Przyczyny bólu w klatce piersiowej

Główne przyczyny bólu w klatce piersiowej:

• choroby układu mięśniowo-szkieletowego: żebrowe zapalenie chrząstki, złamanie żeber;
• choroby sercowo-naczyniowe: niedokrwienie serca spowodowane miażdżycą naczyń serca; niestabilna / stabilna dusznica bolesna; niedokrwienie serca spowodowane skurczem naczyń wieńcowych (dławica piersiowa); zespół wypadania płatka zastawki mitralnej; arytmia serca; zapalenie osierdzia.
• choroby przewodu pokarmowego: refluks żołądkowo-przełykowy, skurcz przełyku, wrzody żołądka i dwunastnicy, choroba pęcherzyka żółciowego;
• stany lękowe: niejasny lęk lub „stres”, zaburzenia lękowe;
• choroby płuc: pleurodynia (opłucno), ostre zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc;
• choroby neurologiczne;
• nietypowy, wyraźny lub nietypowy ból w klatce piersiowej.

Ból w klatce piersiowej nie jest ograniczony do określonej grupy wiekowej, ale występuje częściej u dorosłych niż u dzieci. Najwyższy odsetek obserwuje się wśród osób dorosłych powyżej 65 roku życia, a następnie mężczyzn w wieku od 45 do 65 lat.

Częstotliwość diagnozy według wieku i płci

Piętro	Grupa wiekowa (lata)	Najczęstsze diagnozy
Mężczyźni	18-24	1. Refluks żołądkowo-przełykowy
		2. Ból mięśni ściany klatki piersiowej
	2 i 44	1. Refluks żołądkowo-przełykowy
		2. Ból mięśni ściany klatki piersiowej
		3. Przybrzeżne zapalenie chrząstki
	45-64	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. Ból mięśni ściany klatki piersiowej
		3. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej
	65 i więcej	1. Ból mięśni ściany klatki piersiowej
		2. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej lub choroba wieńcowa
Kobiety	18-24	1. Przybrzeżne zapalenie chrząstki
		2. Niepokój / stres
	25-44	1. Ból mięśni ściany klatki piersiowej
		2. Przybrzeżny chondryt
		3. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej
		4. Refluks żołądkowo-przełykowy
	45-64	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej
		3. Ból mięśni ściany klatki piersiowej
	65 i więcej	1. Dławica piersiowa, niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego
		2. Ból mięśni ściany klatki piersiowej
		3. „Nietypowy” ból w klatce piersiowej lub zapalenie chrząstki żebrowej

Nie mniej trudna jest pozycja lekarza w początkowej interpretacji bólu, gdy próbuje powiązać go z patologią konkretnego narządu. Obserwacja klinicystów ostatniego stulecia pomogła im sformułować założenia dotyczące patogenezy bólu – jeśli napad bólu następuje bez przyczyny i samoistnie ustaje, to prawdopodobnie ból ma charakter czynnościowy. Niewiele jest prac poświęconych szczegółowej analizie bólu w klatce piersiowej; oferowane w nich grupy bólów są dalekie od doskonałości. Te niedociągnięcia wynikają z obiektywnych trudności w analizie uczuć pacjenta.

Złożoność interpretacji bólu w klatce piersiowej wynika również z faktu, że wykryta patologia jednego lub drugiego narządu klatki piersiowej lub formacji mięśniowo-szkieletowej nie oznacza, że to ona jest źródłem bólu; innymi słowy, identyfikacja choroby nie oznacza, że przyczyna bólu jest dokładnie określona.

Oceniając pacjentów z bólem w klatce piersiowej, klinicysta musi rozważyć wszystkie istotne opcje dotyczące potencjalnych przyczyn bólu, określić, kiedy interwencja jest konieczna i wybrać spośród praktycznie nieograniczonej liczby strategii diagnostycznych i terapeutycznych. Wszystko to należy wykonać, jednocześnie reagując na cierpienie doświadczane przez pacjentów dotkniętych chorobą zagrażającą życiu. Trudność w diagnozie dodatkowo komplikuje fakt, że ból w klatce piersiowej jest często złożonym splotem czynników psychologicznych, patologicznych i psychospołecznych. To sprawia, że jest to najczęstszy problem w podstawowej opiece zdrowotnej.

Rozważając ból w klatce piersiowej, należy uwzględnić (co najmniej) pięć następujących elementów: czynniki predysponujące; cechy ataku bólu; czas trwania bolesnych epizodów; opis samego bólu; czynniki łagodzące ból.

Z wielu różnych przyczyn, które powodują ból w klatce piersiowej, zespoły bólowe można pogrupować.

Podejścia do grupowania mogą być różne, ale zasadniczo opierają się na zasadzie nozologicznej lub narządowej.

Konwencjonalnie można wyróżnić 6 następujących grup:

1. Ból spowodowany chorobą serca (nazywany bólem serca). Te bolesne odczucia mogą być wynikiem uszkodzenia lub dysfunkcji tętnic wieńcowych - ból tętnic wieńcowych. „Komponent wieńcowy” nie bierze udziału w powstawaniu bólu niewieńcowego. W przyszłości będziemy używać terminów „zespół bólu serca”, „ból serca”, rozumiejąc ich związek z tą lub inną patologią serca.
2. Ból spowodowany patologią dużych naczyń (aorty, tętnicy płucnej i jej odgałęzień).
3. Ból spowodowany patologią aparatu oskrzelowo-płucnego i opłucnej.
4. Ból związany z patologią kręgosłupa, przedniej ściany klatki piersiowej i mięśni obręczy barkowej.
5. Ból spowodowany patologią narządów śródpiersia.
6. Ból związany z chorobami narządów jamy brzusznej i patologią przepony.

Ból dzieli się również na ostry i długotrwały, o wyraźnej przyczynie i bez wyraźnej przyczyny, „nieszkodliwy” oraz bóle, które służą jako przejaw stanów zagrażających życiu. Oczywiście pierwszym krokiem jest ustalenie, czy ból jest niebezpieczny, czy nie. Bóle „niebezpieczne” obejmują wszystkie rodzaje bólu dławicowego (wieńcowego), ból przy zatorowości płucnej (PE), rozwarstwiający się tętniak aorty, samoistną odmę opłucnową. Do „nie niebezpiecznego” - bólu w patologii mięśni międzyżebrowych, nerwów, formacji chrzęstno-kostnych klatki piersiowej. „Niebezpiecznym” bólom towarzyszy nagle rozwinięty ciężki stan lub ciężkie zaburzenia czynności serca lub oddychania, co natychmiast pozwala zawęzić zakres możliwych chorób (ostry zawał mięśnia sercowego, PE, rozwarstwienie tętniaka aorty, samoistna odma opłucnowa).

Głównymi, zagrażającymi życiu przyczynami ostrego bólu w klatce piersiowej są:

• kardiologiczne: ostra lub niestabilna dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego, rozcięty tętniak aorty;
• płucny: zator płucny; napięta odma opłucnowa.

Należy zauważyć, że prawidłowa interpretacja bólu w klatce piersiowej jest całkiem możliwa przy rutynowym badaniu fizykalnym pacjenta przy użyciu minimalnej liczby metod instrumentalnych (konwencjonalne badanie elektrokardiograficzne i rentgenowskie). Błędne wstępne wyobrażenie o źródle bólu, oprócz wydłużenia okresu badania pacjenta, często prowadzi do poważnych konsekwencji.

Wywiad i badanie fizykalne w celu ustalenia przyczyny bólu w klatce piersiowej

Dane anamnezy	Kategoria diagnostyczna
	Sercowy	Przewód pokarmowy	Układ mięśniowo-szkieletowy
Czynniki predysponujące	Męski. Palenie. Wysokie ciśnienie krwi. Hiperlipidemia. Historia zawału mięśnia sercowego w rodzinie	Palenie. Spożycie alkoholu	Aktywność fizyczna. Nowy rodzaj działalności. Nadużywać. Powtarzające się działania
Charakterystyka ataku bólu	Z wysokim poziomem napięcia lub stresu emocjonalnego	Po jedzeniu i/lub na pusty żołądek	Gdy aktywny lub po
Czas trwania bólu	Minuty	Od min. Do godzin	Od godzin do dni
Charakterystyka bólu	Ciśnienie lub „spalanie”	Nacisk lub nudny „ból”	Ostre, zlokalizowane, spowodowane ruchem
Czynniki Filmowanie Ból	Rekreacja. Preparaty nitro pod język	Przyjmowanie jedzenia. Leki zobojętniające. Leki przeciwhistaminowe	Rekreacja. Środki przeciwbólowe. Niesteroidowe leki przeciwzapalne
Dane pomocnicze	W przypadku ataków dusznicy bolesnej możliwe są zaburzenia rytmu lub hałasy	Bolesność w okolicy nadbrzusza	Ból przy palpacji w punktach przykręgowych, w miejscach wyjścia nerwów międzyżebrowych, tkliwość okostnej

Cardialgia (ból niedławicowy). Bóle serca spowodowane niektórymi chorobami serca są bardzo powszechne. Ze względu na swoje pochodzenie, znaczenie i miejsce w strukturze zachorowalności populacji ta grupa bólów jest niezwykle niejednorodna. Przyczyny takiego bólu i ich patogeneza są bardzo zróżnicowane. Choroby lub stany, w których obserwuje się bóle serca, są następujące:

1. Pierwotne lub wtórne zaburzenia czynnościowe układu krążenia – tzw. Zespół sercowo-naczyniowy typu nerwicowego lub dystonia neurokrążeniowa.
2. Choroby osierdzia.
3. Choroby zapalne mięśnia sercowego.
4. Dystrofia mięśnia sercowego (niedokrwistość, postępująca dystrofia mięśniowa, alkoholizm, niedobór witamin lub głód, nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, działanie katecholamin).

Z reguły ból niedławicowy jest łagodny, ponieważ nie towarzyszy mu niewydolność wieńcowa i nie prowadzi do rozwoju niedokrwienia lub martwicy mięśnia sercowego. Jednak u pacjentów z zaburzeniami czynnościowymi prowadzącymi do wzrostu (zwykle krótkotrwałego) poziomu substancji biologicznie czynnych (katecholamin) nadal istnieje prawdopodobieństwo niedokrwienia.

Bóle w klatce piersiowej pochodzenia nerwicowego. Mówimy o bólu w bólu serca, jako jednym z przejawów nerwicy lub dystonii neurokrążeniowej (dystonia wegetatywno-naczyniowa). Zwykle są to bóle o charakterze bolesnym lub kłującym, o różnym nasileniu, czasem długotrwałe (godziny, dni) lub odwrotnie, bardzo krótkotrwałe, chwilowe, przeszywające. Lokalizacja tych bólów jest bardzo różna, nie zawsze stała, prawie nigdy zamostkowa. Ból może wzrosnąć wraz z wysiłkiem fizycznym, ale zwykle przy stresie psychoemocjonalnym, zmęczeniu, bez wyraźnego efektu stosowania nitrogliceryny, nie zmniejsza się w spoczynku, a czasami wręcz przeciwnie, pacjenci czują się lepiej podczas ruchu. Rozpoznanie uwzględnia obecność objawów stanu nerwicowego, dysfunkcji autonomicznej (pocenie się, dermografizm, stany podgorączkowe, wahania tętna i ciśnienia krwi), a także młody lub średni wiek pacjentów, głównie kobiet. Pacjenci ci mają zwiększone zmęczenie, zmniejszoną tolerancję wysiłku, lęk, depresję, fobie, wahania tętna, ciśnienie krwi. W przeciwieństwie do nasilenia zaburzeń subiektywnych, badania obiektywne, w tym z wykorzystaniem różnych metod dodatkowych, nie ujawniają określonej patologii.

Niekiedy wśród tych objawów pochodzenia nerwicowego ujawnia się tzw. Zespół hiperwentylacji. Zespół ten objawia się arbitralnym lub mimowolnym wzrostem i pogłębieniem ruchów oddechowych, tachykardią, powstającymi w związku z niekorzystnymi wpływami psychoemocjonalnymi. W takim przypadku mogą wystąpić bóle w klatce piersiowej, a także parestezje i drgania mięśni kończyn w związku z powstałą zasadowicą oddechową. Istnieją obserwacje (niecałkowicie potwierdzone), wskazujące, że hiperwentylacja może prowadzić do zmniejszenia zużycia tlenu przez mięsień sercowy i wywołać skurcz naczyń wieńcowych z bólem i zmianami EKG. Możliwe, że to hiperwentylacja może powodować ból w okolicy serca podczas próby wysiłkowej u osób z dystonią wegetatywno-naczyniową.

Aby zdiagnozować ten zespół, wykonuje się test prowokacyjny z indukowaną hiperwentylacją. Pacjent proszony jest o głębsze oddychanie - 30-40 razy na minutę przez 3-5 minut lub do momentu pojawienia się typowych dla pacjenta objawów (bóle w klatce piersiowej, bóle głowy, zawroty głowy, duszność, czasem omdlenia). Pojawienie się tych objawów podczas badania lub 3-8 minut po jego zakończeniu z wykluczeniem innych przyczyn bólu ma bardzo określoną wartość diagnostyczną.

Hiperwentylacji u niektórych pacjentów może towarzyszyć aerofagia z pojawieniem się bólu lub uczuciem ciężkości w górnej części nadbrzusza z powodu wzdęcia żołądka. Bóle te mogą rozprzestrzeniać się w górę, za mostkiem, do szyi i okolicy lewego łopatki, symulując dusznicę bolesną. Takie bóle nasilają się wraz z uciskiem w nadbrzuszu, w pozycji leżącej, przy głębokim oddychaniu i zmniejszają się przy odbijaniu powietrzem. W przypadku perkusji stwierdza się rozszerzenie strefy przestrzeni Traubego, w tym zapalenie błony bębenkowej nad obszarem absolutnej otępienia serca, z fluoroskopią - powiększony pęcherz żołądkowy. Podobny ból może wystąpić, gdy lewy róg okrężnicy jest rozdęty gazami. W tym przypadku ból często wiąże się z zaparciami i ustępuje po wypróżnieniu. Dokładna historia zwykle pomaga określić prawdziwą naturę bólu.

Patogeneza bólów serca w dystonii neurokrążeniowej jest niejasna, ze względu na niemożność ich eksperymentalnego odtworzenia i potwierdzenia w klinice i eksperymencie, w przeciwieństwie do bólu dławicowego. Być może w związku z tą okolicznością wielu badaczy na ogół kwestionuje obecność bólu w sercu w dystonii neurokrążeniowej. Takie tendencje są najczęstsze wśród przedstawicieli kierunku psychosomatycznego w medycynie. Zgodnie z ich poglądami mówimy o przekształceniu zaburzeń psychoemocjonalnych w bolesne odczucie.

Pochodzenie bólu w sercu w stanach nerwicowych wyjaśnia się również z punktu widzenia teorii korowo-trzewnej, zgodnie z którą w przypadku podrażnienia autonomicznych urządzeń serca w ośrodkowym układzie nerwowym powstaje patologiczna dominanta z powstawaniem błędne koło. Istnieją powody, by sądzić, że ból serca w dystonii neurokrążeniowej występuje z powodu naruszenia metabolizmu mięśnia sercowego na tle nadmiernej stymulacji nadnerczy. Jednocześnie następuje spadek zawartości potasu wewnątrzkomórkowego, aktywacja procesów odwodornienia, wzrost poziomu kwasu mlekowego i wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen. Hiperlaktatemia jest dobrze udowodnionym faktem w dystonii neurokrążeniowej.

Obserwacje kliniczne wykazujące ścisły związek bólu w okolicy serca z wpływami emocjonalnymi potwierdzają rolę katecholamin jako wyzwalacza bólu. Za takim stanowiskiem przemawia fakt, że przy dożylnym podaniu izadryny pacjentom z dystonią neurokrążeniową odczuwają bóle w okolicy serca, takie jak ból serca. Oczywiście stymulacja katecholaminami może również tłumaczyć prowokację kardialgii testem z hiperwentylacją, a także jej występowanie u szczytu zaburzeń oddechowych w dystonii neurokrążeniowej. Potwierdzeniem tego mechanizmu mogą być również pozytywne wyniki leczenia kardialgii ćwiczeniami oddechowymi mającymi na celu wyeliminowanie hiperwentylacji. Pewną rolę w powstawaniu i utrzymaniu bólu serca w dystonii neurokrążeniowej odgrywa przepływ patologicznych impulsów pochodzących ze stref przeczulicy bólowej w obszarze mięśni przedniej ściany klatki piersiowej do odpowiednich odcinków rdzenia kręgowego, gdzie zgodnie z teorią „portalu” zachodzi zjawisko sumowania. W tym przypadku obserwuje się odwrotny przepływ impulsów, powodując podrażnienie piersiowych zwojów współczulnych. Oczywiście ważny jest również niski próg wrażliwości na ból w dystonii wegetatywno-naczyniowej.

Na początku bólu mogą odgrywać rolę takie czynniki, jak dotąd niewystarczająco zbadane, takie jak upośledzenie mikrokrążenia, zmiany właściwości reologicznych krwi, wzrost aktywności układu kininkalikreinowego. Możliwe, że przy długotrwałym istnieniu ciężkiej dystonii wegetatywno-naczyniowej możliwe jest jej przejście do choroby niedokrwiennej serca z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi, w której ból jest spowodowany skurczem tętnic wieńcowych. W ukierunkowanym badaniu na grupie pacjentów z potwierdzoną chorobą wieńcową z niezmienionymi tętnicami wieńcowymi stwierdzono, że wszyscy oni w przeszłości cierpieli na ciężką dystonię neurokrążeniową.

Oprócz dystonii wegetatywno-naczyniowej w innych chorobach obserwuje się bóle serca, ale ból jest mniej wyraźny i zwykle nigdy nie wysuwa się na pierwszy plan w obrazie klinicznym choroby.

Pochodzenie bólu w przypadku uszkodzenia osierdzia jest całkiem zrozumiałe, ponieważ w osierdziu znajdują się wrażliwe zakończenia nerwowe. Ponadto wykazano, że podrażnienie niektórych stref osierdzia powoduje różną lokalizację bólu. Na przykład podrażnienie osierdzia po prawej stronie powoduje ból wzdłuż prawej linii środkowoobojczykowej, a podrażnieniu osierdzia w okolicy lewej komory towarzyszy ból, który rozprzestrzenia się wzdłuż wewnętrznej powierzchni lewego barku.

Ból z zapaleniem mięśnia sercowego różnego pochodzenia jest bardzo częstym objawem. Ich nasilenie jest zwykle niskie, ale w 20% przypadków trzeba je odróżnić od bólu spowodowanego chorobą wieńcową. Ból w zapaleniu mięśnia sercowego jest prawdopodobnie związany z podrażnieniem zakończeń nerwowych zlokalizowanych w nasierdziu, a także z zapalnym obrzękiem mięśnia sercowego (w ostrej fazie choroby).

Jeszcze bardziej niepewne jest pochodzenie bólu w dystrofiach mięśnia sercowego różnego pochodzenia. Prawdopodobnie zespół bólowy jest spowodowany naruszeniem metabolizmu mięśnia sercowego, koncepcji lokalnych hormonów tkankowych, przekonująco przedstawionej przez N.R. Paleev i in. (1982) może również rzucić światło na przyczyny bólu. W niektórych dystrofiach mięśnia sercowego (z powodu anemii lub przewlekłego zatrucia tlenkiem węgla) ból może być pochodzenia mieszanego, w szczególności istotny jest składnik niedokrwienny (wieńcowy).

Konieczne jest zastanowienie się nad analizą przyczyn bólu u pacjentów z przerostem mięśnia sercowego (z powodu nadciśnienia płucnego lub układowego, wady zastawkowej serca), a także w kardiomiopatiach pierwotnych (przerostowych i rozszerzonych). Formalnie choroby te są wymienione w drugim dziale bólu dławicowego spowodowanego wzrostem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen przy niezmienionych tętnicach wieńcowych (tzw. Formy pozawieńcowe). Jednak w tych stanach patologicznych w wielu przypadkach powstają niekorzystne czynniki hemodynamiczne, powodując względne niedokrwienie mięśnia sercowego. Uważa się, że ból dławicy piersiowej obserwowany w niedomykalności zastawki aortalnej zależy przede wszystkim od niskiego ciśnienia rozkurczowego, a co za tym idzie, niskiej perfuzji wieńcowej (przepływ wieńcowy następuje podczas rozkurczu).

W przypadku zwężenia aorty lub idiopatycznego przerostu mięśnia sercowego pojawienie się bólu wiąże się z upośledzeniem krążenia wieńcowego w obszarach podwsierdziowych z powodu znacznego wzrostu ciśnienia śródmięśniowego. Wszystkie bolesne odczucia w tych chorobach można określić jako ból dławicy wywołany metabolicznie lub hemodynamicznie. Pomimo tego, że formalnie nie należą do choroby niedokrwiennej serca, należy mieć na uwadze możliwość rozwoju małych ognisk martwicy. Jednocześnie cechy tych bólów często nie odpowiadają klasycznej dławicy piersiowej, chociaż możliwe są również typowe ataki. W tym ostatnim przypadku diagnostyka różnicowa z chorobą wieńcową jest szczególnie trudna.

We wszystkich przypadkach wykrycia pozawieńcowych przyczyn bólu w klatce piersiowej bierze się pod uwagę, że ich obecność wcale nie przeczy jednoczesnemu istnieniu choroby wieńcowej i w związku z tym wymaga badania pacjenta w celu wykluczenia lub potwierdzenia to.

Ból w klatce piersiowej spowodowany patologią aparatu oskrzelowo-płucnego i opłucnej. Ból często towarzyszy różnym patologiom płucnym, występującym zarówno w ostrych, jak i przewlekłych chorobach. Jednak zwykle nie jest to wiodący zespół kliniczny i łatwo go różnicuje.

Źródłem bólu jest opłucna ciemieniowa. Z receptorów bólu zlokalizowanych w opłucnej ciemieniowej włókna doprowadzające są częścią nerwów międzyżebrowych, więc ból jest wyraźnie zlokalizowany na dotkniętej połowie klatki piersiowej. Innym źródłem bólu jest błona śluzowa dużych oskrzeli (co zostało dobrze udowodnione za pomocą bronchoskopii) - włókna doprowadzające z dużych oskrzeli i tchawicy są częścią nerwu błędnego. Błona śluzowa małych oskrzeli i miąższu płuc prawdopodobnie nie zawiera receptorów bólowych, dlatego ból w pierwotnej zmianie tych formacji pojawia się tylko wtedy, gdy proces patologiczny (zapalenie płuc lub guz) dociera do opłucnej ciemieniowej lub rozprzestrzenia się na duże oskrzela. Najpoważniejsze bóle odnotowuje się podczas niszczenia tkanki płucnej, czasami nabierając dużej intensywności.

Charakter odczuć bólowych w pewnym stopniu zależy od ich pochodzenia. Ból z uszkodzeniem opłucnej ciemieniowej jest zwykle przeszywający, wyraźnie związany z kaszlem i głębokim oddychaniem. Tępy ból związany jest z rozciąganiem opłucnej śródpiersia. Silny, uporczywy ból, nasilany przez oddychanie, ruchy ramion i obręczy barkowej, może wskazywać na wzrost guza w klatce piersiowej.

Najczęstsze przyczyny bólu płucnego opłucnej to zapalenie płuc, ropień płuca, guzy oskrzeli i opłucnej, zapalenie opłucnej. Z bólem związanym z zapaleniem płuc, suchym lub wysiękowym zapaleniem opłucnej podczas osłuchiwania, świszczącym oddechem w płucach można wykryć hałas tarcia opłucnej.

Ciężkie zapalenie płuc u dorosłych ma następujące cechy kliniczne:

• umiarkowana lub ciężka depresja czynności układu oddechowego;
• temperatura 39,5 ° C lub wyższa;
• pomieszanie świadomości;
• częstość oddechów - 30 na minutę lub więcej;
• puls 120 uderzeń na minutę lub więcej;
• skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg. Sztuka.;
• rozkurczowe ciśnienie krwi poniżej 60 mm Hg. Sztuka.;
• sinica;
• powyżej 60 roku życia - cechy: zlewne zapalenie płuc, nasilenie nasilenia przy współistniejących ciężkich chorobach (cukrzyca, niewydolność serca, padaczka).

Uwaga! Wszyscy pacjenci z objawami ciężkiego zapalenia płuc powinni być natychmiast skierowani do szpitala! Skierowanie do szpitala:

• ciężkie zapalenie płuc;
• pacjenci z zapaleniem płuc z grup społecznych znajdujących się w niekorzystnej sytuacji społeczno-ekonomicznej lub którzy nie stosują się do zaleceń lekarskich w domu; którzy mieszkają bardzo daleko od placówki medycznej;
• zapalenie płuc w połączeniu z innymi chorobami;
• podejrzenie SARS;
• pacjenci, którzy nie reagują pozytywnie na leczenie.

Zapalenie płuc u dzieci opisuje się następująco:

• cofnięcie przestrzeni międzyżebrowych klatki piersiowej, sinica i niezdolność do picia u małych dzieci (od 2 miesięcy do 5 lat) jest również oznaką ciężkiej postaci zapalenia płuc, w którym konieczne jest pilne skierowanie do szpitala;
• konieczne jest odróżnienie zapalenia płuc od zapalenia oskrzeli: najcenniejszym objawem w przypadku zapalenia płuc jest przyspieszony oddech.

Ból w porażce opłucnej prawie nie różni się od bólu w ostrym zapaleniu mięśni międzyżebrowych lub uszkodzeniu mięśni międzyżebrowych. W przypadku spontanicznej odmy opłucnowej występuje ostry nieznośny ból w klatce piersiowej związany z uszkodzeniem aparatu oskrzelowo-płucnego.

Ból w klatce piersiowej, trudny do interpretacji ze względu na niepewność i izolację, obserwuje się we wczesnych stadiach raka oskrzelowego płuca. Najbardziej rozdzierający ból jest charakterystyczny dla przywierzchołkowej lokalizacji raka płuca, gdy prawie nieuchronnie i szybko dochodzi do uszkodzenia wspólnego pnia nerwów CVII i ThI oraz splotu ramiennego. Ból jest zlokalizowany głównie w splocie ramiennym i promieniuje wzdłuż zewnętrznej powierzchni ramienia. Zespół Hornera (zwężenie źrenicy, opadanie powiek, wytrzeszcz) często rozwija się po stronie zmiany.

Zespoły bólowe występują również przy lokalizacji raka śródpiersia, gdy ucisk na pnie nerwowe i sploty nerwowe powoduje ostry ból neuralgiczny w obrębie obręczy barkowej, kończyny górnej i klatki piersiowej. Ból ten powoduje błędne rozpoznanie dławicy piersiowej, zawału mięśnia sercowego, nerwobólu, zapalenia splotu.

Potrzeba diagnostyki różnicowej bólu spowodowanego uszkodzeniem aparatu opłucnowego i oskrzelowo-płucnego z chorobą wieńcową pojawia się w przypadkach, gdy obraz choroby podstawowej jest niejasny i na pierwszy plan wysuwa się ból. Ponadto podobne różnicowanie (szczególnie w ostrym nieznośnym bólu) należy przeprowadzić z chorobami spowodowanymi procesami patologicznymi w dużych naczyniach - PE, rozwarstwieniem tętniaka różnych części aorty. Trudności w identyfikacji odmy opłucnowej jako przyczyny ostrego bólu wiążą się z tym, że w wielu przypadkach obraz kliniczny tej ostrej sytuacji zostaje zatarty.

Ból związany z patologią narządów śródpiersia jest spowodowany chorobami przełyku (skurcz, refluksowe zapalenie przełyku, uchyłki), guzami śródpiersia i zapaleniem śródpiersia.

Ból w chorobach przełyku ma zwykle charakter piekący, zlokalizowany jest za fudiną, pojawia się po jedzeniu, nasila się w pozycji poziomej. Takie częste objawy jak zgaga, odbijanie, zaburzenia połykania mogą być nieobecne lub łagodne, a na pierwszy plan wysuwają się bóle w klatce piersiowej, które często występują podczas wysiłku fizycznego i są gorsze od działania nitrogliceryny. Podobieństwo tych bólów z dusznicą bolesną uzupełnia fakt, że mogą promieniować do lewej połowy klatki piersiowej, ramion, ramion. Przy bliższym zbadaniu okazuje się jednak, że ból częściej kojarzy się z jedzeniem, szczególnie obfitym, a nie z aktywnością fizyczną, zwykle występuje w pozycji leżącej i ustępuje lub ustępuje przy przejściu do pozycji siedzącej lub stojącej, podczas chodzenia, po zażyciu leków zobojętniających kwas, na przykład napojów gazowanych, co jest rzadkością w przypadku choroby niedokrwiennej serca. Często palpacja okolicy nadbrzusza nasila te bóle.

Ból w klatce piersiowej jest również podejrzany w przypadku refluksu żołądkowo-przełykowego i zapalenia przełyku. Aby potwierdzić obecność 3 rodzajów badań, które są ważne: endoskopia i biopsja; wlew doprzełykowy 0,1% roztworu kwasu solnego; monitorowanie śródprzełykowego pH. Endoskopia jest ważna dla wykrycia refluksu, zapalenia przełyku i wykluczenia innych patologii. Badanie rentgenowskie przełyku z barem ujawnia zmiany anatomiczne, ale jego wartość diagnostyczną uważa się za stosunkowo niską ze względu na dużą częstość występowania fałszywie dodatnich objawów refluksu. Przy perfuzji kwasu solnego (120 kropli na minutę przez sondę) ważne jest pojawienie się bólu wspólnego dla pacjenta. Test jest uważany za bardzo czuły (80%), ale niewystarczająco specyficzny, co w przypadku niejasnych wyników wymaga powtórnych badań.

W przypadku niejasnych wyników endoskopii i perfuzji kwasu solnego, monitorowanie śródprzełykowego pH można prowadzić za pomocą kapsułki radiotelemetrycznej umieszczonej w dolnej części przełyku na 24-72 godziny. Naprawdę kryterium pochodzenia bólu przełyku.

Bóle w klatce piersiowej, podobnie jak dławica piersiowa, mogą być również wynikiem zwiększenia funkcji motorycznej przełyku z achalazją (skurczem) okolicy serca lub rozlanym skurczem. Klinicznie w takich przypadkach występują zwykle objawy dysfagii (zwłaszcza przy przyjmowaniu pokarmów stałych, zimnych płynów), które w przeciwieństwie do zwężenia organicznego mają charakter niestabilny. Czasami na pierwszy plan wysuwają się bóle w klatce piersiowej o różnym czasie trwania. Trudności w diagnostyce różnicowej wynikają również z faktu, że tej kategorii pacjentów czasami pomaga nitrogliceryna, która łagodzi skurcze i ból.

Radiograficznie, przy achalazji przełyku, stwierdza się rozszerzenie jego dolnej części i zatrzymanie w nim masy barowej. Jednak badanie rentgenowskie przełyku w obecności bólu nie jest zbyt pouczające, a raczej nie jest bardzo orientacyjne: wyniki fałszywie dodatnie odnotowano w 75% przypadków. Bardziej efektywne jest przeprowadzenie manometrii przełyku za pomocą sondy trójprzewodowej. Zbieżność w momencie wystąpienia bólu i wzrostu ciśnienia śródprzełykowego ma dużą wartość diagnostyczną. W takich przypadkach może wystąpić pozytywne działanie antagonistów nitrogliceryny i wapnia, które obniżają napięcie mięśni gładkich i ciśnienie śródprzełykowe. Dlatego leki te mogą być stosowane w leczeniu takich pacjentów, zwłaszcza w połączeniu z lekami antycholinergicznymi.

Doświadczenie kliniczne sugeruje, że w przypadku patologii przełyku choroba niedokrwienna serca jest często błędnie diagnozowana. W celu postawienia prawidłowej diagnozy lekarz powinien poszukać u pacjenta innych objawów zaburzeń przełyku i porównać objawy kliniczne oraz wyniki różnych badań diagnostycznych.

Próby opracowania zestawu badań instrumentalnych, które pomogłyby odróżnić ból dławicy od przełyku, zakończyły się niepowodzeniem, ponieważ często spotyka się połączenie tej patologii z dusznicą bolesną, co potwierdza ergometria rowerowa. Tak więc pomimo stosowania różnych metod instrumentalnych różnicowanie odczuć bólowych jest nadal bardzo trudne.

Zapalenie śródpiersia i guzy śródpiersia są rzadkimi przyczynami bólu w klatce piersiowej. Zwykle potrzeba diagnostyki różnicowej z chorobą niedokrwienną serca pojawia się w wyraźnych stadiach rozwoju nowotworu, gdy jednak nadal nie ma wyraźnych objawów ucisku. Pojawienie się innych objawów choroby znacznie ułatwia diagnozę.

Ból w klatce piersiowej w chorobach kręgosłupa. Ból w klatce piersiowej może być również związany ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgosłupa. Najczęstszą chorobą kręgosłupa jest osteochondroza (spondyloza) kręgosłupa szyjnego i piersiowego, w której występuje ból, czasami podobny do dławicy piersiowej. Ta patologia jest powszechna, ponieważ po 40 latach często obserwuje się zmiany w kręgosłupie. W przypadku uszkodzenia odcinka szyjnego i (lub) górnego odcinka piersiowego kręgosłupa często obserwuje się rozwój wtórnego zespołu korzeniowego z rozprzestrzenianiem się bólu w okolicy klatki piersiowej. Bóle te są związane z podrażnieniem nerwów czuciowych przez osteofity i pogrubione krążki międzykręgowe. Zwykle w tym przypadku bóle obustronne pojawiają się w odpowiednich przestrzeniach międzyżebrowych, ale pacjenci dość często koncentrują uwagę na lokalizacji zamostkowej lub osierdziowej, odnosząc je do serca. Takie bóle mogą być podobne do dusznicy bolesnej w następujący sposób: są postrzegane jako uczucie ucisku, ciężkości, czasami promieniujące do lewego ramienia i ramienia, szyi, mogą być wywołane wysiłkiem fizycznym, któremu towarzyszy uczucie duszności ze względu na niemożność głębokiego oddychania. Biorąc pod uwagę podeszły wiek pacjentów w takich przypadkach, często diagnozuje się chorobę niedokrwienną serca ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.

Jednocześnie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa i powodowany nimi ból można zaobserwować u pacjentów z niewątpliwą chorobą wieńcową, co również wymaga wyraźnego nakreślenia zespołu bólowego. Być może w niektórych przypadkach odruchowo występują również ataki dusznicy bolesnej na tle miażdżycy tętnic wieńcowych u pacjentów ze zmianami kręgosłupa. Bezwarunkowe uznanie tej możliwości przenosi z kolei „środek ciężkości” na patologię kręgosłupa, zmniejszając znaczenie samodzielnego uszkodzenia tętnic wieńcowych.

Jak uniknąć błędu diagnostycznego i postawić prawidłową diagnozę? Oczywiście ważne jest wykonanie prześwietlenia kręgosłupa, ale wykryte w tym przypadku zmiany są całkowicie niewystarczające do rozpoznania, ponieważ zmiany te mogą towarzyszyć tylko chorobie wieńcowej i (lub) nie objawiać się klinicznie. Dlatego bardzo ważne jest poznanie wszystkich cech bólu. Z reguły ból zależy nie tyle od aktywności fizycznej, ile od zmian pozycji ciała. Ból często nasila się przy kaszlu, głębokim oddychaniu i może zmniejszyć się w jakiejś wygodnej pozycji pacjenta po zażyciu leków przeciwbólowych. Bóle te różnią się od dusznicy bolesnej bardziej stopniowym początkiem, dłuższym czasem trwania, nie ustępują w spoczynku i po zastosowaniu nitrogliceryny. Napromienianie bólu lewej ręki występuje wzdłuż powierzchni grzbietowej, w palcach I i II, natomiast przy dusznicy bolesnej - w palcach IV i V lewej ręki. Pewne znaczenie ma wykrycie miejscowej bolesności wyrostków kolczystych odpowiednich kręgów (strefa wyzwalania) podczas naciskania lub stukania przykręgosłupowo i wzdłuż przestrzeni międzyżebrowej. Ból może być również spowodowany pewnymi technikami: silnym naciskiem na głowę w kierunku tyłu głowy lub wyciągnięciem jednej ręki podczas obracania głowy w drugą stronę. W przypadku veloergometrii może pojawić się ból w okolicy serca, ale bez charakterystycznych zmian EKG.

Tak więc diagnoza bólu korzeniowego wymaga połączenia radiologicznych objawów osteochondrozy i charakterystycznych cech bólu w klatce piersiowej, które nie odpowiadają chorobie wieńcowej serca.

Częstość zespołów mięśniowo-powięziowych (mięśniowo-dystonicznych. Mięśniowo-dystroficznych) u dorosłych wynosi 7-35%, aw niektórych grupach zawodowych sięga 40-90%. W przypadku niektórych z nich choroba serca jest często błędnie diagnozowana, ponieważ zespół bólowy w tej patologii przypomina ból w patologii serca.

Istnieją dwa etapy choroby zespołów mięśniowo-powięziowych (Zaslavsky E.S., 1976): funkcjonalne (odwracalne) i organiczne (mięśniowo-dystroficzne). Istnieje kilka czynników etiopatogenetycznych w rozwoju zespołów mięśniowo-powięziowych:

1. Urazy tkanek miękkich z powstawaniem krwotoków i wynaczynienia surowiczowłóknistego. W rezultacie dochodzi do zagęszczenia i skrócenia mięśni lub poszczególnych wiązek mięśniowych, więzadeł i zmniejszenia elastyczności powięzi. Jako przejaw aseptycznego procesu zapalnego często tworzy się w nadmiarze tkanka łączna.
2. Mikrotraumatyzacja tkanek miękkich w niektórych rodzajach czynności zawodowych. Mikrourazy zaburzają krążenie w tkankach, powodują dysfunkcję napięcia mięśniowego z późniejszymi zmianami morfologicznymi i czynnościowymi. Ten czynnik etiologiczny jest zwykle łączony z innymi.
3. Impulsy patologiczne w zmianach trzewnych. Impuls ten, który pojawia się przy uszkodzeniu narządów wewnętrznych, jest przyczyną powstawania różnych zjawisk czuciowych, ruchowych i troficznych w tkankach powłokowych, unerwionych związanych ze zmienionym narządem wewnętrznym. Patologiczne impulsy interoceptywne, przełączające się przez segmenty kręgosłupa, trafiają do tkanki łącznej i segmentów mięśniowych odpowiadających zaatakowanemu narządowi wewnętrznemu. Rozwój zespołów mięśniowo-powięziowych związanych z patologią sercowo-naczyniową może zmienić zespół bólowy tak bardzo, że pojawiają się trudności diagnostyczne.
4. Czynniki kręgowe. Gdy receptory dotkniętego odcinka ruchowego są podrażnione (receptory pierścienia włóknistego krążka międzykręgowego, więzadła podłużnego tylnego, torebek stawowych, mięśni autochtonicznych kręgosłupa), występują nie tylko miejscowe bóle i zaburzenia mięśniowo-toniczne, ale także różne reakcje odruchowe na odległość - w obszarze tkanek powłokowych, połączonych unerwieniem z dotkniętymi segmentami kręgów. Ale bynajmniej nie we wszystkich przypadkach istnieje paralelizm między nasileniem zmian radiologicznych kręgosłupa a objawami klinicznymi. Dlatego radiograficzne objawy osteochondrozy nie mogą jeszcze wyjaśnić przyczyny rozwoju zespołów mięśniowo-powięziowych wyłącznie przez czynniki kręgowe.

W wyniku wpływu kilku czynników etiologicznych reakcje toniczne mięśni rozwijają się w postaci hipertoniczności dotkniętego mięśnia lub grupy mięśni, co potwierdza badanie elektromiograficzne. Jednym ze źródeł bólu jest skurcz mięśni. Ponadto naruszenie mikrokrążenia w mięśniu prowadzi do miejscowego niedokrwienia tkanek, obrzęku tkanek, akumulacji kinin, histaminy, heparyny. Wszystkie te czynniki powodują również ból. Jeśli zespoły mięśniowo-powięziowe są obserwowane przez długi czas, następuje włóknista degeneracja tkanki mięśniowej.

Największe trudności w diagnostyce różnicowej zespołów mięśniowo-powięziowych i bólu pochodzenia sercowego występują w następujących typach zespołów: zapalenie okołostawowo-łopatkowe, zespół łopatkowo-żebrowy, zespół przedniej ściany klatki piersiowej, zespół bólowy międzyłopatkowy, zespół piersiowy mniejszy, zespół pochyły zespół mięśnia przedniego. Zespół przedniej ściany klatki piersiowej obserwuje się u pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego, a także w niewieńcowej chorobie serca. Zakłada się, że po zawale mięśnia sercowego przepływ patologicznych impulsów z serca rozprzestrzenia się wzdłuż segmentów łańcucha autonomicznego i prowadzi do zmian dystroficznych w odpowiednich formacjach. Ten zespół u osób ze znanym zdrowym sercem może być spowodowany urazowym zapaleniem mięśni.

Rzadsze zespoły towarzyszące bólowi przedniej ściany klatki piersiowej to: zespół Titze'a, xyphoidia, zespół rękojeści, zespół łuski.

Zespół Tietze charakteryzuje się ostrym bólem na połączeniu mostka z chrząstką żeber II-IV, obrzękiem stawów kostno-chrzęstnych. Obserwuje się go głównie u osób w średnim wieku. Etiologia i patogeneza są niejasne. Istnieje założenie o aseptycznym zapaleniu chrząstki żebrowej.

Xyphoidia objawia się ostrym bólem w dolnej części mostka, nasilonym przez nacisk na proces wyrostka mieczykowatego, któremu czasami towarzyszą nudności. Przyczyna bólu jest niejasna, być może istnieje związek z patologią pęcherzyka żółciowego, dwunastnicy, żołądka.

W przypadku zespołu manubriosternalnego ostry ból obserwuje się nad górną częścią mostka lub nieco z boku. Zespół obserwowany jest w reumatoidalnym zapaleniu stawów, ale występuje samodzielnie i wówczas konieczne staje się odróżnienie go od dusznicy bolesnej.

Zespół Scalenus - ucisk pęczka nerwowo-naczyniowego kończyny górnej między przednim i środkowym mięśniem pochylnym, a także normalne I lub dodatkowe żebro. Ból przedniej ściany klatki piersiowej łączy się z bólem szyi, obręczy barkowej, stawów barkowych, czasami występuje szeroka strefa napromieniowania. Jednocześnie obserwuje się zaburzenia wegetatywne w postaci dreszczy, bladości skóry. Odnotowano trudności w oddychaniu, zespół Raynauda.

Podsumowując powyższe, należy zauważyć, że prawdziwa częstotliwość bólów tego pochodzenia jest nieznana, dlatego nie jest możliwe określenie ich udziału w diagnostyce różnicowej dławicy piersiowej.

Różnicowanie jest konieczne w początkowym okresie choroby (kiedy przede wszystkim myślą o dusznicy bolesnej) lub jeśli ból spowodowany wymienionymi zespołami nie jest połączony z innymi objawami, które umożliwiają prawidłowe rozpoznanie ich pochodzenia. Jednocześnie bóle o podobnym pochodzeniu można łączyć z prawdziwą chorobą wieńcową, a wtedy lekarz musi również zrozumieć strukturę tego złożonego zespołu bólowego. Potrzeba tego jest oczywista, ponieważ właściwa interpretacja wpłynie zarówno na leczenie, jak i rokowanie.

Ból w klatce piersiowej spowodowany chorobami narządów jamy brzusznej i patologią przepony. Chorobom narządów jamy brzusznej często towarzyszy ból w okolicy serca w postaci zespołu typowej dławicy piersiowej lub kardialgii. Ból w chorobie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może czasami promieniować do lewej połowy klatki piersiowej, co powoduje trudności diagnostyczne, zwłaszcza jeśli diagnoza choroby podstawowej nie została jeszcze ustalona. Takie napromienianie bólu jest dość rzadkie, ale jego możliwość należy brać pod uwagę przy interpretacji bólu w okolicy serca i za mostkiem. Występowanie tych bólów tłumaczy się odruchowym wpływem na serce z uszkodzeniami narządów wewnętrznych, które występują w następujący sposób. W narządach wewnętrznych odkryto połączenia międzynarządowe, przez które realizowane są odruchy aksonów, a na koniec zidentyfikowano wielowartościowe receptory w naczyniach i mięśniach gładkich. Ponadto wiadomo, że obok głównych granicznych pni współczulnych występują również sploty przykręgowe łączące zarówno pnie graniczne, jak i oboczne współczulne, zlokalizowane równolegle i po bokach głównego pnia współczulnego. W takich warunkach pobudzenie aferentne, wychodzące z dowolnego organu wzdłuż łuku odruchowego, może przełączyć się z drogi dośrodkowej na drogę odśrodkową, a tym samym zostać przekazane do różnych narządów i układów. Jednocześnie odruchy trzewno-trzewne są realizowane nie tylko przez łuki odruchowe, które są zamykane na różnych poziomach ośrodkowego układu nerwowego, ale także przez autonomiczne węzły nerwowe na obwodzie.

Jeśli chodzi o przyczyny bólu odruchowego w okolicy serca, przyjmuje się, że długotrwałe bolesne ognisko zakłóca pierwotny impuls aferentny z narządów z powodu zmiany reaktywności znajdujących się w nich receptorów i w ten sposób staje się źródło patologicznej aferentacji. Patologicznie zmienione impulsy prowadzą do powstania dominujących ognisk podrażnienia w korze i obszarze podkorowym, w szczególności w obszarze podwzgórza i formacji siatkowatej. W ten sposób napromieniowanie tych bodźców odbywa się za pomocą mechanizmów centralnych. Stąd impulsy patologiczne są przekazywane drogami eferentnymi przez leżące poniżej części ośrodkowego układu nerwowego, a następnie wzdłuż włókien współczulnych docierają do receptorów naczynioruchowych serca.

Przepukliny przeponowe mogą również powodować ból w klatce piersiowej. Przepona jest bogato unerwionym narządem, głównie ze względu na nerw przeponowy. Biegnie wzdłuż przedniej krawędzi wewnętrznej m. Scalenus anticus. W śródpiersiu biegnie wraz z żyłą główną górną, następnie omijając opłucną śródpiersiową dociera do przepony, gdzie się rozgałęzia. Częściej występują przepukliny przełykowego otwarcia przepony. Objawy przepuklin przeponowych są zróżnicowane: zwykle dysfagia i ból w dolnej części klatki piersiowej, odbijanie i uczucie pełności w nadbrzuszu. Kiedy przepuklina jest tymczasowo wprowadzana do jamy klatki piersiowej, pojawia się ostry ból, który może być rzutowany na dolną lewą połowę klatki piersiowej i rozprzestrzenia się na obszar międzyłopatkowy. Towarzyszący skurcz przepony może powodować ból w okolicy lewej łopatki i lewego barku, objawiający się podrażnieniem nerwu przeponowego, co sugeruje ból „serca”. Biorąc pod uwagę napadowy charakter bólu, jego pojawienie się u osób w średnim i starszym wieku (głównie u mężczyzn), należy przeprowadzić diagnostykę różnicową z atakiem dławicy piersiowej.

Ból może być również spowodowany zapaleniem opłucnej przepony oraz, znacznie rzadziej, ropniem podprzeponowym.

Ponadto podczas badania klatki piersiowej można wykryć półpasiec, a badanie dotykowe może ujawnić złamane żebro (miejscowe bolesność, trzeszczenie).

Tak więc, aby ustalić przyczynę bólu w klatce piersiowej i postawić prawidłową diagnozę, lekarz rodzinny powinien przeprowadzić dokładne badanie i przesłuchanie pacjenta oraz wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia wszystkich powyższych stanów.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]