Żółtaczka pozawątrobowa (mechaniczna)

W sercu żółtaczki pozawątrobowej (mechanicznej) jest naruszenie odpływu żółci z pozawątrobowych dróg żółciowych z powodu naruszenia ich drożności. W konsekwencji dochodzi do przerwania uwalniania związanej (sprzężonej) bilirubiny przez pozawątrobowe drogi żółciowe i jej niedomykalności (powrót do krwi). Niedomykalność żółci występuje początkowo na poziomie dróg żółciowych wewnątrzwątrobowych z powodu zwiększonego ciśnienia w żółciowym drzewie, a następnie na poziomie hepatocytów.

Przyczyny żółtaczki subhepatycznej:

• Obturacja wątroby i dróg żółciowych wspólnych (kamienie, obrzęki, pasożyty, zapalenie przewodów śluzowych z następową stwardnieniem);
• (Wątroby i ciśnienie wspólnego przewodu żółciowego z zewnątrz (die obrzęk trzustki, pęcherzyka żółciowego, powiększenie węzłów chłonnych, torbiele, stwardniające zapalenie przewlekłe zapalenie trzustki);
• ucisk wspólnego przewodu żółciowego z bliznami pooperacyjnymi, kolcami;
• atrezja (hipoplazja) dróg żółciowych;
• obturacja dużych wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych z bąblowicą wątroby, pierwotnym i przerzutowym rakiem wątroby, wrodzonymi torbielami.

Główne cechy żółtaczki pozawątrobowej (mechanicznej):

• najczęściej występuje u osób w wieku powyżej 40 lat, z reguły najczęściej żółtaczka pochodzenia nowotworowego (40%) i z powodu kamicy żółciowej (30-40%);
• rozwój żółtaczki poprzedza ból. W przypadku kamicy żółciowej ból jest ostry, napadowy, zlokalizowany w prawym podżebrzu, promieniujący w rejon prawej strony szyi, ramienia, ramion, łopatki. Często ból o podobnej naturze notowany jest wielokrotnie, po czym pojawia się żółtaczka.

W przypadku żółtaczki pochodzenia nowotworowego ból występuje na długo przed wystąpieniem żółtaczki, zlokalizowany jest głównie w nadbrzuszu, w hipochondrii, może być mniej intensywny, dość często ma charakter stały. U 20% pacjentów ból może być nieobecny;

• znamienne obecnością zaburzeń dyspeptycznych.

Zaburzenia dyspeptyczne (nudności, wymioty) mają krótkotrwały charakter w przypadku łagodnej żółtaczki, tj. Wystąpić krótko przed wystąpieniem żółtaczki; z żółtaczką wywołaną przez złośliwego guza trwają długo w okresie przed oztętą.

Brak apetytu z łagodną żółtaczką mechaniczną pojawia się na krótko przed wystąpieniem żółtaczki, ze złośliwym - brak apetytu na długo przed żółtaczką;

• zmniejszenie masy ciała jest bardziej typowe dla złośliwej żółtaczki subhepatycznej i małej cechy łagodnej;
• wzrost temperatury ciała; z łagodną żółtaczką z powodu zakażenia dróg żółciowych, ze złośliwą - z powodu samego procesu nowotworowego;
• wyraźne swędzenie skóry;
• występuje wyraźna żółtaczka o zielonkawym zabarwieniu;
• ze znaczną i długotrwałą cholestazą obserwuje się znaczny wzrost w wątrobie;
• śledziona nie jest powiększona;
• żółtaczka z powodu nowotworu strefie pancreatoduodenal towarzyszy wzrost pęcherzyka żółciowego (znak COURVOISIER'S), to objaw rzadko zdarza się w łagodnej żółtaczki (kamień w choledochus przetrwałego przewodu);
• Hiperbilirubinemia jest silnie zaznaczona z powodu bezpośredniej (skoniugowanej) bilirubiny;
• urobilina w moczu jest nieobecna;
• nie występuje sterobobilin w stolcu (achalia kału);
• bilirubina jest oznaczana w moczu;
• zespół cytolityczny (wzrost ALT we krwi, enzymy wątrobowe, aldolaza) na początku żółtaczki może być nieobecny, ale może się pojawić, ale w mniej wyraźnej postaci niż w przypadku żółtaczki wątrobowej;
• obserwowane są laboratoryjne objawy cholestazy: wzrost stężenia fosfatazy alkalicznej, y-GTP, cholesterolu, kwasów żółciowych, 5-nukleotydazy, aminopeptydazy leucynowej;
• Ultradźwięki ujawniają kamienie w drogach żółciowych lub nowotworze strefy trzustkowo-dwunastniczej. W przypadku cholestazy ujawniają się objawy echograficznego zespołu nadciśnienia żółciowego, rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego (więcej niż 8 mm) z pozawątrobową cholestazą; powiększenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w postaci gwiaździstych "jezior żółciowych".

Główne objawy kliniczne nowotworów złośliwych powodujących żółtaczkę pozawątrobową

Rak głowy trzustki

W przypadku raka tej lokalizacji żółtaczka występuje w 80-90% przypadków. Charakterystyczne kliniczne objawy raka trzustki głowy są następujące:

• choroba występuje częściej u mężczyzn w wieku powyżej 40 lat;
• przed pojawieniem się pacjentów z żółtaczką niepokoi nas zmniejszenie apetytu, ból w górnej połowie brzucha (stopniowo nabierają one stałego charakteru), utrata masy ciała, świąd skóry;
• u 10% pacjentów żółtaczka pojawia się bez jakiejkolwiek innej wcześniejszej subiektywnej i obiektywnej symptomatologii;
• żółtaczka intensywna, ma wszystkie objawy charakterystyczne dla żółtaczki subhepatycznej; pojawia się, szybko rośnie i zyskuje zielonkawo-szary lub ciemny kolor oliwkowy;
• u 30-40% pacjentów pozytywny objaw Courvoisier - duży i bezbolesny pęcherzyk żółciowy jest dotykany, co jest spowodowane całkowitym zamknięciem wspólnego przewodu żółciowego i nagromadzeniem żółci w pęcherzu;
• wzrost wątroby ze względu na przekrwienie żółci; gdy guz przerzutuje do wątroby, ten staje się bulwiasty;
• w daleko idących przypadkach guz jest wyczuwany w okolicy nadbrzusza;
• charakterystyczna niedokrwistość, leukocytoza, zwiększona ESR, podwyższona temperatura ciała;
• w badaniu polikystonicznym prześwietlenia żołądka i dwunastnicy, wyparcia, deformacji i deformacji tych narządów, poszerzenia pętli dwunastnicy, infiltracji i owrzodzenia ściany;
• duodenography pod sztucznym niedociśnienia (wypełnianie dwunastnicy 12 przez rurę dwunastnicy po uprzednim podaniu dożylnym 2 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny) ujawnia wgłębienie na wewnętrznej ściance dwunastnicy 12 (ze względu na wzrost głowę trzustki), dwukrotnie przyśrodkowej ścianki;
• Ultrasonografia, komputerowa i magnetyczna rezonansowa tomografia ujawniają guz w głowie trzustki;
• skanowanie trzustki radioaktywną 75S-metioniną ujawnia ogniskową wadę akumulacji izotopów w obszarze głowy;
• Retrograde pancreatocholangiography jest stosunkowo dokładną metodą do diagnozowania raka trzustki. Dzięki elastycznym środkiem duodenofibroskopa kontrastu przez specjalny cewnik jest wprowadzany do głównego przewodu trzustkowego i gałęzi, a następnie do rentgenowskie, które są wykrywane „wycinki” (puste) i przewodowego zmian nowotworowych infiltracji degradacji głównych fragmentów głównego przewodu trzustkowego.

Tłusty rak piersi

W przypadku raka dużego brodawki dwunastniczej (faterowskiej) występują następujące cechy:

• choroba występuje częściej u mężczyzn w wieku 50-69 lat;
• pojawienie się żółtaczki poprzedza utrata masy ciała pacjentów;
• rozwój żółtaczki następuje stopniowo, bez bólu i bez gwałtownego naruszenia ogólnego stanu. Przy dalszym postępie choroby bóle pojawiają się w górnej połowie brzucha;
• żółtaczka ma wszystkie cechy posthepatyczne (mechaniczne), ale w początkowym okresie może być niekompletna, a mocz wraz z bilirubiną jest określany przez urobilinę;
• często żółtaczka charakteryzuje się nawracającym (nieregularnym) przebiegiem, okresy zwiększonej żółtaczki są zastępowane okresami jej zmniejszania. Obniżenie intensywności żółtaczki tłumaczy się zmniejszeniem obrzęku i zapaleniem w okolicy guza lub jego rozpadem;
• wątroba jest powiększona;
• symptom Courvoisiera;
• owrzodzenie obrzęku może być skomplikowane krwawieniem z jelit;
• fluoroskopia dwunastnicy ujawnia zmiany charakterystyczne dla guza brodawki tłuszczowej: wypełnienie ubytku lub trwałe, szorstkie odkształcenie ściany dwunastnicy;
• rak wielkiej dwunastnicy ujawnia się podczas duodenoskopii. Podczas endoskopii wykonuje się biopsję obszarów śluzówkowych w celu wyjaśnienia rozpoznania.

Do diagnozy można zastosować obrazowanie ultrasonograficzne, komputerowe i rezonans magnetyczny.

Rak pęcherzyka żółciowego

Rak pęcherzyka żółciowego prowadzi do rozwoju żółtaczki pozawątrobowej, gdy proces nowotworowy rozprzestrzenia się na wątrobę i drogi żółciowe (wspólny przewód wątrobowy, holedoch). Co do zasady rak pęcherzyka żółciowego powstaje na tle wcześniejszego przewlekłego, wyliczonego lub nieklimatycznego zapalenia pęcherzyka żółciowego. U większości pacjentów we wczesnych stadiach choroby występuje łagodny objaw. Niektórzy pacjenci z wczesnymi objawami mogą odczuwać ból w okolicy pęcherzyka żółciowego, bełkotać gorzko, uczucie goryczy w jamie ustnej. Objawy te są trudne do odróżnienia od banalnych objawów wyniszczającego zapalenia pęcherzyka żółciowego. Anoreksja, utrata masy ciała, żółtaczka pozawątrobowa (obstrukcyjna), wyczuwalny gęsty guz w obszarze pęcherzyka żółciowego są oznakami daleko idącego procesu nowotworowego.

Aby zdiagnozować raka pęcherzyka żółciowego, ważną rolę odgrywa ultrasonografia, tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny.

Pierwotny rak wątroby

Następujące objawy kliniczne i laboratoryjno-instrumentalne są charakterystyczne dla pierwotnego raka wątroby:

• choroba często rozwija się u mężczyzn, głównie w wieku 40-50 lat;
• Rozwój raka jest zwykle poprzedzony marskością;
• pacjenci martwią się rosnącym ogólnym osłabieniem, utratą wagi, brakiem apetytu, bólem w prawym podżebrzuszu o stałym charakterze; wysoka temperatura ciała z dreszczami;
• rozwijać uporczywą intensywną żółtaczkę; często ma charakter subhepatyczny (mechaniczny) z powodu ucisku wewnątrzwątrobowej dróg żółciowych, któremu towarzyszy świąd;
• powiększenie wątroby jest wyraźne, wątroba rośnie bardzo szybko, jej powierzchnia jest bulwiasta, konsystencja jest bardzo gęsta ("kamienna wątroba");
• przetrwałe wodobrzusze, oporne na leczenie, u wielu pacjentów rozwija się jednocześnie z pojawieniem się żółtaczki;
• możliwe są epizody spontanicznej hipoglikemii, często powtarza się wielokrotnie, obmywa intensywnie, może rozwinąć się śpiączka hipoglikemiczna;
• dane laboratoryjne: niedokrwistość (jednak erytrocytoza jest możliwa z uwagi na fakt, że nowotwór może wytwarzać erytropoetynę), leukocytozę, zwiększone ESR; Hiperbilirubinemia z dominującym wzrostem stężenia bilirubiny skoniugowanej we krwi; normo- lub hipoglikemia; podwyższenie poziomu aminotransferazy alaninowej, fosfatazy alkalicznej, kwasów żółciowych jest charakterystyczne dla wykrycia a-fetoproteiny we krwi;
• Ultrasonografia, komputerowa i magnetyczna tomografia rezonansowa, radioizotopowe skanowanie wątroby ujawnia ogniskowe uszkodzenie wątroby.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]