Metody histeroskopii

Histeroskopia gazowa

Medium rozszerzające

W histeroskopii gazowej dwutlenek węgla jest używany do rozszerzenia jamy macicy. Po raz pierwszy doniesiono o stosowaniu CO ₂ w histeroskopii przez Rubina w 1925 roku. Do dostarczania gazu do jamy macicy stosuje się histerofilowe urządzenie. Podczas wykonywania histeroskopii diagnostycznej wystarczające ciśnienie w jamie macicy wynosi 40-50 mm Hg, a natężenie przepływu gazu jest większe niż 50-60 ml / min. Najważniejszym wskaźnikiem jest szybkość podawania gazu. Gdy gaz jest dostarczany z szybkością 50-60 ml / min, nawet jego wejście do żyły nie jest niebezpieczne, ponieważ dwutlenek węgla łatwo rozpuszcza się we krwi. Gdy szybkość podawania CO ₂ do 400 ml / min, mleczanowa występuje, jednak oczywiste toksyczne efekty CO ₂ w postaci dysfunkcji serca i z prędkością objętościową 1000 ml / min, następuje śmierć (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). Przy ciśnieniu przekraczającym 100 mm Hg. I posuw CO ₂ ponad 100 ml / min przypadki opisane zatoru gazowego. Dlatego dopływ gazu do macicy jest niedopuszczalne użycie laparoskopowej insuflator lub innych urządzeń, które nie są przeznaczone do histeroskopii. Może to prowadzić do niekontrolowanego dostarczania gazu z dużą prędkością i powodować powyższe komplikacje.

Histeroskopia diagnostyczna trwa zwykle kilka minut, a niewielka ilość gazu wchodząca do jamy brzusznej jest zwykle szybko wchłaniana bez powodowania jakichkolwiek komplikacji. Czasami, z dobrą drożnością jajowodów, gaz dostaje się do jamy brzusznej i może pojawić się lekki ból w prawym ramieniu, który po pewnym czasie ulega samoistnemu wyleczeniu. Histeroskopia gazowa jest łatwa do przeprowadzenia i zapewnia bardzo dobry przegląd jamy macicy, szczególnie u kobiet po menopauzie oraz w fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego. Gdy obecność krwi w jamie macicy, CO _2, powoduje tworzenie się pęcherzyków, co ogranicza widoczność. W tej sytuacji konieczne jest przejście do płynnej histeroskopii.

CO ₂ nie wspiera spalania, więc można go bezpiecznie stosować w elektrochirurgii, tak jak to miało miejsce podczas wprowadzania histeroskopowej sterylizacji przez koagulację rurki macicy.

Jednak w przypadku długotrwałych operacji dwutlenek węgla jest niedopuszczalny, ponieważ nie zapewnia odpowiednich warunków z powodu znacznego wycieku przez jajowody, kanał szyjki i kanał operacyjny.

Ponadto histeroskopii gaz jest niepożądany przeprowadzenie szczep szyjki macicy, gdy niemożliwe jest stworzenie dostatecznej szczelności i osiągnięcie pełnej ekspansji macicy, a podczas próby użycia adaptera szyjki macicy czapki istnieje ryzyko urazu szyjnego. Przy kiełkowaniu mięśniówki macicy przez guz nowotworowy, hermetyczne zamknięcie szyjki macicy za pomocą łącznika może sprzyjać pęknięciu macicy nawet przy niskim ciśnieniu gazu.

Ze względu na możliwe ryzyko zatoru gazowego, CO2 nie _jest używany do skrobania jamy macicy. Wady histeroskopii gazowej można również przypisać trudnościom z uzyskaniem CO ₂.

Zaleca się stosowanie dwutlenku węgla w diagnostyce histeroskopowej i braku krwawego wydzielania.

Zatem histeroskopia gazowa ma następujące wady:

1. Niemożliwość interwencji chirurgicznej w jamie macicy.
2. Niemożliwość histeroskopii z krwawieniem z macicy.
3. Ryzyko zatoru gazowego.
4. Kosztowność.

Technika

Podczas przeprowadzania histeroskopii gazowej lepiej jest nie rozszerzać kanału szyjki macicy, ale w razie potrzeby, rozszerzacze Gegara do pozycji nr 6-7 wprowadza się do kanału szyjki macicy.

W zależności od wielkości szyjki macicy wybierany jest adapter o odpowiedniej wielkości. Adapter kanał podawać Expander Gegara № 6-7, dzięki której (po usunięciu pocisk kleszcze szyjki macicy) nasadki umieszczonym na szyjce i przymocowaną na niej tworząc podciśnienie w pokrywie przez specjalne strzykawki lub podciśnienia zasysania.

Po usunięciu ekspandera z kaniuli adaptera, korpus hysteroskopu zostaje włożony do jamy macicy bez rurki optycznej. Przez kanał ciała 40-50 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu (do mycia jamy macicy z krwi) wstrzykuje się do jamy macicy, a następnie roztwór usuwa się za pomocą ssania.

Światłowód jest podłączony do optycznej rurki hysteroskopu, optyka jest przymocowana do korpusu hysteroskopu. Do jednego z zaworów w obudowie są połączone rury do przyjmowania CO ₂ z gisteroflyatora z szybkością 50-60 ml / minutę, podczas gdy ciśnienie w jamie macicy nie powinna przekraczać 40-50 mm Hg

Fluid Hysteroscopy

Medium rozszerzające

Większość chirurgów woli płynną histeroskopię. Przy dostatecznie wyraźnej widoczności płynna histeroskopia ułatwia kontrolowanie przepływu operacji histeroskopowych.

Ciecz podawana jest do jamy macicy pod określonym ciśnieniem. Bardzo niskie ciśnienie pogorszy przegląd, nie pozwalając odpowiednio rozszerzyć jamę macicy i uszkodzone naczynia tamponowe. Zbyt wysokie ciśnienie zapewni doskonałą widoczność, ale płyn będzie pod ciśnieniem dostał się do układu krążenia z ryzykiem znacznego przeciążenia płynem i zaburzeń metabolicznych. Dlatego pożądane jest kontrolowanie ciśnienia w jamie macicy na poziomie 40-100 mm Hg. Pomiar ciśnienia wewnątrzmacicznego jest pożądany, ale nie konieczny.

Płyn przepływający przez kran wypływu lub powiększony kanał szyjki macicy jest niezbędny do zebrania i stałego pomiaru jego objętości. Strata cieczy nie powinna przekraczać 1500 ml. W przypadku histeroskopii diagnostycznej straty te zwykle nie przekraczają 100-150 ml, dla małych operacji 500 ml. Wraz z perforacją macicy, utrata płynu natychmiast gwałtownie wzrasta, przestaje płynąć przez kran lub szyjkę macicy, pozostając w jamie brzusznej.

Istnieją płyny wysoko- i niskocząsteczkowe do rozszerzania jamy macicy.

Podłoże o wysokiej masie cząsteczkowej: 32% dekstranu (giscon) i 70% dekstrozy. Wspierają niezbędne rozciąganie jamy macicy, nie mieszają się z krwią i zapewniają dobry przegląd. Wprowadzając strzykawkę do jamy macicy, wystarczy 10-20 ml takiego roztworu, aby zapewnić wyraźny widok. Ale rozwiązania o wysokiej masie cząsteczkowej są dość drogie i bardzo lepkie, co stwarza trudności w pracy. Ostrożne czyszczenie i płukanie narzędzi jest konieczne w celu uniknięcia blokowania dźwigów do doprowadzania i odprowadzania cieczy, gdy te roztwory wyschną. Najważniejszą wadą tych mediów jest możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej i koagulopatii. Jeśli histeroskopii opóźnione, dekstran może dostać się do jamy brzusznej i wchłaniane do krwiobiegu w wyniku jej właściwości hiperosmolarnych powodują jej przeciążenia, które mogą prowadzić do obrzęku płuc lub DIC. Cleary i in. (1985) w swoich badaniach wykazali, że na każde 100 ml dekstranu o wysokiej masie cząsteczkowej, który wchodzi do łożyska naczyniowego, objętość krwi krążącej wzrasta o 800 ml. Ponadto wchłanianie tych roztworów z jamy brzusznej następuje powoli i osiąga szczyt tylko do 3-4 dnia.

Ze względu na te wszystkie wady, ciekłe media o wysokiej masie cząsteczkowej są obecnie stosowane bardzo rzadko, aw niektórych krajach (na przykład w Wielkiej Brytanii) nie można ich stosować w histeroskopii.

Roztwory niskocząsteczkowe: woda destylowana, roztwór soli fizjologicznej, roztwory Ringera i Hartmanna, 1,5% roztwór glicyny, 3% i 5% roztwór sorbitolu, 5% roztwór glukozy, mannitol. Są to główne media rozszerzające stosowane w nowoczesnej histeroskopii.

1. Woda destylowana może być wykorzystywana do diagnostyki i chirurgicznej histeroskopii, krótkich manipulacji i operacji. Ważne jest, aby wiedzieć, że kiedy więcej niż 500 ml wody destylowanej jest absorbowane w łożysku naczyniowym, wzrasta ryzyko hemolizy wewnątrznaczyniowej, hemoglobinurii iw konsekwencji niewydolności nerek.
2. Fizjologiczny roztwór soli, roztwory Ringera i Hartmanna - dostępne i tanie środowiska. Płyny te są izotoniczne z osoczem krwi i są łatwo usuwane z układu naczyniowego bez stwarzania poważnych problemów. Roztwory izotoniczne są z powodzeniem stosowane do histeroskopii w tle krwawienia z macicy, ponieważ łatwo rozpuszczają się we krwi, wypłukują krew i fragmenty pociętej tkanki z jamy macicy i zapewniają dobrą widoczność. Rozwiązania te są niedopuszczalne w elektrochirurgii ze względu na ich przewodność elektryczną, są zalecane tylko w diagnostyce histeroskopowej, operacjach z mechanicznym rozcinaniem tkanek i chirurgii laserowej.
3. Do operacji elektrochirurgicznych stosuje się roztwory glicyny, sorbitolu i mannitolu nieelektrolitów. Dopuszczalne jest stosowanie 5% roztworu glukozy, rheopolyglucyny i poliglucyny. Są one dość tanie i niedrogie, ale przy ich użyciu konieczne jest staranne monitorowanie objętości wstrzykiwanego i pobieranego płynu. Różnica nie powinna przekraczać 1500-2000 ml, aby uniknąć znacznego zwiększenia objętości krążącej krwi, co prowadzi do zaburzeń elektrolitowych, obrzęku płuc i mózgu.
   • Glicyna jest 1,5% roztworem aminokwasu glicyny, którego pierwsze użycie opisano w 1948 r. (Nesbit i Glickman). Po wchłonięciu glicyna jest metabolizowana i wydalana przez nerki i wątrobę. Dlatego glicynę podaje się ostrożnie w przypadku upośledzenia funkcji wątroby i nerek. Przypadki hiponatremii rozcieńczenia opisano zarówno w przypadku przezcewkowej resekcji resekcji prostaty, jak i resekcji wewnątrzmacicznej.
   • 5% sorbitolu, 5% glukozy - roztwory izotoniczne, łatwo mieszają się z krwią, zapewniają dość dobrą widoczność, szybko usuwają z organizmu. Jeśli duża liczba tych roztworów dostanie się do łożyska naczyniowego, możliwa jest hiponatremia i pooperacyjna hiperglikemia.
   • Mannitol - hipertoniczny roztwór o silnym działaniu moczopędnym, usuwa głównie sód i bardzo mało potasu. W rezultacie mannitol może powodować znaczne zaburzenia elektrolitowe i obrzęk płuc.

Tak więc ciekłe media stosowane do rozszerzania jamy macicy mają następujące wady:

• Zmniejszenie pola widzenia o 30 °.
• Zwiększone ryzyko powikłań infekcyjnych.
• Ryzyko wstrząsu anafilaktycznego, obrzęku płuc, koagulopatii przy stosowaniu roztworów o dużej masie cząsteczkowej.
• Zdolność do przeciążenia łożyska naczyniowego ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.

Technika

Podczas przeprowadzania płynnej histeroskopii przy użyciu różnych urządzeń mechanicznych do podawania płynu, pożądane jest maksymalne rozszerzenie kanału szyjki macicy w celu lepszego wypływu płynu (rozszerzacze Gegara do nr 11-12).

W przypadku stosowania systemu ze stałym dopływem i odpływem płynu oraz działającego hysteroskopu (przepływ ciągły) wskazane jest rozszerzenie kanału szyjki na nr 9-9.5.

Teleskop jest umieszczony w korpusie hysteroskopu i zamocowany blokadą. Do hysteroskopu podłącz elastyczną prowadnicę światła ze źródłem światła, przewód łączący urządzenie z medium do rozszerzenia jamy macicy i kamerę wideo. Przed wprowadzeniem hysteroskopu do jamy macicy sprawdzany jest przepływ płynu przeznaczonego do rozszerzenia jamy macicy, źródło światła jest włączone, a kamera jest skupiona.

Hysteroskop wprowadza się do kanału szyjki macicy i pod kontrolą wzroku stopniowo wprowadza się do środka. Czekają na czas niezbędny do wystarczającego rozszerzenia jamy macicy. Orientacje, które zapewniają, że histeroskop znajduje się w jamie, służą jajowodom jajowodów. Jeżeli badanie jest zakłócane przez bąbelki gazu lub krew, musisz trochę poczekać, aż płyn wyciekający je wyjmie.

Po pierwsze, lepiej jest wprowadzić hysteroskop z półotwartym kurkiem do napływu cieczy i całkowicie otwarty kurek do odpływu. Jeśli to konieczne, te zawory mogą być częściowo zamknięte lub całkowicie otwarte, aby regulować zasięg rozszerzenia jamy macicy i poprawić widoczność.

Ostrożnie dokładnie zbadaj wszystkie ściany jamy macicy, obszar rurki macicy, a przy wyjściu - kanał szyjki macicy. W badaniu należy zwrócić uwagę na kolor oraz grubości błony śluzowej, jej dopasowanie dni jajnika cyklu miesiączkowego, kształtem i wielkością do jamy macicy, obecność wtrąceń i patologicznych formacjach, ścianek wypukłych, stan ujścia jajowodu.

W przypadku znalezienia ogniskowej patologii, endometrium jest kierowane przez biopsję za pomocą kleszczyków do biopsji przeprowadzanych przez kanał operacyjny histeroskopu. W przypadku braku patologii ogniskowej, teleskop jest usuwany z macicy i wykonywane jest oddzielne diagnostyczne łyżeczkowanie błony śluzowej macicy. Łyżeczkowanie może być mechaniczne i próżniowe.

Głównymi przyczynami słabej widoczności mogą być pęcherzyki gazu, krew i niedostateczne oświetlenie. Gdy stosuje się histeroskopię cieczową, układ dostarczania płynu musi być ściśle monitorowany, aby uniknąć wejścia sprężonego powietrza, i utrzymać optymalną szybkość dostarczania płynu do mycia jamy macicy z krwi.

Mikrochirurgia

Obecnie istnieją dwa rodzaje microhysteroscope Hamou - I i II. Ich cechy zostały przedstawione powyżej.

Microhysteroscope I to oryginalne narzędzie wielofunkcyjne. Za jego pomocą można badać błonę śluzową macicy zarówno makro-, jak i mikroskopowo. Makroskopowo bada się błony śluzowe za pomocą widoku panoramicznego, badanie mikroskopowe komórek przeprowadza się metodą kontaktową po śródściennym zabarwieniu komórek.

Najpierw przeprowadza się zwykłe badanie panoramiczne, zwracając szczególną uwagę, jeśli to możliwe, na atraumatyczne przejście przez kanał szyjki macicy pod kontrolą stałej kontroli wzrokowej.

Stopniowo promuj histeroskop, obejrzyj błonę śluzową kanału szyjki macicy, a następnie obejrzyj całą jamę macicy, obracając endoskop. Jeśli istnieje podejrzenie nietypowych zmian w śluzówce macicy, okular prosty zostaje zmieniony na bocznym, a badanie panoramiczne błony śluzowej jamy macicy wykonuje się z 20-krotnym wzrostem. Przy takim zwiększeniu można ocenić gęstość struktur gruczołowych endometrium, a także obecność lub brak zmian dystroficznych i innych, charakter lokalizacji naczyń. Przy tym samym powiększeniu przeprowadzane jest szczegółowe badanie błony śluzowej kanału szyjki macicy, szczególnie jego części dystalnej (szyjki macicy). Następnie przeprowadź mikrolitogetheroskopię.

Pierwszy etap badania szyjki macicy za pomocą mikrohysteroskopu (20-krotny wzrost) - kolposkopia. Następnie szyjkę macicy traktuje się roztworem błękitu metylenowego. Powiększenie zmienia się 60-krotnie, a badanie mikroskopowe wykonuje się za pomocą okularu prostego, dotykając jego dalszego końca tkanki szyjki macicy. Przykręć obraz. Ten wzrost pozwala nam badać struktury komórkowe, identyfikować nietypowe witryny. Szczególną uwagę zwraca się na strefę transformacji.

Drugi etap mikrokolposkopii to badanie szyjki macicy ze 150-krotnym wzrostem obrazu, badanie na poziomie komórkowym. Kontrolę przeprowadza się przez boczny okular, dystalny koniec jest dociskany do nabłonka. Przy takim wzroście bada się jedynie obszary patologiczne (na przykład strefy proliferacji).

Metoda mikrokolekoskopii jest dość skomplikowana, wymaga dużego doświadczenia nie tyle w histeroskopii, co w cytologii i histologii. Trudność w ocenie obrazu polega również na tym, że badanie komórek przeprowadza się po barwieniu wewnątrzlitowym. Z powodów wymienionych powyżej microhysteroscope I i mikrokampohisteroskopia nie były szeroko stosowane.

Microhysteroscope II jest szeroko stosowany w operacyjnej histeroskopii. Model ten pozwala na panoramiczne badanie jamy macicy bez powiększenia, makrohysteroskopię z 20-krotnym wzrostem i mikrohisteroskopię z 80-krotnym wzrostem. Metoda aplikacji jest taka sama, jak opisano powyżej. Przy użyciu mikrohysteroskopu II, chirurgiczne zabiegi histeroskopowe wykonuje się przy użyciu półsztywnych i sztywnych chirurgicznych przyrządów endoskopowych. Ponadto z tym samym teleskopem jest stosowany resektoskop.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]