Powikłania bronchoskopii i środki zapobiegawcze

Według większości autorów bronchoskopia stanowi minimalne ryzyko dla pacjenta. Największe statystyki podsumowujące, uogólniające bronchoskopię 24 521, wskazują na niewielką liczbę powikłań. Wszystkie powikłania zostały podzielone na trzy grupy: płuca - 68 przypadków (0,2%), ciężkie przypadki - 22 przypadki (0,08%) wymagające resuscytacji i śmiertelne - 3 przypadki (0,01%).

Według G.I. Lukomsky i in. (1982), wystąpiło 82 powikłań (5,41%) w 1146 bronchokonstach, ale zaobserwowano minimalną liczbę ciężkich powikłań (3 przypadki) i żadnych śmiertelnych skutków.

S. Kitamura (1990) przedstawił wyniki ankiety wśród wiodących specjalistów w 495 dużych szpitalach w Japonii. W ciągu jednego roku wykonano 47 744 bronchokarboskopii. Powikłania odnotowano u 1 381 pacjentów (0,49%). Główną grupę powikłań stanowiły powikłania związane z biopsją wewnątrzoskrzelową guza i biopsją przezskórną płuc (32%). Charakter poważne komplikacje była następująca: 611 przypadków odma (0,219%), 169 przypadków zatrucia na lidokainą (0,061%), 137 przypadków krwawienia (ponad 300 ml) po biopsji (0,049%) 1 2 5 chorych świń (0,045%), 57 przypadki oddechowych (0,020%), 53 przypadków zaburzeń rytmu serca (0,019%), 41 pacjentów z prądem do lidokainą (0,015%), 39 przypadków obniżenia ciśnienia krwi (0,014%), 20 przypadków zapalenia płuc (0,007%), w 16 przypadkach niewydolności serca (0,006 %), 12 przypadków skurczu krtani, 7 przypadków zawału mięśnia sercowego (0,003%) i 34 zgonów (0,012%).

Przyczyn zgonu krwawienia po biopsji guza (13 przypadków), odmy po transbronchialnej biopsji płuc (9 przypadków) po chirurgii endoskopowej laserowego (4 pacjentów) z prądem w lidokainy (2 przypadki), intubacji przy użyciu bronchoskopu (1 przypadek) , niewydolność oddechowa związana z wykonywaniem bronchoskopii sanacyjnej (3 przypadki), przyczyna jest nieznana (2 przypadki).

Spośród 34 pacjentów, 20 pacjentów zmarło bezpośrednio po bronchoskopii, 5 osób - 24 godziny po badaniu i 4 osoby - tydzień po bronchoskopii.

Komplikacje powstające podczas bronchoskopii można podzielić na dwie grupy:

1. Powikłania spowodowane premedykacją i znieczuleniem miejscowym.
2. Powikłania związane z bronchoskopią i manipulacją wewnątrzoskrzelową. Zwykle reakcją na premedykację i miejscowe znieczulenie zwężeniem oskrzeli jest nieznaczny wzrost częstości akcji serca i umiarkowany wzrost ciśnienia krwi.

Komplikacje spowodowane premedykacją i znieczuleniem miejscowym

• Toksyczny wpływ miejscowych środków znieczulających (przedawkowanie).

W przypadku przedawkowania lidokainy objawy kliniczne są spowodowane toksycznym działaniem środka znieczulającego na centrum naczynioruchowe. Występuje skurcz naczyń mózgowych, objawiający się osłabieniem, nudnościami, zawrotami głowy, bladą skórą, zimnym potem, częstym tętnem słabego wypełnienia.

W przypadku podrażnienia kory mózgowej z powodu toksycznego działania znieczulenia, pacjent rozwija podniecenie, drgawki, utratę przytomności.

Przy najmniejszych oznak przedawkowania substancji mestnoanesteziruyuschih należy natychmiast wyłączyć i roztwór do przemywania badania znieczulenie śluzówki wodorowęglanu sodu lub izotonicznego roztworu chlorku sodu, wprowadzić pod skórę 2 ml 10% roztworu benzoesanu kofeina sodu umieścić pacjentów z podwyższonym kończyny zapewniają nawilżonego tlenu. Pozostałe czynności wykonywane są w zależności od intoksykacji.

W celu pobudzenia ośrodków naczynioruchowych i oddechowych, dożylnie wprowadzono środki do znieczulenia oddechowego: kordiaminę - 2 ml, bemegrida 0,5% - 2 ml.

Przy gwałtownym spadku ciśnienia musi być wprowadzona do powolnej iniekcji dożylnej 0,1-0,3 ml epinefryny w rozcieńczeniu 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodowego i 1 ml 5% roztworu efedryna (korzystnie w rozcieńczeniu 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu). Domięśniowo wstrzyknąć 400 ml poliglucyny z dodatkiem 30 - 125 mg prednizolonu.

Po zatrzymaniu krążenia, zamkniętym masażu, wstrzyknięciu do serca 1 ml epinefryny 10 ml chlorku wapnia i hormonów, pacjent jest intubowany i przeniesiony do sztucznej wentylacji płuc.

Z objawami podrażnienia kory mózgowej, dożylnie podaje się barbiturany dożylnie, 90 mg prednizolonu, 10-20 mg Relanium. W ciężkich przypadkach, gdy wskazane środki są nieskuteczne, pacjent jest intubowany i przenoszony do sztucznej wentylacji płuc.

• Reakcja alergiczna ze zwiększoną wrażliwością (nietolerancja) na lokalne środki znieczulające - wstrząs anafilaktyczny.

Konieczne jest natychmiastowe przerwanie badania, położenie pacjenta, dostosowanie wdechu zwilżonego tlenu. Dożylnie 400 ml poliglyukina, to dodaje się 1 ml 0,1% roztworu epinefryna, leki przeciwhistaminowe (Suprastinum 2 ml 2% roztworu difenhydraminę i 2 ml 1% roztworu lub Tavegilum 2 ml 0,1% roztworu). Konieczne jest stosowanie kortykosteroidów - 90 mg prednizolonu lub 120 mg octanu hydrokortyzonu.

Gdy zjawiska Zwężenie oskrzeli podawano dożylnie w 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny 10 ml 40% roztworu glukozy, preparatów wapnia (10 ml roztworu chlorku wapnia, lub glukonian wapnia), hormony, leki przeciwhistaminowe, epinefryna.

W przypadku ekspresji stridor (obrzęk krtani) poprzez maskę inhalacji do znieczulenia wytworzenia mieszaniny tlenków azotu za pomocą halotanu i tlenu, jak i prowadzenia tych wszystkich zjawisk i skurcz oskrzeli. Jeśli te środki są nieskuteczne, konieczne jest wprowadzenie środków zwiotczających i intubacja pacjenta z kontynuacją całej tej terapii. Konieczne jest ciągłe monitorowanie pulsu, ciśnienia krwi, częstości oddechów i EKG.

• Spastyczne reakcje nerwu błędnego z niedostatecznym znieczuleniem błony śluzowej dróg oddechowych - skurcz krtani, skurcz oskrzeli, zaburzenia rytmu serca.

Podczas wykonywania bronchoskopię pośród niewystarczające znieczulenie śluzowej dróg oddechowych opracowano spastyczne błędnego reakcji uzyskany podrażnienia obwodowych zakończeniach nerw błędny, a zwłaszcza w strefach odruchowych (Karina ostrogi kapitał oraz odcinkową oskrzela), z laryngo rozwoju i oskrzeli i zaburzeń rytmu serca .

Skurcz krtaniowy zwykle rozwija się podczas bronchophibroskopu przez jamę głosową.

Przyczyny skurczu krtani:

• wprowadzenie zimnego znieczulenia;
• niewystarczające znieczulenie fałdów głosowych;
• brutalne, gwałtowne przenoszenie endoskopu przez przerwę głosową;
• działanie toksyczne miejscowych środków znieczulających (z przedawkowaniem).

Objawy kliniczne skurczu krtani:

• duszność wdechowa;
• cyjanoza;
• podniecenie.

W takim przypadku konieczne jest usunięcie bronchoskopu z krtani, ponowne ustawienie jego dystalnego końca na szczelinie głosowej i wprowadzenie dodatkowej ilości znieczulenia w fałdach głosowych (przy niewystarczającym znieczuleniu). Z reguły skurcz krtani zostaje szybko zatrzymany. Jeśli jednak po 1-2 minutach nasilenie duszności wzrośnie, a niedotlenienie wzrośnie, badanie zostanie przerwane i usunięty zostanie bronchoskop. Skurcz oskrzeli rozwija się, gdy:

• niedostateczne znieczulenie stref refleksologicznych;
• przedawkowanie środków znieczulających (toksyczne działanie znieczulenia miejscowego);
• nietolerancja na lokalne środki znieczulające;
• wprowadzenie zimnych rozwiązań. Objawy kliniczne skurczu oskrzeli:
• duszność z wydechem (długotrwały wydech);
• świszczący oddech;
• cyjanoza;
• podniecenie;
• tachykardia;
• nadciśnienie.

Wraz z rozwojem skurczu oskrzeli konieczne jest:

1. Badania nad zatrzymaniem, ułożeniem pacjenta i dostosowaniem inhalacji zwilżonego tlenu.
2. Aby umożliwić pacjentowi wdychanie dwóch dawek leku rozszerzającego oskrzela o działaniu pobudzającym beta (sympatykomimetyki: berotek, astomopent, alupent, salbutamol, berodual).
3. Dożylnie, należy podać 10 ml 2,4% roztworu euphyliny do 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu i 60 mg prednizolonu.

Wraz z rozwojem stanu astmatycznego konieczne jest zaintubowanie pacjenta, przełożenie go na sztuczną wentylację płuc i przeprowadzenie działań resuscytacyjnych.

Zaburzenia rytmu serca charakteryzują się występowaniem dodatków grupowych, bradykardii i innych arytmii (pochodzenie komorowe). W takich przypadkach konieczne jest zatrzymanie badania, położenie pacjenta, wykonanie EKG, wezwanie kardiologa. W tym samym czasie pacjent powinien wstrzyknąć dożylnie glukozę powoli z lekami antyarytmicznymi (izoptyna 5-10 ml, glikozydy nasercowe - strophanthin lub 1 ml korglikon).

W celu zapobiegania komplikacjom powstającym na tle spastycznych reakcji nerwu błędnego, konieczne jest:

1. Obowiązkowe jest włączenie atropiny, która ma działanie wagolityczne, w premedykacji.
2. Używaj podgrzewanych roztworów.
3. Ostrożnie wykonuj znieczulenie błony śluzowej, szczególnie stref refleksologicznych, biorąc pod uwagę optymalny czas rozpoczęcia znieczulenia (1-2 min ekspozycji).
4. U pacjentów ze skłonnością do skurczu oskrzeli obejmują dożylne premedykację w 10 ml 2,4% roztworu aminofiliny 10 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, po czym bezpośrednio przed badaniem do inhalacji 1-2 dawek każdej aerozolu, który jest używany przez pacjenta.

Aby zapobiec komplikacjom spowodowanym premedykacją i znieczuleniem miejscowym, należy przestrzegać następujących zasad:

• sprawdzić indywidualną wrażliwość na znieczulenia: dane anamnestic, próbkę pod językiem;
• wstępnie zmierzyć dawkę środka znieczulającego: dawka lidokainy nie powinna przekraczać 300 mg;
• jeśli w przeszłości wystąpiła nietolerancja lidokainy, bronchoskopię należy wykonać w znieczuleniu ogólnym;
• zmniejszenie wchłaniania środka znieczulającego jest lepsze w użyciu aplikatora (lub instalacji) sposób stosowania znieczulenia niż w aerozolu (inhalacja), zwłaszcza ultradźwiękowe jako substancji mestnoanesteziruyuschih nasiąkliwość zwiększa się w kierunku dalszego końca;
• odpowiednia premedykacja, spokojny stan pacjenta, właściwa technika znieczulenia przyczynia się do zmniejszenia dawki znieczulenia;
• aby zapobiec rozwojowi ciężkich powikłań, uważnemu monitorowaniu stanu pacjenta podczas wykonywania znieczulenia i bronchoskopii, konieczne jest natychmiastowe przerwanie badania przy pierwszych oznakach reakcji ogólnoustrojowej.

Powikłania spowodowane skurczem oskrzeli i manipulacją wewnątrzoskrzelową

Powikłania spowodowane bezpośrednią bronchoskopią i manipulacją wewnątrzoskrzelową obejmują:

1. Powikłania niedotlenienia spowodowane mechanicznym niedrożnością dróg oddechowych w wyniku bronchoskopu, aw związku z tym niewystarczająca wentylacja.
2. Krwawienie.
3. Odma opłucnowa.
4. Perforacja ściany oskrzeli.
5. Stan gorączkowy i zaostrzenie procesu zapalnego w oskrzelach po skurczu oskrzeli.
6. Bacteremia.

W wyniku mechanicznego niedrożności dróg oddechowych wraz z wprowadzeniem bronchoskopu ciśnienie tlenu spada o 10-20 mm Hg. P., co prowadzi do zaburzeń niedotlenienia, że u pacjentów z początkowym hipoksemii (ciśnienie tlenu 70 mm Hg. V.) może zmniejszają cząstkowe ciśnienie tlenu w krwi liczby krytycznych i powodować zawał niedotlenienie wrażliwe na katecholaminy w obiegu.

Zaburzenia niedotlenienia są szczególnie niebezpieczne w ich połączonym rozwoju na tle powikłań, takich jak krtań i skurcz oskrzeli, z przedawkowaniem miejscowych środków znieczulających lub na tle spastycznych reakcji nerwu błędnego.

Niedotlenienie mięśnia sercowego jest niezwykle niebezpieczne u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli i astmą oskrzelową.

Gdy u pacjenta rozwinie się krtań i skurcz oskrzeli, wykonuje się kompleks opisanych powyżej działań.

Jeśli pacjent ma konwulsje, powoli wolno podawać powoli barbiturany (tiopental sodu lub heksenal - do 2 g leku w izotonicznym roztworze chlorku sodu) przez kilka godzin; stale przeprowadzać inhalację tlenu i wymuszoną diurezę (kroplowe wstrzyknięcie 4-5% roztworu sody 200-400 ml i eufilinę w celu wzmocnienia diurezy); przepisać leki hormonalne w celu zwalczania obrzęku mózgu na tle niedotlenienia.

Aby zapobiec zaburzeniom hipoksycznym, należy przestrzegać następujących zasad:

• Zredukuj w miarę możliwości czas badania u pacjentów z początkowym niedotlenieniem (ciśnienie tlenu mniejsze niż 70 mm Hg).
• Przeprowadzić dokładne znieczulenie.
• Przeprowadzić stałą insuflację zwilżonego tlenu.

Krwawienie z nosa występuje po przezskórnej bronchoskopii. Krwawienie komplikuje przebieg znieczulenia, ale badanie się nie kończy. Z reguły nie należy wykonywać specjalnych środków w celu zatrzymania krwawienia. Włożony bronchoskop wypełnia światło kanału nosowego, co pomaga zatrzymać krwawienie. Jeśli krwawienie trwa nadal i po usunięciu bronchoskopu po zakończeniu badania, zatrzymuje się go za pomocą nadtlenku wodoru.

W celu zapobiegania krwawieniu z nosa konieczne jest ostrożne wprowadzenie bronchoskopu przez dolny kanał nosowy, bez uszkadzania błony śluzowej kanału nosowego. Jeśli ta ostatnia jest wąska, nie używaj siły, a raczej próbuj wejść do endoskopu przez inny kanał nosowy. Jeśli ta próba się nie powiedzie, bronchoskop wstrzykuje się przez usta.

Krwawienie po biopsji występuje w 1,3% przypadków. Krwawienie to jednoetapowe uwolnienie ponad 50 ml krwi do światła drzewa oskrzelowego. Najcięższe krwawienie ma miejsce, gdy wykonujesz biopsję z gruczolaka oskrzeli.

Taktyka endoskopisty zależy od źródła krwawienia i jego intensywności. Wraz z rozwojem małego krwawienia po wykonaniu biopsji guza oskrzelowego, należy ostrożnie pobrać krew przez endoskop, płukać oskrzela izotonicznym roztworem chlorku sodu "lód". Jako środki hemostatyczne można stosować 5% roztwór kwasu aminokapronowego, miejscowe podawanie adroksonu, dikinonu.

Adrokson (0,025% roztwór) jest skuteczny w krwawieniu włośniczkowym, charakteryzującym się zwiększoną przepuszczalnością ścian naczyń włosowatych. Przy potężnym krwawieniu, szczególnie tętniczym, adrokson nie działa. Lek nie powoduje wzrostu ciśnienia krwi, nie wpływa na aktywność serca i krzepnięcie krwi.

Adrokson należy podawać poprzez cewnik przeprowadzony przez kanał biopsyjny endoskopu bezpośrednio do ogniska krwawienia, uprzednio rozcieńczając go w 1-2 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu "lód".

Dikinon (12,5% roztwór) skutecznie zatrzymuje krwawienie z naczyń włosowatych. Lek normalizuje przepuszczalność ściany naczyniowej, poprawia mikrokrążenie, działa hemostatycznie. Efekt hemostatyczny wiąże się z aktywującym działaniem na tworzenie się tromboplastyny. Lek nie wpływa na czas protrombinowy, nie ma właściwości nadkrzepliwych i nie przyczynia się do tworzenia się skrzepów krwi.

W rozwoju masywnego krwawienia działania endoskopisty powinny wyglądać następująco:

• Konieczne jest usunięcie bronchoskopu i umieszczenie pacjenta po stronie krwawiącego płuca;
• jeśli pacjent ma zaburzenie oddychania, intubacja i aspiracja zawartości tchawicy i oskrzeli przez szeroki cewnik jest pokazana na tle sztucznej wentylacji;
• może zaistnieć potrzeba sztywnej bronchoskopii i tamponady miejsca krwawienia pod kontrolą wzroku;
• z ciągłym krwawieniem wskazana jest interwencja chirurgiczna.

Głównym powikłaniem w biopsji płuca woskowego, jak w biopsji bezpośredniej, jest krwawienie. W przypadku krwawienia po biopsji płucnej wykonanej przez perebronhialnoy, wykonuje się następujące czynności:

• wykonać dokładną aspirację krwi;
• płukać oskrzela izotonicznym roztworem chlorku sodu o stężeniu 5%, 5% roztwór kwasu aminokapronowego;
• Lokalnie podawany akrokokson i lidycynon;
• zastosuj metodę "zakleszczenia" dystalnego końca bronchoskopu w ujściu oskrzela, z którego wypływa strumień krwi.

Krwawienie może również wystąpić z biopsją punkcji. Jeśli igła przy nakłuwaniu węzłów chłonnych nie jest ściśle strzałkowa, może penetrować do tętnicy płucnej, żyły, lewego przedsionka i powodować, oprócz krwawienia, zator powietrzny. Krótkie krwawienie z miejsca nakłucia można łatwo zatrzymać.

Aby uniknąć krwawienia podczas biopsji, należy przestrzegać następujących zasad:

• Nigdy nie bierz biopsji z krwawiących formacji.
• Nie przesuwaj skrzepliny za pomocą kleszczyków biopsyjnych lub końcówki endoskopu.
• Nie bierz biopsji z guzów naczyniowych.
• Biorąc biopsję z gruczolaka, należy wybrać obszary bez dostępu do naczyń.
• Nie wykonuj biopsji w przypadku naruszeń układu krzepnięcia krwi.
• Należy zachować ostrożność podczas wykonywania biopsji płuca u pacjentów, którzy przyjmowali kortykosteroidy i leki immunosupresyjne przez długi czas.
• Ryzyko krwawienia podczas biopsji nakłucia jest znacznie zmniejszone, jeśli stosuje się igły o małej średnicy.

Przezskórna biopsja płuc może być skomplikowana z powodu odmy opłucnowej. Przyczyną odmy opłucnowej jest uszkodzenie opłucnej trzewnej za pomocą zbyt dużej kleszczyki do biopsji. Gdy powikłanie rozwija się, pacjent ma ból w klatce piersiowej, duszność, duszność, kaszel.

Przy ograniczonej odmy opłucnowej (zapaść płuca mniej niż 1/3), odpoczynek i ścisły odpoczynek w łóżku są widoczne przez 3-4 dni. W tym czasie powietrze jest pochłaniane. Jeśli w jamie opłucnej znajduje się znaczna ilość powietrza, jamę opłucnową przebija się, a powietrze zasysa. W przypadku odmy opłucnowej i niewydolności oddechowej konieczne jest obowiązkowe odprowadzanie jamy opłucnowej.

W celu zapobiegania odma opłucnowa konieczne jest:

1. Ścisłe przestrzeganie metodologicznych osobliwości w wykonywaniu przezskórnej biopsji płuca.
2. Obowiązkowa kontrola dwóch projektów pozycji kleszczyków biopsyjnych, kontrola RTG po biopsji.
3. Nie wykonuj biopsji płucnej u pacjentów z rozedmą płuc, zespołem policystycznych płuc.
4. Nie wykonywać biopsji poza oskrzelami z obu stron.

Przebicie ściany oskrzeli jest rzadkim powikłaniem i może wystąpić podczas usuwania ostrych ciał obcych, takich jak gwoździe, szpilki, igły, drut.

Wstępnie konieczne jest badanie radiogramów, koniecznie w prostych i bocznych projekcjach. Jeśli perforacja ściany oskrzeli wystąpiła podczas ekstrakcji obcego ciała, wskazane jest leczenie chirurgiczne.

Aby zapobiec temu powikłaniu podczas usuwania ostrych ciał obcych, należy koniecznie chronić ścianę oskrzeli przed ostrym końcem ciała obcego. Aby to zrobić, naciśnij dystalny koniec bronchoskopu na ścianę oskrzeli, odsuwając go od ostrego końca ciała obcego. Możesz obrócić tępy koniec ciała obcego w taki sposób, że ostry koniec wychodzi z błony śluzowej.

Po wykonaniu temperatury bronchoskopię może wzrosnąć, zaburzenia stan ogólny, tj. E. Może opracować „resorpcji gorączkę” w odpowiedzi na wewnątrzoskrzelowych manipulowania i zaniku pochłaniania produktów i reakcji alergicznych do rozwiązań stosowanych w oskrzelach modyfikację (antyseptycznych, mukolitycznych, antybiotyki).

Objawy kliniczne: pogorszenie ogólnego stanu, zwiększenie plwociny.

Badanie radiograficzne wykazuje ogniskową lub drenacyjną infiltrację tkanki płucnej.

Konieczne jest przeprowadzenie terapii detoksykacyjnej, stosowanie leków przeciwbakteryjnych.

Bakteriemia - jest poważnym powikłaniem w wyniku naruszenia integralności błony śluzowej oskrzeli wewnątrzoskrzelowych manipulacje zakażonej dróg oddechowych (w szczególności w obecności bakterii Gram-ujemnych mikroorganizmów oraz Pseudomonas aeruginosa). Następuje inwazja mikroflory z dróg oddechowych do krwi.

Obraz kliniczny charakteryzuje się stanem septycznym. Leczenie przebiega tak samo, jak w przypadku sepsy.

Aby zapobiec bakteriemii, bronchoskop i pomocnicze instrumenty powinny być dokładnie zdezynfekowane i wysterylizowane oraz atraumatycznie zmanipulowane w drzewie oskrzelowym.

Oprócz wszystkich powyższych środków, należy podjąć dodatkowe środki ostrożności, aby uniknąć powikłań, zwłaszcza podczas wykonywania bronchoskopii w warunkach ambulatoryjnych.

Przy określaniu wskazań do bronchoskopii należy wziąć pod uwagę wielkość prospektywnych informacji diagnostycznych i ryzyko badań, które nie powinny przekraczać niebezpieczeństwa samej choroby.

Ryzyko badań jest wyższe, im starszy jest pacjent. Szczególnie należy wziąć pod uwagę czynnik wieku podczas wykonywania badań w warunkach ambulatoryjnych, gdy lekarz nie ma możliwości zbadania wielu funkcji ciała, co pozwoliłoby na obiektywną ocenę stanu pacjenta i ryzyka bronchoskopii.

Przed badaniem lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi, jak zachować się podczas bronchoskopii. Głównym zadaniem rozmowy jest nawiązanie kontaktu z pacjentem, aby złagodzić uczucie napięcia. Konieczne jest skrócenie czasu oczekiwania na nadchodzące badanie.

W obecności pacjenta wykluczone są wszelkie nieistotne rozmowy, zwłaszcza informacje o charakterze negatywnym. Podobnie jak w przypadku bronchoskopii, a po niej nie powinno być manifestacji emocji ze strony endoskopisty.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],