Nadciśnienie wrotne: diagnoza

Wizualizacja systemu żyły wrotnej

Metody nieinwazyjne

Nieinwazyjne metody badań pozwalają określić średnicę żyły wrotnej, obecność i ciężkość krążenia obocznego. Powinieneś zwrócić uwagę na obecność dowolnych obszernych formacji. Badania rozpoczynają się od najprostszych metod - ultradźwięków i / lub CT. Następnie, jeśli to konieczne, uciekaj się do bardziej złożonych metod wizualizacji naczyń.

1. Badanie ultrasonograficzne

Należy zbadać wątrobę w kierunku wzdłużnym, wzdłuż łuku żebra, a także w kierunku poprzecznym, w okolicy nadbrzusza. Normalnie zawsze możesz zobaczyć portal i górne krezkowe żyły. Trudniej jest zobaczyć żyłę śledzionową.

Wraz ze wzrostem wielkości żyły wrotnej można zakładać nadciśnienie wrotne, ale ten objaw nie jest diagnostyczny. Wykrywanie zabezpieczeń potwierdza rozpoznanie nadciśnienia wrotnego. Ultradźwięki mogą niezawodnie diagnozować zakrzepicę żyły wrotnej, w jej świetle czasami można zidentyfikować obszary o zwiększonej echogeniczności z powodu obecności skrzepów.

Zaletą USG przed CT jest możliwość uzyskania dowolnego przekroju narządu.

USG Doppler

USG Dopplera może ujawnić strukturę żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej. Wyniki badania zależą od szczegółowej analizy szczegółów obrazu, umiejętności technicznych i doświadczenia. Trudności pojawiają się w badaniu marskości wątroby o niewielkich rozmiarach, a także u osób otyłych. Jakość wizualizacji rośnie wraz z mapowaniem kolorami dopplerowskimi. Prawidłowo wykonane USG Dopplera może zdiagnozować niedrożność żyły wrotnej tak rzetelnie jak angiografia.

Kliniczne znaczenie ultrasonografii dopplerowskiej

Brama żyły

• Penetracja
• Hepatofugalny przepływ krwi
• Anatomiczne nieprawidłowości
• Przepuszczalność przecieków portosystemowych
• Ostre zaburzenia przepływu krwi

Tętnica wątrobowa

• Prohodimost (po przeszczepie)
• Anatomiczne nieprawidłowości

Żyły wątrobowe

• Identyfikacja zespołu Buddy-Chiariego

W 8,3% przypadków marskości wątroby z USG Doppler ujawnił wątrobowo-krwi przepływ krwi przez portal, śledzionę i górne krezkowe żyły. Odpowiada to ciężkości przebiegu marskości wątroby i obecności objawów encefalopatii. Krwawienie z żylaków jest bardziej powszechne w przepływie krwi przez wątrobę.

USG Doppler może wykrywać nieprawidłowości wewnątrzwątrobowych gałęzi żyły wrotnej, co jest ważne w planowaniu interwencji chirurgicznej.

Przy pomocy odwzorowania kolor Dopplera jest przydatne do identyfikacji wrotno zastawki, w tym po transyugulyarnogo wewnątrzwątrobowych wrotno zastawki przy użyciu stentów (TVPSH) i kierunku krwi na nich. Ponadto można zidentyfikować naturalne boczno-wątrobowe przecieki portosystemowe.

Mapowanie kolorami dopplerowskimi jest skuteczne w diagnozowaniu zespołu Buddy-Chiariego.

Tętnica wątrobowa jest trudniejsza do wykrycia niż żyła wątrobowa ze względu na mniejszą średnicę i długość. Niemniej jednak, ultrasonografia duplex jest główną metodą oceny drożności tętnicy wątrobowej po transplantacji wątroby.

Do określenia przepływu krwi przez portal stosuje się ultrasonografię dwustronną. Średnia liniowa prędkość przepływu krwi przez żyłę wrotną jest mnożona przez pole jej przekroju. Wartości przepływu krwi, uzyskane przez różnych operatorów, mogą się różnić. Ta metoda jest bardziej prawdopodobna do wykrywania ostrych, znaczących zmian w przepływie krwi niż do monitorowania chronicznych zmian w hemodynamice portalu.

Prędkość przepływu krwi przez żyłę wrotną koreluje z obecnością żylaków przełyku i ich wielkości. W marskości tempo przepływu krwi przez żyłę wrotną zwykle zmniejsza się; przy wartości poniżej 16 cm / s znacznie wzrasta prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia wrotnego. Średnica żyły wrotnej zwykle wzrasta; W tym przypadku wskaźnik stagnacji, tj. Stosunek powierzchni przekroju żyły wrotnej do średniej prędkości przepływu krwi wzdłuż niej. Indeks ten jest zwiększony w przypadku żylaków i koreluje z czynnością wątroby.

Ultrasonograficzne objawy nadciśnienia wrotnego:

• wzrost średnicy portalu, żył śledzionowych i niewystarczające rozszerzenie żyły wrotnej podczas wdechu. Średnica żyły wrotnej po wydechu jest zwykle mniejsza niż 10 mm, przy wdechu - 12 mm. Jeśli średnica żyły wrotnej wynosi więcej niż 12 mm w wydychanym powietrzu i prawie nie reaguje ze wzrostem średnicy na wdech - jest to niezaprzeczalny objaw nadciśnienia wrotnego. Średnica żyły śledzionowej przy wydychaniu jest normalna do 5-8 mm, przy wdychaniu - do 10 mm. Zwiększenie średnicy żyły śledzionowej o ponad 10 mm jest wiarygodnym znakiem nadciśnienia wrotnego;
• wzrost średnicy górnej żyły krezkowej; w normie jego średnica przy wdychaniu wynosi do 10 mm, przy wydychaniu - do 2-6 mm. Wzrost średnicy górnej żyły krezkowej i brak wzrostu jej średnicy przy natchnieniu są bardziej wiarygodnym znakiem nadciśnienia wrotnego niż wzrost średnicy żyły wrotnej i śledzionowej;
• rekanalizacja żyły pępowinowej;
• port-caval, anastomozy żołądkowo-nerkowe są określone.

2. Splenomanometria wykonywana jest po przebiciu śledziony za pomocą igły o średnicy 0,8 mm, którą następnie podłącza się do manometru wodnego.

Normalnie ciśnienie nie przekracza 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Ciśnienie 200-300 mm.vod.st. Wskazuje na umiarkowane nadciśnienie wrotne, 300-500 mm. Aq. Art. I powyżej wskazuje na znaczące nadciśnienie.

3. Hepatomanometria wykonywana jest po nakłuciu wątroby, niezależnie od pozycji igły w wątrobie, ciśnienie w pobliżu sinusoid odzwierciedla ciśnienie w układzie portalowym. Ciśnienie śródwątrobowe wynosi zwykle 80-130 mm wody. W przypadku CP rośnie on 3-4 razy.
4. Portomanometria - bezpośredni pomiar ciśnienia w systemie portalowym (żyle wrotna) może być wykonany podczas laparotomii, jak również podczas portografii transumbilicznej. W tym przypadku przez bougie żyłę pępowinową cewnik wkłada się do żyły wrotnej. Warunkowo, nadciśnienie wrotne jest umiarkowanie wyrażane (ciśnienie w portalu wynosi 150-300 mm wody) i gwałtownie wyrażane (ciśnienie w portalu wynosi ponad 300 mmHg).
5. Portomanometria kończy się portogepometografiya - poprzez cewnik w żyle wrotnej zostaje wprowadzony środek kontrastowy, podczas gdy możesz ocenić stan łożyska naczyniowego w wątrobie i obecność bloku wewnątrzwątrobowego.
6. Splenoportografia jest wykonywana po splanometonii, środek kontrastowy jest wstrzykiwany przez cewnik do śledziony. Splenoportography daje wyobrażenie o stanie portalu łóżku splenitis-: jego drożności, że rozgałęzienia naczyń portalu układu żylnego i wątroby, obecność zespolenia między żyły śledzionowej i tęczówki. Z blokiem wewnątrzwątrobowym na splenoportogramie widoczne są tylko główne pnie rozgałęzienia żyły wrotnej. Dzięki blokowi pozawątrobowemu splenoportografia umożliwia określenie jej lokalizacji.
7. Hepatovenografia i kavografiya mają kluczowe znaczenie dla rozpoznania zespołu Badka-Chiari.
8. Esophagoscopy i gastroskopia - pozwalają rozpoznać żylaki przełyku i żołądka (u 69% pacjentów), co jest wiarygodnym objawem nadciśnienia wrotnego.
9. Esophagography - wykrywanie żylaków przełyku za pomocą fluoroskopii i radiografii. W tym przypadku żyły przełykowe o rozszerzonej żylakowatości definiuje się jako oświecenia kołowe w postaci pasków łańcuchowych lub rozgałęziających się. Jednocześnie widać powiększenie żył w części sercowej żołądka. Badania powinny być prowadzone z grubą zawiesiną baru w pozycji pacjenta na plecach.
10. Recto-manoskopia ujawnia żylaki w rozwoju zabezpieczeń wzdłuż szlaku krezkowego-hemoroidalnego. Pod błoną śluzową prostnicy i esicy okrężnicy widoczne są żylaki o średnicy do 6 mm.
11. Selektywna arteriografia (celiografia, itp.) Jest rzadko stosowana, zwykle przed operacją. Metoda pozwala wyciągnąć wniosek o stanie przepływu krwi w tętnicy wątrobowej.
12. Tomografia komputerowa

Po wprowadzeniu środka kontrastowego jest możliwe określenie portalu światło żyły i żylaki zidentyfikować znajdujące się w przestrzeni zaotrzewnowej i perivisceral i paraesophageal. Rozszerzone żylaki przełyku wybrzuszają się do światła, a obrzęk po wprowadzeniu środka kontrastowego staje się bardziej zauważalny. Możesz zidentyfikować żyłę pępowinową. Żylaki rozszerzone żylakiem żołądka są wizualizowane jako struktury pierścieniowe, które są nie do odróżnienia od ściany żołądka.

CT z portrecją tętnic pozwala zidentyfikować drogi poboru krwi i przecieki tętniczo-żylne.

13. Rezonans magnetyczny

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) pozwala na wyraźne wizualizowanie naczyń, ponieważ nie biorą one udziału w tworzeniu sygnału i je badają. Służy do określania światła zastawek, a także do oceny przepływu krwi przez portal. Dane z angiografii rezonansu magnetycznego są bardziej wiarygodne niż dane z USG Dopplera.

14. Radiografia brzucha ułatwia identyfikację wodobrzusze, wątroby i śledziony i wątroby oraz śledziony zwapnienia tętnic, głównie zwapnienia pnia lub gałęzi żyły wrotnej.

Badanie rentgenowskie pozwala określić rozmiar wątroby i śledziony. Czasami można odsłonić zwapnioną żyłę wrotną; Tomografia komputerowa (CT) jest bardziej czuła.

W przypadku zawałów jelita u dorosłych lub zapalenia jelit u niemowląt czasami można wykryć liniowe cienie spowodowane gromadzeniem się gazów w gałęziach żyły wrotnej, szczególnie w obwodowych obszarach wątroby; gaz powstaje w wyniku żywotnej aktywności patogennych mikroorganizmów. Pojawienie się gazu w żyle wrotnej może być związane z rozsianą wewnątrznaczyniową koagulacją. CT i ultradźwięki (ultradźwięki) częściej wykrywają gaz w żyle wrotnej, na przykład z ropnym zapaleniem dróg żółciowych, w którym rokowanie jest bardziej korzystne.

Tomografia niesparowanej żyły może ujawnić jej wzrost, ponieważ wchodzi do niej znaczna część zabezpieczeń.

Możliwe jest rozszerzenie cienia lewego regionu przykręgowego z powodu bocznego przesunięcia powiększonej, częściowo niesparowanej żyły opłucnej między aortą a kręgosłupem.

Ze znacznym poszerzeniem żył pobocznych przełyku są one widoczne na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej jako wolumetryczna formacja w śródpiersiu położonym za sercem.

Badanie z użyciem baru

Badanie z użyciem baru jest w dużej mierze przestarzałe po wprowadzeniu metod endoskopowych.

Aby zbadać przełyk, potrzebna jest niewielka ilość baru.

Zwykle błona śluzowa przełyku ma postać długich, cienkich, równomiernie rozmieszczonych linii. Żylaki rozszerzone na tle równego konturu przełyku wyglądają jak wady wypełnienia. Najczęściej znajdują się one w dolnej jednej trzeciej, ale mogą rozprzestrzeniać się w górę i pojawiają się na całej długości przełyku. Ich wykrywanie jest ułatwione przez fakt, że są one powiększane, a wraz z postępem choroby to powiększenie może stać się znaczące.

Żylakom przełyku prawie zawsze towarzyszy rozszerzanie żył żołądka, które przechodzą przez tętnicę i wyściółkę jej dna; mają wygląd podobny do robaka, więc może być trudno odróżnić je od fałd błony śluzowej. Czasami żylaki o rozszerzonych żylakach wyglądają jak wypukła formacja na dnie żołądka, przypominająca guz nowotworowy. Diagnoza różnicowa może pomóc w kontrastowaniu portografii.

15. Winifikacja

Jeżeli z marskością wątroby jakąś metodą ustala się przepuszczalność żyły wrotnej, potwierdzenie flebografii nie jest konieczne; jest wskazany w planowaniu transplantacji wątroby lub operacji w żyle wrotnej. Jeśli, zgodnie z scyntygrafią, zakłada się zakrzepicę żyły wrotnej, to weryfikacja diagnozy wymaga flebografii.

Drożność żyły wrotnej ma wielkie znaczenie w diagnostyce śledziony u dzieci i wykluczenia inwazji do żyły wrotnej raka wątrobowokomórkowego opracowanego na tle marskości.

Anatomiczną strukturę układu żyły wrotnej należy zbadać przed takimi operacjami, jak operacja portosystemiczna, resekcja lub przeszczepienie wątroby. Zastosowanie wenografii może być wymagane w celu potwierdzenia drożności nałożonego przecieku portosystemowego.

W diagnostyce przewlekłej encefalopatii wątrobowej istotne znaczenie ma natężenie krążenia obocznego w układzie żyły wrotnej. Brak krążenia obocznego wyklucza tę diagnozę.

Flebografia może również wykryć defekt w wypełnieniu żyły wrotnej lub jej gałęzi, co wskazuje na kompresję spowodowaną przez obszerne formacje.

Portal żył w żyłach

Jeśli krew przepływa przez żyłę wrotną, nie jest zakłócona, wtedy tylko żyły śledziony i żyły wrotnej są skontrastowane. Na styku śledziony i górnych żył krezkowych można wykryć defekt wypełnienia, ze względu na mieszanie skontrastowanej i prawidłowej krwi. Rozmiar i przebieg żył śledzionowych i wrotnych podlegają znacznym wahaniom. Wewnątrz wątroby żyła wrotna stopniowo rozgałęzia się, a średnica jego gałęzi maleje. Po pewnym czasie przezroczystość tkanki wątroby zmniejsza się z powodu wypełniania sinusoid. Na późniejszych zdjęciach radiologicznych żyły wątrobowe zwykle nie są widoczne.

Przy marskości wątroby obraz fleksograficzny jest dość zmienny. Może on pozostać normalny lub na nim można zaobserwować liczne naczynia poboczne i znaczne zniekształcenie wzorca naczyń wewnątrzwątrobowych (obraz "drzewa zimą").

Gdy zewnątrzwątrobowych przeszkoda, portalu i żyły śledzionowej niedrożność krew zaczyna spływać w licznych zbiornikach i łączenia śledziony żyły śledzionowej z membraną, na klatce piersiowej i brzucha.

Gałęzie wewnątrzgałkowe zwykle nie wychodzą na światło dzienne, chociaż z nieprzerwanym portalem blokującym portal, krew może płynąć wokół zablokowanego obszaru wzdłuż naczyń omijających płynących do dalszych odcinków żyły wrotnej; W tym przypadku żyły wewnątrzwątrobowe są wyraźnie wizualizowane, aczkolwiek z pewnym opóźnieniem.

16. Ocena wątrobowego przepływu krwi

Metoda ciągłego wprowadzania barwników

Wątrobowy przepływ krwi można zmierzyć przez wstrzyknięcie stałej dawki zieleni indocyjaninowej i zainstalowanie cewnika w żyle wątrobowej. Przepływ krwi oblicza się metodą Ficka.

Aby określić przepływ krwi, wymagany jest barwnik, który jest usuwany tylko przez wątrobę i ze stałą szybkością (o czym świadczy stabilne ciśnienie krwi) i nie uczestniczy w krążeniu jelitowo-wątrobowym. Za pomocą tej metody zaobserwowano zmniejszenie przepływu krwi w wątrobie w pozycji badanego kłamstwa, z omdleniem, niewydolnością serca, z marskością i wysiłkiem fizycznym. Wątrobowy przepływ krwi wzrasta wraz z gorączką, ale nie zmienia się wraz ze wzrostem pojemności minutowej serca, obserwowanej na przykład w tyreotoksykozie i ciąży.

Metoda oparta na oznaczaniu ekstrakcji z osocza

Wątrobowy przepływ krwi można zmierzyć po dożylnym podaniu zieleni indocyjaninowej, analizując krzywą stężenia barwnika w tętnicy obwodowej i żyle wątrobowej.

Jeżeli substancja jest pobierany przez wątrobę, to prawie 100%, co obserwuje się, na przykład, przy użyciu złożonej albuminy koloidalny denaturowano przez ogrzewanie z ¹³¹ I może być określona w wątrobie przepływu krwi w usuwaniu substancji z naczyń obwodowych; w tym przypadku nie ma potrzeby cewnikowania żyły wątrobowej.

Z marskością wątroby do 20% krwi przechodzącej przez wątrobę można skierować, aby ominąć normalną ścieżkę przepływu krwi i zmniejsza się wydalanie substancji przez wątrobę. W takich przypadkach cewnikowanie żył wątrobowych jest niezbędne do pomiaru ekstrakcji wątroby, a tym samym do oceny przepływu krwi przez wątrobę.

Przepływomierze elektromagnetyczne

Przepływomierze elektromagnetyczne o prostokątnym kształcie impulsu umożliwiają oddzielny pomiar przepływu krwi przez żyłę wrotną i tętnicę wątrobową.

Przepływ krwi przez niesprężoną żyłę

Główna część krwi przepływającej przez żyły rozszerzone żylakiem przełyku i żołądka wchodzi do niesparowanej żyły. Przepływ krwi przez niesparowaną żyłę można zmierzyć przez termodylucję przy użyciu podwójnego cewnika umieszczonego w niesparowanej żyle pod kontrolą fluoroskopową. W marskości alkoholowej, powikłanej krwawieniem z żylaków poszerzonych, przepływ krwi wynosi około 596 ml / min. Przepływ krwi przez niespokrewnioną żyłę jest znacznie zmniejszony po wyznaczeniu propranololu.

[1], [2], [3]