Dodatkowe metody badania nerek

Ogólne badanie kliniczne pacjenta jest obsługiwana przez specjalny, wraz z oprzyrządowaniem, metod badawczych, które identyfikują się głównie ukrytych występujących (utajonego) formy choroby nerek, w celu oceny stopnia aktywności procesu, cechy anatomiczne (głównie wielkość nerek, aby wiedzieć, kiedy długotrwałe choroby, asymetria rozmiar i kształt nerek, które mogą być spowodowane obecnością cyst, guzów), a także stan układu naczyniowego. Najważniejsze miejsce zajmują metody badawcze, które określają stan funkcjonalny nerek.

Badanie moczu. Szczególnie ważne dla diagnozy choroby nerek jest badanie moczu. Świeżo uwolniony mocz jest zwykle czysty, słomkowo-żółty (głównie z powodu urochromów). Rozcieńczony mocz jest jasnożółty, stężony - żółto-brązowy. W przewlekłej niewydolności nerek mocz jest bardzo lekki (urochromy nie są wydzielane). W stanach, które powodują zwiększony rozkład białka (gorączka, nadczynność tarczycy, ciężkie choroby - infekcje, nowotwory), a także w czasie ciąży, mocz może być koloru ciemnobrązowego. Kolor moczu może się różnić w zależności od zawartości krwi, hemoglobiny, leków. Tak więc chlorochina, podobnie jak akrydyny, plami mocz w jasnożółtym kolorze; furadonina, furagina, ryfampicyna - w kolorze pomarańczowym; feninalina - na różowo; Metronidazol (Trichopolum) - w kolorze ciemnobrązowym. Zmętnienie moczu może być konsekwencją wysokiej zawartości soli, leukocytów, bakterii. Przy dużej ilości moczu osady w moczu są pomarańczowoczerwone, fosforan jest brązowawo-czerwony.

Reakcja moczu jest zwykle kwaśna. Alkaliczny mocz obserwuje się przy diecie bogatej w owoce i warzywa, ale ubogiej w mięso.

Wydalanie białka w moczu (białkomocz, poprawnie - białkomocz) z czasów R. Bright jest uważana za najważniejszą oznaką uszkodzenia nerek, chociaż czasami jest białkomocz i bez choroby nerek jako takiej (gorączka, długotrwałego wyprostowanej postawy - hipotonia białkomoczu i spaceru - Marching białkomocz). Jakościowe reakcje na białko stają się dodatnie przy stężeniu białka 0,033 g / l. Wystarczająco dokładne wyniki w sposobie ilościowego oznaczania białka daje kwasu sulfosalicylowego (obowiązkowe wstępna filtracja mocz) ze oznaczania gęstości optycznej przy photoelectrocolorimeter (FEC). Sposób Roberts Stolnikova (warstw z kwasem azotowym w moczu) jest bardziej proste, ale nie zawsze jest niezawodna. Najdokładniejsze wyniki uzyskuje się za pomocą metody biuret.

Ostatnio wiele uwagi poświęca się detekcji za pomocą metod immunologicznych lub test radioimmunologiczny mikroalbuminuria (wydalanie albuminy od 25 do 200 ug / min) jako markerem dla wczesnego stadium choroby nerek u jeszcze w stanie wykryć wszelkie inne kliniczne i laboratoryjne objawy tej choroby. Detekcja mikroalbuminurii może zdiagnozować najwcześniejszych etapów (przedklinicznych) zasadniczo różnych zmian w nerkach, takie jak nefropatia cukrzycowa.

Szczególne znaczenie ma definicja codziennej białkomoczu. Uważa się, że uwalnianie białka więcej niż 3,0-3,5 gramów na dzień, z reguły szybko prowadzi do naruszenia spektrum krwi białkowej, co jest szczególnie charakterystyczne dla zespołu nerczycowego.

Bardzo ważna jest dynamiczna kontrola poziomu białkomoczu, przede wszystkim codziennie. Podwyższają je, w szczególności do tego stopnia, zespołem nerczycowym białkomoczu (3,0-3,5 g / dzień lub więcej), w większości przypadków, jest to ważna cecha aktywności zaostrzenia przewlekłego procesu nerek. Podobnie, ograniczenie tego wskaźnika jest zasadniczo pozytywny sygnał, wskazujący początek spontanicznej remisji lub skuteczności patogenetycznego leczenia (kortykosteroidy, środki cytostatyczne i tym podobne. G), z wyjątkiem sytuacji, wychodząc z przewlekłą niewydolnością nerek (w większości przypadków przewlekłej choroba nerek: rozwojowi przewlekłej niewydolności nerek towarzyszy zmniejszenie białkomoczu i pokrewnego zespołu obrzęku).

Zdecydowana wartość diagnostyczna jest jakościową cechą białka wydalanego z moczem. Białko może być przedstawiony tylko albumina, ale również uwagę coraz krupnomolekulyarnyh globuliny rurowy białka Tamma-Horsfalla rurowe, pozostałe białka mioglobiny i hemoglobiny. Ważne jest, aby zidentyfikować białka w moczu monoklonalnego (paraproteiną) reprezentowanych głównie lekkie łańcuchy immunoglobulin są wydalane przez nerki, takie jak szpiczak mnogi, które mogą być wykrywane przez reakcję Bence-Jonesa, ale bardziej rzetelne przez elektroforezę, pozwalające ustalić obecność dodatkowych składników w różnego frakcje przydzielone globuliny (głównie frakcji gamma) (więcej białkomoczu. Nefrologicznej zespoły powyżej).

Kiedy badanie mikroskopowe osadu moczu można wykryć erytrocyty, białe krwinki, cylindry, komórki nabłonka, podczas gdy erytrocyty i białe krwinki mogą dostać się do moczu z dowolnej części dróg moczowych.

Jeśli w porannym moczu w polu widzenia mikroskopu znajduje się więcej niż 2 erytrocyty, mówią o erytrocyturii. Zmienione i niezmienione erytrocyty są lepiej określone za pomocą metody mikroskopii z kontrastem fazowym. Często erytrocyturia (krwiomocz) dominuje nad leukocyturią, a czasem nad białkomoczem.

W moczu zdrowych ludzi, w polu widzenia mikroskopu może znajdować się do 5 leukocytów, wzrost liczby leukocytów w moczu nazywa się leukocyturią. Przy wyraźnej leukocyturii komórki mogą tworzyć skupiska. Piuria to makroskopowo wykrywalna obecność ropy w moczu.

Badanie morfologiczne leukocytów w moczu produkowanego metodą mikroskopii cienkiej osadzie moczu rozmazuje barwionego metodą Romanowsky-Giemsa pozwala określić leukocyturię charakter, zróżnicowanych neutrofili (Sign zakaźnego zapalenia) limfocytów (znacznik immunologiczny stanu zapalnego).

Cilindrarium wiąże się z wytrącaniem białka w świetle kanalików. Podstawą białkową cylindrów jest uroproteina Tamm-Horsfall, wytwarzana przez nabłonek kanalików nerkowych, a także zagregowane białka surowicy. Cylindry mogą być czystymi białkami (szkliste i woskowe) i komórkowymi (erytrocytami, leukocytami i nabłonkowymi cylindrami). W ziarnistych cylindrach baza białkowa pokryta jest fragmentami rozkładających się komórek.

Najczęściej spotykane są cylindry hialinowe, składające się z przezroczystego jednorodnego materiału bez komponentów komórkowych. Cylindry hialinowe znajdują się również u zdrowych osób po wysiłku fizycznym. Nie mają dużej wartości diagnostycznej. Pojawienie się ziarnistych i woskowatych cylindrów wskazuje na poważne uszkodzenie miąższu nerek.

Metod ilościowych w przeciwieństwie do ogólnej analizy znormalizowanej moczu: liczba białych ciałek krwi oznacza się w określonej objętości (w 1 ml moczu - Nechyporenko ON) lub dla określonego czasu (jeden dzień - Metoda Kakovskogo-Addis minutę - metoda Hamburgera). U zdrowych osób 1 ml moczu zawiera do 1000 erytrocytów i do 2000 leukocytów (metoda Nechiporenko); na dzień jest do 1 miliona erytrocytów, leukocytów - do 2 milionów (metoda Kakovsky-Addis).

W moczu można wykryć płaskie komórki nabłonka (wielokątne) i nabłonek nerkowy (okrągłe), które nie zawsze są rozróżnialne na podstawie ich cech morfologicznych. W osadzie z moczem można również wykryć atypowe komórki nabłonkowe charakterystyczne dla nowotworów dróg moczowych.

Badanie mikroskopowe moczu osadu - orientacyjne badania mające z góry określoną wartość tylko do wykrywania grzybów, ale również do diagnozowania gruźlicy dróg moczowych (rozmazanie mikroskopii szlamów barwienia Ziehl-Neelsena).

Najważniejsza jest kultura mocz do oszacowania stopnia bakteriurii (metoda Gould). Obecność wykrywania bakteriomoczu znaczy w 1 ml moczu 100,000 bakterii. Posiew moczu pozwala na identyfikację rodzaju patogenu i jego wrażliwość na antybiotyki. Badań przesiewowych w różnych kontyngentach (badanie kliniczne badania epidemiologiczne) Specjalne płyta papier może być stosowany. Metody pozwalają na ocenę anatomiczną i morfologiczne i funkcjonalne stanu nerek (wielkość, kształt nerki układu zbiorczego, torbieli i powstawania nowotworów, architektoniki naczyniowych, cienkie mikroskopowej struktury szereg wskaźników funkcjonalne) dla promieni RTG, radiologia, ultradźwięki, biopsja nerki.

Rentgenowskie i radiologiczne metody badań. Przegląd nerek może ujawnić wielkość nerek, ich lokalizację i kontury, a także cienie kamieni.

Dożylnie (wydzielania) przez administrację urotrasta urografii, verografin nerka niedomaga kontrastowe cienie pyelocaliceal i układu moczowego, jak również oceniać na stan funkcjonowania nerek, oraz ich rozmiar i konturów. Normalne odcień umieszczone w dorosłym nerek na poziomie klatki piersiowej XI - lędźwiowej kręgosłupa, miednicy - III na poziomie II kręgu lędźwiowego. Właściwa nerka jest bardziej mobilna i znajduje się nieco niżej po lewej stronie. Zazwyczaj kontury nerek Gładki, grubość miąższu (odstęp od zewnętrznego konturu brodawek piramid) w części środkowej, nerkach (2,5 cm) jest nieco mniejsza niż biegunów (3-4 cm). Zmiana konturu nerki (guzowatości) może być spowodowana bliznami, zmianami nowotworowymi.

Objaw Hodsona (nierówna grubość miąższu: cieńszy na biegunach w porównaniu do środkowej części) jest charakterystyczny dla przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek. U zdrowych osób wszystkie kubki są jednakowo skontrastowane.

Zauważalne zmiany w kielichu i miednicy są najbardziej widoczne w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, martwicy brodawek, nefropatii zaporowej, gruźlicy nerek.

Metoda renografii radioizotopowej opiera się na właściwości nabłonka kanalików nerkowych w celu selektywnego ekstrakcji ¹³¹ I-hippiranu ze strumienia krwi, a następnie jego wydalenia z moczem. Akumulację i izolację hippuranu rejestruje się za pomocą czujników scyntylacyjnych zainstalowanych nad obszarem nerki i (podsumowuje) w postaci dwóch krzywych - renogramów prawej i lewej nerki. Ważnymi zaletami tej metody są osobna ocena funkcji prawej i lewej nerki, porównanie krzywych i charakterystyka ich symetrii. Wraz z postępem nefropatii, wycinanie hippuranu jest coraz bardziej zakłócane, amplituda krzywych maleje, są rozciągane i spłaszczane.

Angiografii - uzyskanie przepuszczający promieniowania rentgenowskiego obrazu układu naczyń nerek po podaniu kontrastu (substancje do aorty brzusznej przez cewnik umieszczony w tętnicy udowej (Seldingera) lub mniej translyumbalno selektywnego angiografii nerek Nieprzepuszczalny dla promieni rentgenowskich barwnika jest wtryskiwany bezpośrednio do tętnicy nerkowej, co pozwala na ładowanie wyraźniejszy obraz. Naczyń nerkowych. Poprzez serię obrazów wykrytego obrazu tętnic nerkowych i ich oddziałów (arteriogramie), a następnie w nerkach (renogram strefy) i w końcu Otto kontrast płyn w żyłach (venograms).

Badanie ultrasonograficzne. Ultradźwiękowy skanowania - nieinwazyjną metoda, która pozwala określić wielkość i położenie nerka pokazano na podejrzeniem ogniskowej pato procesu logicznego w nerce (guza torbieli policystycznych ropnia, gruźlica, kamica).

Biopsja nerki. Przezskórna biopsja przez nakłucie wykonuje się częściej za pomocą specjalnej igły, rzadziej półotwartej biopsji (poprzez nacięcie chirurgiczne) za pomocą skalpela lub igły. Biopsja nerki jest wykorzystywana w praktyce nefrologicznej w celu wyjaśnienia rozpoznania kłębuszkowego zapalenia nerek, skrobiawicy (ta ostatnia rzadziej może być udowodniona przez biopsję błony podśluzowej odbytnicy i dziąsła).

Zgodnie z najczęstszą klasyfikacją morfologiczną w naszym kraju, V. V. Serov et al. (1978) rozróżniają następujące warianty kłębuszkowego zapalenia nerek:

1. proliferacyjny (wysiękowy-proliferacyjny);
2. Zanik lipoidalny (minimalne zmiany);
3. błoniasty;
4. Mesangial, który obejmuje:
   • mesangiomembranous,
   • mezangioproliferacyjny,
   • mesangiocapillary,
   • zrazikowy;
5. pozapłciowy proliferacyjny;
6. fibroplastic (jako opcja - ogniskowa segmentalna hyalinoza).

Biopsja nerki pozwala określić jedno z tych typów kłębuszkowego zapalenia nerek podczas życia, a także pomaga w rozwiązywaniu problemów leczenia, rokowania.

Przeciwwskazaniami do biopsji nerek są naruszenia krzepliwości krwi (skłonność do krwawień, trombocytopenia, leczenie antykoagulantami); niezdolność pacjenta do kontaktu (śpiączka, psychoza); ciężkie nadciśnienie, niepodatne na leczenie; obecność pojedynczej funkcjonującej nerki, pomarszczonych nerek.

Ocena stanu funkcjonalnego nerek. Ustalenie stanu funkcjonalnego nerek jest najważniejszym etapem w badaniu pacjenta.

W codziennej praktyce klinicznej stosuje się proste metody oceny ilościowej czynności nerek - ocena funkcji wydalania azotu (zawartość kreatyniny i mocznika w surowicy, szybkość przesączania kłębuszkowego), funkcje osmo- i jonoregulacji. Należy zwrócić uwagę na dwa wskaźniki, które mają pierwszorzędne znaczenie - określenie poziomu kreatyniny we krwi i względnej gęstości moczu w pojedynczej analizie oraz w procesie Zimnitsky'ego.

Poziom kreatyniny w surowicy wyraźnie odzwierciedla stan czynnościowy nerek. Znaczenie określenia zawartości w kreatyniny w surowicy i bez mocznika lub tak zwany resztkowym (nie związane z błoną białko) azotu, z których poziom może być podnoszone i prawidłową czynnością nerek (Enhanced katabolizm infekcje rozpadowi tkanki, leczenie steroidami zawartości białka). Dodatkowo, rosnące ograniczenie funkcji nerek (stężenie kreatyniny w surowicy poprawę normalnych 88-132 mikromoli / litr), może znacznie zwiększyć przed zawartości mocznika.

Najważniejszym testem funkcjonalnym jest określenie względnej gęstości moczu, którego duże znaczenie kliniczne od dawna jest wysoko cenione. Jeśli gęstość moczu jest wyższa niż 1020 (i według niektórych autorów nawet powyżej 1 018), w praktyce innych wskaźników czynności nerek nie można określić. Jeśli względna gęstość porannych porcji moczu nie przekracza 1,018, należy przeprowadzić dalsze badania.

Najczęstszym testy, zaproponował SS Zimnitsky, który opisał ją jako fizjologiczną podstawę „Tylko stężenie jest rzeczywiście zadanie czysto nerek, to jest w pełnym znaczeniu czynności nerek ... Stężenie określa nam sposób i metody pracy nerek.”

Zimnitsky próbka zawiera osiem zbierające porcje 3-godzinnego moczu podczas oddawania moczu i wodny arbitralny sposób jest nie większa niż 1500 ml na dzień, w celu określenia względnej gęstości moczu w każdej z nich. Jeśli próbka Zimnitsky maksymalna wartość gęstości względnej w moczu 1012 lub mniej, albo nie jest ograniczanie wahań gęstości względnej w ciągu 1,008-1,010, świadczy o naruszeniu wyrażoną stężeniem nerek. Stan funkcji nerek nazywany izostenurii co oznacza, że utrata zdolności nerki wydalania moczu inny osmolarność, ale być (od greckiego plików ISO -. Równe) osmolarność bezbiałkowej przesączu plazmowego, to znaczy do utraty zdolności nerki do stężenia osmotycznego moczu (używany termin”.. Astenuria ").

Ten stan upośledzenia funkcji nerek zwykle odpowiada nieodwracalnemu ich zmarszczkom, dla których zawsze uważano za charakterystyczne trwale wydalać wodny, bezbarwny (blady) i bezwonny mocz.

Mała amplituda skrajnych wartości względnej gęstości moczu w próbie Zimnitsky'ego z oscylacjami od 1,009 do 1,016 również wskazuje na naruszenie funkcji nerek. Oprócz fluktuacji względnej gęstości moczu, stosunek diurezy dziennej i nocnej określa się w próbie Zimnickiego. U osoby zdrowej diureza dzienna jest znacznie większa niż diureza nocna i wynosi 2/3 -3/4 całkowitego dziennego moczu.

Bardziej subtelne metody oceny czynności nerek opierają się na zastosowaniu zasady klirensu. Klirens (oczyszczanie, depilacja) to warunkowa koncepcja charakteryzująca się stopniem oczyszczenia krwi, jest określona przez objętość osocza, która jest całkowicie oczyszczona przez nerki z tej lub tej substancji w ciągu 1 minuty za pomocą następującego wzoru:

Sh = Uh * V / Ph

Gdzie Cx jest zezwoleniem; Ux i Px oznaczają stężenia badanej substancji (x-substancji) odpowiednio w moczu i osoczu; V - wartość minutowego wyjścia moczu.

Określenie klirensu we współczesnej nefrologii jest wiodącą metodą uzyskania ilościowej charakterystyki aktywności nerek - wartości filtracji kłębuszkowej (CF). W klinice różne substancje (inulina itp.) Są używane do scharakteryzowania wartości CF, ale najszerzej stosowaną metodą jest metoda określania klirensu endogennej kreatyniny (test Reberga), która nie wymaga dodatkowego wprowadzania substancji markera do organizmu. Metodologia określania klirensu endogennej kreatyniny jest podana we współczesnych wytycznych dotyczących nefrologii.

W ostatnich latach wiele uwagi poświęca się stanu hiperfiltracją - bardzo wysoki wskaźnik KF wartości dla danego osobnika, który jest zwykle związany z rezerwami filtrowanie połączeń nerki. Uważa się, że przedłużone hiperfiltracja (CF> 150 ml / min) wyczerpują zastrzega nerki (nerkowe filtracji rezerwowej funkcjonalnym) swoistym „zużywanie” narządu, m. E. Poprawa szybkości GFR niewydolności nerek w odpowiedzi na różne bodźce. W sercu hiperfiltracji hemodynamiczne są mechanizmy - doprowadzających tętniczek rozszerzenie przy niezmienionej lub zwiększonym napięciem tętniczek odprowadzających, która zapewnia wysoki spadek ciśnienia hydrostatycznego wewnątrzkłębuszkowe. Trwałe wewnątrzkłębuszkowe Nadciśnienie uszkadza błony podstawnej w kłębuszkach (GCB), który traci swój ładunek ujemny, a zatem staje się przepuszczalna povyshenno z białkami (włącznie z albuminą), które są osadzane w mezangium, który prowadzi do jej ekspansji, proliferacji, ostatecznie - ogniskowej i odcinkowych hyalinosis i sclerosis. Wczesne kliniczne objawy tego stanu nerek to hiperfiltracja kłębuszkowa i wyczerpanie nerkowej rezerwy czynnościowej. Pojawienie się mikroalbuminurii, poprzedzone białkomoczem, zwykle zbiega się ze zmniejszeniem czynnościowej rezerwy nerek.

Szereg efektów (podawanie dopaminy, ładunki białka żywnościowego) może prowadzić do pojawienia się hiperfiltracji, która służy do oceny rezerwowej funkcjonalności nerek. W tym samym celu stosowany z próbki xerophagy (zwiększając gęstość względną moczu 1,022-1,040 Po 36 h degradacją - wyłączenie konsumpcji cieczy) i rozcieńczenie (zmniejszenie gęstości względnej moczu 1,001-1,002 w ciągu pierwszych 4 godzin po podaniu 1,5 litra wody) .

Zmniejszenie częstości CF w stanach patologicznych może być spowodowane dwoma przyczynami:

1. z zaburzeniami hemodynamicznymi (hipowolemia, wstrząs, odwodnienie, niewydolność serca);
2. z organicznymi zmianami w nerkach (zapalenie, stwardnienie, inne zmiany strukturalne w nefronach).

Zatem ilość klirens kreatyniny (WE), wyraźnie odpowiada pewnego poziomu kreatyniny w surowicy, co graficznie dobrze odzwierciedla charakterystyki. Dlatego też, w praktyce Reberga próbka może być zastąpiony przez oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi. Jednak dynamiczne monitorowania, zwłaszcza w okresach zaostrzenia choroby nerek ważnym wskaźnikiem CF - skuteczne leczenie zwiększenie klirensu kreatyniny. W ostatnich latach, to przyciąga uwagę dynamikę zmian w poszczególnych pacjentów metrycznych, co jest odwrotnością stężenia kreatyniny w surowicy. Zwykle przy długich postępowych uszkodzeń nerek takich dynamiki graficzny obraz odpowiadający linii pochyłej. Jeżeli kierunek (nachylenie) tej linii się bardziej stroma, należy założyć potrzebę dializy (lub transplantacji nerek) w najbliższej przyszłości lub wykluczyć równoczesnych przyczyn zwiększania czynności nerek (zakażenia dróg oddechowych, zwiększenie objętości płynu pozakomórkowego, niedrożność dróg oddechowych, na nephrotoxins udarowe, niekontrolowane nadciśnienie ), co może przyspieszyć tempo rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. Zatem zmniejszenie nachylenia krzywej określa szybkość hamowania progresji choroby i sukces leczenia.

Badanie niektórych parametrów biochemicznych i immunologicznych. W wielu przypadkach bada się stan kwasowo-zasadowy, aby utrzymać stabilność, z którą nerki mają bezpośredni związek (pH moczu, zwiększona kwasowość moczu, wydalanie wodorowęglanów, wydzielanie amoniaku).

Biochemiczne określenie innych parametrów homeostazy ma ogromne znaczenie kliniczne. Tak więc, hipoproteinemii (głównie hipoalbuminemia) wskazuje obecność zespołu nerczycowego, znaczący spadek w tych parametrach (krew poziom albuminy mniej niż 1 g / l) jest wskaźnikiem stanu ciężkiego pacjenta do wstrząsu hipowolemicznego zagrożenia (nagły spadek objętości krwi krążącej następujący następnie niekontrolowana ostra niewydolność naczyń i niedociśnienie tętnicze, skąpomocz). Biochemiczne potwierdzenie zespołu nerczycowego to również hiperlipidemia (hipercholesterolemia).

Hiper-A2 globulinemiya jak zwiększenie szybkości sedymentacji erytrocytów, potwierdzić obecność zapalenia w chorobach nerek, o czym świadczy niektórych parametrów immunologicznych. Te ostatnie mogą mieć znaczenie dla rafinacji etiologii choroby nerek (na przykład, wykrywanie wysokich mian czynnika przeciwciał przeciwjądrowych i komórek „toczeń” jest bardziej powszechne w toczniowe zapalenie nerek Przeciwciała do błony podstawnej nerek kłębuszków - z zespołem płuc, nerek, Goodpasture'a; przeciwciała wobec cytoplazmatycznej neutrofili (ANCA ANCA ) - zapalenie związane z ziarniniak, zapaleniem wątroby wirusem B markerów Wegenera - z uszkodzeniem nerek powodu wirusowego zapalenia wątroby lub marskość wątroby). Ważne jest zbadanie składu elektrolitów krwi. W ten sposób, w połączeniu z hiperfosfatemią hipokalcemii wykrycia we wczesnym stadium niewydolności nerek; hiperkaliemia - kluczowym wskaźnikiem niewydolności nerek, często w takim tempie prowadzone są przy podejmowaniu decyzji o hemodializy.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]