem, ponieważ gdy narządy się opadają, kontakt folii z dnem ubytku zostaje przerwany;
   4. natychmiast po nałożeniu na cewnik wprowadza się 1-2 ml acetonu, aby zapobiec zatykaniu powstałego filmu. Po wyjęciu endoskopu koniec cewnika jest czyszczony acetonem z kleju, a cewnik jest wyjmowany z endoskopu.

W ten sposób zapobiega się uszczelnianiu kanału biopsyjnego endoskopu folią polimerową i urządzenie jest wyłączone. Pożądane jest codzienne stosowanie, ponieważ film polimerowy może być rozdrobniony w ciągu jednego dnia, po czym wada zostaje odsłonięta.

5. Przenikanie tkanki klejącej. Przy pomocy elastycznej igły lub wstrzykiwacza bezigłowego, do warstwy podśluzówkowej zostaje wprowadzony klej. Niebezpieczeństwo tej metody wiąże się z możliwością wystąpienia phlegmon.
6. Elektrothercoagulation. Stosuje się elektrody mono- i bipolarne. Aby zapobiec zalaniu krwią źródła krwawienia, konieczne jest przepłukanie strefy krwawienia lodowatą wodą, a czasami trzeba zmienić pozycję pacjenta. Ekspozycja za pomocą elektrody monopolarnej nie powinna przekraczać 2-3 sekund, a elektroda dwubiegunowa 4-5 sekund. Wraz ze wzrostem czasu ekspozycji niebezpieczeństwo perforacji gwałtownie wzrasta i tworzy się nadmierna ilość dymu, co sprawia, że endoskopia jest trudniejsza i wymaga częstszych aspiracji. Konieczne jest, aby zawsze widzieć skupienie krwawienia, przy braku widoczności koagulacja jest niedopuszczalna. Wskazane jest rozpoczęcie koagulacji za pomocą punktowej dehydratacji tkanek wzdłuż obrzeży wrzodów od 4-7 stref, cofając się od krawędzi wrzodu o 2-4 mm. Następnie usuwa się wrzodziejące ubytki z ciekłej krwi i przeprowadza koagulację kierunkową. Koagulacja naczyń w obszarze dna wrzodu jest przeciwwskazana.

Podczas koagulacji z elektrodą monopolarną przez 2 sekundy, obszar martwicy rozciąga się do błony śluzowej, w ciągu 4 sekund od podśluzówki, w ciągu 6-7 sekund do warstwy mięśniowej, w ciągu 10 sekund do błony surowiczej. Podczas koagulacji z elektrodą dwubiegunową obszar martwicy przebiega wzdłuż błony śluzowej, a nie w głąb - koagulacja jest mniej niebezpieczna.

7. Fotokoagulacja laserowa. Daje dobry efekt hemostatyczny. Spód ubytku pokryty jest warstwą skoagulowanej krwi, a strefa martwicy układu krzepnięcia rozprzestrzenia się w warstwie podskórnej ściany żołądka. W warstwach mięśniowych i surowiczych obserwuje się zapalny obrzęk i zastój w małych naczyniach. Ponadto, gdy stosuje się promieniowanie laserowe z powodu parowania cieczy z tkanek, obserwuje się marszczenie i zmniejszenie rozmiarów uszkodzeń, co prowadzi do kompresji i zakrzepicy naczyń krwionośnych. Stosuje się promieniowanie laserowe o krótkiej długości fali: neodym (długość fali 1,06 μm), argon (0,6 μm) i miedź (0,58 μm).

Wskazaniem do stosowania promieniowania laserowego jest ciągłe krwawienie w ostrym i przewlekłym owrzodzeniu, uszkodzenie śluzówki, żylaki, rozpadające się guzy. Warunkiem skutecznego zastosowania promieniowania laserowego jest dobra widoczność źródła krwawienia. Obecność krwi i jej skrzepów dramatycznie zmniejsza skuteczność fotokoagulacji w związku z pochłanianiem energii przez krew. W przypadku ciągłego krwawienia konieczne jest uwolnienie źródła z krwi i jej skrzepów. Kierunek wiązki laserowej podczas elektrokoagulacji powinien być styczny, natomiast podczas cięcia - prostopadły. Czas trwania skutecznego leczenia zależy od rodzaju źródła krwawienia, średnicy naczyń, mocy promieniowania i innych czynników.

8. Leczenie stwardnienia rozsianego. Stosuje się go w leczeniu żylaków przełyku. Czasami wprowadza się ją do tkanki wokół obwodu wrzodziejącego ubytku w żołądku i bańce dwunastnicy. Wprowadzenie leku do obliteracji żylaków (tetradecylosiarczan sodu, środek grzybobójczy, trombaki itp.) Powoduje powstawanie endo i okołonaczyniowych. Najbardziej wyraźny efekt przy połączeniu podawania. Wprowadź igłę, zaczynając od części dystalnych, a drugą wstrzyknięto proksymalną. Podczas jednej manipulacji podaje się do 5 ml. Ponowne wprowadzenie można przeprowadzić w ciągu 3-4 dni, gdy obrzęk opada i grozi flegmą znika.
9. Przycinanie lub podwiązywanie naczyń krwionośnych i tkanek w strefie krwawienia.
10. Tamponada balonowa przełyku, żołądka i dwunastnicy z sondami typu Blakemore.

[1], [2], [3], [4], [5]