Resekcja (ablacja) endometrium

Resekcja (ablacja) endometrium

Krwawienie z macicy (krwotok miesiączkowy i krwotok miesiączkowy), nawracające i prowadzące do niedokrwistości, często wskazuje na usunięcie macicy. Terapia hormonalna nie zawsze daje pozytywne efekty i jest przeciwwskazana u niektórych kobiet. Przez lata badacze poszukiwali różnych metod leczenia krwawień z macicy, aby uniknąć histerektomii. Ablacja endometrium została po raz pierwszy zaproponowana przez Bardenheuera w 1937 roku. Jej istotą jest usunięcie całej grubości endometrium i powierzchniowej części mięśniówki macicy. Aby to osiągnąć, zaproponowano różne kampanie w różnych latach. Początkowo opracowano metody chemiczne i fizyczne. Tak więc, Rongy w 1947 roku poinformował o wprowadzeniu radu do macicy. Droegmuller i in. W 1971 r. Do zniszczenia endometrium użyto kriodestrukcji. Później pomysł ten został opracowany i ulepszony w pracach V.N. Zaporoża i współautorzy. (1982, 1996), itp. Shenker i Polishuk (1973) wstrzykiwali substancje chemiczne do jamy macicy w celu zniszczenia śluzówki macicy i zakażenia jamy macicy. Próbowano wprowadzić gorącą wodę do jamy macicy, ale ta technika nie była stosowana z powodu powikłań cieplnych.

W 1981 r. Goldrath i in. Po raz pierwszy fotodynamizacja endometrium za pomocą lasera Nd-YAG została przeprowadzona techniką kontaktową polegającą na zniszczeniu całego endometrium prowadzącego do wtórnego braku miesiączki. Od tego czasu liczba artykułów dotyczących ablacji błony śluzowej macicy gwałtownie wzrosła.

W 1987 r. Leffler zaproponował modyfikację ablacji laserowej - technikę bezdotykową (tzw. Technika bielenia).

Następnie, wraz z wprowadzeniem hysteroresectoscopy ponownie znacznie wzrosła zainteresowanie histeroskopii operacyjnej, w tym pod względem wykorzystania go do resekcji endometrium. Pierwszy zaproponował użycie hysteroresectoscopy dla endometrium resekcji De Cherney i Polan w 1983. Poprawy sprzętu endoskopowego, zwłaszcza w ciągu ostatnich 5-10 lat (generator wysokiego napięcia, zestaw różnych elektrod, urządzenie do ciągłego dostarczania płynu przy stałym ciśnieniu i jednoczesnym płynu ssania), kierowana do szerokiego rozpowszechnienia elektroresekcji endometrium.

Obecnie najczęściej stosuje się dwie metody ablacji (resekcji) endometrium: laserowe i elektrochirurgiczne.

Jednak wciąż trwają poszukiwania nowych technik. Tak więc w 1990 Phipps i in. Zasugerował wykorzystanie energii elektromagnetycznej o częstotliwościach radiowych do ablacji endometrium. Metoda ta opiera się na ogrzewaniu endometrium (w tym warstwy podstawowej) za pomocą specjalnego przewodnika wprowadzonego do jamy macicy. Jest to jednorazowy przewodnik z plastikowym balonem z 12 elektrodami w kształcie płytki (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System) na końcówce.

Wiadomo, że w temperaturze powyżej 43 ° C, w zależności od czasu ekspozycji, tkanki ludzkiego ciała podlegają nieodwracalnym zmianom w wyniku denaturacji białka i uszkodzenia komórek. Prowadnica VESTA jest wkładana do jamy macicy, a powietrze jest sprężane, aż elektrody zbliżą się do powierzchni ściany macicy, następnie włączane jest elektryczne urządzenie zasilające. Endometrium podgrzewa się do 75 ° C, czas działania terapeutycznego wynosi 4 minuty przy pełnym kontakcie płytek elektrod z powierzchnią ścian macicy. Ta technika nie wymaga użycia histeroskopii. Według badań skuteczność tej techniki jest dość wysoka, ale nie znalazła jeszcze szerokiego zastosowania, a odległe wyniki takiego leczenia są nieznane.

W 1995 roku Loftier zaproponował technikę ablacji endometrium za pomocą elementu grzejnego wewnątrz balonu lateksowego. Balon ten umieszcza się w jamie macicy na końcu aplikatora [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Po włożeniu balonu do jamy macicy wprowadza się do niego glicerynę, a następnie włącza się element grzejny, co powoduje ogrzewanie gliceryny w balonie, a temperatura na powierzchni balonu musi wynosić 75 ° C. W opinii autora taka technika jest wskazana w przypadku nieoperacyjnego raka macicy lub perforacji macicy, ponieważ w takim przypadku niemożliwe jest wytworzenie i utrzymanie wystarczającego ciśnienia w jamie macicy. Strefa zniszczenia wynosi od 4 do 10 mm, czas aplikacji potrzebny do jej utworzenia wynosi 6-12 minut. Wielu autorów ocenia skuteczność tej techniki w 90%.

Do tej pory ginekolodzy nie mają jasności co do terminologii: co jest uważane za ablację endometrium i kiedy należy używać terminu "resekcja endometrium". Ablacja endometrium - zniszczenie całej grubości endometrium - może być laserowa i elektrochirurgiczna. W tej operacji niemożliwe jest pobranie tkanki do badania histologicznego. Resekcja endometrium - wycięcie całej grubości endometrium - może być wyłącznie elektrochirurgiczna: pętla cięcia wycina całą błonę śluzową w postaci wiórów. Przy tego typu zabiegu możliwe jest przeprowadzenie histologicznego badania wycinanej tkanki.

Endometrium to tkanka o dużej zdolności regeneracyjnej. Aby uzyskać efekt tych metod leczenia, konieczne jest zapobieganie przywróceniu endometrium poprzez niszczenie jego warstwy podstawowej i gruczołów.

Do tej pory nadal nie ma wyraźnych wskazań do ablacji lub resekcji endometrium. W tym samym czasie większość chirurgów endoskopowych uważa, że wskazania do tych interwencji chirurgicznych obejmują następujące schorzenia:

1. Nawracające, obfite, długotrwałe i częste krwawienia z macicy z nieskutecznością konserwatywnych metod leczenia i brakiem danych na temat złośliwej patologii narządów wewnętrznych u pacjentów w wieku powyżej 35 lat.
2. Nawracające przerostowe procesy endometrialne u kobiet przed i po menopauzie.
3. Procesy proliferacyjne endometrium w okresie pomenopauzalnym, jeśli terapia hormonalna nie jest możliwa.

Niektórzy lekarze uważają, że u pacjentów z nawracającymi endometrium procesów rozrostowych w pomenopauzalnej ablacji (resekcji) endometrium jest wskazane, aby połączyć się z laparoskopowej przydatkami, jak niemal wszyscy pacjenci w tej grupie zidentyfikować procesy patologiczne w jednym lub obu jajników (zwykle gormonosekretiruyuschie konstrukcji).

Niektórzy endoskopiści zalecają ablację endometrium za pomocą algodismorrhea, zespołu napięcia przedmiesiączkowego i krwawienia spowodowanego hormonalną terapią zastępczą. Jednak kwestia ta wciąż jest przedmiotem debaty.

Przy podejmowaniu decyzji, czy należy trzymać ablacji (wcięcie) endometrium, oprócz ogólnego badania klinicznego jest niezbędne w celu wykluczenia innych przyczyn krwawienia z macicy. Dlatego liczba badań obowiązkowych obejmuje badanie tarczycy, status hormonalny, radiografię czaszki (tureckie siodło). Plan badań także rozmazów cytologicznych zrobione z błony śluzowej macicy, kolposkopowego i miednicy ultradźwięków pochwy i brzucha czujników błonowych, które zapewniają dodatkowe informacje dotyczące wielkości macicy, endometrium grubości obecności i lokalizacji mięśniaków, wielkości i stanu jajników. Przy dużym rozmiarze jamy macicy i głębokiej adenomiozie zwiększa się odsetek niepowodzeń i powikłań.

Wskazania do ablacji (resekcji) endometrium są sformułowane z uwzględnieniem następujących czynników:

1. Niechęć kobiety do zachowania funkcji rozrodczej.
2. Odmowa histerektomii (chęć uratowania macicy) lub niebezpieczeństwo jej wykonania metodą otwartą.
3. Wielkość macicy nie przekracza 10-12 tygodni ciąży.

Przeciwwskazania. Obecność mięśniaków nie jest przeciwwskazaniem do ablacji (resekcji) endometrium, pod warunkiem, że żaden z węzłów nie ma więcej niż 4-5 cm, w przeciwnym razie operacja jest przeciwwskazana. Przeciwwskazane jest również przeciwwskazanie do wypisu z macicy.

Ablacja (resekcja) endometrium nie gwarantuje braku miesiączki i sterylizacji; ten pacjent musi zostać ostrzeżony.

Przeprowadzono wstępną histeroskopię w celu oceny stanu jamy macicy, jej wielkości i konturów z histologicznym badaniem błony śluzowej macicy i kanału szyjki macicy w celu wykluczenia nietypowych zmian w nich. Kobiety z ustalonymi nietypowymi zmianami w endometrium i złośliwym uszkodzeniem wewnętrznych narządów płciowych nie powinny być poddawane ablacji (resekcji) endometrium.

Przygotowanie endometrium. Udowodniono, że wiązka laserowa Nd-YAG i energia elektryczna z pętli elektrochirurgicznej i elektrody kulkowej niszczą tkanki na głębokość 4-6 mm. Jednocześnie, nawet przy normalnym cyklu menstruacyjnym, grubość endometrium zmienia się od 1 mm we wczesnej fazie proliferacji do 10-18 mm w fazie wydzielania. Dlatego, aby uzyskać optymalne wyniki dla ablacji (resekcji) endometrium, jego grubość powinna być mniejsza niż 4 mm. W tym celu operację należy przeprowadzić we wczesnej fazie proliferacji, co nie zawsze jest dogodne zarówno dla pacjenta, jak i lekarza.

Niektórzy autorzy proponują wykonywanie łyżeczkowania mechanicznego lub próżniowego macicy bezpośrednio przed operacją, uznając ją za skuteczną alternatywę dla tłumienia endometrium przez lek. Procedura staje się tańsza i tańsza, unika licznych niepożądanych skutków ubocznych terapii hormonalnej. Ponadto operację można wykonać niezależnie od dnia cyklu miesiączkowego i umożliwia badanie histologiczne endometrium bezpośrednio przed ablacją.

Wielu chirurgów uważa jednak, że łyżeczkowanie powoduje niedostateczne rozrzedzenie błony śluzowej macicy i dlatego preferuje przygotowanie endometrium za pomocą hormonów. W przypadku supresji hormonalnej endometrium, jej ablacja (resekcja) może być wykonywana z najsubtelniejszym endometrium, oprócz hormonalnego przygotowania pogarsza dopływ krwi do macicy i zmniejsza rozmiar jej jamy. Zmniejsza to czas pracy, zmniejsza ryzyko znacznego przeciążenia płynem w łożysku naczyniowym i zwiększa odsetek udanych wyników.

Według autorów książki preparat hormonalny jest konieczny, jeśli planowane jest ablacja endometrium (laserowa lub elektrochirurgiczna) i przy wielkości macicy przekraczającej 7-8 tygodni ciąży. Nie jest konieczne wykonywanie preparatów hormonalnych, jeśli planowana jest resekcja endometrium z elektrodami pętlowymi.

W celu użycia innych preparatów hormonalnych szkolenia: agonistów GnRH (Zoladex 1-2 wstrzyknięciach Dekapeptil zależności od wielkości macicy), hormony antigonadotropnym (Danazol 400-600 mg dziennie przez 4-8 tygodnie) lub progestagenów (noretisteronu, octan medroksyprogesteronu, norkolut 10 mg na dobę przez 6-8 tygodni), itp.

Ważne momenty organizacyjne (szczególnie dla początkującego endoskopisty): zestaw niezbędnego wyposażenia, płynne media do rozciągania jamy macicy w wystarczających ilościach, właściwy dobór elektrody i parametry wykorzystanej energii itp.

Niezbędny sprzęt i narzędzia

1. Hysteroresektoskop z elektrodami i generatorem napięcia o wysokiej częstotliwości.
2. Laser Nd-YAG z działającym hysteroskopem.
3. Rozwiązania do rozszerzania jamy macicy i system do ich dostarczania pod stałym ciśnieniem z jednoczesnym odsysaniem (endomat).
4. Źródło światła, najlepiej ksenon.
5. Kamera z monitorem.

Zaleca się stosowanie teleskopu o kącie widzenia 30 °, ale zależy to od doświadczenia i nawyków chirurga. Duże znaczenie dla bezpieczeństwa, dokładności i poprawności działania ma wykorzystanie monitora wideo i intensywnego źródła światła.

Rozbudowujące się środowisko. Większość endoskopistów preferuje wykonywanie ablacji (resekcji) endometrium za pomocą płynnej histeroskopii, ponieważ płyn zapewnia przejrzysty przegląd, podczas gdy łatwo kontrolować przebieg operacji. Tylko Gallinat zaleca stosowanie CO ₂ jako poszerzenie jamy macicy w ablacji endometrium.

Wybór płynu do rozszerzenia jamy macicy zależy od proponowanej metody działania. Gdy elektrochirurgiczne operacje wymagane rozwiązania nieelektrolitowych (1,5% glicyny, 5% roztwór glukozy, reopoligljukin, polyglukin i in.), W przypadku stosowania lasera może użyć prostego płynu. - Roztwór soli fizjologicznej, roztwór Hartman itp Dla celów bezpieczeństwa, operacja musi być zapamiętany posuwu płyn i ciśnienie w jamie macicy, stale monitoruj ilość wstrzykniętego i wyciągniętego płynu, aby uniknąć możliwych powikłań. Ciśnienie w jamie macicy powinno mieścić się w zakresie 40-100 mm Hg.

W przypadku resekcji elektrochirurgicznej endometrium większość chirurgów używa pętli tnącej o średnicy 8 mm, która usuwa tkankę w promieniu 4 mm za pomocą jednego cięcia, co pozwala uniknąć wielokrotnego przejścia tego samego obszaru. W przypadku użycia pętli o mniejszej średnicy (4 lub 6 mm), aby uzyskać optymalny wynik, tę samą sekcję należy dwukrotnie skrzyżować, co stwarza zagrożenie podczas pracy. Ale te pętle są wygodne do pracy w trudno dostępnych miejscach (obszarze rur macicy). Tutaj należy zachować szczególną ostrożność, ponieważ grubość mięśniówki macicy w tych miejscach nie przekracza 4 mm. Głębokość uszkodzenia tkanki oparzeniowej zależy nie tylko od wielkości pętli, ale również od czasu ekspozycji na tkankę i mocy użytego prądu. Powolny ruch pętli przy dużej mocy znacznie uszkadza tkankę. Prąd musi wynosić 100-110 W w trybie cięcia.

Ablacja endometrium odbywa się za pomocą kulki lub cylindrycznej elektrody. Jego kształt najlepiej pasuje do wewnętrznej powierzchni macicy, co pozwala szybko wykonać operację z mniejszą głębokością uszkodzenia. W przypadku stosowania kulowych i cylindrycznych elektrod w trybie koagulacji wykorzystywany jest prąd 75 W.

Niektórzy lekarze uważają, że w początkowych etapach opanowania techniki zapobiegania perforacji macicy należy wykonać ablację (resekcja) błony śluzowej macicy pod kontrolą laparoskopii.

Łączenie ablacji (resekcji) endometrium z laparoskopią jest również wskazane w następujących sytuacjach:

1. Resekcja dużych i głębokich węzłów chłonnych wraz z wycięciem endometrium.
2. Sterylizacja. W takim przypadku najpierw przeprowadza się sterylizację, a następnie ablację (resekcja) endometrium, aby zapobiec przedostawaniu się płynu przez jajowody do jamy brzusznej.
3. Ablacja (resekcja) błony śluzowej macicy u pacjenta z dwunożną macicą lub grubą przegrodą w macicy.

Po ablacji (resekcji) endometrium (zarówno elektrochirurgicznego, jak i laserowego) całkowity brak miesiączki nie występuje we wszystkich. Kobieta przed zabiegiem powinna zostać ostrzeżona, że dobry wynik jest uważany za objaw nadmiernego miesiączkowania (znaczne zmniejszenie krwawienia miesiączkowego). Według różnych autorów brak miesiączki rejestrowany jest w 25-60% przypadków. Efekt działania utrzymuje się przez 1-2 lata w około 80% operowanych.

Na wynik operacji ma wpływ wiek pacjenta, wielkość jamy macicy, obecność adenomiozy. Najlepsze wyniki uzyskano u kobiet w wieku 50 lat i starszych o małych rozmiarach macicy. W chwili obecnej wykonano wiele pracy nad ponowną ablacją endometrium.

Nawet przy całkowitym braku miesiączki utrzymuje się ryzyko zajścia w ciążę po usunięciu błony śluzowej macicy, dlatego pacjenci w wieku rozrodczym powinni przed zabiegiem sterylizować się. Istnieje również ryzyko, ciążą pozamaciczną, w przypadku wewnątrzmacicznego ciąży z powodu pogorszenia dopływu krwi do macicy może być naruszenie rozwoju płodu i łożysko (na przykład, zwiększenie ryzyka łożysko prawdziwego przyrostu). O tych problemach kobieta musi zostać poinformowana.

Po ablacji endometrium hormonalna terapia zastępcza nie jest przeciwwskazana.

Znieczulenie. Operację wykonuje się zazwyczaj w znieczuleniu ogólnym dożylnym lub znieczuleniu zewnątrzoponowym. Jeśli operacja jest wykonywana w połączeniu z laparoskopią, stosuje się znieczulenie dotchawicze.

Metoda elektrochirurgicznej ablacji endometrium

Pacjent znajduje się na fotelu operacyjnym, podobnie jak przy małych operacjach ginekologicznych. Wstępne badanie bimanualne w celu określenia pozycji macicy i jej wielkości. Po przetworzeniu zewnętrznych narządów płciowych szyjkę ustala się za pomocą kleszczyków, kanał szyjki macicy rozszerza się za pomocą rozszerzaczy Gegara do nr 9-10 (w zależności od modelu resektoskopu i rozmiaru jego zewnętrznej powłoki). Pacjent otrzymuje pozycję Trendelenburga w zakresie odwracania uwagi jelita w kierunku głowowym, aby uniknąć poważnych powikłań. Przed rozpoczęciem pracy ważne jest, aby upewnić się, że w systemie nawadniającym nie ma powietrza, a także w integralności i integralności przewodów elektrycznych, poprawność ich połączenia.

Po tym resectoskop jest wprowadzany do jamy macicy. Każda strona macicy jest szczegółowo badana, zwłaszcza jeśli przed operacją nie wykonano diagnostycznej histeroskopii. Wykrycie polipów endometrium lub małych podśluzówkowych węzłów nie stanowi przeciwwskazania do operacji. Jeśli przegrody rozpoznaje się w jamie macicy lub bicornic macicy, operacja nie jest odrzucana, ale jest przeprowadzana bardzo ostrożnie, delikatnie zmieniając technikę. Podczas identyfikacji obszarów endometrium, które są podejrzane o złośliwość, przeprowadza się ukierunkowaną biopsję tych zmian, a operację odkłada się, aż do uzyskania wyników badania histologicznego.

Początkowo polipy lub węzły myomatyczne (jeśli występują) są wycinane za pomocą elektrody pętlowej. Usuniętą tkankę należy osobno wysłać do badania histologicznego. Następnie rozpoczyna się faktyczna ablacja (resekcja) endometrium.

W EC używana jest jedna z następujących procedur.

1. Ablacja endometrium. Sferyczna lub cylindryczna elektroda wytwarza wytłaczane (przerywane) przeciwnie skierowane ruchy, moc 75 W, tryb koagulacji.
2. Resekcja endometrium za pomocą elektrody pętlowej. Endometria jest wycinana w formie wiórów na całej powierzchni od góry do dołu, obecna moc wynosi 80-120 W, tryb cięcia.
3. Metoda łączona. Wykonaj resekcję endometrium tylnej, przedniej ściany i dolnej części macicy za pomocą pętli na głębokość 3-4 mm. Cieńsze odcinki ściany macicy (obszary rogów rurki macicy i ściany boczne) nie są poddawane resekcji, a jeśli są poddawane, małej pętli. Wycięte fragmenty tkanki są usuwane z jamy macicy. Następnie zastępuje elektrodę kulę lub walec, i moc zasilania w trybie krzepnięcia - w zależności od wielkości elektrody (dolnej elektrody, prąd mniejszej wydajności) prowadzi powierzchnia krzepnięcia jajowodu naroży, ścianki boczne i naczyń krwawienia.

Pod koniec operacji ciśnienie wewnątrzmaciczne powoli obniża się, a gdy zostaną wykryte, pozostałe krwawiące naczynia zostają skoagulowane.

Technika operacji. Przy każdej z tych technik lepiej zacząć od spodu macicy i regionu kątów rurki. Są to najbardziej niewygodne obszary, dlatego lepiej je wyciąć, zanim fragmenty usuniętej tkanki zamkną widok.

Wykonuj ruchy łopatkowe wzdłuż dna i małe ruchy golenia wokół ust jajowodów, aż stanie się widoczny dla mięśniówki macicy. Należy zawsze pamiętać o różnej grubości mięśniówki macicy w różnych częściach macicy, aby zminimalizować ryzyko perforacji lub krwawienia do minimum. Manipulacja w jamie macicy powinna być wykonana tak, aby elektroda znajdowała się stale w polu widzenia. W dziedzinie dna macicy i ujścia jajowodów lepiej jest pracować z użyciem elektrody kulkowej, aby zapobiec komplikacjom (szczególnie dla początkujących chirurgów).

Po obszarze obróbki fundal a ujściami operacji jajowodów odbywa się na tylnej ścianie macicy, jak kawałki tkanki wyciętego w dół do kanału szyjki macicy i tylnej ściany, pogarszając jej widoczność. W związku z tym konieczne jest przetworzenie tylnej ściany przed pogorszeniem wyników ankiety.

Ruchy elektrody pętlowej w kierunku chirurga wycinają endometrium z całej tylnej ściany, a następnie z przedniego końca. Wystarczająca resekcja endometrium przed wizualizacją okrągłych włókien mięśniowych za pomocą cienkiego endometrium ma 2-3 mm głębokości. Głębszej resekcji nie zaleca się ze względu na ryzyko uszkodzenia dużych naczyń krwionośnych z ryzykiem krwawienia i przeciążenia płynem w łożysku naczyniowym.

Praca z bocznymi ścianami musi być ostrożna i płytka, ponieważ możliwe jest uszkodzenie dużych wiązek naczyniowych. Te obszary są bezpieczniejsze w obsłudze z elektrodą kulkową. W trakcie operacji i na jej końcu usunięte fragmenty tkanki są usuwane z jamy macicy za pomocą szczypiec lub małej kejtu; należy to zrobić bardzo ostrożnie, aby uniknąć perforacji macicy.

Jest możliwe stosowanie innych technik, które przeprowadza się w całkowitej resekcji śluzówki macicy na całej długości (od dna do szyjki macicy), nie wykonując ruchy resektoskop pętli cięcia w obudowie i powoli resektoskop wydobywania się z macicy. Dzięki tej procedurze powstają długie fragmenty tkanki, które zakłócają widzenie i po każdym rozcięciu muszą zostać usunięte z jamy macicy.

Zaletą tej techniki jest to, że jama macicy jest zawsze wolna od wyciętej tkanki.

Wadą jest to, że za każdym razem trzeba usunąć resektoskop, który wydłuża operację i krwawienie.

W dowolnej z metod resekcja endometrium powinna zostać zatrzymana, nie sięgająca 1 cm do wewnętrznej gardzieli, aby uniknąć atrezji kanału szyjki macicy.

Szczególna uwaga w resekcji endometrium zasługuje na pacjenta z bliznami w dolnej części macicy po cięciu cesarskim. Ściana w tym miejscu może być rozrzedzona, dlatego wycięcie powinno być bardzo płytkie lub konieczne jest przeprowadzenie koagulacji powierzchni za pomocą elektrody kulowej.

W przypadku zwiększonego krwawienia naczyń krwionośnych, aby nie zwiększać nadmiernego ciśnienia w jamie macicy, podczas operacji zaleca się okresowe wstrzykiwanie preparatów redukujących myometrium do szyjki macicy w małych dawkach. Niektórzy lekarze zalecają rozcieńczenie 2 ml oksytocyny w 10 ml soli fizjologicznej, a następnie w razie potrzeby dodanie 1-2 ml szyjki macicy.

Metoda laserowej ablacji endometrium

Podczas zabiegu należy nosić specjalne okulary dla pacjenta i chirurga. Po pierwsze, ogólne badanie jamy macicy z oceną stanu endometrium, ulga ścian macicy, wielkość jamy macicy, obecność jakichkolwiek patologicznych inkluzji. Przewodnik światła laserowego przechodzi następnie przez kanał operacyjny hysteroskopu.

Istnieją dwie metody działania lasera: kontakt i bezkontakt.

Technika kontaktu. Końcówka lasera jest nakładana na powierzchnię endometrium w obszarze macicy jajowodów, laser jest uruchamiany przez naciśnięcie pedału, a prowadnica świetlna jest ciągnięta wzdłuż powierzchni endometrium w kierunku szyjki macicy. Dzięki temu prawa dłoń jest ciągle wciskana w światłowód i popija go, a histeroskop trzyma lewą ręką. Ważne jest, aby pamiętać, że końcowy koniec włókna powinien stale znajdować się w centrum widzenia i w kontakcie ze ścianą macicy (świeci się na czerwono i jest wyraźnie widoczny). W tym przypadku równoległe bruzdy powstają w kolorze żółtawobrązowym. Zwykle taka pierwsza skiby utworzone wokół ujścia jajowodu, a następnie z przodu, z boku i (najmniejsze) tylnej ściany macicy do całej jamy macicy nie staje się rowkowana powierzchnia brązowy kolor. Leczenie wewnętrznej powierzchni macicy wytworzenia poziomu wewnętrznych doustnie, jeżeli program do występowania braku miesiączki, a jeśli nie, to wpływ wiązki laserowej zatrzymuje się w odległości 8-10 mm do wewnętrznego systemu operacyjnego.

Podczas parowania powstaje wiele pęcherzyków gazu i małych fragmentów endometrium, które pogarszają widzenie. W takiej sytuacji należy poczekać, aż wszystkie zostaną zmyte przez prąd cieczy, a ocena się nie poprawi.

Dzięki tej technice, ze względu na mały rozmiar emitującego końca światłowodu laserowego, operacja jest czasochłonna, co jest uważane za wadę.

Bezdotykowa technika. Promieniujący koniec lasera światłowodu przechodzi jak najbliżej powierzchni ściany macicy bez dotykania. W takim przypadku konieczne jest kierowanie światłowodu prostopadle do powierzchni ściany macicy. Kolejność leczenia ścian macicy jest taka sama jak w technice kontaktowej. Po ekspozycji na energię laserową endometrium staje się białe i pęcznieje, podobnie jak w przypadku koagulacji. Zmiany te są mniej wyraźne niż w przypadku techniki kontaktu. Wnęka macicy ma małe wymiary, więc dość trudno jest doprowadzić światłowód lasera prostopadle do powierzchni, szczególnie w obszarze dolnego odcinka macicy. W związku z tym często stosuje się połączenie dwóch metod: kontakt i brak kontaktu.

[1], [2], [3], [4]